Informacje ogólne
Definicja
- Grypa jest chorobą zakaźną wywoływaną przez
wirusawirusy grypy. - Wirusy grypy są ortomyksowirusami.
- Wyróżnia się typy A, B i C.
- W przypadku
choróbzakażeniadotykającychuczłowiekaludzi praktyczne znaczenie mają tylko typy A i B. - Wirusy grypy powodują tylko niewielką część wszystkich chorób z objawami przeziębienia.
Informacje ogólne
- Grypa może prowadzić do groźnych dla życia powikłań, na przykład zaburzeń ze strony układu oddechowego lub układu krążenia, zwłaszcza u osób starszych, o obniżonej odporności lub pacjentów z chorobami przewlekłymi.
- Na przebieg choroby można wpłynąć tylko w bardzo ograniczonym stopniu poprzez
terapięzastosowanieprzeciwwirusowąleczenia przeciwwirusowego. - Szczepienie przeciwko grypie jest bezpieczne i skuteczne pod pewnymi warunkami. Zaleca się coroczne szczepienie
szczególnieuosobomwszystkich dzieci powyżej606. miesiąca życia i u wszystkich dorosłych, szczególnie u osób powyżej 55. roku życia orazosobomosób z chorobami przewlekłymi1.2
Epidemiologia
ZachorowalnoZapadalność na grypę zmienia się z roku na rok.- Mniej lub bardziej rozległe epidemie grypy występują niemal co roku.
- W miesiącach zimowych — od końca grudnia do początku marca — można odnotować sezonową falę zakażeń.
- Nasilenie fali zachorowań na grypę zmienia się znacznie z roku na rok.
- Podczas ostrej epidemii grypy w sezonie
20122018/20132019 wNiemczechPolsce odnotowano około30 00017 500 przyjęć do szpitala z powodu grypy lub podejrzenia grypy i20 000ok. 150 zgonów.3 - Podczas pandemii COVID-19 w latach 2020/2021 fala zakażeń wirusem grypy pozostała w dużej mierze ograniczona dzięki środkom kontroli zakażeń.
- Według szacunków WHO co roku na grypę poważnie choruje od 3 do 5 milionów osób.
- Tylko w krajach uprzemysłowionych co roku w wyniku grypy umiera prawdopodobnie 250 000–500 000 osób.
- Aspekty ekonomiczne
- Chociaż większość zakażeń
grypąwirusem grypy ustępuje samoistnie, to niewiele jest innych chorób, którenakładajwiążąnasięspołeczeństwoz takogromneznacznymikosztykosztami w postaci nieobecności w pracy, zachorowań, wizyt lekarskich, hospitalizacji i bezpośrednichstratkosztów finansowych.
Etiologia i patogeneza
- Grypa jest zwykle wywoływana przez wirus grypy typu A lub B.
- Wirus grypy charakteryzuje się znaczną różnorodnością antygenową.
- Podział według białek H i N
- Wirusy grypy typu A są klasyfikowane według ich antygenowych struktur powierzchniowych, które są zbudowane z glikoprotein: hemaglutyniny (H) i neuraminidazy (N).
- W wirusach grypy B również występują antygeny powierzchniowe H i N, ale ich poddtypy nie są
toswoistepodtypy H i N. - Przenoszenie z człowieka na człowieka następuje głównie drogą kropelkową poprzez wydzieliny z dróg oddechowych.
OstatnieNowe badania sugerują, że do zakażenia może dojść również poprzez rozpylanie przez chorego wirusa niezależnie od kaszlu i kichania.24.- Okres inkubacji: 1–4 dni
- Okres zakaźności
- Zakaźność
wystpojawia siępujejuż dzień przed wystąpieniem pierwszych objawów i utrzymuje się do 5 dni po pojawieniu się objawów. SzczególnieUudzieci możliwy jest dłuższy okres zakaźności, prawdopodobnie do 7 dni od wystąpienia objawów.- W górnych i dolnych drogach oddechowych może wystąpić obrzęk, przekrwienie, martwica, a czasem krwotok.
- Sprzyja to
bakteryjnym zakanadkażeniomnałożonymbakteryjnym. - Grypa sezonowa
- Zakażenia wirusem grypy są szeroko rozpowszechnione na całym świecie. W strefie umiarkowanej półkuli północnej i południowej epidemie grypy występują sezonowo, tzn. regularnie w
odnośnychmiesiącach zimowych. - W niektórych krajach, głównie w regionach tropikalnych, grypa występuje przez cały rok, choć w ciągu roku mogą występować fale zachorowań.
- Sezonowe fale zachorowań wywołują podtypy A i B.
- Pandemia grypy
- Pandemia to ogólnoświatowa epidemia.
- Pandemię grypy wywołuje nowy (niesezonowy) wirus grypy,
- przeciwko któremu nie wykształciła się wcześniej odporność populacyjna lub przeciwko któremu odporność wykształciła tylko niewielka część populacji
- który jest patogenem ludzkim oraz
- który łatwo rozprzestrzenia się
z osobywśródna osobęludzi. - Grypa odzwierzęca
- Swoiste dla danego gatunku wirusy grypy A krążą w populacjach ptaków, świń i koni na całym świecie, przy czym głównym rezerwuarem są ptaki.
