Informacje ogólne
Definicja
- Kiła (lues) jest chorobą zakaźną przenoszoną drogą płciową, wywołaną przez bakterię krę
tkitek blady Treponema pallidum.1-3. - W przeszłości choroba ta nazywana była również „kameleonem medycyny” lub „małpą wszystkich chorób”. Może objawiać się na wiele różnych i złożonych sposobów.
- Przebieg choroby można podzielić na trzy stadia.
Epidemiologia
- Zapadalność w Polsce w 2021 roku wyniosła 4,5 przypadków na 100 000 osób.4
- Kiła jest nadal stosunkowo powszechna w krajach o niskim poziomie rozwoju społeczno-ekonomicznego.
45. - W ostatnich latach na całym świecie odnotowano wzrost
chorobowoilości zachorowań56-67, zwłaszcza w określonych grupach ryzyka. - Należą do nich
npm.in. homoseksualni mężczyźni, którzy są również bardziejzagronarażeni na zakażeniemenie HIV.78. - Do grupy ryzyka należą również pracownicy seksualni oraz osoby uzależnione od środków odurzających podawanych dożylnie.
89. - W XX wieku w Europie Środkowej liczba zdiagnozowanych przypadków wysoce zakaźnej kiły systematycznie spadała. W XXI wieku zachorowalność ponownie wzrosła i obecnie utrzymuje się na wysokim poziomie.
- Zachorowalność jest wielokrotnie wyższa u mężczyzn niż u kobiet. W Polsce w 2021 roku wynosiła 1,1 (kobiety) i 8,2 (mężczyźni) przypadków na 100 000 osób.4
Etiologia i patogeneza
ZaraZakażenie
- Okres inkubacji: 10 dni do 10 tygodni, najczęściej ok. 3 tygodnie
- Do przeniesienia choroby dochodzi zwykle podczas kontaktu seksualnego przez
niewielkieuszkodzonąuszkodzenialub zdrową skóryrę lub błony śluzowejluzowe. - Patogen
przenikaprzedostaje się najczęściej przez narządy płciowe lub usta. - Ryzyko zachorowania na kiłę po ryzykownym stosunku seksualnym z osobą chorą na kiłę we wczesnym stadium wynosi około 20–30%.
- Kiła w stadium późnym nie jest przenoszona przez kontakt seksualny.
- Bakteria jest bardzo wrażliwa na ciepło i suche otoczenie, ale w płynach może przetrwać przez wiele dni; z tego powodu możliwe jest więc zakażenie
przezdrogąkrew osób zakażonychkrwiopochodną. - W czasie ciąży kiła może być przeniesiona z
przyszłejmatkiciężarnej nanienarodzone dzieckopłód przez łożysko (kiła wrodzona). - W przypadku nieleczonej kiły matczynej w stadium pierwotnym (pierwszorzędowym) lub wtórnym (drugorzędowym) ryzyko zakażenia u dziecka wynosi 70–100%.
- U osób zakażonych HIV zmiany w okolicy narządów płciowych, takie jak wrzody kiłowe, zwiększają ryzyko przeniesienia HIV.
910. - Kiła postępuje szybciej u osób zakażonych HIV i niesie ze sobą większe ryzyko powikłań neurologicznych i
brakuefektówniepowodzenie leczenia.2.
Odpowiedź immunologiczna
- Zakażenie powoduje
powstawaniewytworzenie wielu różnych przeciwciał, z których część reaguje swoiście zpatogenamiz rodzajuTreponemaTreponemapallidum, a część z prawidłowymi strukturami tkankowymi. - Przy braku leczenia wykształca się względna odporność na ponowne zakażenie, która zwykle nie wystarcza jednak do całkowitego
wyeliminowania zakażeniawyleczenia. - Pacjenci leczeni we wczesnym stadium mogą ponownie ulec zakażeniu.
Patofizjologia
- Kiła
w stadium pierwotnympierwszorzędowa - W ciągu 3 tygodni od zakażenia tworzy się
niebolesnyniebolesnewrzódowrzodzenie. - W 70–80% przypadków
towarzyszątowarzyszy mumiejscoweobustronne,obrzniebolesne powękikszenie okolicznych węzłów chłonnych. - Bez leczenia objaw pierwotny ustępuje w czasie od 6 tygodni do 6 miesięcy od zakażenia.
BakteriaBakterierozprzestrzeniarozprzestrzeniają się poprzezkrwiobiegukład krwionośny ipowodujewywołują dalsze objawy w stadium wtórnym. - Kiła w stadium
wtórnymdrugorzędowym i wczesnym stadium utajonym - W tym stadium pacjenci są wysoce zakaźni, a wyniki badań krwi wysoce dodatnie.
- Kiła, nazywana również „kameleonem medycyny”, może objąć praktycznie wszystkie narządy.
- Układowe objawy kiły w stadium wtórnym to uogólnione zapalenie węzłów chłonnych, hepatosplenomegalia w połączeniu z zapaleniem wątroby, zapalenie błony naczyniowej przedniej oka, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie opon mózgowych, kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie okostnej.
- Objawy skórne obejmują zmiany plamiste, plamisto-grudkowe i łuszczące się,
któreosutkęmoglokalizująpojawićcą się na całym ciele. Typowe są zmiany plamisto-grudkowe na dłoniach i podeszwach stóp. - Mogą również wystąpić uszkodzenia błon śluzowych.
