Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

Streszczenie

• Definicja: Częściowa albo całkowita niedrożność żył głębokich głównych lub mięśniowychprzeszywających spowodowana przez skrzepy krwizakrzep, często wzrostz apozycyjnytendencją z do pregresji i ryzykiem zatorowości płucnej.
• Epidemiologia: Zapadalność na objawową ZŻG to ok. 90–130 przypadków na 100 tys.000 osób rocznie. Zapadalność wzrasta wraz z  wiekiem.
• Objawy: Obrzęk, ból, uczucie napięcia, nadmierne ucieplenie, wyraźniejsze odznaczanie sięposzerzenie żył powierzchownych.
• Badanie fizykalneprzedmiotowe: Klasyczne objawy kliniczne, takie jak ból przy ucisku łydki, nie są zbytdostatecznie specyficzne. 
• Diagnostyka: Trójstopniowy algorytm obejmujący 1. określenie prawdopodobieństwa klinicznego (skala Wellsa), 2. oznaczenie D-dimerów, 3. ultrasonograficznaultrasonograficzną próbabę uciskowauciskową ostatecznie potwierdzającacą rozpoznanie.
• TerapiaLeczenie: Leczenie Terapia przeciwkrzepliwaprzeciwkrzepliwe heparyną drobnocząsteczkową, antagonistą witaminy  K lub DOACNOAC. Leczenie uciskowe (kompresjoterapia) w  profilaktyce zespołu pozakrzepowego.

Informacje ogólne

Definicja

• Ostrą zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych i  miednicy (ZŻG) definiuje się jako częściową lub całkowitą niedrożność żył głębokich głównych lub mięśniowychprzeszywających spowodowaną skrzepami krwizakrzepem.
  • często apozycyjnytendencja wzrostdo progresji zmian zakrzepowych ze wzrostem z ryzykiem  ryzyka zatorowości płucnej
• Terminologia: termin „tromboza”, stosowany również w  odniesieniu do zakrzepicy, pochodzi od greckiego „thrombos” (skrzeplina, grudka).

Klasyfikacja według przebiegu

• Zakrzepica wstępująca (najczęstsza postać)
  • początek najczęściej w  żyłach podudzia, często wzrostprogresja apozycyjnyzmian w  kierunku proksymalnym
• Zakrzepica przezpowięziowa (znacznie rzadsza)
  • początek w  żyle powierzchownej (żyła odpiszczelowa, żyła odstrzałkowa, rzadziej w  żyłach przeszywających goleń) zez wzrostemprogresją do układu żył głębokich (duże ryzyko zatorowości)
• Zakrzepica zstępująca (postać szczególna)
  • początek w  żyle biodrowej (najczęściej w  żyle biodrowej wspólnej lewej), wzrostprogresja najczęściej apozycyjny w  kierunku dystalnym, ale możliwe również rozprzestrzenianie się w  kierunku proksymalnym do żyły głównej

Problem kliniczny

• Należy natychmiast zbadaprzeprowadzić badanie w każdedym kliniczneprzypadku podejrzenieklinicznego podejrzenia zakrzepicy żylnej, abyw celu podjąćęcia decyzjędecyzji o  leczeniu.
• Sam wywiad lekarski i  badanie fizykalne w  tym przypadku nie wystarczsą wystarczające do postawienia pewnej diagnozy.

Epidemiologia

• Zapadalność
  • W  populacji ogólnej roczna zapadalność na objawową ZŻG wynosi 90–130 przypadków na 100 tys.000 osób.¹.
• Wiek
• wiekozależny wzrost zapadalności z  1:100 tys.000 w  dzieciństwie do 1:100 w  podeszłym wieku
• 70% zakrzepów po 70. roku życia
• zapadalnoZapadalność wśród pensjonariuszy placówek opiekuńczych kilkakrotniejest kilkukrotnie wyższa niż w  populacji ogólnej.²
• Płeć
  • W  niemal równym stopniu dotykadotyczy mężczyzn i  kobiet.
• Nawroty
  
  • U mężczyźniczyzn z istnieje podwyższonymszone ryzykiemryzyko nawrotu.³

Etiologia i  patogeneza

• Triada Virchowa opisuje najważniejsze czynniki patogenetyczne rozwoju zakrzepicy.
  • spowolnienie przepływu krwi
  • zmianyzaburzenia składu krwi
  • patologiczne zmiany w  obrębie ścian naczyniowych
• Predyspozycje
  • Liczne czynniki ryzyka/choroby predysponujące zwiększają indywidualne ryzyko powstawania zakrzepów w  efekcie działania mechanizmów patogenetycznych triady Virchowa.
  • Tylko w  ok. 10% przypadków nie da się zidentyfikować żadnego czynnika ryzyka.