- W niektórych regionach endemiczne zakażenia wirusem grypy A dotyczą również psów (Azja Południowo-Wschodnia, USA) i kotów (Azja Południowo-Wschodnia).
- Opisano zakażenia objawowe u ludzi spowodowane przeniesieniem wirusa z ptaków (podtypy H5, H6, H7, H9, H10) i świń (podtypy H1, H3) na ludzi
35. - Ptasia grypa: wirusy (ptasiej) grypy wyizolowane u ptaków wykazywały dotychczas niską patogenność u ludzi.
- Do przeniesienia choroby może dojść poprzez bliski kontakt z zakażonym, chorym lub martwym drobiem lub poprzez zanieczyszczenie odchodami drobiu.
- Spożywanie odpowiednio podgrzanych lub ugotowanych produktów drobiowych nie jest źródłem zakażenia.
- Wirusy grypy pochodzące od świń mogą być przenoszone na ludzi poprzez kontakt z zakażonymi zwierzętami.
- Przenoszenie się choroby z człowieka na człowieka odnotowano tylko w kilku odosobnionych przypadkach.
Patogeneza
- Wszystkie wirusy grypy posiadają dwie różne glikoproteiny powierzchniowe: hemaglutyninę (H) i neuraminidazę (N).
- Za pomocą cząsteczki hemaglutyniny wirus przyczepia się do komórki gospodarza, a następnie może do niej wniknąć.
- Neuraminidaza przerywa
pobłączenie mionędzykomórkrkowąa wirusem, powodując uwolnienie wirusów, które następnie zakażają nowe komórki. - Bez działania neuraminidazy replikacja wirusa nastąpiłaby tylko raz; liczba wirusów byłaby zbyt
niskamała, aby doprowadzić dowybuchurozwoju choroby. - Zmienność antygenowa
- Przesunięcie antygenowe: mutacje punktowe powodują zmiany w antygenach powierzchniowych.
- Dzięki temu wirus może omijać odpowiedź immunologiczną.
- Dlatego WHO zaleca coroczne
aktualizacjeaktualizacjęposkłączeńadu antygenów w szczepionkach. - Skok antygenowy: jeśli organizm gospodarza zostanie zakażony jednocześnie dwoma różnymi podtypami wirusa, to właściwości genetyczne, a tym samym antygenowe, mogą zostać przeniesione z jednego podtypu wirusa na drugi.
- Może to prowadzić do pojawienia się nowych, być może wysoce
opornychzakaźnych wariantów wirusa.
Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu
- Choroby przewlekłe, np:
- choroby serca
zaburzeniachorobypukłucneadu oddechowego (np. astma, POChP)- zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca)
- niedobory odporności
zaburzeniachoroby neurologiczne i nerwowo-mięśniowe- ciężka otyłość
- Ciąża,
3III. trymestr - Upośledzenie odporności
- Wiek
>powyżej 60 lat
ICD-10
- J10 Grypa wywołana
przezniezidentyfikowanyminny zidentyfikowany wiruswirusem grypy - J10.0 Grypa z zapaleniem płuc wywoł
anaanym przezinnyzidentyfikowany wirus grypy - J10.1 Grypa z innymi objawami ze strony układu oddechowego wywołana przez
innyzidentyfikowany wirus grypy - J10.8 Grypa z innymi objawami wywołana przez
innyzidentyfikowany wirus grypy - J11 Grypa, wirus niezidentyfikowany
- J11.0 Grypa z zapaleniem płuc wywołana przez niezidentyfikowany wirus
- J11.1 Grypa z innymi objawami ze strony układu oddechowego wywołana przez niezidentyfikowany wirus
- J11.8 Grypa z innymi objawami wywołana przez niezidentyfikowany wirus
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
RozpoznaniePodejrzenie grypy stawia się przede wszystkim na podstawiewynikówwynikubadańbadaniaprzedmiotowychpodmiotowego:- wysoka gorączka
- dreszcze
- bóle mięśni
- ogólne osłabienie
- nieswoiste objawy przeziębienia
- ewentualnie objawy ze strony przewodu pokarmowego (zwłaszcza u dzieci)
Bból brzucha- nudności/
wymiotowaniewymioty BiegunkabiegunkaRozpoznanie można potwierdzić, pobierając wymaz z nosa lub gardła.- W szczycie fali zachorowań na grypę i podczas epidemii typowe objawy grypy mają tak dobrą wartość predykcyjną, że u większości pacjentów chorobę można z wystarczającym prawdopodobieństwem rozpoznać na podstawie obrazu klinicznego.