- W ciągu 6 miesięcy od zakażenia pierwotnego zmiany ustępują
nawetsamoistnie bez leczenia, a choroba staje się mniej zakaźna. - Późne stadium utajone
- Charakterystyczne dla
bezobjawowegostadiumutajeniautajonego kiłyjestsąto,dodatnieżewyniki badań laboratoryjnych przey jednoczesnym braku objawów choroby badania krwi są dodatnie, ale osoby zakażone nie wykazują żadnych klinicznych objawów choroby.2.,11 - Za kiłę we wczesnym stadium utajonym uważa się chorobę nabytą w ciągu ostatnich 12 miesięcy (CDC) lub 24 miesięcy (WHO); każdy inny przypadek kiły utajonej uznaje się za kiłę w późnym stadium utajonym.2,
1012. - Kiła
w stadiumtrzeciorzędowymdowa - Bez leczenia istnieje ok 30% ryzyko przejścia zakażenia po kilku latach w kiłę
w stadiumtrzeciorzędowymdową. PrzejawiaObjawia sięonoona w postaci łagodnych zmian guzkowatych (kilaków), jako choroba układu krążenia lub jako kiła układu nerwowego.2.- Do potwierdzenia rozpoznania kiły układu nerwowego konieczne jest wykonanie
testubadania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR).OddziaKiływanieanaośrodkowego układadunerwowy jest jednaknerwowego możliwe takżew stadiumwystąpić również we wtórnym stadium choroby.
Czynniki predysponujące
- Stosunki seksualne bez zabezpieczenia, zwłaszcza za granicą, stosunki seksualne z
prostytutkamipracownikami seksualnymi, stosunki seksualne między mężczyznami,przyjmowaneprzyjmowanie dożylnych środków odurzających.
ICD-10
- A50 Kiła wrodzona
- A50.0 Kiła wrodzona wczesna objawowa
- A50.1 Kiła wrodzona wczesna utajona
- A50.2 Kiła wrodzona wczesna, nieokreślona
- A50.3 Kiłowe wrodzone późne patologie gałki ocznej
- A50.4 Kiła wrodzona późna układu nerwowego [kiła układu nerwowego wieku młodzieńczego]
- A50.5 Inne postacie kiły wrodzonej późnej objawowej
- A50.6 Kiła wrodzona późna utajona
- A50.7 Kiła wrodzona późna, nieokreślona
- A50.9 Kiła wrodzona, nieokreślona
- A51 Kiła wczesna
- A51.0 Kiła pierwotna narządów płciowych
- A51.1 Kiła pierwotna odbytu
- A51.2 Kiła pierwotna o innym umiejscowieniu
- A51.3 Kiła wtórna skóry i błon śluzowych
- A51.4 Inne postacie kiły wtórnej
- A51.5 Kiła wczesna utajona
- A51.9 Kiła wczesna, nieokreślona
- A52 Kiła późna
- A52.0 Kiła układu krążenia
- A52.1 Kiła objawowa układu nerwowego
- A52.2 Kiła bezobjawowa układu nerwowego
- A52.3 Kiła układu nerwowego, nieokreślona
- A52.7 Inne postacie kiły późnej objawowej
- A52.8 Kiła późna utajona
- A52.9 Kiła późna, nieokreślona
- A53 Inne postacie kiły i kiła nieokreślona
- A53.0 Kiła utajona nieokreślona, wczesna i późna
- A53.9 Kiła, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
PodstawęPodejrzeniepodejrzeniakiłyrozpoznaniastawianestanowiąjestwywiadnalekarskipodstawie wywiadu ibadaniebadaniafizykalnefizykalnego.- Możliwe jest bezpośrednie wykrycie bakterii w zmianach chorobowych.
- Z reguły kiłę rozpoznaje się
serologiczniew badaniach serologicznych. - Ze względu na różnice metodologiczne i techniczne,
generalniezalecanezaleca sięjest, aby wstępne badania i kontrole w ramach dalszego postępowania były prowadzone w tym samym laboratorium. Laboratoria powinny podawać producenta stosowanych testów. - Jako testy diagnostyczne sprawdziły się testy TPHA i TPPA (odpowiednio test hemaglutynacji z krętkiem bladym i test biernej aglutynacji krętków). Testy te wykazują dodatni wynik 2–3 tygodnie po zakażeniu, który zwykle utrzymuje się przez całe życie.
- W przypadku wątpliwego lub dodatniego testu diagnostycznego wymagane jest dalsze potwierdzenie swoistości wyniku. Na świecie stosuje się w tym celu test absorpcji fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych (FTA-ABS).
uwagaUwaga: Jednoczesne zakażenie HIV często prowadzi do atypowych objawów kiły!- W razie potrzeby należy sprawdzić, czy występują inne choroby przenoszone drogą płciową, takie jak rzeżączka, chlamydioza, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C lub HIV.3
.
Kiła w stadium pierwotnympierwszorzędowa
- Kontakt seksualny w wywiadzie w przeciągu ostatnich 6 miesięcy
- Okres inkubacji: 10 dni do 10 tygodni, najczęściej ok. 3 tygodnie
- Objaw pierwotny (
twardywrzódwenerycznypierwotny) - Serologiczny test na kiłę
- Często
dodatniedodatni, ale w kile w stadium pierwotnym silnie zależneny od czynnika czasu. - Może zaistnieć konieczność powtórzenia testu po 2 tygodniach.
- Wydzielina ze zmiany wypływająca pod wpływem ucisku zawiera krętki Treponema pallidum, które można wykryć w badaniu metodą immunofluorescencji lub w badaniu mikroskopowym techniką ciemnego pola.
1113 Obecnie rozpoznania można dokonać na podstawie badania PCR wydzieliny z rany, ale najczęściejrobiwykonuje siętobadania serologicznie.
Kiła w stadium wtórnymdrugorzędowa i we wczesnym stadium utajonym
BezNieleczonaleczeniakiłachoroba rozprzestrzenia się nazajmuje inne układynarzdrogądówpoprzez krwiobiegkrwiopochodną.- Kiła
w stadium wtórnymdrugorzędowa występuje w 50% przypadków w okresie od 2 miesięcy do 2 lat od zakażenia. - Serologiczny test na kiłę
- Zasadniczo daje wynik dodatni.