Czynniki predysponujące

Czynniki przemijające

• Większe operacjezabiegi operacyjne w  ciągu ostatnich 3 miesięcy
• Urazy (zwłaszcza kończyn dolnych)
• Unieruchomienie >trwające dłużej niż 3 dni
• Długa podróż samolotem w  ciągu ostatnich 4 tygodni
• Zakażenia
• Odwodnienie
• Ciąża i  okres poporodowy
• Doustne środki antykoncepcyjne (przede wszystkim III i  IV generacji), zwłaszcza w połu kobiet palączeniucych z paleniem papierosówtytoń

Czynniki przewlekłe

• Zaawansowany wiek
• KruchoZespół kruchośćci
• stanStan po ZŻG/ZP, zespół pozakrzepowy
• otyOtyłość
• Trombofilia, małopłytkowość indukowana heparyną II
• Choroby przewlekłe
• nowotwory złośliwe
• przewlekła niewydolność żylna
• niewydolność serca
• POChP
• zespół nerczycowy
• stan po udarze
• choroby autoimmunologiczne (np. toczeń/zespół antyfosfolipidowy, zapalenie naczyń - vasculitis)
• przewlekłe choroby zapalne jelit (nieswoiste zapalenie jelit)
• choroby hematologiczne (np. choroby rozrostowe szpiku)
• Leki (np. glukokortykosteroidyglikokortykosteroidy, hormonalna terapia zastępcza, tamoksyfen, substytucja testosteronu)

ICD-10

• I80 Zapalenie żył i  zakrzepowe zapalenie żył
  • I80.2 Zapalenie i  zakrzepowe zapalenie innych żył i  innych naczyń głębokich kończyn dolnych
• O22 Powikłania żylne w  czasie ciąży
  • O22.3 Zakrzepica żył głębokich w  ciąży
• O87 Powikłania ze strony układu żylnego w  okresie połogu
  • O87.1 Zakrzepica żył głębokich w  czasie połogu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie rozpoznania na podstawie wywiadu lekarskiego, obrazu klinicznego i  ewentualnie laboratoryjnych oznaczeń D-dimerów (badanie niedostępne w POZ)
• Ostateczne rozpoznanie bazujeopiera się na badaniach obrazowych (najczęściej ultrasonograficzna próba  uciskowa) (badanie niedostępne w POZ).

Algorytm diagnostyczny

• Pierwotne kliniczne podejrzenie ZŻG wynika zwykle z  objawów, takich jak obrzęk, ból, uczucie napięcia, tkliwość dotykowaprzy palpacji, nadmierne ucieplenie, wyraźnie odznaczające się żyły.
• Dalsze badania powinny przebiegać według zdefiniowanego algorytmu badań pod kątem zakrzepicy żył głębokich (lub zatorowości płucnej), na który składa się sekwencja obejmująca:

1. ocenę klinicznego prawdopodobieństwa ZŻG
2. oznaczenie D-dimerów (w  zależności od prawdopodobieństwa klinicznego)
3. badania obrazowe potwierdzające rozpoznanie, głównie ultrasonograficzna próba uciskowa

Ocena prawdopodobieństwa klinicznego

• Użycie skal punktowych pozwala w  sposób wystandaryzowany oszacować kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG.⁴.
  
  • Zgodnie z  wytycznymi, doświadczony lekarz może alternatywnie dokonać niesformalizowanej oceny empirycznej.
• Najbardziej powszechnrozpowszechnioną i  zalecaną skalą jest skala Wellsa.
• Skala Wellsa uwzględnia kryteria z  wywiadu lekarskiego i  oceny klinicznej, jej stosowanie jest więc proste i  szybkie.
  • +1  punkt za każde z  poniższych kryteriów:
    • aktywna choroba nowotworowa
    • niedowład lub niedawne unieruchomienie kończyn dolnych
    • unieruchomienie w  łóżku (>>3 dni); duży zabieg operacyjny (<12 tygodni)><12 tygodni)
    • ból/stwardnienie wzdłuż żył głębokich
    • obrzęk całej nogikończyny dolnej
    • obrzęk łydki >- obwód >3  cm w  porównaniu do drugiej nogi kończyny dolnej
    • ciastowaty obrzęk zajętej kończyny
    • widoczne żyły powierzchowne krążenia obocznego
    • przebyte, udokumentowane ZŻG
  • – 2 punkty za:
    • alternatywnąalternatywne diagnozęrozpoznanie co najmniej tak samo prawdopodobnąprawdopodobne jak zakrzepica żylna
• Podsumowanie punktów, skala dychotomiczna
  • ≤1 punkt: prawdopodobieństwo ZŻG nie jest wysokie
  • ≥2 punkty: prawdopodobieństwo ZŻG jest wysokie

Dalsze postępowanie diagnostyczne zależy od oceny prawdopodobieństwa klinicznego.

• Zależnie od prawdopodobieństwa klinicznego prowadzone jest dalsze postępowanie diagnostyczne:
  • ≤1 w  skali Wellsa (prawdopodobieństwo nie jest wysokie): oznaczenie D-dimerów  
  • ≥2 w skali Wellsa (prawdopodobieństwo jest wysokie): natychmiastowe badanie obrazowe (bez oznaczania D-dimerów!)
    • Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie, po dokonaniu oceny przez lekarza można wdrożyć  leczenie przeciwkrzepliwe jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.