- Podczas epidemii grypy należy jednak brać ją pod uwagę również w przypadku wystąpienia
raczejnieswoistych objawów bez towarzyszącej gorączki, zwłaszcza u osób starszych i/lub z obniżoną odpornością. - Rozpoznanie grypy można potwierdzić na podstawie dodatniego wyniku szybkiego testu antygenowego (tzw. test COMBO)
Obowiązek zgłaszania
- Każdy przypadek grypy potwierdzony wynikiem testu lekarz zgłasza do powiatowego inspektora sanitarno-epidemiologicznego właściwego ze względu na miejsce rozpoznania zakażenia na druku ZLK-1 (w formie papierowej lub elektronicznej)
Diagnostyka różnicowa
- Zakażenie wirusem grypy / przeziębienie: przeważnie ból gardła, katar, raczej brak kaszlu, przeważnie umiarkowana gorączka lub jej brak
- Zakażenie dróg oddechowych w wyniku zakażenia innymi wirusami
- Zapalenie płuc wywołane przez inne patogeny
- Paciorkowcowe zapalenie gardła i migdałków
- Mononukleoza
- Odmiedniczkowe zapalenie nerek
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- Białaczka
- Inne choroby gorączkowe, np. malaria (pobyt w tropikach, nawet w odległej przeszłości?)
Wywiad lekarski
- Gorączka, często 39–40,5°C
- szybki wzrost
gorączkitemperatury w ciągu 1–2 godzin - często towarzyszące dreszcze
- czas trwania: do 1 tygodnia
- nie musi występować u osób starszych
- Typowe objawy to osłabienie i ból mięśni, senność, bóle głowy i suchy kaszel.
- Dodatkowo mogą wystąpić objawy, takie jak
przeziębieniedreszcze, ból gardła, kaszel (często z plwociną po kilku dniach) orazobjawyuczuciepodmostkoweucisku w klatce piersiowej. - Szczególnie u dzieci może dodatkowo wystąpić utrata apetytu, ból brzucha i
wymiotowaniewymioty. - Z reguły po 5–7 dniach następuje znaczna poprawa
objawów. - W ciężkich przypadkach choroba
częstonasila się 3–10 dni po wystąpieniu objawów.
Badanie klinicznefizykalne
- Gorączka, lekkie zaczerwienienie gardła
- Słabszy ogólny stan fizyczny
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Badania wirusologiczne46
Z reguły dodatkowe badania wirusologiczne nie są konieczne, ponieważW wwiwarunkach praktyki lekarza rodzinnego podejrzenie zachorowania na grypększości przypadków rozpoznaniemożnapostawipotwierdzićnaszybkimpodstawietestemobrazuantygenowymklinicznego(tzw.Ewentualne próby epidemiologiczneWymaz z gardła i testy serologiczne w dwóch kolejnych dniach u niektórych pacjentów w ostrej fazie choroby i 14 dni później mogą dostarczyć informacji o aktualnym typie wirusa we wczesnym okresie epidemii.Test serologiczny obejmuje dwa badania, jedno w fazie ostrej i drugie po uzyskaniu poprawy klinicznej.Proceduratechnika amplifikacji kwasu nukleinowego przy użyciuPCRwysoka swoistość i czułośćuważany za złoty standardwykrywanie antygenu za pomocą testu ELISAposiew w kierunku wirusówwykrywanie przeciwciał za pomocą testu serologicznegoszybkitestz wymazuCOMBO,z nosogardłaMoumożeliwiającybyćbadanieswoistyw(94–100%)kierunkudlazakażenia wirusami: grypy Alubi B,lubRSVwykrywaćioba wariantySARS-CoV-2).Często cechuje się niską swoistością (33–85%), co oznacza, że ujemny wynik testu jest niemiarodajny i ryzyko przeoczenia rzeczywistej grypy jest wysokie; natomiast dodatni wynik testu jest stosunkowo wiarygodny, ponieważ testy fałszywie dodatnie są bardzo rzadkie.U dzieci czułość wynosi nieco ponad 80%, a swoistość ok. 99 %.nowsze szybkie testy: cyfrowe testy immunologiczne (DIA) i testy amplifikacji kwasu nukleinowego (NAT)czułość DIA: 80% dla grypy A i 77% dla grypy Bczułość NAT: 92% dla grypy A i 95% dla grypy BSwoistość obu rodzajów testów przekracza 98%.
Wskazania do hospitalizacji
- Jeśli pacjentowi grożą powikłania lub już wystąpiły, np:
- powikłane zakażenia bakteryjne
- ciężkie
zaostrzeniazaostrzenie astmy lub POChP - zapalenie płuc (o ciężkim przebiegu lub u osób z dużym ryzykiem powikłań)
zdekompensowanadekompensacja przewlekłej niewydolnośćci narządów (serca, nerek, płuc)
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Łagodzenie objawów
- Zmniejszenie ryzyka powikłań
Ogólne informacje o terapii leczeniu
- Zalecenia dotyczą zarówno sezonowej jak i pandemicznej postaci grypy.
- Leczenie niepowikłanej grypy jest takie samo jak w przypadku zakażenia grypopodobnego (przeziębienia).
- Trwają dyskusje, czy leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
obniżające gorączkę i łagodzące bólsąw zasadzieprzydatne, czy też obniżanie gorączki za pomocą leków możebyćosłabiać mechanizmy obronne organizmu. - Nie ma również zgodności co do wskazań do stosowania środków obniżających gorączkę — zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych. Dlatego nie można określić żadnych wartości granicznych dla parametrów, które są prawdopodobnie istotne w
tymkontekście: nasilenienasilenia gorączkiwiekwieku pacjentówchorobychorób współistniejącecych i ogólnylnegostanstanufizycznyfizycznegonawodnienienawodnienia- Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a kwas acetylosalicylowy i inne salicylany są przeciwwskazane u dzieci do
1512. roku życia. - Terapia przeciwwirusowa inhibitorem neuraminidazy
- Wydaje się, że skraca czas do ustąpienia objawów u dorosłych o około pół dnia, z około 6,8 dni do około 6,2 dni.