- Wynik pozostaje dodatni przez całe życie, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte 6 miesięcy po zakażeniu.
- Treponema pallidum można wykryć w rozmazach z błon śluzowych i zmian skórnych metodą immunofluorescencji lub mikroskopii techniką ciemnego pola albo metodą PCR.
- Wskaźnik wyleczenia samoistnego po stadium wtórnym wynosi 30%.
Kiła późna utajona
- Brak objawów klinicznych
- Nieodpowiednio leczona kiła w wywiadzie
- Dodatni Test serologiczny na kiłę
dodatni
Kiła w stadium trzeciorzędowymdowa (kiła późna)
- Bez leczenia choroba przechodzi w 30% przypadków do stadium trzeciorzędowego.
- Zmiany naciekowe (kilaki) w skórze, kościach i wątrobie
- Zapalenie aorty, tętniaki aorty i tętnic wieńcowych, niewydolność zastawki aortalnej
- Zmiany w OUN, takie jak zmiany oponowo-naczyniowe i zwyrodnieniowe, parestezje, ból, nieprawidłowe odruchy, otępienie i zaburzenia psychotyczne
Diagnoza różnicowa
Objaw pierwotny (twardy wrzód wenerycznypierwotny)
- Wrzód miękki (miękki wrzód weneryczny wywołany przez Haemophilus ducreyi)
- Ziarnica weneryczna pachwin (wywołana przez Chlamydia trachomatis, serotyp L1, L2 i L3)
- Opryszczka genitalna
: - Nowotwór
Kiła w stadium wtórnymdrugorzędowa
- Zmiany mogą przypominać zakaźne wykwity skórne, łupież różowy lub wykwity polekowe.
- Zmiany trzewne mogą przypominać zapalenie nerek lub zapalenie wątroby z innych przyczyn.
- Związane z kiłą rozproszone zaczerwienienie gardła może przypominać inne postacie zapalenia gardła.
- Kłykciny płaskie mogą przypominać kłykciny kończyste, ale w przeciwieństwie do nich są szerokopodstawne.
Kiła w stadium trzeciorzędowymdowa
- Nowotwory skóry, wątroby, płuca, żołądka i mózgu
- Inne
postaciepostaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych - Pierwotne zmiany neurologiczne
Wywiad lekarski
Kiła w stadium pierwotnympierwszorzędowa
- Kontakt seksualny w wywiadzie w przeciągu ostatnich 6 miesięcy
- Po 10–90 dniach (średnio 3–4 tygodniach) od zakażenia tworzy się owrzodzenie (wrzód
(objawpierwotny/twardy wrzód weneryczny). Nie jest on jednak zauważany przez wszystkich zakażonych. - Objaw pierwotny
- Zazwyczaj w miejscu
wniknidostania sięciapatogenu wrzódbakterii tworzyniebolesnąsięranęowrzodzenie w kształcie krateru; często napenisieprąciu, wargach sromowych, szyjce macicy, odbycie lub odbytnicy. - Wrzód pierwotny może być niewielki i dlatego może pozostać niewykryty.
- U mężczyzn homoseksualnych zmiana często występuje na odbycie lub w odbytnicy.
ObjawZmianypierwotnypierwotnemożemogą występować również w gardle, a w rzadkich przypadkach na klatce piersiowej lub palcach.- W 70–80% przypadków występuje
niebolesnaniebolesneopuchliznaobustronnemiejscowychpowiększenie okolicznych węzłów chłonnych. - Typowy
objawwrzód pierwotny występuje tylko u około 60% pacjentów, jest zwyklebezbolesnyniebolesny i mawybrzuszonyuniesiony brzeg,alemożeteżjednakpowodowabyćbólbolesny iwystępowaprzebiegaćbezwwybrzuszonegopostacibrzegupłaskiej nadżerki. JeśliWdojdzie doprzypadku nadkażenia bakteryjnegowrzodu,możepojawi sięwystąpić ból.- Wrzód pierwotny goi się bez leczenia,
alezwyklemożezdoprowadzić do powstaniawytworzeniem blizny, zwłaszcza jeśli dojdzie do wtórnego zakażenia bakteryjnego.
Kiła w stadium wtórnymdrugorzędowa
- Objawia się od 2 tygodni do 2 lat po wystąpieniu wrzodu
wenerycznegopierwotnego. - Najczęstszą manifestacją są zmiany
choroboweobejmujące skóryrę lub błonony śluzowychluzowe. - Zmiany skórne występują zwykle w postaci
uogplamistych wykwitólnionejw zlokalizowanych równomiernie na tułowiu i na kończynach górnych. WysocePodejrzeniepodejrzanepowinnasbudzić wysypka obejmująwysypki naca dłoniachonie ipodeszwachpodeszwy stóp.- Zmiany błony śluzowej mogą występować na wargach, w gardle, krtani, na narządach płciowych oraz w odbycie i odbytnicy; alternatywnie może być widoczne rozproszone zaczerwienienie gardła.
- W tym stadium zmiany na skórze i błonach śluzowych są wysoce zakaźne.
- Inne objawy
- Powszechne są objawy uogólnione, takie jak złe samopoczucie, bóle stawów, gorączka czy powiększenie węzłów chłonnych.
- Typowe są sączące się grudki (kłykciny płaskie) o szerokiej podstawie na skórze lub błonie śluzowej, które występują głównie w wilgotnych obszarach.