Oznaczenie D-dimerów

• Stężenie D-dimerydimerów  jako produktów rozpadu fibryny sąjest podwyższone u  pacjentów z  ZŻG.
  • Badanie jest jednak nieswoiste, poziomstężenie D-dimerów może być podwyższonyszone także z  wielu innych powodów (np. nowotwór złośliwy, uraz, krwawienie, zakażenie, stan zapalny, ciąża).
• Badanie D-dimerów tylko po wcześniejszej ocenie prawdopodobieństwa klinicznego!
  • Wysoka ujemna wartość predykcyjna D-dimerów u  pacjentów bez wysokiego prawdopodobieństwa klinicznego, tzn. niskiniskie poziomstężenie D-dimerów w  dużym stopniu wyklucza zakrzepicę u  pacjenta.
  • U  pacjentów z  wysokim prawdopodobieństwem klinicznym, ujemna wartość predykcyjna jest mniej dokładna, dlatego nie stosuje się u  nich oznaczania D-dimerów, lecz bezpośrednie metody obrazowe.
• Ocena poziomustężenia D-dimerów
  • Podana wartość graniczna w  większości testów D-dimerów wynosi 500  mcg/l.  
  • Należy jednak wziąć pod uwagę, że starsi pacjenci mają fizjologicznie wyższysze poziomstężenie D-dimerów.
  • Stosując wiekozalezależną od wieku wartość graniczną u  pacjentów powyżej 50 lat (wiek  x  10  mcg/l), można zwiększyć swoistość testu bez utraty jego czułości.

Dalsze postępowanie diagnostyczne w  zależności od wyniku badania D-dimerów

• Prawdopodobieństwo kliniczne nie jest wysokie (≤1 w  skali Wellsa), D-dimery prawidłowe:
  • ZŻG wykluczona, brak dalszej diagnostyki
• Prawdopodobieństwo kliniczne nie jest wysokie (≤1 w  skali Wellsa), D-dimery podwyższone:
  • diagnostyka obrazowa (USG)

Ultrasonograficzna próba uciskowa/ USG Colorz Dopplerkolorowym dopplerem

• Metoda z  wyboru w  celu potwierdzenia lub wykluczenia ZŻG
  • wysoka czułość i  swoistość
  • w  indywidualnych przypadkach ograniczenie warunków badania z  powodu obrzęku, krwiaka, rany, blizny lub otyłości
• Uwidocznienie żył w całegoym przebiegu żył- od więzadła pachwinowego do stawu skokowego
  • dokładne badanie również żył podudzia i  żył mięśniowych
• Jeśli profil przepływu wskazuje na zakrzepicę żył miednicy, należy wykonać uzupełniającyce badanie USG Colorz Dopplerkolorowym dopplerem żył biodrowych zewnętrznych i  wspólnych.
• Jeśli badanie ultrasonograficzne żył kończyn dolnych nie wykaże żadnych zmian, ZŻG można z  reguły wykluczyć (bez konieczności powtarzania badania).

Dalsze postępowanie po badaniu ultrasonograficznym

• Wykrycie skrzeplin: natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego
• Wykluczenie skrzeplin: brak leczenia

Procedura diagnostyczna w  szczególnych grupach specjalnychpacjentów

Ciąża

• Szczegółowe informacje na temat postępowania w  ciąży, patrz Artykuartykuł  Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciąży.

nowotworyNowotwory złośliwe

• U  pacjentów z  nowotworami złośliwymi
  • Kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia ZŻG jest z  definicji zwiększone.
  • PoziomStężenie D-dimerów i  tak jest zwykle podwyższonyszone, i dlatego nie ma wartości różnicowejnicującej.
• W  przypadku podejrzenia klinicznego rozpoznanie powinno więc opierać się przede wszystkim na badaniu ultrasonograficznym.

Zakrzepica żył powierzchownych

• W  przypadku podejrzenia zakrzepicy żyły odpiszczelowej lub, odstrzałkowej lub żył dodatkowych, należy wykonać badanie ultrasonograficzne, ponieważ w  niemal 30% przypadków ZŻG jest bezobjawowa.