57. - Trwają dyskusje, czy ten nieznaczny efekt ma znaczenie kliniczne.
NieIstniejąudałodane,siężeudowodnistosowanie u pacjentów z czynnikami ryzyka może zmniejszyćwpływu na odsetekczęstość powikłań ani hospitalizacji.57.8-9- Według
InstytutuzaleceńRobertapolskichKochaekspertówterapięleczenieprzeciwwirusowąprzeciwwirusowe należyrozwawdrożyć w następującychokolicznościachgrupach pacjentów: jehospitalizowanych z powodu grypy, niezależnie od wieku- z ciężkimi i szybko narastającymi objawami grypy
- z grup ryzyka rozwoju powikłań pogrypowych, z chorobami przewlekłymi, z obniżoną odpornoś
licią - Leczenie
podejrzewapowinno sięcięrozważkiyćprzebieguchoroby jeśliwszystkichistniejechorychzwiększonebezryzyko ciężkiego przebieguprzeciwwskazań,npz objawami trwającymi <48 godzin, ze względów epidemiologicznych.w przypadku jednej lub więcej istotnych dla ryzyka wcześniejszych chorób lub u kobiet w ciąży.8-9- Ponieważ większość zachorowań na ptasią grypę ma ciężki przebieg, WHO zaleca stosowanie terapii przeciwwirusowej również w przypadku tej choroby.
Farmakoterapia
- Leczenie objawowe
- ewentualne środki przeciwgorączkowe/przeciwbólowe
,ewentualnieorazśrodkiw razie potrzeby przeciwkaszlowe - Korzyści z terapii przeciwwirusowej inhibitorami neuraminidazy są ograniczone.
MoNależnay jąrozwawdrożyć w przypadku pacjentów z grup ryzyka oraz w przypadkach ciężkiego przebiegu grypy (zwłaszcza konieczności hospitalizacji). - Jeśli istnieje ryzyko
bakteryjnego zakanadkażenianałożonegobakteryjnego, wskazane są antybiotyki.
Terapia przeciwwirusowa (inhibitory neuraminidazy)
- Leczenie wydaje się przynosić najlepsze efekty, jeśli terapia zostanie rozpoczęta jak najwcześniej, tj. w ciągu 48 godzin od pojawienia się pierwszych objawów.
JednakWwciężkich przypadkach można jeszcze próbować zastosować ją po tym czasie, a w razie potrzeby w większych dawkach i przez dłuższy czas.Nie ma jednoznacznych dowodów na wpływ inhibitorów neuraminidazy na częstość powikłań i hospitalizacji.Opublikowane dotychczas badania nie dostarczają tych dowodów, częściowo z powodu niewystarczającej standaryzacji parametrów docelowych.Duża część badań przeprowadzonych przez producentów nie została opublikowana lub opublikowano badania niekompletne (stan na czerwiec 2021 roku). Można zatem założyć znaczną tendencyjność publikacji.Inhibitory neuraminidazy praktycznie nie były badane u pacjentów z grup wysokiego ryzyka, ale podejrzewa się, że nasilają istniejącąastmę.- Leczenie kobiet w ciąży
- U kobiet w ciąży ryzyko powikłań związanych z grypą jest wyższe zarówno dla matki, jak i płodu, zwłaszcza w III. trymestrze.
- Istnieją wstępne dowody, że kobiety w ciąży mogą w ograniczonym zakresie odnieść korzyści z terapii przeciwwirusowej.
610. - Przyjmowanie inhibitorów neuraminidazy w czasie ciąży wydaje się być bezpieczne.
- W jednym dużym badaniu nie wykazano zwiększonej częstości występowania niekorzystnych skutków zdrowotnych u noworodków, których matki przyjmowały inhibitory neuraminidazy w czasie ciąży.
711. - W procesie podejmowania decyzji należy rozważyć korzyści i ryzyko związane z leczeniem przeciwwirusowym i profilaktyką grypy.
57. - Zanamiwir
812 - W badaniach przed uzyskaniem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu objawy grypy u osób dorosłych leczonych zanamiwirem trwały około pół dnia krócej niż w grupie przyjmującej placebo.
- Nie wykazano wpływu na przebieg grypy u dzieci z astmą.
BadaniaOgraniczeniamitetychwykazujbadań są istotne braki metodologiczne.913.- Wpływ na rozprzestrzenianie się zakażenia jest niewielki: aby zapobiec jednemu nowemu przypadkowi grypy, należałoby leczyć łącznie 51 pacjentów.
- Nie ma dowodów na to, że leczenie zanamiwirem może zmniejszyć ryzyko wystąpienia zapalenia płuc lub innych powikłań, hospitalizacji lub śmiertelnego przebiegu choroby.
- Do tej pory odnotowano nieliczne reakcje niepożądane.