- Moż
liweesądojśćzapaleniedo zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,zapaleniezapalenia wątroby izapaleniezapalenia nerek. - zapalenie błony naczyniowej oka
- Możliwe jest również łysienie kiłowe (które daje efekt „futra wygryzionego przez mole”) i
- kiłowe zapalenie
błony naczyniowej.stawów - Po stadium wtórnym u 30% chorych następuje samoistne wyleczenie.
Kiła wczesna utajona
- Kiłę wczesną utajoną definiuje się jako okresy bezobjawowe w pierwszym roku po zakażeniu.
- Często dochodzi do nawrotu zmian zakaźnych (nawrót kiły).
- W przypadku nawrotu choroby mogą wystąpić wszystkie zmiany obserwowane w stadium wtórnym.
- W stadium wtórnym kiły zwykle nie występują objawy neurologiczne, natomiast w przypadku nawrotu choroby mogą one mieć charakter piorunujący i prowadzić do
śmiercizgonu. - Około 90% wszystkich nawrotów występuje w ciągu pierwszych 12 miesięcy od zakażenia.
Kiła późna utajona
- Kiła późna utajona bez objawów może trwać rok od momentu zakażenia aż do ewentualnego rozwoju kiły w stadium trzeciorzę
dowymdowej. - Na tym etapie u pacjentów nie występują objawy kliniczne choroby.
- Faza utajona może trwać od kilku miesięcy do końca życia.
Kiła w stadium trzeciorzędowymdowa
- Stadium to może wystąpić w każdym momencie po przebyciu kiły
w stadium wtórnymdrugorzędowej. - dwie postaci: miejscowa i uogólniona
- Występuje u 1/3 wszystkich nieleczonych pacjentów.
- Kiła późna miejscowa (łagodna)
- Miejscowe tworzenie się kilaków, które dobrze reagują na leczenie.
- Kilaki mogą występować we wszystkich częściach ciała i narządach, ale zazwyczaj występują
naw skórzealbo nalub kościach długich. - Kiła późna uogólniona
CharakteryzujeZwykle charakteryzuje się raczej powoli rozwijającymi się procesami zapalnymi.Wpływa nazajęcie ośrodkowyrodkowego układadunerwowynerwowego (kiła układu nerwowego) i dużeych tętnicetnic (kiła sercowo-naczyniowa).- Kiła sercowo-naczyniowa może prowadzić do tętniaka aorty,
niewydolnoniedomykalności zastawki aortalnej i zapalenia aorty. MogąMoże wystąpićrzapalenie opon móżnezgowo-rdzeniowychzapaleniaorazośrodkowegomózguukładuinerwowegordzenia kręgowego.
Kiła u pacjentów zakażonych HIV
- U osób zakażonych wirusem HIV
objawwrzód pierwotny i kiła w stadium wtórnym rozwijają się częściej niż u osóbniezakażonych HIVzdrowych. WU osób zakażonych HIV częściej występują guzkowe, wrzodziejące zmiany skórne (kiła złośliwa), będące objawem kiływ stadium wtórnymdrugorzędowej.- Przebieg choroby może być szybszy, szczególnie
przywkileprzypadku kiły układu nerwowego, która pojawia się w ciągu kilku miesięcy od rozpoznania kiły wczesnej.
Kiła wrodzona
- Kiła wrodzona to zakażenie przenoszone z matki na płód przez łożysko od 4. miesiąca ciąży, które może wystąpić u dzieci matek nieleczonych lub nieodpowiednio leczonych
matek chorychna kiłę. - Wczesne objawy:
Wystwystąpienie hepatomegalii, splenomegalii, pęcherzycy kiłowej lub bliznowatych, promienistych bruzd Parrota w kącikach ust przed ukończeniem pierwszego roku życia. - Późne objawy:
Wystwystępowanie triady Hutchinsona (zęby Hutchinsona, głuchota związana z uszkodzeniem nerwu słuchowego, zapalenie miąższowe rogówki) oraz zaburzeń wzrostu do ukończenia 3. roku życia.
Badanie kliniczneprzedmiotowe
Kiła w stadium pierwotnympierwszorzędowa
- Objaw pierwotny zaczyna się jako niewielka nadżerka i szybko przekształca się w niebolesny wrzód z otwartym łożyskiem rany i
wybrzuszonymuniesionym brzegiem (nazywanenazywany również wrzodem pierwotnym lub twardym wrzodem wenerycznym). - Miejscowe obustronne niebolesne powiększenie węzł
yów chłonne są obrzęknięte, ale niebolesne.onnych
Kiła w stadium wtórnymdrugorzędowa
ZmianyNieswędzącanaosutkaskórze nie powodują świądu.kiłowa- Najczęstsze są wykwity plamisto-grudkowe, ale zdarzają się też krostkowe.
- U pacjentów o ciemnej skórze mogą wystąpić zmiany obrączkowate.
- Dla kiły
w stadium wtórnymdrugorzędowej charakterystyczne są łuszczące się zmiany plamisto-grudkowe na dłoniach i podeszwach stóp. Wykwity mogą przypominać blaszki łuszczycowe. - Zmiany na błonie śluzowej mogą mieć postać ran lub grudek (kłykciny płaskie).
Kiła w stadium trzeciorzędowymdowa
- Może dotyczyć większości układów i narządów, ale dominują zmiany
naskórzerne,wukładzieadu krążenia i układzieadunerwowymnerwowego. - Skóra
- Liczne
zmiany guzkowe skóry, którewrzodziejące guzki (kiła złośliwa)lubtworzązanikowoce pigmentowane zanikowoe blizny. - Pojedyncze kilaki, które rozwijające się jako bezbolesne
podskguzki zlokalizowane pod skórne guzki, rosnrą,przenikajnaciekajądotkankęleżpodskórnących nad nimi warstw skóryi ostatecznie ulegają owrzodzeniu. - Układ krążenia
- Jako pierwsze często występuje zapalenie tętnic, co może prowadzić do
zmniejszeniaupośledzenia przepływu krwidow obrębie tętnic wieńcowych i rozwoju ich tętniaków, zmian w zastawce aortalnej z następową niedomykalnością lub powstaniem tętniaka aorty. - Kiła układu nerwowego
- kiła opon mózgowo-rdzeniowych
Wiwiąd rdzenia- otępienie porażenne
BadaniaDiagnostyka uzupekiłniające w praktyce lekarza rodzinnegoy
- Nie da się odróżnić kiły od endemicznych treponematoz metodami morfologicznymi, immunologicznymi ani serologicznymi.
