Leczenie przeciwkrzepliwe

Informacje ogólne

Definicja

• Pojęcie "leczenia przeciwkrzepliwego" (antykoagulacji) oznacza hamowanie krzepnięcia krwi poprzez wpływanie na czynniki krzepnięcia w osoczu.
  • Należy je odróżnić od hamowania krzepnięcia krwi poprzez hamowanie agregacji płytek krwi.
• Celem leczenia przeciwkrzepliwego jest leczenie lub profilaktyka określonych incydentów zakrzepowo-zatorowych.
• Leki przeciwkrzepliwe (antykoagulanty) stosuje się w  leczeniu i  profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych zarówno żył, jak i  tętnic.
  • Leki hamujące agregację płytek krwi zaleca się w  profilaktyce i  leczeniu tętniczych incydentów zakrzepowych lub zakrzepowo-zatorowych.
• Częste wskazania do leczenia przeciwkrzepliwego
  • leczenie zakrzepicy żył głębokich
  • leczenie zatorowości płucnej¹
  • profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
  • profilaktyka pierwotna i  wtórna niezastawkowego migotania przedsionków²
  • długotrwałe leczenie w  przypadku mechanicznych zastawek serca³
  • krótkotrwałe leczenie po operacji zastawki serca (rekonstrukcja, bioproteza)³
  • leczenie przeciwkrzepliwe okołozabiegowe w  przezcewnikowych zabiegach sercowo-naczyniowych wykonywanych z wykorzystaniem cewnika⁴  

Historia

• Współczesne możliwości leczenia przeciwkrzepliwego są efektem trwającego wiele dekad rozwoju.
• Historia klinicznej terapii przeciwkrzepliwej⁵
  • lata 40. XX wieku: HNF (heparyna niefrakcjonowana)
  • lata 50. XX wieku: antagoniści witaminy K (VKA)
  • lata 80. XX wieku: HDCz (heparyna drobnocząsteczkowa)
  • lata 90. XX wieku: bezpośrednie inhibitory trombiny stosowane pozajelitowo
  • 2002: fondaparynuks (syntetyczny analog heparyny)
  • 2010: dabigatran
  • 2011: rywaroksabanriwaroksaban
  • 2012: apiksaban
  • 2014: edoksaban

Substancje

Podział według wpływu na układ krzepnięcia

• Substancje przeciwkrzepliwe działające pośrednio
  • na syntezę czynników krzepnięcia: antagoniści witaminy K
  • aktywacja inhibitorów kaskady krzepnięcia krwi: HNF, HDCz, fondaparynuks
• Bezpośrednie substancje przeciwkrzepliwe bezpośrednio hamują enzymy kaskadyukładu krzepnięcia.
• czynnik Xa: rywaroksabanriwaroksaban, apiksaban, edoksaban
• trombina: dabigatran

Podział według sposobu podawania

• Pozajelitowe
  • HNF
  • HDCz
  • fondaparynuks
• Doustne
  • antagoniści witaminy K
  • nowe doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (non vitamin K antagonist oral anticoagulant , - NOAC): rywaroksabanriwaroksaban, apiksaban, edoksaban, dabigatran

antagoniAntagoniści witaminy K

Mechanizm działania

• Synteza czynników krzepnięcia II, VII, IX i  X jest zależna od witaminy K.
• Antagoniści witaminy K ograniczają karboksylację prekursorów czynników krzepnięcia.⁶.
• Powoduje to zmniejszenie aktywności prozakrzepowej czynników II, VII, IX i  X.
• Hamowana jest również karboksylacja białek C i  S, wskutek czego w  początkowej fazie leczenia może wystąpić efekt prozakrzepowy.⁶.
• Substancje
  • W Europie najczPolsce stosuje sięściej stosowanymacenokumarol antagonistąlub witaminy K jest fenprokumon (acenokumarol), w USA — warfaryna.warfarynę

Pomiar efektu terapeutycznego

• Określenie współczynnika INR (International Normalised Ratio , Międzynarodowy CzynnikWspółczynnik Znormalizowany)⁷
  • Wystandaryzowana procedura, umożliwiająca porównywanie wyników różnych testów.
  • INR  = czas protrombinowy pacjenta poddanego badaniu/czas protrombinowy kontrolny
• Prawidłowa wartość INR  =  1,0
  • im wyższy INR, tym większysilniejszy efekt przeciwkrzepliwy
  • INR 2–3 to cznajczęstościej stosowany zakres docelowy dla pacjentów przyjmujących leki przeciwkrzepliweVKA
• Stosowanego dawniej wskaźnika Quicka nie powinno się już używać do monitorowania leczenia przeciwkrzepliwego, ponieważ jego wyniki zależą od stosowanych odczynników.
  • skutkuje to uzyskiwaniem różnych wyników w  laboratoriach

Działania niepożądane

• Krwawienia
• PalPiekący ból paluchów z  przebarwieniami („purple toes”, zespół purpurowego palucha)⁸  
• Wypadanie włosów (rzadko)
• Zapalenie wątroby (bardzo rzadko)
• Ciężka martwica skóry (bardzo rzadko)

Interakcje

• Leki wzmacniające działanie przeciwkrzepliwe
  • inne antykoagulanty
  • leki hamujące agregację płytek krwi
  • Statynystatyny
  • NLPZ
  • paracetamol
  • SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor , selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny)
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
  • tramadol
  • różne antybiotyki (m.in. amoksycylina, cefalosporyny, fluorochinolony, erytromycyna)
  • tamoksyfen
  • i  inne
• Leki osłabiające działanie przeciwkrzepliwe
• glikokortykosteroidy
• diuretyki
• metformina
• karbamazepina
• ryfampicyna
• i  inne
• Produkty spożywcze nasilające działanie przeciwkrzepliwe
  • grejpfruty
  • jagody goji/sok z  jagód goji
• Produkty spożywcze o  wysokiej zawartości witaminy K, a  więc osłabiające działanie przeciwkrzepliwe
  • brokuły
  • rukiew wodna
  • koper włoski
  • jarmuż
  • ciecierzyca
  • portulaka
  • brukselka
  • szczypiorek
  • mąka sojowa
  • szpinak
  • olej z  pestek winogron
  • i  inne
• Interakcji lekowych jest tak wiele, że trudno się w nich zorientować.
  • Dlatego zaleca się oznaczanie poziomu  INR  po wprowadzeniu dodatkowego leku lub odstawieniu stale stosowanego preparatu.