- Lek jest w zarejestrowany w Polsce, jednak praktycznie niedostępny.
- Oseltamiwir
- W badaniach przed uzyskaniem pozwolenia na dopuszczenie do obrotu objawy grypy u osób dorosłych leczonych oseltamiwirem ustępowały średnio po 4,1 dniach w porównaniu z 4,9 dniami w grupie przyjmującej placebo. Odpowiada to średniej różnicy 18 godzin.
1014. - Niektóre z badań wykazują istotne braki metodologiczne i istnieją dowody na znaczną tendencyjność publikacji.
913. - W metaanalizie wykazano większą częstość występowania nudności i wymiotów w przypadku oseltamiwiru w porównaniu z placebo, ale nie stwierdzono zwiększonej częstości występowania
żadnychpsychiatrycznychreakcjizdarzeń niepożądanych.1014. - W innej metaanalizie wykazano zwiększoną częstość występowania psychiatrycznych
reakcjizdarzeń niepożądanych.1115. Nie wydaje się, aby oseltamiwir zmniejszał ryzyko hospitalizacji i poważnych powikłań u dzieci i dorosłych11.Leczenie skojarzone?U hospitalizowanych pacjentów (średnia wieku: 80 lat) z grypą typu A (H3N2) leczenie skojarzone klarytromycyną, NLPZ i inhibitorem neuraminidazy dawało znacznie lepsze wyniki niż leczenie wyłącznie inhibitorem neuraminidazy12.Śmiertelność 90-dniowa wyniosła 2% w porównaniu z 10%.Przed ustaleniem leczenia potrzebne są bardziej aktualne badania.
Szczepienia/zapobieganie
Obiekty użyteczności publicznej
- Osoby chore na grypę mogą wrócić do
obiektówmiejsc publicznych, takich jakmiejscezakłady pracy, szkoła, placówki opieki dziennej nad dziećmi, gdy tylko pozwala na to ich stan ogólnystan fizyczny. - U dorosłych zwykle nie ma już ryzyka zakażenia innych osób 6 dni po wystąpieniu objawów, u dzieci od 8 dni po wystąpieniu objawów.
Higiena
- Przestrzeganie zasad starannej higieny rąk może zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusów grypy.
- Stosowanie maseczek, rękawic i fartuchów ochronnych również zmniejszyło ryzyko przenoszenia SARS.
- Nie wiadomo, w jakim stopniu wyniki te można ekstrapolować na rozprzestrzenianie się wirusów grypy.
Szczepienie1316
Inaktywowane czterowalentne szczepionki przeciwko grypie
- Należy stosować szczepionkę zawierającą
aktualnąaktualnykombinacjęskład antygenówzalecanązalecany przez WHO. - Coroczne szczepienie jest zalecane nawet wtedy, gdy skład antygenowy szczepionki jest niezmieniony w stosunku do poprzedniego sezonu.
Osobom z grup ryzyka zalecaZaleca się coroczne szczepienie przed sezonem grypowym, najlepiej wpaździernikui listopadzieokresie od września do listopada.- W przypadku
pominięciabraku szczepienia w tych miesiącach, wartojeszcze nadrobiwykonaćzaległości w szczepieniuszczepienie w grudniu, a nawet poźniej - na początku epidemii grypy lub w jej trakcie. - Pełny rozwój ochrony
szczepionkowejpo zaszczepieniu zajmuje ok. 10–14 dni.
Kto powinien się zaszczepić?
OsobyW oparciu ozwiększonymryzykuprzesłankizachorowaniaklinicznenaigrypęindywidualne,lubszczepienieciężkiegojestprzebieguzalecanechorobyupowinny być szczepione co roku. Należą do nich:wszystkie osobydzieci powyżej60.6rokumiesiąca życia(zaleceniaidotycząceszczepionek wysokodawkowychpatrz poniżej).osoby w każdym wiekudorosłych ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym zprzewlekłychpochoróbprzeszczepach narządów- z
oddechowychprzewlekłymi chorobami układu oddechowego choróbz chorobami sercalub/układu krążeniachoróbz chorobami wątroby lub nerek- z
cukrzycycukrzycąinnychinnymichoróbchorobamimetabolicznychmetabolicznymi - z przewlekł
ychymipodstawowychchorobamichorób neurologicznychneurologicznymi, np.stwardnieniastwardnieniemrozsianegorozsianym wrodzonegoz wrodzonym lubnabytegonabytymniedoboruniedoborem odporności lub zakażeniaeniem HIVmieszkańcyW oparciu o przesłanki epidemiologiczne, szczepienie zalecane jest u wszystkich dzieci powyżej 6. miesiąca życia i u wszystkich dorosłych, szczególnie u:- zdrowych dzieci powyżej 6 miesiąca życia
- osób powyżej 55 roku życia
- pensjonariuszy domów
spokojnejpomocystarościspołecznejlubidominnych placówwekopieki (patrz poniżej zalecenia dotycząceszczepionek wysokodawkowych)opiekuńczych osobyosób, które jako możliwe źródło zakażenia mogą zagrażać osobom z grup ryzyka (patrz wyżej) mieszkającym w tym samym gospodarstwie domowym lub osobom pozostającym pod ich opiekąwszystkie kobiety w ciąży od II trymestru i kobiety w ciąży z podstawową chorobą przewlekłą od I trymestru
- W związku ze zwiększonym ryzykiem zawodowym,