1214. - W przypadku zakażenia pierwotnego wskazany jest swoisty test przesiewowy na obecność przeciwciał IgM przeciw Treponema pallidum. Test ten daje wynik dodatni wcześniej niż rutynowe testy przesiewowe i wyklucza kiłę wrodzoną
1012; ale, niesie jednak pewne ryzyko wyników fałszywie dodatnich. - Jeśli test przesiewowy jest dodatni, zaleca się wykonanie w celu potwierdzenia drugiego swoistego testu na obecność Treponema pallidum. Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalności.
Metody potwierdzania
- Standardowe procedury lub testy diagnostyczne to serologiczne testy na przeciwciała,
- testy na obecność przeciwciał swoistych dla Treponema
albopallidum lub - testy na obecność przeciwciał nieswoistych dla Treponema pallidum (testy nieswoiste)
- Testy te wykazują dodatni wynik 2–3 tygodnie po zakażeniu, który zwykle utrzymuje się przez całe życie.
- Bezpośrednie oznaczanie patogenów: w wydzielinie z pierwotnego objawu lub sączących się wykwitów w stadium wtórnym
- immunofluorescencja i
mikroskopiabadanie mikroskopowe techniką ciemnego pola - wykrywanie kwasów nukleinowych swoistych dla patogenu za pomocą technik amplifikacji (NAAT), np. techniką reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR)
- Inne badania (biopsja, nakłucie lędźwiowe, RTG)
- Nie ma możliwości hodowli Treponema pallidum.
Testy na obecność przeciwciał swoistych dla Treponema pallidum
- Służą do wykrywania przeciwciał przeciw antygenom Treponema pallidum, są swoiste i wskazują na zakażenie Treponema pallidum lub innymi organizmami z rodzaju Treponema.2
. - Zalety
- wysoka czułość i swoistość
1113,1315 - Dają wynik dodatni we wczesnym stadium choroby i pozostają dodatnie przez całe życie.
Dlatego dobrzeDobrze sprawdzają się jako badania podstawowe i przesiewowe.- Test diagnostyczny swoisty dla patogenu
- poliwalentne testy immunologiczne, które jednocześnie wykrywają swoiste przeciwciała IgG i IgM:
- TPPA = test aglutynacji cząstek Treponema pallidum
- TPHA = test hemaglutynacji z Treponema pallidum
- TPLA = test aglutynacji lateksowej z Treponema pallidum
- w razie podejrzenia bardzo wczesnej kiły pierwotnej: dodatkowo swoisty test IgM
- w przypadku ujemnego wyniku testu diagnostycznego i wykrycia IgM oraz w przypadku utrzymywania się podejrzenia: powtórzyć oba testy po 2 tygodniach
- Coraz częściej dyskutuje się również o zastosowaniu szybkich testów na kiłę jako niskoprogowej opcji szybkiego wyjaśnienia podejrzenia zakażenia Treponema pallidum. Szybkie testy na kiłę (testy typu point-of-care) o czułości i swoistości porównywalnej z konwencjonalnymi testami diagnostycznymi mogą być stosowane jako testy diagnostyczne na obecność przeciwciał kiły.
- Swoisty dla patogenu test potwierdzający
- Powinien być wykonywany po uzyskaniu dodatniego wyniku testu diagnostycznego i opiera się na innej koncepcji antygenu, np:
- FTA-Abs = absorpcja fluorescencyjnych przeciwciał krętkowych
- IgM/IgG ELISA
- IgG/IgM Western Blot
- w przypadku testu przesiewowego TPPA/TPHA również poliwalentny test immunologiczny i odwrotnie: w przypadku przesiewowego badania immunologicznego również TPPA/TPHA
Testy nieswoiste dla Treponema pallidum (testy reaginoweniekrętkowe)
- Służą jako marker aktywności po dodatnim teście potwierdzającym, w uzupełnieniu IgM swoistych dla Treponema pallidum.
- Zakażenie kiłą prowadzi do powstania przeciwciał nieswoistych (testy
reaginoweniekrętkowe).2. - Reaktywność testów jest różna i zależy od stadium choroby i powodzenia terapii.
- Dostępne testy
- RPR = szybki test reaginy w osoczu (Rapid Plasma Reagin)
- VDRL = Veneral Disease Research Laboratory
- Właściwości testów
- kardiolipina jako antygen testowy
- Występuje nie tylko w ścianie komórkowej Treponema pallidum, ale także w błonie mitochondrialnej komórek ludzkich, zwierzęcych i roślinnych.
- Wynik dodatni nie jest więc rozstrzygający o zakażeniu Treponema pallidum, może również wskazywać na uszkodzenie tkanek z innej przyczyny.
- Jest jednak ważnym markerem aktywności zapalnej w diagnostyce kiły.
- Występują zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne. Fałszywie dodatnie wyniki występują u mniej niż 1% niezakażonych osób2,
1012-1113,1416, fałszywie ujemne w kile późnej utajonej. - Testy są dodatnie we wczesnym stadium choroby.
- Ponieważ miano w nieleczonej kile zmniejsza się, po 1–2 latach test może dać wynik ujemny; dlatego ujemny wynik testu nie wyklucza zakażenia wymagającego leczenia.