OdwracalnośćOdwracanie działania w  razie krwotoku

• Witamina K: 5–20  mg doustnie albolub dożylnie, w razie potrzeby powtórzenie po 8–12 godzinach
• Koncentrat czynników zespołu protrombiny (prothrombin complex concentrate , PCC)⁹
• Osocze świeżo mrożone (fresh frozen plasma , FFP)⁹

Dawkowanie

• Wyniki badań niew są zgodne co dozakresie optymalnej dawki początkowej sa sprzeczne.^10-11.
• Indywidualna odpowiedź na antagonistów witaminy K jest bardzo zróżnicowana.
• Dużą zmienność koniecznych dawek tłumaczą w  pewnym stopniu polimorfizmy genetyczne.¹².
• Skuteczność algorytmów farmakogenetycznych w  ustalaniu dawek nie została dotąd potwierdzona.¹².
• Początek działania po 36–72 godzinach, szczyt działania po 7 dniach
• Dawkowanie fenprokumonuacanokumarolu
  • lek należy przyjmować o tej samej porze dnia
  • początkowo 26 tabl.mg dzienniepierwszego (odpowiedniodnia 2 x 3 i 4 mg) przezdrugiego pierwsze dwa dnidnia
    • 1. pierwsza kontrola INR w  trzecim dniu
    • O ile nie stosuje się większych dawek początkowych, w profilaktyce pierwotnej w przypadku migotania przedsionków można zrezygnować z początkowej heparynizacji.
      • początkowa nadkrzepliwość przy przyjmowaniu antagonistów witaminy K z powolnym nasycaniem nie jest istotna klinicznie
  • dawkaDawka podtrzymująca zwyklewynosi 0,5–od 1,5 tabl.do 8 mg dziennie w zależności od wartości INR.
  • kolejne kontrole w  odstępach kilkudniowych aż do uzyskania stabilnego INR i  stabilnej dawki

Heparyna niefrakcjonowana (HNF)

• Najstarszy antykoagulant
  • odkryta 100 lat temu, szersze zastosowanie kliniczne od lat 40. XX wieku  
• Pozyskiwana z  błony śluzowej jelit świń
• Niejednorodna mieszanina glikozaminoglikanów o  masie cząsteczkowej 3000–30  000 daltonów i  średniej masie cząsteczkowej 15  000 daltonów¹⁴

Mechanizm działania

• Aktywacja antytrombiny III (AT III)
  • wiązanie z  antytrombiną za pomocą swoistej sekwencji pentasacharydowej
  • Tylko 30–50% cząsteczek HNF i <20% cząsteczek hdcz zawiera tę sekwencję (tzw. materiał o wysokim powinowactwie).> poniżej 20% cząsteczek HDCz zawiera tę sekwencję (tzw. materiał o wysokim powinowactwie).
• Pod wpływem AT następuje hamowanie czynnika Xa i  czynnika IIa (trombiny).
• Profil farmakokinetyczny jest w  wysokim stopniu zależny od dawki.
• Działanie o  dużej zmienności między- i  wewnątrzosobniczej
• Silne wahania wydłużenia aPTTAPTT wynikają z  interakcji długich cząsteczek HNF (>>10  000 Da) z  konkurującymi partneramistrukturami wiążącymi (śródbłonek, białka osocza, płytki krwi, komórki krwi, makrofagi).

Podawanie

• HNF można podawać dożylnie lub podskórnie.
• Bolus każdorazowo dobrany do masy ciała, następnie dawka podtrzymująca
  • najpierw dobrana do masy ciała, a  następnie do aPTTAPTT

Pomiar efektu terapeutycznego

• Ze względu na to, że nie można precyzyjnie przewidzieć działania przeciwkrzepliwego u  poszczególnych pacjentów, konieczne jest staranne monitorowanie.¹⁴.
• Monitorowanie poprzez oznaczanie  aPTTAPTT (czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji)
  • APTT warunkowo koreluje ze stężeniami heparyny niefrakcjonowanej we krwi.
• Zwykle zalecany zakres terapeutyczny: 1,5- do 2,5-krotności normy
  • Optymalny zakres terapeutyczny nie jest jednak precyzyjnie zdefiniowany.¹⁵.
• Kontrole aPTTAPTT przy dożylnym podawaniu co ok. 6 godzin, po osiągnięciu stabilnego poziomu możliwe są dłuższe odstępy czasu
• Alternatywą dla aPTTAPTT jest oznaczanie aktywności czynnika anty-Xa.¹⁵.
  • mniejszy wpływ zmiennych biologicznych niż w  przypadku aPTTAPTT
  • ale wysokawyższa cena
  • stosowane głównie przy oporności na heparynę; wydłużony aPTTAPTT w  pomiarze początkowym
• Docelowy zakres aktywności czynnika anty-Xa przy HNF: 0,3–0,7  U/ml¹⁵

Działania niepożądane

• Krwawienia
• Uwarunkowana immunologicznie, indukowana heparyną małopłytkowość (HIT II) u  1–3% pacjentów¹⁶
  • HIT II charakteryzuje się:
    • spadkiem liczby płytek krwi
    • wysokim ryzykiem zakrzepicy (50–75%) z  powodu zwiększonej produkcji trombiny
    • krwawienia możliwe, ale raczej rzadkie
  • wywoływana przez przeciwciała przeciw kompleksowi czynnika płytkowego 4 i  heparyny¹⁷
  • występuje zwykle 5–14 dni po podaniu heparyny
  • nagły spadek liczby płytek krwi o > ponad 50%
    • obwodowy spadek liczby płytek krwi w  wyniku mikro- i  makrozakrzepów w  obrębie wszystkich narządów¹⁸
  • Rozpoznanie potwierdzić może obecność przeciwciał przeciw HIT.
  • leczenie
    • natychmiastowe odstawienie HNF
    • alternatywne leczenie przeciwkrzepliwe za pomocą: danaparoidu, lepirudyny
• Osteoporoza
  • Powstaje w  wyniku połączenia z  osteoblastami z  uwolnieniem czynników aktywujących osteoklasty.
  • Dotyczy przede wszystkim kości beleczkowych, zwłaszcza lędźwiowego odcinka kręgosłupa.
    • Wzrost ryzyka złamań zależy od czasu trwania leczenia i  dawki HNF.
  • ryzyko złamań kręgów ok. 2% w  przypadku podawania przez >ponad 1 miesiąc¹⁹
• Zmiany skórne
  • martwica skóry w  przebiegu HIT II  
  • miejscowe zaczerwienienie, stwardnienia (reakcja nadwrażliwości)

Interakcje

• Wzmocnienie działania przez NLPZ
• Osłabienie działania przez trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe, nitroglicerynę podawaną dożylnie

Odwracalność w  razie krwotoku

• Heparynę inaktywuje protamina.
• 1000 j.m. protaminy antagonizuje 1000 j.m. HNF.
• Dawka protaminy zależy od czasu ostatniego podania HNF.¹⁹.
  • Na ogół wystarcza podanie protaminy w  dawce odpowiadającej 50% ostatniej dawki HNF w  j.m. (krótki okres półtrwania HNF).
• W  przypadku wlewu ciągłego należy uwzględnić dawkę HNF podaną w  ciągu ostatnich 2 godzin.¹⁹.

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)

• Średnia masa cząsteczkowa wszystkich HDCz jest niższa niż połowa masy HNF.¹⁷.
  • 60% lub więcej o masie cząsteczkowej <8000 daltonów>
• Średnia masa cząsteczkowa niektórych HDCz¹⁷:
  • enoksaparyna 4500  Da
  • dalteparyna 6000  Da
  • certoparyna 5400 Da
  • tinzaparyna 6500 Da
  • nadroparyna 4300 Da
  • rewiparyna 4400  Da

Mechanizm działania

• Aktywność anty-Xa i  anty-IIa (jak HNF)
  • jednak w  porównaniu do HNF mniejsza aktywność anty-IIa
• Zasadniczą różnicą jest brak dużych cząsteczek >>10  000 daltonów o  nieswoistym wiązaniu ze strukturami innymi niż antytrombina.
• Daje to lepsze właściwości farmakokinetyczne.
  • dobra dostępność przy podaniu podskórnym (80–95%)
  • dłuższy, niezależny od dawki okres półtrwania (3–5 h)
    • ze względu na eliminację nerkową wydłużenie okresu półtrwania przy niewydolności nerek
  • liniowa zależność między dawką i  działaniem
  • mniejsza zmienność międzyosobnicza
• Szczyt aktywności anty-Xa: 3–5 hgodzin po iniekcji¹⁹