szczepieniaszczepienie powinny wykonać: - osoby z grupy podwyższonego ryzyka zarażenia się (np. personel medyczny, służby mundurowe)
- osoby przebywające w obiektach o dużym natężeniu ruchu publicznego
- osoby, które mogą stanowić potencjalne źródło zakażenia dla osób z
grupygrup ryzyka znajdujących się pod ich opieką2 - Szczepienie przeciwko grypie
sezonowinaktywowaną szczepionką czterowalentną jest zalecane uze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym z powodu choroby podstawowej odpowyżej 6. miesiąca życia. - Dzieci
zazwyczajszczepioneotrzymujsą taką samą dawkę jak dorośli. - Dzieci do
pewnego9.wiekuroku(do 9 lat w przypadku większości szczepionek przeciwko grypie)życia, które są szczepione przeciwko grypie po raz pierwszy w życiu, otrzymują 2 szczepienia w odstępie ≥ 4 tygodni. - Oprócz szczepionki
martwejinaktywowanej, dostępna jest również szczepionka żywa, która jest podawanaprzez nosdonosowo i może byćalternatywniestosowana u dzieci i młodzieży w wieku od224 miesiąca do1718latrokuwłącznieżycia, np. w przypadkach lęku przed zastrzykami w wywiadzie. przeciwwskazaneprzeciwwskazana np. w niedoborach odporności, astmie, ciąży, u osób kontaktujących się z pacjentami z niedoborami odporności, u osób z ciężkimi reakcjami alergicznymi na białkakojajjajakurzychkurzego w wywiadzie lub inne składniki szczepionki w wywiadzie, leczonych salicylanamiU osób w wieku 60 lat i starszych zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie w okresie jesiennym inaktywowaną czterowalentną szczepionką wysokodawkową zawierającą aktualną kombinację antygenową zalecaną przez WHO (ze względu na niewielką, ale istotną przewagę skuteczności szczepionki).Szczepionka wysokodawkowa ma wyższą reaktogenność w porównaniu ze standardowymi szczepionkami przeciwko grypie, czyli mogą wystąpić: nasilone miejscowe reakcje niepożądane w miejscu wstrzyknięcia (ból, zaczerwienienie, obrzęk).- WHO regularnie aktualizuje swoje zalecenia dotyczące odpowiednich szczepów
kandydującychwykorzystywanych do produkcji szczepionki przeciwko odzwierzęcym wirusom grypy. - Szczepionki przeciwko grypie A(H5N1) są zatwierdzone w Europie i mogą być stosowane np. u pracowników narażonych zawodowo w
specjalnychspecjalistycznych laboratoriach / obiektach badawczych w ramach bezpieczeństwa i higieny pracy. - Zatwierdzona jest jedna szczepionka dla ludzi przeciwko ptasiej grypie do stosowania poza okresami pandemii oraz kilka innych, gotowych do zmodyfikowania i wdrożenia w razie wystąpienia pandemii.17
- Więcej szczegółów
znajdzieszznajduje się w artykule „Inwazyjne zakażenie pneumokokowe”. Niektórym grupom wysokiego ryzyka, w tym wszystkim osobom powyżej 60. roku życia, zaleca się zarówno coroczne szczepienie przeciwko grypie, jak i jednorazowe szczepienie przeciwko pneumokokom.- Szczepionki przeciwko grypie i pneumokokom można podać w tym samym czasie, ale w różnych
miejscachokolicachwstrzyknięciaanatomicznych. - Skuteczność szczepienia przeciwko szczepom grypy potwierdzonym laboratoryjnie wynosi — w zależności od zgodności z krążącymi szczepami — 20–60%, przy czym u osób starszych średnio 41%.
- U osób starszych wskaźnik ochrony po szczepieniu jest niższy niż u osób młodszych.
- Grypa u osób zaszczepionych przebiega łagodniej niż u osób nieszczepionych.
- Choroba gorączkowa (≥38,5°C), ciężkie ostre zakażenie
- Alergia na
jajkabiałko jaja kurzego:szczepionkawirus jesthodowananamnażanyw zapłodnionychnajajachzarodkach kurzych.Należy- bezwzględniednekwestionować wskazaniaprzeciwskazanie do szczepień z. - Nietolerancja innych składników, np. gentamycyny
- Nie stosować szczepionki żywej u pacjentów z obniżoną odpornością, ciężką astmą,
terapiąleczonych salicylanami oraz u kobiet w ciąży. - Osoby z grup podwyższonego ryzyka powinny się zaszczepić — niezależnie od corocznych szczepień jesienią — co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem podróży.
- podróżni w wieku ≥
6055 lat oraz podróżni ze wskazaniami (patrz punkt „Kto powinien się zaszczepić?”) w razie podróży do obszarów, gdzie występuje grypa sezonowa: - półkula północna: od listopada do kwietnia
- półkula południowa: od maja do października
- tropiki: przez cały rok
- kobiety w ciąży
odlubIIplanującetrymestru, kobiety wciąży z istotnymi chorobami podstawowymi od I trymestruę - Szczepionka w zależności od sytuacji w regionie
- Jeżeli w kraju ojczystym wskazane jest szczepienie przeciwko grypie sezonowej, należy zastosować szczepionkę aktualnie tam zalecaną.