Monitorowanie powodzenia leczenia
- W leczonej kile wczesnej testy nieswoiste (VDRL i RPR) po 1–2 latach dają wynik ujemny. W przypadku leczonej kiły późnej testy nieswoiste mogą dawać wyniki dodatnie mimo wyleczenia.
- Do serologicznej kontroli przebiegu przydatne są testy VDRL i RPR, jak również takie testy IgM, jak 9S IgM FTA lub IgM ELISA.2,
1113.
Kiła w stadium pierwotnympierwszorzędowa
- Badania serologiczne są zwykle dodatnie 2–3 tygodnie po zakażeniu.
- W badaniu immunofluorescencyjnym lub mikroskopowym techniką ciemnego pola patogen jest wykrywany w próbkach pobranych z co najmniej 95% wszystkich objawów pierwotnych. Obecnie częściej niż
mikroskopiębadanie mikroskopowe stosuje się badanie PCR wydzieliny z rany.
Kiła w stadium wtórnymdrugorzędowa
- Wszystkie testy serologiczne na kiłę są niemal zawsze dodatnie.
- Treponema pallidum jest często wykrywany w badaniu mikroskopowym techniką ciemnego pola lub w badaniu PCR próbek ze skóry i błon śluzowych.
Kiła wczesna utajona
- Po nawrocie choroby badania serologiczne niemal zawsze wykazują wzrost miana.
- Wzrost miana może być pierwszym lub jedynym objawem nawrotu choroby.
Kiła późna utajona
- Dodatni wynik testu serologicznego jest jedynym objawem choroby.
- W celu rozpoznania kiły utajonej późnej nakłucie lędźwiowe i RTG muszą być ujemne i należy wykluczyć fałszywie dodatni wynik testu.
Kiła w stadium trzeciorzędowymdowa
- W bezobjawowej kile układu nerwowego liczba komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zwiększona.
Kiła zu pacjentów zakażeniemonych wirusem HIV
- Fałszywie ujemne testy serologiczne i opóźniona odpowiedź immunologiczna mogą utrudniać diagnozę.
- Ponieważ ryzyko rozwoju kiły układu nerwowego jest wysokie i ta postać kiły wymaga bardziej
agresywnejagresywnegoterapii,leczenia; u wszystkich pacjentów zakażonych HIV należy wykonać nakłucie lędźwiowe.
Kiła w czasie ciąży
- Wszystkie kobiety w ciąży powinny mieć we wczesnym etapie ciąży wykonany test przesiewowy na kiłę.
- U kobiet z grup ryzyka może być wskazane wielokrotne powtarzanie serologicznych testów na kiłę w okresie ciąży.
Kiła wrodzona
- Test na kiłę wrodzoną należy wykonać, jeśli matka jest seropozytywna i nie była jeszcze leczona lub była leczona w czasie ciąży.
- Seropozytywne niemowlęta powinny być obserwowane klinicznie i serologicznie (pod kątem swoistych przeciwciał i nieswoistych markerów aktywności) w odstępach kwartalnych, aż do momentu, gdy matczyne przeciwciała zastępcze nie będą już wykrywalne we krwi niemowlęcia.
- Leczenie matki w czasie ciąży może zapobiec zakażeniu płodu.
Badania uzupełniające
Nakłucie lędźwiowe
- Wskazania
, zalecane jeżeli występują: - objawy neurologiczne, psychiatryczne, okulistyczne lub
usznelaryngologiczne - objawy kiły
w stadiumtrzeciorzędowymdowej (objawyobecnośćkilakowekilaków lub objawy ze strony układu sercowo-naczyniowenaczyniowego) - co najmniej 2 z następujących 4 kryteriów:
- zakażenie HIV plus liczba komórek CD4 ≤200 komórek/μl
- nieleczone zakażenie HIV
- wykrywalne miano wirusa HIV
- wysoka aktywność choroby (VDRL >1:64 w surowicy)
- nawrót kiły
mimopomimo prawidłowego leczeniazgodnego zwytycznymi
Dalsze testy laboratoryjne
W razie potrzebyOB, CRP,ewent.wykluczenie HIV,żółtaczka,WZWinneB iC i innych zakażeniaeńprzenoszoneprzenoszonych drogą płciową?
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku dodatniego testu serologicznego lub klinicznego podejrzenia kiły
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznanie kiły podlega zgłoszeniu na druku ZLK-3 ( w formie elektronicznej lub papierowej)
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
EliminacjaEradykacja bakterii- Profilaktyka kiły układu nerwowego
Ogólne informacje o terapii leczeniu
- Wybór
odpowiedniejodpowiedniegoterapiileczenia zależy od stadium choroby. - Z reguły we wszystkich stadiach choroby podaje się penicylinę.2,
1012. - Ze względów praktycznych zwykle stosuje się penicylinę w postaci
depoto przedłużonym uwalnianiu (aktualnie niedostępne w Polsce). - Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalności.
Farmakoterapia
Kiła wczesna
- W kile wczesnej należy jednorazowo podać benzylopenicylinę benzatynową 2,4 mln j.m. domięśniowo (po 1,2 mln j.m. w pośladek lewy
/i prawy). - Przy alergii na penicylinę należy stosować doustną doksycyklinę 2
xrazy 100 mg dziennie przez 14 dni (przeciwwskazane u dzieci poniżej 8. roku życia i u kobiet w ciąży). - Alternatywą dla leczenia benzylopenicyliną benzatynową może być leczenie dożylne ceftriaksonem w dawce 2 g dziennie w postaci krótkiego wlewu (30 minut) przez 10 dni.