Podawanie

• 1 x  raz dziennie podskórnie w  zastosowaniu profilaktycznym
• 1 do 2 razy dziennie podskórnie w  zastosowaniu terapeutycznym

Pomiar efektu terapeutycznego

• Ze względu na przewidywalny efekt monitorowanie kliniczne zwykle nie jest konieczne.¹⁹.
• Opcjonalnie pomiar aktywności anty-Xa u  pacjentów z  grupy wysokiego ryzyka¹⁹
  • Niewydolnoniewydolność nerek
  • otyłość
  • ciąża
  • nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania

Działania niepożądane

• Krwawienia
• HIT II rzadko (10-krotnie rzadziej niż w  przypadku HNF)
  • słabsze wiązanie z  płytkami krwi i  PF4 w  porównaniu z  HNF²⁰ 
• Osteoporoza rzadziej występuje w  warunkach podawania HDCz niż HNF, zwłaszcza przy długotrwałym leczeniu.¹⁹.
  • słabsze wiązanie z  osteoblastami i  w  związku z  tym mniejsza aktywacja osteoklastów²⁰
• Zmiany skórne rzadziej niż w  warunkach przyjmowania HNF

Interakcje

• Wzmocnienie działania przez NLPZ i in. inne leki (patrz wyżej)
• osOsłabienie działania przez leki przeciwhistaminowe, naparstnicę, nitroglicerynę podawaną dożylnie i in. inne leki (patrz wyżej)

OdwracalnośćOdwracanie działania w  razie krwotoku

• Odwracalność protaminą
• Ze względu na osłabione wiązanie HDCz, tylko ok. 50% (np. enoksaparyna) do 85% (np. tinzaparyna) aktywności anty-Xa można zneutralizować protaminą.
• Rekombinowane białko andeksanet alfa, przeznaczone głównie do odwracania NOAC z  bezpośrednim hamowaniem czynnika Xa, również znosi działanie enoksaparyny.²¹.

fondaparynuksFondaparynuks

Mechanizm działania

• Syntetycznie wytwarzany pentasacharyd
• W  porównaniu do HNF i  HDCz mała cząsteczka o masiesteczkowa: 1,728 daltona
• Fondaparynuks wiąże się selektywnie i  nieodwracalnie z  antytrombiną.¹⁹.
  • Powoduje to selektywne hamowanie czynnika Xa.¹⁹.
• Długi okres półtrwania wynoszący 17–21 godzin¹⁹
• Eliminacja nerkowa, co powoduje obniżony klirens w  niewydolności nerek.

Podawanie

• Liniowy profil farmakokinetyczny o  małej zmienności wewnątrz- i  międzyosobniczej
• Dzięki temu łatwe stosowanie 1 x  raz dziennie podskórnie. Iniekcja stałej dawki profilaktycznej lub terapeutycznej we wszystkich wskazaniach.

Pomiar efektu terapeutycznego

• Monitorowanie nie jest na ogół konieczne.
• W  razie potrzeby oznaczenie aktywności anty-Xa
• Fondaparynuks beznie wywiera istotnego wpływu na testy krzepnięcia takie jak aPTTAPTT, czas protrombinowy i  aktywowany czas krzepnięcia (ACT); brak wydłużenia czasu krwawienia

Działania niepożądane

• Opisano odosobnione przypadki HIT II, ale ryzyko zasadniczo znikomeniewielkie²²

Interakcje

• Zwiększone ryzyko krwawienia w  połączeniu z  innymi lekami przeciwkrzepliwymi

OdwracalnośćOdwracanie działania w  razie krwotoku

• Fondaparynuks nie może być antagonizowany protaminą.
• Brak dostępnego swoistego antidotum¹⁹
• W  przypadku krwawień można podjąć próbę leczenia rekombinowanym czynnikiem VIIa.¹⁹.

Nowe doustneDoustne leki przeciwzakrzepoweprzeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K (novel oral anticoagulants — NOAC)

Mechanizm działania

• Dwa punkty uchwytu nowych doustnych antykoagulantów (NOAC)²³
  1. inhibitor czynnika IIa (inhibitor trombiny)
     • dabigatran
  2. inhibitory czynnika Xa
     • rywaroksabanriwaroksaban
     • apiksaban
     • edoksaban
• Szczyt działania przeciwkrzepliwego po upływie 1–4 godzin
• Okres półtrwania w  zależności od substancji: 5–17 godzin²⁴
• Wydalanie
  • dabigatran w  zdecydowanej większości przez nerki
  • rywaroksabanriwaroksaban, apiksaban i  edoksaban częściowo przez nerki

Podawanie

• NOAC podaje się doustnie.
• Dawkowanie i  częstość stosowania zależy od wskazania (patrz  migotanie przedsionków, ZŻG i  zatorowość płucna, leczenie pomostowe)
• Dostosowanie dawki w  niewydolności nerek (różne schematy zależnie od substancji)
  • w  ciężkiej niewydolności nerek, zależnie od substancji, niezalecane lub przeciwwskazane
  • Do oceny czynności nerek należy zastosować wzór Cockrofta i  Gaulta.²⁵.

Pomiar efektu terapeutycznego

• Monitoring zazwyczaj nie jest konieczny.
• Rodzi to czasem wśród lekarzy błędne przeświadczenie, że NOAC nie mają wpływu na testy krzepnięcia²⁷.
• Uwaga: wiele powszechnie stosowanych testów krzepnięcia (jak aPTTAPTT, czas protrombinowy, czas trombinowy) reaguje na NOAC, ale nie nadaje się do monitorowania!²⁸!
  • Wyniki są różne w  różnych laboratoriach, zależnie od użytego testu.²⁷.
• NOAC nie wpływają natomiast na stężenie D-dimerów.
• Wiedza na temat korelacji między NOAC i  testami krzepnięcia jest ważna w  pewnych sytuacjach:
  • w  nagłych stanach krwotocznych — zwłaszcza w  przypadku nieznanego NOAC
  • różne efekty inhibitora trombiny (dabigatran) i  inhibitorów czynnika Xa (apiksaban, edoksaban, rywaroksabanriwaroksaban) w  testach krzepnięcia
  • podejrzenie przedawkowania
  • brak pewności co do przestrzegania zaleceń przez pacjenta
• Interpretacja wymaga znajomości godziny ostatniego przyjęcia leku.²⁶.
  • maksymalny efekt w  testach krzepnięcia ok. 3 godziny po zastosowaniu
  • po 12–24 godzinach niewielki efekt przy niskim stężeniu w  osoczu
• Dodatkowo należy uwzględnić czynniki wpływające na eliminację (czynność nerek, wiek).²⁶.

Testy krzepnięcia w  warunkach przyjmowania bezpośredniego inhibitora trombiny (dabigatran)

• Zwyżka aPTTAPTT pod wpływem dabigatranu pozwala na dokonanie oceny jakościowej.
  • Prawidłowy aPTTAPTT w  stanie nagłym świadczy o  braku istotnego stężenia dabigatranu.²⁶.
• Czas trombinowy (TT) w  reakcji na dabigatran wyraźnie się wydłuża.
  • Prawidłowy TT w dużej mierze wyklucza także niskie stężenia dabigatranu.²⁶.
• Wydłużenie czasu krzepnięcia po aktywacji (activated clotting time — ACT) pod wpływem dabigatranu²⁶
• Dabigatran nie ma prawie żadnego wpływu na czas protrombinowy ani INR.²⁶.