Diagnostyka różnicowa

• Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych
• Zespół pozakrzepowy
• Przewlekła niewydolność żylna
• Zespół ucisku żylnego
• Róża (erysipelas)
• Ropowica
• Obrzęk pourazowy
• Zerwanie mięśnia
• Torbiel Bakera (pęknięta)
• Obrzęk towarzyszący zapaleniu stawów/aktywnej chorobie zwyrodnieniowej
• Obrzęk limfatyczny
• Zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis atrophicans)
• Ostre zaburzenie krążenia tętniczego (ostre niedokrwienie)
• Niewydolność serca
• Obrzęk spowodowany hipoalbuminemią
• Zespół nerczycowy
• Obrzęki wywołane przez leki (np. antagonistów kanału Ca)

Wywiad lekarski 

• Możliwe objawy
  • obrzęk
  • ból
  • uczucie napięcia
  • tkliwość palpacyjnaprzy palpacji
  • nadmierne ucieplenie
  • odznaczające sięposzerzone żyły powierzchowne
  • sinicasine zabarwienie skóry (w przypadku bolesnego obrzęku siniczego)⁵
• wczeWcześniejsze występowanie w  wywiadzie
  • Ważne jest systematyczne sprawdzenie czynników predysponujących (patrz wyżej).
• Leki
  • leki o  działaniu trombogennym (np. estrogeny, glikokortykosteroidy)
  • prowadzone leczenie przeciwkrzepliwe

Badanie przedmiotowe

• Klasyczne objawy badaniaw przedmiotowebadaniu przedmiotowym nie są zbyt wiarygodne i same w sobie nie pozwalają na postawienie rozpoznania.⁵⁶.
• objaw Mayra: ból uciskowyprzy ucisku łydki
• objaw Löwenberga: ból łydki przy ucisku mankietem ciśnieniomierza
• objaw Homansa: ból łydki przy zgięciu grzbietowym stopy
• objaw Payra: ból przy nacisku na przyśrodkową część podeszwy stopy
• objaw Bisgaarda: ból uciskowyprzy ucisku okolicy zakostkowej

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

Badania laboratoryjne

• Oznaczenie D-dimerów
  • Zaleca się wykonanie oznaczenia ilościowego w  laboratorium.
    • wartość graniczna zwykle 500  mcg/l
    • Od 50. roku życia należy stosować wyższą wartość graniczną (wiek  x  10  mcg/l), zwiększając w  ten sposób swoistość oznaczenia bez obniżania czułości.
  • Dostępne są również testy point-of-care (w miejscutzw. opiekiszybkie nad pacjentemtesty).

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne: badania przesiewowe w  kierunku trombofilii

• Badań przesiewowych w  kierunku trombofilii  nie wykonuje się rutynowo.
• Nie mają żadnego znaczenia dla rozpoznania ZŻG czy terapii początkowejtkowego leczenia.
• Długofalowe konsekwencje terapeutyczne są raczej rzadkie.
  • Dotyczy to zwłaszcza łagodnych zaburzeń trombofilnych, takich jak heterozygotyczna mutacja czynnika V.  
• Powodem przeprowadzenia badań przesiewowych mogą być:,
  • młody wiek
  • dodatni wywiad rodzinny
  • podejrzenie zespózespołu antyfosfolipidowyantyfosfolipidowego
  • nietypowe umiejscowienie/rozległy zasięg choroby
• Jeśli istnieją wskazania do badań przesiewowych w  kierunku trombofilii, należy badania teje przeprowadzić.:
  • od razu w  ramach diagnostyki wstępnej lub
  • na koniec zaplanowanego wstępnie okresu leczenia przeciwkrzepliwego
  • W razie bezpośrednie konsekwencje na czas trwania leczenia, krótka przerwa w antykoagulacji, w celu wykluczenia interakcji.
  • W  przypadku OAC antagonistą witaminy  K, ewentualna terapia pomostowa heparyną drobnocząsteczkową; nie ma to wpływu na diagnostykę trombofilii.

Ultrasonograficzna próba uciskowa/ USG Colorkolorowym Dopplerdopplerem

• Stosowane techniki
  • ultrasonograficzna próba uciskowa: wykrycie zakrzepicy na podstawie braku zapadania żyły przy ucisku i  oceny echogeniczności
  • USG Colorz Dopplerkolorowym dopplerem: ocena drenażu żył miednicy
• Wystandaryzowane badanie:
  • miednicy małej
  • żył udowych
  • żył podudzi wraz z  żyłami mięśniowymi
• Niedrożność żyły należy dokładnie opisać, rozpoznanie jedno-, dwu-, trzy- lub czteropoziomowej ZŻG nie jest wystarczające.
• Przebieg ZŻG, jak również „stan końcowy” zajętej żyły powinny zostać dokładnie udokumentowane: jest to istotne z  perspektywy odróżnienia nawrotowej zakrzepicy od zmian pozakrzepowych.

Inne techniki obrazowania

• Flebografia RM i  TK
  • Techniki obrazowania przekrojowego znajdują zastosowanie w  zakrzepicy żył miednicy/żyły głównej w  celu dokładnego określenia rozległości.
• Flebografia inwazyjna
  • Nie odgrywa już znaczącej roli w  codziennej praktyce klinicznej.