- Jeśli planowany pobyt na półkuli południowej pokrywa się na kilka tygodni z tamtejszym sezonem grypowym, warto zaszczepić się na miejscu, aby być lepiej zabezpieczonym przed krążącymi lokalnie wirusami. Szczepionkę dla półkuli południowej można zazwyczaj otrzymać tylko lokalnie.
- Skuteczność
ochronnainhibitorów neuraminidazy w profilaktyce grypy waha się od 60% do 90% względnej redukcji ryzyka i utrzymuje się tylko tak długo, jak długo stosowany jest lek. - Bezpieczeństwo leczenia jest udokumentowane badaniami trwającymi maksymalnie 16 tygodni.
- W
ramachefekcie profilaktycznegoleczeniazastosowania oseltamiwiru u zdrowych osóboseltamiwiremobserwowano nudności, wymiotowanie, bóle głowy,orazobjawypsychicznepsychiatryczne,reakcjea niepożądaneorazoddziaływaniedziałaniananiepożądanenerkize strony nerek występowałyobserwowano częściej niż w przypadku placebo. Mniejsza częstość występowania działań niepożądanych w przypadku zanamiwiru może wynikać z jego gorszej biodostępności.PodanieStosowanie przedekspozycyjne- Może rozważyć, gdy konieczna jest ochrona
odpowiednichspecyficznych grup osób przed zakażeniem, a nie jest dostępna skuteczna szczepionka; może to dotyczyć np.: - personelu medycznego
- osób z określonymi istniejącymi wcześniej chorobami, które nie mogą być zaszczepione
- ograniczonej ochrony poszczepiennej, np. u osób ze znacznymi niedoborami odporności
PodanieStosowanie poekspozycyjne- w przypadku wybuchu epidemii grypy, np. w szpitalu lub w
domu spokojnej starości /domuopiekipomocy społecznej - u personelu medycznego, pacjentów lub mieszkańców domu
opiekipomocy społecznej, niezależnie od statusu uodpornienia - Jeśli jedna osoba w gospodarstwie domowym zachoruje na grypę, co narazi inną osobę o obniżonej odporności
,którąna zakażenie - można ją wówczas profilaktycznie zabezpieczyć, podającjejleki przeciwwirusowe (przez 10 dni). - Populacje wysokiego ryzyka
- Systematyczne dane dotyczące profilaktycznego stosowania leków przeciwwirusowych w określonych populacjach wysokiego ryzyka są niepełne.
- W przypadku profilaktycznego stosowania u pacjentów poddanych immunosupresji istnieje tylko jedno randomizowane badanie kontrolowane z udziałem 475 biorców przeszczepów. Wykazano brak istotnej różnicy w częstości występowania potwierdzonych przypadków grypy pomiędzy oseltamiwirem a placebo, gdy profilaktycznie stosowano oseltamiwir w
zwykłejstandardowej dawce przez 12 tygodni.1418. - Dotychczas nie przeprowadzono żadnych badań z grupami kontrolnymi dotyczących
chemoprofilaktykichemioprofilaktyki u małych dzieci, osób z dużą nadwagą i kobiet w ciąży. - Obecnie nie można uznać, że profilaktyka lekami przeciwwirusowymi w wymienionych grupach wykazuje potwierdzoną skuteczność.
- W około 1/3 zakażeń przebieg jest łagodny (z lub bez gorą
czkowy, łagodnyczki) lub bezobjawowy.1014. - Czas trwania choroby to
częstozazwyczaj 1–2 tygodnie, zwykle z wysoką gorączką w pierwszym tygodniu. - Zmęczenie i kaszel mogą utrzymywać się dłużej.
- Przebieg choroby zależy od wieku i statusu odporności pacjentów, od charakterystyki wirusa, a także od
konsumpcjistosowania nikotyny, innych chorób, immunosupresji i ciąży. - Kobiety w ciąży są narażone na zwiększone ryzyko powikłań zarówno dla matki, jak i dla płodu, zwłaszcza w III. trymestrze.
610. - Zaostrzenie astmy lub POChP
- Wtórne zakażenia bakteryjne
- np. zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok lub odoskrzelowe zapalenie płuc
- Jedną z częstych przyczyn ciężkich zachorowań i zgonów jest pneumokokowe zapalenie płuc.
- Jednym z częstych powikłań grypy jest zapalenie mięśnia sercowego.
1519. - Zapalenie osierdzia
- Pierwotne wirusowe zapalenie płuc
- Poinfekcyjne zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
- Szczególnie narażone na rozwój ciężkich, być może zagrażających życiu, zakażeń wtórnych, są grupy wysokiego ryzyka.