Testy krzepnięcia w  warunkach działania inhibitorów czynnika Xa (rywaroksabanriwaroksaban, apiksaban, edoksaban)

• Czas protrombinowy (PT) i  INR wydłużają się pod wpływem inhibitorów czynnika Xa²⁶.
  • Wyniki są bardzo różne, zależnie od użytego testu i  substancji.
• Mniejszy wpływ na aPTTAPTT niż w  przypadku dabigatranu²⁵
• Nieznaczny wpływ rywaroksabanuriwaroksabanu i  apiksabanu na ACT²⁶
• Czas trombinowy (TT) nie nadaje się do oceny aktywności.²⁹.
• Testy aktywności anty-Xa pierwotnie były skalibrowane dla HDCz.²⁸.
  • Dokładniejsze oznaczenie aktywności anty-Xa w  odniesieniu do NOAC jest możliwe jedynie przy użyciu specjalnie skalibrowanych testów.

Dalsze postępowanie

• U  pacjentów stale przyjmujących NOAC z  powodu migotania przedsionków EHRA (European Heart Rhythm Association) zaleca zdefiniowany sposób postępowania.
• Należy wykonać następujące działania²⁵:
  • dokumentacja wskazań do antykoagulacji
  • wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych z  oznaczeniem poziomu hemoglobiny, próbami wątrobowymi, profilem nerkowym i  koagulogramem
  • informacje dla pacjentów/szkolenia
  • co najmniej coroczne1 kontroleraz w roku kontrola wartości podstawowych badań laboratoryjnych  
  • częstsze badania kontrolne pacjentów z  zaburzoną czynnością nerek lub w  podeszłym wieku (co 3–6 miesięcy)

Przeciwwskazania  

• Mechaniczna zastawka serca²⁵
• Zastawkowe  migotanie przedsionków  (sztuczna zastawka serca, zwężenie zastawki mitralnej lub niewydolność serca z  powodu innej wady zastawki)
• Ciąża/karmienie piersią
• Aktywne krwawienie
• Pacjenci onkologiczni z  ostrą zakrzepicą żył głębokich
• Ciężka niewydolność nerek (CrCl <15–30 ml lub pacjenci dializowani)>poniżej 15–30 ml lub pacjenci dializowani)²⁵
• Niewydolność wątroby klasy C w  skali Childa-Pugha²⁵
• rywaroksabanriwaroksaban w  klasie B w  skali Childa-Pugha
• Zespół antyfosfolipidowy, : w  takim przypadku należy rozważyć zmianę na antagonistę witaminy  K.

Działania niepożądane

• Krwawienia
• Inne działania niepożądane swoiste dla substancji, patrz informacje o  poszczególnych NOAC.

Interakcje

• Stosując NOAC, trzeba uwzględnić kilka ważnychne interakcjiinterakcje.
• Podstawy farmakodynamczne³⁰
  • Glikoproteina P (P-gp) i  układ cytochromu  P (CYP3A4) odgrywają ważną rolę we wchłanianiu, metabolizowaniu i  eliminacji NOAC.
    • P-gp (dotyczy wszystkich NOAC)
      • po wchłonięciu w  jelicie znaczna resekrecja za pośrednictwem P-gp
      • P-gp bierze również udział w  eliminacji nerkowej.
    • CYP3A4 (zwłaszcza rywaroksabanriwaroksaban, w  mniejszym stopniu apiksaban i  edoksaban)
      • klirens wątrobowy
  • Induktory i  inhibitory P-gp lub CYP3A4 wpływają więc na siłę działania NOAC.
    • Inhibitory wzmacniają działanie.
    • Induktory osłabiają działanie.
• Przykłady inhibitorów P-gp (wzmocnienie działania)²⁶
  • inhibitory proteazy HIV
  • amiodaron, dronedaron
  • werapamil
  • chinidyna
  • azolowe leki przeciwgrzybicze (np. ketokonazol)
  • cyklosporyna
  • takrolimus
  • erytromycyna, klarytromycyna
  • naproksen
  • i  inne
• Przykłady induktorów P-gp (osłabienie działania)²⁶
  • ryfampicyna
  • dziurawiec zwyczajny
  • karbamazepina
  • fenytoina
  • fenobarbital
  • i  inne
• Przykłady inhibitorów CYP3A4 (wzmocnienie działania)²⁶
  • inhibitory proteazy HIV
  • azolowe leki przeciwgrzybicze
  • erytromycyna, klarytromycyna
  • i  inne
• Przykłady induktorów CYP3A4 (osłabienie działania)²⁶
  • bosentan
  • etrawiryna
  • fenobarbital
  • i  inne

OdwracalnośćOdwracanie działania w  razie krwotoku

• Do 2015  r. nie były dostępne żadne specyficzne antidota NOAC.
• Dabigatran (inhibitor czynnika IIa)
  • 2015 r. — dopuszczenie do obrotu idarucizumabu jako antidotum dla dabigatranu
    • Idarucyzumab jest fragmentem przeciwciała monoklonalnego.
    • odwrócenie działania przeciwkrzepliwego dabigatranu w  ciągu kilku minut³¹
    • czas do skutecznej hemostazy: kilka godzin
    • trwałe działanie przez ponad 12 godzin
    • dawka: 2 x  razy 5  mg dożylnie w  odstępach maksymalnie 15  minut²⁵
• RywaroksabanRiwaroksaban, apiksaban, edoksaban (inhibitory czynnika Xa (FXa))
  • 2019 r. — warunkowe dopuszczenie do obrotu andeksanetu alfa jako antidotum dla apiksabanu i  rywaroksabanu (pod warunkiem dalszego badania bezpieczeństwa i  skuteczności)
    • Andeksanet alfa jest rekombinowaną cząsteczką o wysokim powinowactwie do czynnika Xa.
    • konkurencyjne hamowanie antagonistów czynnika Xa
    • Zastosowanie bolusa, a  potem wstrzyknięcie powodują szybki i  znaczący spadek aktywności czynnika anty-Xa.²¹.
    • Nie zaleca się stosowania andeksanetu alfa przed heparynizacją (np. podczas zabiegu chirurgicznego). Andeksanet alfa powoduje brak odpowiedzi na przeciwkrzepliwe działanie heparyny.
• Podanie kompleksu protrombiny w  ciężkich zdarzeniach krwotocznych²⁵
• Po poważnym krwawieniu z  przewodu pokarmowego należy jak najszybciej wznowić podawanie NOAC (zwykle po 4–7 dniach) w  przypadku  migotania przedsionków,  jeśli ryzyko udaru utrzymuje się i  przewyższa ryzyko ponownego krwawienia.²⁵.

Zmiana leków przeciwkrzepliwych

• European Heart Rhythm Association (EHRA) opublikowało wytyczne dotyczące zmiany leków przeciwkrzepliwych, zawierające jednakże również problematyczne jednoczasowe podawanie NOAC i  antagonistów witaminy  K.
• Zamiana antagonistów witaminy  K na NOAC
  • Zalecenia EHRA: początkowo NOAC, jeśli INR <2,5 (natychmiast lub następnego dnia)><2,5 (następnego dnia)²⁵
  • Aby uniknąć powikłań krwotocznych (z  uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zatorowego) zaleca się wdrażanie stosowania NOAC dopiero przy INR <2.><2
• Zamiana NOAC na antagonistę witaminy  K
  • Zalecenia EHRA: początkowo antagonista witaminy  K i  dalsze przyjmowanie NOAC do momentu, gdy INR ≥2²⁵
    • kontrola INR 2–3 dni po odstawieniu NOAC
  • W  celu uniknięcia powikłań krwotocznych (z  uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zatorowego) uzasadnione wydaje się odstawienie NOAC krótko przed osiągnięciem terapeutycznego zakresu INR.