Badanie pod kątem obecności nowotworów złośliwych

• U ok. około U 5–15% pacjentów z ZŻG występuje podstawowa, nierozpoznana choroba nowotworowa.⁶⁷.
• W  przypadku niejasnej etiologii należy przeprowadzić badania pod kątem nowotworów złośliwych.
• Wykonywana diagnostyka zależy od rodzaju choroby:
  • wywiad lekarski 
  • układocena ryzyka związanyzanego z  wiekiem i  płcią

Wskazania do hospitalizacji

• Jeśli jest możliwość szybkiego przeprowadzenia diagnostyki, z  ultrasonograficzną próbą uciskową włącznie, można to zrobić w  trybie ambulatoryjnym.
  • w  innym przypadku skierowanie do szpitala
• Przy podejrzeniu zatorowości płucnej  diagnostyka w  warunkach szpitalnych

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Uniknięcie Zapobieganie zatorowości płucnej
• Utrzymanie odpływu żylnego, uniknięcie zapobieganie powstaniu zespołu pozakrzepowego (PTS post-thrombotic syndrome - PTS)

Ogólne informacje o terapii leczeniu

Elementy leczenia

• Leczenie obejmuje:
  • Leczenieleczenie przeciwkrzepliwe
  • terapię uciskową (kompresjoterapia)
  • w  indywidualnych przypadkach działania rekanalizujące

Miejsce leczenia

• Z  reguły leczenie odbywa się w  trybie ambulatoryjnym.
  • hospitalizacja wymagana zwykle tylko w  przypadku ciężkich chorób współwystępujących
• Doświadczony lekarz może przeprowadzić ambulatoryjne leczenie także w  fazie ostrej, przy czym istotne jest, aby:
  • diagnoza została potwierdzona bez żadnych wątpliwości
  • zapewniono leczenie przeciwkrzepliwe w  odpowiedniej dawce
  • zapewnić dostępność do lekarza, w  razie potrzeby we współpracy ze szpitalem
  • umożliwić ewentualnąewentualne pomocwsparcie ze strony pomocy socjalnejśrodowiskowe (zastrzyki, terapia uciskowa)

Fazy leczenia przeciwkrzep;owegoprzeciwkrzepliwego i  stosowane substancje

Leczenie początkowe

• Leczenie początkowe trwa od kilku do maksymalnie 21 dni w  zależności od zastosowanych substancji
  • heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)
  • heparyna niefrakcjonowana
    • obecnie rzadko zalecana, np. w  ciężkiej niewydolności nerek
    • efekt słabszy niż HDCz⁷⁸
  • fondaparynuks
  • bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe (DOACNOAC)

Leczenie podtrzymujące

• Czas trwania 3–6 miesięcy
  • antagonista witaminy  K (acenokumarol, warfinwarfaryna)
  • DOACNOAC
  • HDCz w  nowotworach złośliwych

Przedłużone leczenie podtrzymujące

• Czas trwania >>3–6 miesięcy w  zależności od oceny ryzyka nawrotu choroby
  • antagonista witaminy  K (acenokumarol, warfinwarfaryna)
  • DOACNOAC
  • HDCz (nowotwory złośliwe)
  • ASA

Leczenie początkowe

• Szczegóły dotyczące stosowanych substancji (mechanizmy działania, dawki, działania niepożądane, przeciwwskazania, niezbędne badania laboratoryjne, antidotum), patrz Artykuartykuł  Leczenie przeciwkrzepliwe.

Informacje ogólne

• Leczenie przeciwkrzepliwe należy wdrożyć natychmiast po postawieniu rozpoznania.
  • Jeśli prawdopodobieństwo kliniczne jest wysokie, po dokonaniu oceny przez lekarza można rozpocząć leczenie jeszcze przed wykonaniem badań obrazowych.
• Po rozpoczęciu stosowania HDCz podaje się ją przez co najmniej 5 dni, najczęściej maksymalnie do 7–10 dni.
  • Jeśli planowane jest leczenie podtrzymujące antagonistą witaminy  K, to okresy stosowania częściowo się pokrywają - leczenie "„na zakładkę"” (docelowy INR 2,0–3,0).
• Planując stosowanie DOACNOAC, należy odróżnić dwie grupy:
  • Stosując dabigatran lub edoksaban, najpierw wdraża się leczenie HDCz przez 5 dni, a  potem następuje dalsze leczenie DOACNOAC.
  • Stosując rywaroksabanriwaroksaban lub apiksaban, można od razu wdrożyć DOACNOAC (na początku w  zwiększonej dawce).

Leki

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)^85,9

• dalteparynaDalteparyna: 100  j.m./kg m.c. 2 x  razy dziennie lub 200  j.m./kg m.c. 1 x  raz dziennie
• enoksaparynaEnoksaparyna: 1,0  mg/kg m.c. 2 x  razy dziennie lub 1,5 mg/kg m.c. 1 raz dziennie
• tinzaparynaNadroparyna: 175 85 j.m./kg 1 x m.c. 2 razy dziennie
• certoparyna: 8000 lub 170 j.m. 2 x dziennie
• Nadroparyna 0,1 ml/10 kg m.c. 1–2 x  raz dziennie  

fondaparynuksFondaparynuks

• 7,5  mg 1 x  raz dziennie lub, jeśli masa ciała <50 kg — 5 mg 1 x dziennie; jeśli masa ciała>wynosi 100 kg i więcej — 10  mg 1 x  raz dziennie  