- Należą do nich przede wszystkim pacjenci z immunosupresją oraz osoby z
zaburzeniamiserca,chorobaminaczyńukładu sercowo-naczyniowego lub płuc. - Podczas
ostrejepidemii grypy w sezonie20122018/20132019 wNiemczechPolsce odnotowano około30 00017 500 przyjęć do szpitala z powodu grypy i20 000150 zgonów.3 - Ponowna
wizytakonsultacja lekarska w dowolnym momencie w przypadku pogorszenia, a w przeciwnym razie ponowna wizyta tydzień po wystąpieniu choroby - W razie potrzeby należy wykonać
badanieoznaczyć CRP, co może pomóc wramach ustaleniaustaleniu dalszego postępowania. - Ewentualne badanie RTG
płucklatki piersiowej w celu wykluczenia zapalenia płuc - Jest to infekcja wirusowa, dlatego leczenie antybiotykami jest wskazane tylko w przypadku podejrzenia istotnego
bakteryjnego zakanadkażenianałożonegobakteryjnego. - U zdrowych pacjentów grypa zwykle ustępuje samoistnie.
- Szczepienie przeciwko grypie zalecane jest wszystkim osobom powyżej 6 miesiąca życia, szczególnie tym ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na grypę lub ciężkiego jej przebiegu. Należą do nich osoby przewlekle chore, kobiety w ciąży i osoby po
6055. roku życia. - Demicheli V, Jefferson T, Di Pietrantonj C et al. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, 2. CD004876. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Program szczepień ochronnych na 2023 rok www.gov.pl
- Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Instytut Badawczy wwwold.pzh.gov.pl
- Yan J, Grantham M, Pantelic J, et al. Infectious virus in exhaled breath of symptomatic seasonal influenza cases from a college community. Proc Natl Acad Sci USA 2018 Jan 30; 115(5): 1081-1086. pmid:29348203 PubMed
- Freidl GS, Meijer A, de Bruin E, et al. Influenza at the animal-human interface: a review of the literature for virological evidence of human infection with swine or avian influenza viruses other than A(H5N1). Euro Surveill 2014; 19: 18. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Merckx J, Wali R, Schiller I, et al. Diagnostic Accuracy of Novel and Traditional Rapid Tests for Influenza Infection Compared With Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2017. pmid:28869986 PubMed
- Jefferson T1, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10;4:CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub4. DOI
- Mastalerz-Migas A, Kuchar E, Nitsch-Osuch A et al. Rekomendacje profilaktyki, diagnostyki i leczenia grypy u dorosłych dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej: FLU KOMPAS POZ – ADULTS Rekomendacje opracowane przez ekspertów: Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii i Ogólnopolskiego Programu Zwalczania Grypy. Family Medicine & Primary Care Review 2020; 22(1). dostęp 22.09.2023 ptmr.info.pl
- Doniec Z, Mastalerz-Migas A, Jackowska T et al. ReKOMendacje PostępowaniA w GRYPie u dzieci dla lekArzy podStawowej opieki zdrowotnej – KOMPAS GRYPA. Rekomendacje opracowane przez ekspertów: Polskiego Towarzystwa Pneumonologii Dziecięcej,Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Family Medicine & Primary Care Review 2019; 21(2). dostęp 22.09.2023 ptmr.info.pl
- Meijer WJ, van Noortwijk AG, Bruinse HW, Wensing AM et al. Influenza virus infection in pregnancy: a review.. 2015. pmid:26012384 PubMed
- Graner S, Smith T, Beau en pike-Michel C, et al. Neuraminidase inhibitors during pregnancy and risk of adverse neonatal outcomes and congenital malformations: population based European register study. BMJ 2017; 356: j629.. doi:10.1136/bmj.j629 DOI
- Heneghan CJ, Onakpoya I, Thompson M, et al. Zanamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2547. www.bmj.com
- Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub4. DOI
- Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, et al. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2015 May 2;385(9979):1729-1737. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Jefferson T, Jones M, Doshi P, et al. Oseltamivir for influenza in adults and children: systematic review of clinical study reports and summary of regulatory comments. BMJ. 2014 Apr 9;348:g2545. doi: 10.1136/bmj.g2545. DOI
Hung IFN, To KKW, Chan JFW, et al. Efficacy of clarithromycin-naproxen-oseltamivir combination in the treatment of patients hospitalized for influenza A(H3N2) infection: An open-label randomized, controlled, phase IIb/III trial. Chest 2017 May; 151: 1069. pmid:27884765PubMed- Demicheli V, Jefferson T, Al-Ansary LA, et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 13;3:CD001269. PMID: 24623315.
PubMedThe Cochrane Library - Avian influenza (bird flu). European Medicines Agency (dostęp 24.09.2023) www.ema.europa.eu
- Ison MG, Szakaly P, Shapira MY, et al. Efficacy and safety of oral oseltamivir for influenza prophylaxis in transplant recipients. Antiviral therapy 2012;17(6):955 – 64 PMID: 22728756 PubMed
- Estabragh ZR, Mamas MA. The cardiovascular manifestations of influenza: a systematic review. Int J Cardiol. 2013 Sep 10;167(6):2397-403. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium
- Attila Altiner, prof. dr n. med., Instytut Medycyny Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne w Rostoku (recenzja)
- Thomas M. Heim, lekarz medycyny, dziennikarz naukowy, Freiburg