Zalety NOAC w  porównaniu do antagonistów witaminy  K

• Łatwiejsze stosowanie i  stałe dawki
• Brak potrzeby regularnego monitorowania
• Działanie przeciwkrzepliwe o  mniejszej zmienności
• Proste postępowanie okołooperacyjne/okołointerwencyjne

Wady NOAC w  porównaniu do antagonistów witaminy  K

• Brak długoletnich doświadczeń
• Brak kontroli przestrzegania zaleceń za pomocą prostego badania laboratoryjnego
• Znacznie wyższe koszty
• W niedawnych publikacjach pojawiają się sygnały o zwiększonej częstości występowania udaru niedokrwiennego mózgu (w przypadku apiksabanu lub wszystkich NOAC) oraz większej śmiertelności (w przypadku apiksabanu i rywaroksabanuriwaroksabanu lub wszystkich NOAC).
  • Przyczyną może być również niewystarczająca dawka NOAC.
  • Należy unikać zmniejszania dawek niewynikajnie wynikającego ze wskazań.

Terapia przeciwkrzepliwa

Doustne leki przeciwkrzepliwe w  niezastawkowym migotaniu przedsionków

• Niezastawkowe  migotanie przedsionków  definiuje się jako migotanie przedsionków przy braku²⁶:
  • mechanicznych protez zastawkowych serca
  • umiarkowanego lub zaawansowanego zwężenia zastawki mitralnej
• Przed podjęciem decyzji o  doustnej antykoagulacji należy przeprowadzić stratyfikację indywidualnego ryzyka udaru  i krwawienia u  pacjenta.
  • Zalecana stratyfikacja ryzyka udaru mózgu na podstawie  skali CHA2DS2-VASc²
  • Ocena ryzyka krwawienia np. na podstawie skali ryzyka HAS-BLED³²
• HAS-BLED ≥3 świadczy o  wysokim ryzyku krwawienia.³³.
  • Nie oznacza to, że leczenie przeciwkrzepliwe jest przeciwwskazane, ale że interwencja musi być zoptymalizowana pod kątem modyfikowalnych czynników ryzyka (np. niekontrolowane nadciśnienie, alkohol, niestabilny INR, stosowanie NLPZ).
  • Również zwiększone ryzyko krwawienia ogólnie nie powinno być powodem rezygnacji z  doustnej antykoagulacji.².
• Należy określić modyfikowalne i  niemodyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia i  w  miarę możliwości leczyć te pierwsze.².
  
  • modyfikowalne czynniki ryzyka to między innymi:
    • nadciśnienie tętnicze
    • leki predysponujące, np. NLPZ
    • spożywanie dużej ilości alkoholu
    • Niedokrwistoniedokrwistość

• Ogólne zasady doustnej antykoagulacji (OACNOAC) w  przypadku migotania przedsionków²:
  • Jeśli  CHA2DS2-VASc  ≥2 (mężczyźni) lub ≥3 (kobiety), istnieje wyraźne wskazanie do zastosowania OACNOAC.
  • Jeśli CHA2DS2-VASc = 1 (mężczyźni) lub 2 (kobiety), należy rozważyć stosowanie OAC
    .
    • Należy wziąć pod uwagę potencjalne ryzyko krwawienia i  preferencje pacjenta.
  • Ważne: Sama płeć żeńska (formalnie 1 punkt) bez dodatkowych czynników ryzyka nie zwiększa ryzyka udaru mózgu!
    •   W  takich przypadkach nie ma wskazań do OAC.

• Antagoniści witaminy  K zmniejszają ryzyko udaru mózgu o  2/3.
• Stosowanie NOAC jest alternatywą dla antagonistów witaminy  K  i  ich znaczenie w  ostatnich latach rośnie.
• Podstawą rejestracji NOAC była ich porównywalna do antagonistów witaminy  K skutecznościć w zapobieganiu zatorów, przy jednoczesnym zmniejszeniu częstotliwości występowania ciężkich powikłań krwotocznych (zwłaszcza śródmózgowych).
• Obecnie nie ma jednoznacznych danych potwierdzających preferencje dla jednego NOAC w  stosunku do innych.³⁴. 
• Preferencja dla antagonisty witaminy  K lub NOAC w  niezastawkowym migotaniu przedsionków w  różnych wytycznych
• W  wytycznych ESC preferencja dla NOAC wobec antagonistów witaminy  K na początku leczenia²
• Decyzja o  wyborze antagonisty witaminy  K lub NOAC powinna, podobnie jak wybór NOAC, zależeć od:
  • ogólnalnej sytuacjasytuacji klinicznaklinicznej
  • chorób współistniejących
  • przyjmowanych leków
  • preferencji pacjentów
• NOAC nie powinny być stosowane zamiast VKA u poniższych pacjentów
  • u  których INR w  warunkach już prowadzonego leczenia za pomocą VKA jest stabilny w  zakresie terapeutycznym (INR w  zakresie terapeutycznym przez >>70% czasu)
  • przy braku pewności co do przestrzegania zaleceń
  • przy wysokim ryzyku krwawienia z  przewodu pokarmowego
  • przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek (CrCl <30 ml min)><30 ml/min)
    • w  przypadku stosowania edoksabanu i  prawidłowej czynności nerek (według FDA brak rejestracji do stosowania przy CrCl >>95  ml/min)
  • przyjmujących leki, dla których jako inhibitorów lub induktorów cytochromu P450-3A4 (CYP3A4) i  glikoproteiny P (P-gp) zostały opisane interakcje, a  zatem ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane lub należy go unikać (w  tym dronedaron, amiodaron, werapamil, klarytromycyna, inhibitory proteazy HIV, azolowe leki przeciwgrzybicze, cyklosporyna, karbamazepina, hiperycyna)
  • z  zespołem antyfosfolipidowym spełniającym kryteria profilu wysokiego ryzyka, ze względu na zwiększone ryzyko nawracających zdarzeń zakrzepowych; u  pacjentów z  zespołem antyfosfolipidowym niespełniającym kryteriów profilu wysokiego ryzyka stosowanie NOAC należy każdorazowo ocenić indywidualnie
  • z ze skrzeplinami w  lewej komorze serca
  • ze sztucznymi zastawkami serca (z mechaniczną i biologiczną sztuczną zastawką serca)
• NOAC powinny być stosowane zamiast VKA tylko po dokładnej ocenie w następujących przypadkach
  • z  umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (CrCl 30–50  ml/min: zmniejszenie dawki konieczne w  przypadku dabigatranu, edoksabanu, rywaroksabanu, nie w  przypadku apiksabanu)
  • przy dodatkowym wskazaniu do pojedynczego, a  zwłaszcza podwójnego leczenia przeciwpłytkowego
  • w terapii wielolekowej (≥5 leków): istotne klinicznie interakcje pomiędzy innymi lekami a  NOAC zostały dotąd poznane tylko w  ograniczonym zakresie i  nie uwzględnia się ich z  uwagi na brak możliwości kontroli laboratoryjnej
• NOAC powinny być stosowane zamiast VKA u pacjentów
  • z  wysokim ryzykiem krwotoku śródmózgowego, jeśli korzyść z  leczenia przeciwkrzepliwego co do zasady przeważa nad ryzykiem krwotoku śródmózgowego
  • przy znacznych wahaniach INR mimo regularnego stosowania VKA
  • przy zwiększonym ryzyku wystąpienia swoistych interakcji lekowych lub pokarmowych w  warunkach stosowania VKA
  • u  których niemożliwa jest regularna kontrola INR
  • z  nowo rozpoznanym niezastawkowym migotaniem przedsionków, wymagającym pilnej kardiowersji lub ablacji, jako alternatywy dla pozajelitowych leków przeciwkrzepliwych w  trakcie i  bezpośrednio po interwencji. Następnie można rozważyć przejście na VKA, jeśli konieczne jest stosowanie terapii przeciwkrzepliwej przez dłuższy czas.
• Przy wyborze NOAC należy wziąć pod uwagę m.in. to, że
  • według wyników badań rejestracyjnych tylko dla apiksabanu w  porównaniu z  warfaryną udowodniono ograniczenie wskaźnika udarów/zatorowości, poważnych powikłań krwotocznych i  ogólnej śmiertelności; niezależne prace przeglądowe wykazują również przewagę apiksabanu w  porównaniu z  innymi NOAC
  • podawanie dabigatranu w  dawce 2 x  razy 150  mg/d na dobę może być wskazane w  przypadku wysokiego ryzyka wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu
  • rywaroksaban nie daje żadnych korzyści w porównaniu z VKA
  • edoksaban wydaje się nieodpowiedni do codziennego stosowania ze względu na jego malejącą skuteczność wraz ze wzrostem klirensu kreatyniny (brak rejestracji do stosowania przy CrCl >>95  ml/min wg FDA; ponadto dla edoksabanu w  przeciwieństwie do pozostałych NOAC nie ma zarejestrowanego antidotum).