antagonistaAntagonista witaminy  K (fenprokumonacenokumarol, warfaryna)^5,10

• Wysycenie (prawidłowa masa ciała, wydolna wątroba)
  • 1. dzień: 9 acenokumarol 6 mg; warfaryna: 10 mg
  • 2. i 3. dzień: 6 acenokumarol 4 mg; warfaryna 5 mg
    • kontrola INR w trzecim dniu
    • od 4. dnia codziennie INR, aż do osiągnięcia wartości docelowej
• U  starszych pacjentów, osób z zaburzeniami przyjmowania pokarmów niedożywieniem lub chorobami wątroby oraz ze zwiększonym ryzykiem krwawienia: niepoczątkowo więcejacenokumarol niż4 3–6 mg dziennie, warfaryna 5 mg dziennie oraz oznaczenie INR w  3. dobie
• Po osiągnięciu docelowego INR: indywidualna dawka podtrzymująca, zwykle 1,5–4,5 mg/d

Bezpośrednie doustne leki przeciwkrzepliwe (DOACNOAC)

• rywaroksabanRiwaroksaban
  • 15 mg 2 x 15 mg/d razy na dobę przez 21 dni, potem 20 mg 1 x 20 mg/d raz na dobę
• apiksabanApiksaban
  • 10 mg 2 x 10 mg/d razy na dobę przez 7 dni, potem 5 mg 2 x 5 mg/d razy na dobę
• edoksabanEdoksaban
  • 5 dni HDCz, potem 60 mg 1 x 60 mg/d raz na dobę
• dabigatranDabigatran
  • HDCz przez 5 dni, następnie dabigatran 150 mg 2 x 150 mg/d razy na dobę (110 mg 2 x 110 mg/d razy na dobę zalecane u  pacjentów w  wieku ≥80 lat, przyjmujących jednocześnie werapamil)

Leczenie podtrzymujące

• Po leczeniu początkowym powinno nastąpiprowdzić się leczenie podtrzymujące trwające 3–6 miesięcy.
• Można je przeprowadziprowadzić, stosując antagonistę witaminy  K lub DOACNOAC, przy czym decyzję o  wyborze substancji podejmuje się zwykle już na początku.
  • U  pacjentów z  chorobą nowotworową w  leczeniu podtrzymującym stosuje się HDCz lub NOAC.⁵
• Zalety i wady DOAC w porównaniu z VKA nadal budzą kontrowersje
  .
• DOACNOAC nie należy stosować zamiast VKA u  pacjentów^5,10:
• dobrze odpowiadających na VKA lub takich, u których INR jest stabilny w zakresie terapeutycznym w warunkach dotychczasowego leczenia VKA (INR w zakresie terapeutycznym >70% czasu)
• przy braku pewności co do przestrzegania zaleceń
• z wysokim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego (np. przy wrzodach żołądka lub dwunastnicy, żylakach przełyku, przewlekłych chorobach jelit o charakterze zapalnym, zapaleniu uchyłków)
• przy ciężkichkimi zaburzeniachzaburzeniami czynności nerek (CrCl <30 ml min)>
• stosujących edoksaban z czynnością nerek w górnym zakresie normy (według US Food and Drug Administration [FDA] przeciwwskazanie przy CrCl >95 ml/min) 
• przyjmujących leki, dla których jako inhibitorów lub induktorów cytochromu P450-3A4 (CYP3A4) i  glikoproteiny P (P-gp) zostały opisane interakcje, a  zatem ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane lub należy go unikać (w  tym amiodaron, dronedaron, azolowe leki przeciwgrzybiczne, karbamazepina, cyklosporyna, klarytromycyna, preparaty z  dziurawcem zwyczajnym, inhibitory proteazy HIV, werapamil)
• z  mechanicznymi zastawkami serca, w  tym po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej (TAVI)
• DOACPrzy zamiaststosowaniu VKANOAC monależnay stosowadokonać tylkooceny pobezpieczeństwa przeprowadzeniu dokładnej ocenyleczenia.¹⁰
  • przy umiarkowanym upośledzeniu funkcji nerek (CrCl 30–50  ml/min: zmniejszenie dawki konieczne w  przypadku dabigatranu, edoksabanu, rywaroksabanuriwaroksabanu, nie w  przypadku apiksabanu)
  • w W przypadku leczenia wielolekowego (więcej niż 5 leków o  działaniu ogólnoustrojowym): istotne klinicznie interakcje pomiędzy innymi lekami, a DOAC NOAC jak dotąd zbadano tylko w  ograniczonym zakresie i  nie uwzględnia się ich z  uwagi na brak możliwości kontroli laboratoryjnej
• DOAC mogą być opcją zamiast VKA dla pacjentów
  • którzy z powodu ŻChZZ najprawdopodobniej będą potrzebowali doustnego leczenia przeciwkrzepliwego tylko przez bardzo krótki czas (np. do 3 miesięcy)
  • z wysokim ryzykiem krwotoku śródmózgowego, jeśli korzyść z leczenia przeciwkrzepliwego co do zasady przeważa nad ryzykiem krwotoku śródmózgowego
  • przy zwiększonym ryzyku wystąpienia swoistych interakcji lekowych lub pokarmowych w warunkach stosowania VKA
  • ze znaczącymi wahaniami poziomu INR pomimo regularnego stosowania VKA, u których regularna kontrola INR jest utrudniona