- Od stadium wtórnego 30–60 minut przed pierwszym podaniem antybiotyku można podać 1 mg/
prednizolonu w dawce równoważnej/kg m.c. prednizolonu doustnie lub dożylnie w celu uniknięcia reakcji Jarischa-Herxheimera.
Kiła późna
- W kile późnej należy trzykrotnie podać benzylopenicylinę benzatynową 2,4 mln j.m. domięśniowo (po 1,2 mln j.m. w pośladek lewy
/i prawy) w dniach 1., 8. i 15. - Przy alergii na penicylinę należy stosować doustną doksycyklinę 2
xrazy 100 mg dziennie przez 28 dni (przeciwwskazane u dzieci poniżej 8. roku życia i u kobiet w ciąży). - Alternatywą dla leczenia benzylopenicyliną benzatynową może być leczenie dożylne ceftriaksonem w dawce 2 g dziennie w postaci krótkiego wlewu (30 minut) przez 14 dni.
Kiła układu nerwowego
- Objawową i bezobjawową kiłę układu nerwowego należy leczyć dożylną penicyliną G w roztworze krystaloidów w dziennej dawce 4
xrazy 6 mln, 5xrazy 5 mln lub 3xrazy 10 mln j.m. przez 14 dni (minimum 10 dni). - Zamiennie pacjentom z podejrzeniem lub potwierdzeniem kiłowego zakażenia OUN można podawać pojedynczą dzienną dawkę dożylną 2 g ceftriaksonu (przez 14 dni).
- Jako
terapięleczenie drugiego rzutu można podać doksycyklinę (2xrazy 200 mg dziennie przez 28 dni doustnie) (przeciwwskazane u dzieci w wieku poniżej 8 lat i u kobiet w ciąży). - Jeśli przy podejrzeniu kiły układu nerwowego nie można wykonać nakłucia lędźwiowego, należy stosować
terapięleczenie jak w przypadku kiły układu nerwowego. - W celu kontroli skuteczności
terapiileczenia kiły układu nerwowego, około 6 miesięcy po leczeniu należy wykonać kontrolne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Kobiety w ciąży
- Kiła wczesna: jednorazowo benzylopenicylina benzatynowa 2,4 mln j.m. domięśniowo (po 1,2 mln j.m. w pośladek lewy i prawy)
- Kiła późna: trzykrotnie benzylopenicylina benzatynowa 2,4 mln j.m. domięśniowo (po 1,2 mln j.m. w pośladek lewy i prawy) w dniu 1., 8. i 15.
- Kiła układu nerwowego (objawowa i bezobjawowa)
- penicylina G w roztworze krystaloidów w dawce dobowej 4
xrazy 6 mln, 5xrazy 5 mln lub 3xrazy 10 mln j.m. dożylnie przez 14 dni (minimum 10 dni) - W przypadku alergii na penicylinę należy przeprowadzić immunoterapię swoistą (odczulanie na penicylinę).
- W leczeniu kiły u kobiet w ciąży nie stosować tetracyklin. Są one przeciwwskazane w szczególności od 16 tygodnia ciąży.
- U kobiet w ciąży nie należy stosować makrolidów, ponieważ nie przenikają przez łożysko i nie są
wystarczającoskuteczneskutecznew zapobieganiu kile wrodzonej. - Ceftriakson przenika przez łożysko i był z powodzeniem stosowany w badaniach terapii kiły w ciąży u niewielkiej populacji pacjentek. Jednak ze względu na niedostateczną ilość danych ceftriakson powinien być stosowany tylko w wyjątkowych przypadkach alergii na penicylinę. Należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia alergii krzyżowej.
Reakcja Jarischa-Herxheimera
- Jest to reakcja układu
odpornościowegoimmunologicznego nawywołanyantygenyterapią rozpad antygenkrętków rozkładających się w wyniku leczenia, w której w ciągu 24 godzin od rozpoczęcia terapiipojawiapojawiają się objawy ogólne m.in. nagła gorączka. - Od stadium wtórnego, 30–60 minut przed pierwszym podaniem antybiotyku, należy podać 1 mg/
równoważnej dawki prednizolonu/kg m.c. prednizolonu doustnie lub dożylnie w celu uniknięcia reakcji Jarischa-Herxheimera. - Reakcja Jarischa-Herxheimera jest częsta w stadium wtórnym kiły wczesnej, ale jest obserwowana tylko w 1–2% przypadków kiły układu nerwowego. Osoby chore powinny być monitorowane w kierunku zdarzeń sercowo-naczyniowych i leczone objawowo za pomocą NLPZ.
Zapobieganie
- Badania przesiewowe w ciąży (pierwsze badanie do 10. tygodnia ciąży lub w
Niemczechchwiliw ramachzgłoszeniaopiekisięokołoporodowejciężarnej i pomiędzy 33. a 37. tygodniem ciąży)17 - Stosowanie prezerwatyw podczas stosunków seksualnych (
osłaniajchroniątylkojedynie miejsca zakryte). - Wszystkie osoby zakażone kiłą powinny unikać kontaktów seksualnych do czasu ustąpienia zakażenia.
- Prezerwatywa
osłaniachroni tylko miejsca zakryte. - Kiła
w stadium wtórnymdrugorzędowa może być również przenoszona poprzez zmiany skórne. - Osoby dotknięte kiłą
w stadium pierwotnympierwszorzędową powinny poinformować swoich partnerów seksualnych z ostatnich 3 miesięcy o możliwości zakażenia. - Osoby chore na kiłę
w stadium wtórnym o możliwości zakażeniadrugorzędową powinny poinformować swoich partnerów seksualnych z ostatnich 12 miesięcy o możliwości zakażenia. - Profilaktyka poekspozycyjna: W przypadku istotnego kontaktu z patogenem zaproponować leczenie analogiczne do leczenia kiły wczesnej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Z reguły nieleczona choroba przebiega w następujący sposób:
- U 1/3 wszystkich osób zakażonych kiłą następuje samoistne wyzdrowienie.