Dawkowanie NOAC w  migotaniu przedsionków

• Należy dokładnie przestrzegać zaleceń, ponieważ zmniejszenie dawki bez odpowiednich wskazań zwiększa ryzyko udaru.
• Poniżej podano dawki zwykłe i  zmniejszone.
  • Najważniejszym powodem stosowania zmniejszonej dawki jest  niewydolność nerek.
• Przed rozpoczęciem leczenia i  w  jego trakcie konieczne jest oznaczanie GFR!
• Powodem zmniejszenia dawki (apiksaban, edoksaban) mogą być również wiek i  (lub) masa ciała.
• Należy zwrócić uwagę na interakcje! (patrz wyżej)
• dabigatranDabigatran
  • zwykła dawka: 150  mg 2 x  razy dziennie
  • zmniejszona dawka: 110  mg 2 x  razy dziennie
• rywaroksabanRiwaroksaban
  • zwykła dawka: 20  mg 1 x  raz dziennie
  • zmniejszona dawka: 15  mg 1 x  raz dziennie
• apiksabanApiksaban
  • zwykła dawka: 5  mg 2 x  razy dziennie
  • zmniejszona dawka: 2,5  mg 2 x  razy dziennie
• edoksabanEdoksaban
  • zwykła dawka: 60  mg 1 x  raz dziennie
  • zmniejszona dawka: 30  mg 1 x  raz dziennie

NOAC przy kardiowersji w  migotaniu przedsionków

• Ogólne zasady leczenia przeciwkrzepliwego przed kardiowersją i  po kardiowersji²
  • Kardiowersja wiąże się z  ryzykiem zakrzepowo-zatorowym, dlatego u  wszystkich pacjentów przed kardiowersją należy niezwłocznie wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe.
  • U  pacjentów z  migotaniem przedsionków trwającym <48 h można przeprowadzić wczesną kardiowersję bez konieczności wykonywania echokardiografii przezprzełykowej (tee).><48 godzin, wczesną kardiowersję można wykonać bez echokardiografii przezprzełykowej (transesophageal echocardiography -TEE)
  • u  pacjentów z  migotaniem przedsionków >>48  h rozpoczęcie OACNOAC co najmniej 3 tygodnie przed kardiowersją
    • jako alternatywa wykluczenie skrzepliny za pomocą TEE
  • u  pacjentów z  migotaniem przedsionków >>24  h kontynuacja OACNOAC przez 4 tygodnie po kardiowersji (u  pacjentów bez konieczności stałej antykoagulacji)
  • u  pacjentów ze zwiększonym ryzykiem (według skali CHA2DS2-VAS) stałe stosowanie OAC
• Stosowanie NOAC przed kardiowersją i  po kardiowersji
  • Skuteczność i  bezpieczeństwo stosowania NOAC są co najmniej porównywalne z  antagonistami witaminy  K.^2,35-37.
  • Według ESC/EHRA kardiowersję można przeprowadzić w  warunkach regularnego i  ciągłego stosowania NOAC.^2,26.
    • Zapewnione musi być stosowanie co najmniej 3 tygodnie przed kardiowersją.
    • Z  pacjentem należy omówić przestrzeganie zaleceń, ponieważ w  przeciwieństwie do antagonistów witaminy  K nie ma w  tym przypadku możliwości kontroli za pomocą testu krzepnięcia.
    • w  razie wątpliwości co do przestrzegania zaleceń wykluczenie skrzepliny za pomocą TEE

Terapia przeciwkrzepliwa w  zakrzepicy żył głębokich i  zatorowości płucnej

• Więcej informacji w  artykułach:
  • Zakrzepica żył głębokich
  • Zatorowość płucna
  • Choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciąży

Terapia przeciwkrzepliwa w  zakrzepicy żył głębokich (ZŻG)