Przedłużone leczenie podtrzymujące

• Po 3–6 miesiącach należy podjąć decyzję o  zakończeniu lub kontynuacji leczenia przeciwkrzepliwego.  
• Kwestia wydłużenia leczenia podtrzymującego jest jednak złożona i  ostatecznie polega na porównaniuocenie:
  • szacowanego ryzyka nawrotu i
  • ryzyka powikłań krwotocznych przy leczeniu przeciwkrzepliwym

Ocena ryzyka

• Pacjenci, u  których czynnik ryzyka ZŻG jest jednoznacznie przemijający, z  reguły nie swymagają poddawani stałemuego leczeniuleczenia przeciwkrzepliwemuprzeciwkrzepliwego; do tej grupy zalicza się np. urazy, zabiegi chirurgiczne, ostre choroby wewnętrzneinternistyczne, ciążę.  
• Podstawowa zasada brzmi:
  • Im bardziej samoistnie wystąpiła zakrzepica, tym większe jest ryzyko jej nawrotu.
  • Im bliższy związek wystąpienia zakrzepicy z  przemijającym czynnikiem ryzyka, tym mniejsze ryzyko nawrotu.
• Kryteria przedłużonego leczenia podtrzymującego obejmują:
  • czynnik ryzyka: utrzymujący się
  • etiologia: niejasna
  • nawrót: tak
  • ryzyko krwawienia: niewielkie
  • dotychczasowa jakość leczenia przeciwkrzepliwego: dobra
  • D-dimery (po zakończeniu terapii): podwyższone
  • resztkowa skrzeplina: obecna
  • płeć: męska
  • rozmiar skrzepliny: na dłuższym odcinku
  • umiejscowienie skrzepliny: proksymalne
  • ciężka trombofilia: tak (np. zespół antyfosfolipidowy)
  • preferencje pacjenta: za
• Ogólnie rzecz biorąc, decyzjaDecyzja za lub przeciw przedłużonej terapii jest w  dużej mierze uznaniowa, z  pewnością w procesie decyzyjnym trzeba uwzględnić także preferencje pacjenta w procesie decyzyjnym po wyjaśnieniu ryzyka i  korzyści.

Leki stosowane w  przedłużonej terapii podtrzymującej⁵

Antagonista witaminy KNOAC

• TradycyjnaW przedłużonaleczeniu terapiastosuje podtrzymującasię z zastosowaniem antagonisty witaminy K (INR 2,0–3,0)

DOAC

• Do stosowaniaNOAC w przedłużonej terapii podtrzymującej dopuszczono dwa DOAC w zmniejszonych dawkach:
  • rywaroksabanriwaroksaban 20 mg 1 x 10 mg/d raz dziennie
  • apiksabandabigatran 150 mg 2 x  razy dziennie
  • apiksaban 2,5  mg/d 2 razy dziennie

Antagonista witaminy K

• W mniejszych dawkach (INR 1,5–2,0)

ASA lub sulodeksyd

• U  pacjentów, którzy nie chcą stosować przedłużonego leczenia przeciwkrzepliwego lub źle je tolerują, można rozważyć leczenie za pomocą ASA lub sulodeksydu.^910-11.
• W  licznych badaniach wykazano, że ASA 100  mg/d na dobę zmniejsza ryzyko nawrotu, choć w  mniejszym stopniu niż antykoagulanty.^1012-1214.

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża i  karmienia piersią

• Patrz Artykuartykuł Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciąży.

nowotworyNowotwory złośliwe⁵

• Pacjenci onkologiczni powinni być na początku otrzymywać przez 3–6 miesięcy leczeniHDcz heparynąlub drobnocząsteczkowąNOAC, a  czas trwania wdrożonego potem leczenia przeciwkrzepliwego zależy od aktywności guza i  ryzyka krwawienia.
• W  miarę możliwości leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować przez cały czas trwania czynnej choroby nowotworowej.
• DOACNOAC wydają się być skuteczną i  bezpieczną alternatywą dla HDCz, jednak doświadczenie w  tym zakresie jest wciąż zbyt ograniczone.
  • Formę leczenia przeciwkrzepliwego należy więc indywidualnie omówić z  pacjentem.

Izolowana dystalna zakrzepica żylna⁵

• Mniejsze zagrożenia (mniej nawrotów, rzadziej zespół pozakrzepowy)^,
  
• W  izolowanej dystalnej zakrzepicy żylnej niewywołanej należyzabiegiem podawać antykoagulacji dłużej niż przez 3 miesiące, nawet jeśli występuje jako nawrótoperacyjnym lub mainnym charakterprzejściowym idiopatycznyczynnikiem ryzyka - leczenie 3-6 miesięcy.