- W 1/3 przypadków faza utajona trwa całe życie.
- W 1/3 przypadków
kiłarozwija sięw stadiumkiła trzeciorzędowedowa. - Bez
terapiileczenia u 15% zakażonych rozwija się łagodna (kilakowata) kiła późna, u 10% kiła sercowo-naczyniowa, a u 6–7% kiła układu nerwowego.1518. - Jeśli u pacjenta dojdzie do zakażenia wirusem HIV, można nastąpić nawrót pozornie wyleczonej kiły.
Powikłania
- Reakcja Jarischa-Herxheimera:
Patrzpatrz Farmakoterapia. - Kardiologiczne
zastawkaniedomykalnośćaortalnazastawki aortalnej, dławica piersiowa, tętniak aorty- Neurologiczne
- wiąd rdzenia i otępienie porażenne
- wiele typów pośrednich i nietypowych objawów („kameleon medycyny”)
- Powikłania mogą prowadzić do ciężkiej niepełnosprawności lub
śmiercizgonu.
Rokowanie
- Zmiany chorobowe kiły
wczesnejpierwszorzędowej mają charakter ustępujący samoistnie, goją się, a nawroty nie występują lub sąnielicznerzadkie. - Przy odpowiednim leczeniu rokowanie jest dobre.
Dalsze postępowanie
- Dalsze postępowanie na podstawie testów serologicznych (głównie nieswoistych): oznaczenie miana po 2–4 tygodniach od zakończenia leczenia jako wartość wyjściowa do kolejnych kontroli, następnie kolejne kontrole po 3, 6, 9 i 12 miesiącach, w 2. roku w odstępach półrocznych, później w razie potrzeby w odstępach rocznych.
- W leczonej kile wczesnej testy nieswoiste po 1–2 latach są niemal bez wyjątku ujemne; dzieje się tak tym wcześniej, im wcześniej rozpocznie się leczenie.
- Testy serologiczne swoiste dla przeciwciał skierowanych przeciwko Treponema pallidum mogą być dodatnie przez całe życie.
- W leczonej kile późnej odczyny serologiczne można przewidzieć z mniejszą precyzją, często także testy nieswoiste są dodatnie przez całe życie. Wszyscy pacjenci z kiłą powinni być leczeni przez dermatologów i wenerologów lub w porozumieniu z lekarzami tych specjalności.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu choroby, w czasie jej aktywności wymagana jest abstynencja seksualna.
- Przy wczesnym leczeniu rokowanie jest dobre.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Ulcus durum („twardy wrzód weneryczny”) w stadium pierwotnym
Ulcus durum („twardy wrzód weneryczny”) na trzonie penisa w stadium pierwotnym
Kilak na nosie pacjenta z kiłą trzeciorzędową
Źródła
Piśmiennictwo
- Brown DL, Frank JE. Diagnosis and management of syphilis. Am Fam Physician 2003; 68: 283-90. PubMed
- Workowski KA and Berman SM. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-94. PubMed
- Wõhrl S, Geusau A. Clinical update: syphilis in adults. Lancet 2007; 369: 1912-4. PubMed
- Główny Urząd Statystyczny Zachorowania na niektóre choroby zakaźne stat.gov.pl
- Donovan B. Sexually transmissible infections other than HIV. Lancet 2004; 363: 545-56. PubMed
- Nicoll A and Hamers FF. Are trends in HIV, gonorrhoea, and syphilis worsening in western Europe? BMJ 2002; 324: 1324-7. europepmc.org
- Simms I, Fenton KA, Ashton M, et al. The re-emergence of syphilis in the United Kingdom: the new epidemic phases. Sex Transm Dis 2005; 32: 220-6. PubMed
- Marcus U, Kollan C, Bremer V and Hamouda O. Relation between the HIV and the re-emerging syphilis epidemic among MSM in Germany: an analysis based on anonymous surveillance data. Sex Transm Infect 2005; 81: 456-7. PubMed
- Chen ZQ, Zhang GC, Gong XD, et al. Syphilis in China: results of a national surveillance programme. Lancet 2007; 369: 132-8. PubMed
- Reynolds SJ, Risbud AR, Shepherd ME, et al. High rates of syphilis among STI patients are contributing to the spread of HIV-1 in India. Sex Transm Infect 2006; 82: 121-6. PubMed
- Mroczkowski TF. Choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa 1998. Polskie Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa.
- Goh BT and van Voorst Vader PC. European guideline for the management of syphilis. Int J STD AIDS 2001; 12 (suppl 3): 14-26. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev 1995; 8: 1-21. PubMed
- Antal GM, Lukehart SA and Meheus AZ. The endemic treponematoses: microbes and infection. Microbes Infect 2002; 4: 83-94. PubMed
- Luger AF. Serological diagnosis of syphilis: current methods. In: Young H, McMillan A, eds. Immunological diagnosis of sexually transmitted diseases. New York: Dekker, 1988: 250-9.
- Geusau A, Kittler H, Hein U, Dangl-Erlach E, Stingl G and Tschachler E. Biological false-positive tests comprise a high proportion of Venereal Disease Research Laboratory reactions in an analysis of 300,000 sera. Int J STD AIDS 2005; 16: 722-6. PubMed
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz.U. 2018 poz.1756 isap.sejm.gov.pl
- Clark EG, Danbolt N. The Oslo study of the natural course of untreated syphilis. Med Clin North Am 1964; 48: 613-21. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Paweł Falkowski, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Thomas M. Heim, lekarz medycyny, dziennikarz naukowy, Freiburg
- Heidrun Bahle, dr. n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Monachium