• Terapię przeciwkrzepliwą należy wdrożyć natychmiast po postawieniu rozpoznania.
• Rozpoznana zakrzepica bezobjawowa powinna być poddana leczeniu przeciwkrzepliwemu tak samo jak zakrzepica objawowa.
• Leczenie początkowe to albo:
  • pozajelitowe podanie leku przeciwkrzepliwego lub
  • zastosowanie tego samego leku co w  późniejszej fazie podtrzymującej, ale w  wyższej dawce (rywaroksaban, apiksaban)
• Na początku każdego leczenia przeciwkrzepliwego trzeba określić wyjściowy poziom krzepnięcia wraz z  oznaczeniem liczby płytek krwi i  czynności nerek.
• Kontrola liczby płytek krwi w  celu wykrycia małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT II) jest konieczna jedynie w  warunkach długotrwałego stosowania heparyny niefrakcjonowanej (HNF).
  • W  przypadku ostrej HIT II należy stosować antykoagulanty dopuszczone do stosowania w  tym wskazaniu.
  • Po przebytej HIT II można podawać wszystkie leki przeciwkrzepliwe z  wyjątkiem wyzwalającej ją heparyny, nawet jeśli nie zostały one dopuszczone do stosowania w  tym konkretnym wskazaniu.
• Po początkowej antykoagulacji powinno nastąpić leczenie podtrzymujące trwające 3–6 miesięcy.
• Po 3–6 miesiącach należy podjąć decyzję o  zaprzestaniu lub kontynuowaniu leczenia przeciwkrzepliwego.
• Celem leczenia początkowego w  ZŻG jest:
  1. zapobieganie zatorowości płucnej (ZP)
  2. zapobieganie apozycyjnemu wzrostowi skrzeplin
  3. aktywacja własnej fibrynolizy organizmu w  celu ograniczenia zespołu pozakrzepowego
• Stosowanie NOAC należy ograniczyć przede wszystkim do pacjentów, u  których antagoniści witaminy  K nie stanowią odpowiedniej opcji leczenia.
• JednakNOAC stanowią natomiast równoważeną i prostszą w zastosowaniu alternatywę dla antagonistów witaminy K, szczególnie w  niepowikłanej zakrzepicy żył głębokich z  przewidywanym krótkim, np. 3-miesięcznym okresem leczenia, NOAC stanowią równoważną i prostszą w zastosowaniu alternatywę dla antagonistów witaminy K.
• DOACNOAC nie należy stosować zamiast VKA u  pacjentów
  • dobrze odpowiadających na VKA lub takich, u  których zakres terapeutyczny INR jest stabilny w zakresie terapeutycznym w  warunkach dotychczasowego leczenia VKA (INR w  zakresie terapeutycznym >>70% czasu)
  • przy braku pewności co do przestrzegania zaleceń
  • przy wysokim ryzyku krwawienia z  przewodu pokarmowego
  • przy ciężkich zaburzeniach czynności nerek (CrCl <30 ml min)><30 ml/min)
  • stosujących edoksaban z  czynnością nerek w  górnym zakresie normy (według US Food and Drug Administration [FDA] przeciwwskazanie przy CrCl >>95  ml/min)
  • przyjmujących leki, dla których jako inhibitorów lub induktorów cytochromu P450-3A4 (CYP3A4) i  glikoproteiny P (P-gp) zostały opisane interakcje, a  zatem ich jednoczesne stosowanie jest przeciwwskazane lub należy go unikać (w tym amiodaron, dronedaron, azolowe leki przeciwgrzybicze, karbamazepina, cyklosporyna, klarytromycyna, preparaty zawierające dziurawiec zwyczajny, inhibitory proteazy HIV, werapamil)
  • z  mechanicznymi zastawkami serca, w  tym po przezskórnej wymianie zastawki aortalnej
• TylkoNOAC zamiast VKA można stosować u pacjentów tylko po przeprowadzeniu dokładnej oceny można stosować DOAC zamiast VKA u pacjentów
  • z  umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (CrCl 30–50  ml/min: zmniejszenie dawki konieczne w  przypadku dabigatranu, edoksabanu, rywaroksabanu, nie w  przypadku apiksabanu)
  • leczeniu wielolekowym (więcej niż 5 leków o  działaniu ogólnoustrojowym): istotne klinicznie interakcje pomiędzy innymi lekami a DOAC NOAC jak dotąd zbadano tylko w  ograniczonym zakresie i  nie uwzględnia się ich z  uwagi na brak możliwości kontroli laboratoryjnej
• DOACNOAC mogą być opcją zamiast VKA dla pacjentów
  • którzy z  powodu ŻChZZ najprawdopodobniej będą potrzebowali doustnego leczenia przeciwkrzepliwego tylko przez bardzo krótki czas (np. do 3 miesięcy)
  • z  wysokim ryzykiem krwotoku śródmózgowego, jeśli korzyść z  leczenia przeciwkrzepliwego coprzewyższa do zasady przeważa nad ryzykiemryzyko krwotoku śródmózgowego
  • przy zwiększonym ryzyku wystąpienia swoistych interakcji lekowych lub pokarmowych w  warunkach stosowania VKA
  • ze znaczącymi wahaniami poziomu INR mimo regularnego stosowania VKA, u  których regularna kontrola INR jest utrudniona
• Leki dopuszczone do stosowania w  leczeniu zakrzepicy żylnej i  zatorowości płucnej oraz ich dawkowanie:
  • patrz: Tabela tabela Początkowe leczenie przeciwkrzepliwe i  leczenie podtrzymujące w  ZŻG i  ZP

Terapia przeciwkrzepliwa w  zatorowości płucnej

• U  większości pacjentów z  zatorowością płucną obowiązują te same zalecenia dotyczące początkowej antykoagulacji, leczenia podtrzymującego i  dalszego leczenia, co w  przypadku zakrzepicy żył głębokich.
  • Istotna różnica występuje w  odniesieniu do niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z  zatorowością płucną, którzy mają być poddani trombolizie farmakologicznej; w  tych przypadkach początkowo podaje się heparynę, najlepiej niefrakcjonowaną (HNF) w  formie bolusa.
• Pacjentów z  zatorowością płucną niskiego ryzyka można leczyć w  warunkach ambulatoryjnych.

Etapy leczenia

• Leczenie początkowe (pierwsze 5–21 dni) bezpośrednio po rozpoznaniu — istnieją dwie możliwości leczenia początkowego:
  1. leczenie pozajelitowe z  przejściem na antagonistów witaminy  K lub NOAC
     • leczenie pozajelitowe: na ogółzwykle HDCz
     • alternatywnie HNF przede wszystkim u  pacjentów z  zaawansowaną niewydolnością nerek³⁸
  2. natychmiastowe wdrożenie NOAC w  wysokiej dawce
• Po leczeniu początkowym, leczenie podtrzymujące trwające 3–6 miesięcy
  • stosowanie antagonistów witaminy  K lub NOAC
  • w  przypadku antagonistów witaminy  K lepsza regulacja INR do zakresu docelowego dzięki samodzielnym pomiarom
  • NOAC o  skuteczności nie gorszej niż antagoniści witaminy  K przy mniejszym nasileniu krwawień (zwłaszcza wewnątrzczaszkowych)
  • po 3–6 miesiącach decyzja o  zakończeniu lub kontynuacji terapii przeciwkrzepliwej
  • rozważenie potencjalnych korzyści i  ryzyka
  • kryteria przemawiające za lub przeciw przedłużonej terapii przeciwkrzepliwej
  • Patrzpatrz: Tabela tabela Kryteria za lub przeciw przedłużonej terapii przeciwkrzepliwej.
  • antagoniści witaminy  K przy INR 2,0–3,0 (ciężkie krwawienie w  1–3% przypadków rocznie): „niskodawkowe” leczenie VKA przy INR 1,5–2,0 lub leczenie przy użyciu ASA 100  mg bez udowodnionej wartości w  leczeniu podtrzymującym
  • Wszystkie NOAC w  dawkach podanych w  tabeli zostały dopuszczone do stosowania w  przedłużonym leczeniu podtrzymującym.

Grupy specjalne

• Ciąża
  • HDCz jako lek z  wyboru w  żylnej chorobie zatorowo-zakrzepowej w  ciąży i  połogu
    • Przy wskazaniach do antykoagulacji należy ją wdrożyć i  kontynuować przez co najmniej 6 tygodni po porodzie.
  • przeciwwskazanieprzeciwwskazane do stosowaniastosowanie antagonistów witaminy  K i  NOAC
  • W  trakcie doustnej antykoagulacji zaleca się stosowanie bezpiecznej antykoncepcji, aby uniknąć niepożądanej ciąży.
  • Zobacz również artykuł  Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciąży.
• Pacjenci onkologiczni
  • U  pacjentów onkologicznych standardem leczenia pozostają HDCz, póki(dotychczas nie mabrak wyników dokładnych badań NOAC w  kontekście tej specyficznej grupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia).