Zakrzepica żył powierzchownych

• Należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego.
• W  przypadku przezpowięziowego wzrostu skrzepliny należy postępować tak samo, jak w  przypadku zakrzepicy żył głębokich.

Zakrzepica żył ramienia i  barku

• W  zakrzepicy żył ramienia i  barku należy stosować antykoagulację przez 3 miesiące.

Zakrzepica związana z  cewnikiem⁵

• W  zakrzepicy związanej z  cewnikiem należy stosować leczenie przeciwkrzepliwe przezdo 6–12czasu tygodniusunięcia cewnika.

Terapia uciskowa (kompresjoterapia)

• Aby uniknązapobiegać powstaniu zespołu pozakrzepowego należy wcześnie wdrożyć terapię uciskową.
  • Dowody naukowe są jednak ograniczone.¹³¹⁵.
• Ucisk jest konieczny tylko na kończynie z  ZŻG.
• Z  reguły wystarczą podkolanówki uciskowe z  II stopniem kompresji.
• Konieczność leczenia trwającego >ponad 3 miesiące w  zależności od stanu żył i  tendencji do obrzęków

Rekanalizacja/filtr do żyły głównej dolnej

• Działania rekanalizacyjne mogą być wskazane w  indywidualnych przypadkach zakrzepicy żył biodrowych i  udowych.
• Jeśli istnieją wskazania, zabieg należy przeprowadzić jak najszybciej w  specjalistycznej placówce.
  • trombektomia żylna
  • połączenie trombolizy i  trombektomii
  • trombektomia farmakomechaniczna z  użyciem cewnika
• Korzyść z  zastosowania filtra do żyły głównej w  profilaktyce zatorowości płucnej jest wątpliwa i  pozostaje zarezerwowana tylko dla indywidualnych przypadków.  

Sytuacje szczególne

Leczenie pomostowe

• Patrz Artykuartykuł Leczenie przeciwkrzepliwe.

Pacjenci leczeni antykoagulacją poddawani zabiegom stomatologicznym

• Patrz Artykuartykuł Leczenie przeciwkrzepliwe.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Zatorowość płucna
• bolesnyBolesny obrzęk siniczy (phlegmasia coerulea dolens)
• Zespół pozakrzepowy
• Krwawienia przy leczeniu przeciwkrzepliwym
  • W  warunkach przedłużonej terapii podtrzymującej ryzyko powikłań krwotocznych wynosi 1–3% rocznie.

Przebieg i  rokowanie

• W  większości przypadków skrzepliny rozpuszczają się bez powikłań.¹⁴¹⁶.
• W  proksymalnej zakrzepicy żył kończyn dolnych  zatorowość płucna  w 50% przypadków (często bezobjawowa)
• W  ciągu pierwszych 6 miesięcy  leczenia przeciwkrzepliwego  po żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, odsetek śmiertelnych nawrotów i  śmiertelnych powikłań krwotocznych wynosi odpowiednio 0,5% i  0,2%.¹⁵¹⁷.
• Przeżywalność długoterminowa u  pacjentów bez choroby nowotworowej po terapii podtrzymującej nie jest znacząco obniżona.¹⁶¹⁸.
• W  zakrzepicy samoistnej ryzyko nawrotu bez antykoagulacji (po co najmniej 3 miesiącach leczenia podtrzymującego) wynosi:¹⁷¹⁹:
  • 10% w  pierwszym roku
  • 16% po 2 latach
  • 25% po 4 latach
  • 36% po 10 latach
• U  mężczyzn ryzyko nawrotu jest o  60% wyższe niż u  kobiet.
• U ok. W  25% przypadkach proksymalnej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych rozwija się zespół pozakrzepowy.¹⁴¹⁶.
  • najczęściej w  ciągu pierwszych 2 lat

Dalsze postępowanie

• Badanie przedmiotowe w  pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia, aby kontrolować jego skuteczność
  • ocena wyników miejscowych
  • kontrola tolerancji leków
  • optymalizacja terapii uciskowej
• Kontrola angiologiczna po 3 miesiącach i/lub po zakończeniu leczenia przeciwkrzepliwego
  • identyfikacja i  dokumentacja rozmiarów ewentualnych resztkowych skrzeplin

Dodatkowe informacje

• Okołooperacyjna profilaktyka przeciwkrzepliwa
• Profilaktyka przeciwkrzepliwa u  pacjentów internistycznych
• Profilaktyka przeciwkrzepliwa podczas podróży lotniczych
• Antykoncepcja, wybór metody

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Zakrzepica żył głębokich
• Podwyższona krzepliwość krwi (skłonności do tworzenia się skrzeplin)

Ilustracje

Zakrzepica żył głębokich, wenografia

Żyły w dolnych kończynachczyn dolnych

Żyły i  pompa mięśniowa