Antykoagulacja po chirurgicznej/interwencyjnej wymianie lub rekonstrukcji zastawki serca  

• Pacjenci z  mechanicznymi protezami zastawkowymi są leczeni antagonistami witaminy  K do końca życia.
• NOAC nie znajdują zastosowania w  leczeniu przeciwkrzepliwym u  pacjentów z  protezami mechanicznymi.
  • Leczenie z  zastosowaniem NOAC (dabigatran) wiąże się z  częstszym występowaniem zarówno choroby zakrzepowo-zatorowej, jak i  krwawień.³⁹.
• Docelowy poziom INR między 2,5 i  4,0 zależy od:³
  • trombogeniczności typu wszczepionej zastawki oraz
  • indywidualnych czynników ryzyka u  pacjenta
    • sztucznej zastawki mitralnej lub trójdzielnej
    • stan po choroby zakrzepowo-zatorowej
    • migotania przedsionków
    • LVEF <35%><35%
• Nowością jest pooperacyjne podawanie ASA zamiast antagonistów witaminy  K po chirurgicznym wszczepieniu bioprotez zastawki aortalnej.³.
• NOAC można stosować u  pacjentów z  migotaniem przedsionków i  bioprotezami po upływie 3 miesięcy od zabiegu operacyjnego.³.

Antykoagulacja w  ramach terapii potrójnej (doustna antykoagulacja + podwójna terapia przeciwpłytkowa) po angioplastyce naczyń wieńcowych ze  wszczepieniem stentu

• U  ok. U  6–8% pacjentów stosujących podwójne leczenie przeciwpłytkowe (DAPT) po  przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) występuje jednoczesne wskazanie do stałej doustnej antykoagulacji (OAC) z  różnych przyczyn (migotanie przedsionków, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, mechaniczne zastawki serca).
• PrzeprowadzajProwadząc tzw. leczenie potrójne należy uwzględnić następujące kryteriaczynniki:
  1. jak najkrótszy czas
  2. docelowy INR tylko 2,0–2,5 (u leczonych VKA)
  3. przełożenie planowych zabiegów
  4. klopidogrel zamiast tikagreloru (brakniewielkie doświadczeniawiadczenie w  stosowaniu potrójnego leczenia obejmującego tikagrelor)
  5. OAC + BMS (stabilna choroba wieńcowa, OZW): potrójna terapia przez 4 tygodnie, potem tylko acenokumarol
  6. OAC + DES (stabilna choroba wieńcowa): w przypadku stentu z  sirolimusem lub ewerolimusem 1–3 miesiące, stentu z  paklitakselem 6 miesięcy, następnie acenokumarolOAC + klopidogrel do 12. miesiąca
     • Jeśli istnieje zwiększone ryzyko krwawienia, podawanie klopidogrelu można skrócić do 6 miesięcy u  pacjentów poddanych antykoagulacji ze stabilną chorobą wieńcową oraz do 1–3 miesięcy u  pacjentów z  bardzo wysokim ryzykiem krwawienia.

6. antykoagulacja doustna + stent uwalniający lek (ostry zespół wieńcowy): potrójna terapia przezod 61-4 miesięcytygodni, następnie acenokumarolOAC + klopidogrel do 12. miesiąca, potem tylko acenokumarolOAC

• • • Przy znacznie podwyższonym ryzyku krwawienia podawanie ASA można ograniczyć do 41 tygodnitygodnia, a  klopidogrelu do 
       3-6 miesięcy.

7. Obecnie zaleca się potrójną terapię z  użyciem antagonistyNOAC witaminy K(mniejsze ryzyko krwawięń w porównaniu z warfaryną), a VKA gdy są wskazania, np. mechaniczna preteza zastawki serca lub zespół antyfosfolipidowy.³.

• W nowych aktualnych wytycznych ESC zarówno w  ostrym, jak i  przewlekłym zespole wieńcowym niezależnie od rodzaju stentu zaleca się potrójną terapię trwającą jeden tydzień.².
  
  • następnie klopidogrel + najlepiej NOAC przez 12 miesięcy (ostry zespół wieńcowy) lub 6 miesięcy (przewlekły zespół wieńcowy), potem już tylko doustna antykoagulacja, najlepiej NOAC²

Postępowanie okołooperacyjne/okołointerwencyjne i  leczenie pomostowe

• W ramach przygotowań do operacji/interwencji, trzeba podjąć decyzję:
  • Czy zabieg ma być wykonywany w  warunkach trwającej OAC, czy też trzeba ją przejściowo przerwać?
  • Czy można przerwać OAC bez leczenia pomostowego?
  • Czy w  przypadku przerwania OAC trzeba wprowadzić leczenie pomostowe?
• Terminologia⁴⁰
  • przejściowe przerwanie: odstawienie ≥1 dawki leku przeciwkrzepliwego z  częściowym lub całkowitym odwróceniem działania przeciwkrzepliwego przed przeprowadzeniem inwazyjnej procedury
  • leczenie pomostowe: przerwa w  stosowaniu OAC i  zastąpienie jej antykoagulacją podskórną lub dożylną przed wykonaniem procedury inwazyjnej i/lub po jej wykonaniu
• Przed każdym zabiegiem należy rozważyć indywidualnie ryzyko krwawienia i  ryzyko zakrzepowo-zatorowe.⁴¹.
• Podejście systematyczne i  oparte na współpracy, czyli wielodyscyplinarne, może pomóc uniknąć zatorów, zakrzepów i  niebezpiecznego krwawienia.
• Lekarz rodzinny powinien omówić ze specjalistami przeprowadzającymi zabieg:
  • grupę ryzyka
  • zmianę terapii przeciwkrzepliwej
  • ewentualnie górną granicę INR
  • w  razie potrzeby terapię zastępczą heparyną (HDCz)
• Zabiegi o  małym ryzyku krwawienia (<1,5%) nie wymagają przerywania terapii przeciwkrzepliwej.><1,5%) nie wymagają przerywania terapii przeciwkrzepliwej.
• W  przypadku zabiegów o  wysokim ryzyku krwawienia (>>1,5%) sposób postępowania zależy od ryzyka zakrzepowo-zatorowego u  pacjenta.
• Przykłady zabiegów o  niskim ryzyku krwawienia⁴²
• ekstrakcja zęba (wyjątek: ekstrakcja kilku zębów)
• gastroskopia lub kolonoskopia (bez wycięcia polipa)
• wymiana stentu (ECPW)
• endoskopia kapsułkowa
• operacje zaćmy
• zabiegi operacyjne na skórze
• bronchoskopia
• biopsja szpiku (punkcje grzebienia miednicy)
• operacjeprzepukliny pachwinowej
• Przykłady zabiegów o  wysokim ryzyku krwawienia⁴²
  • operacje kardiochirurgiczne
  • operacja tętniaka aorty brzusznej
  • operacje neurochirurgiczne
  • laminektomia
  • złożone operacje onkologiczne
  • przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego (TRUS)
  • obustronne wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego
  • wycięcie polipa (polipektomia)
  • papillotomia
  • założenie PEG
  • ultrasonografia endoskopowa z  biopsją cienkoigłową
  • biopsja nerki i  wątroby
  • rozległa operacja jamy ustnej
  • ekstrakcja kilku zębów
  • kardiologiazabieg interwencyjnakardiologii interwencyjnej
• Wysokie ryzyko zakrzepowo-zatorowe (>>10% przypadków choroby zakrzepowo-zatorowej rocznie)⁴³
  • zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna w  ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • migotanie przedsionków i  CHA2DS2-VASc  ≥6
  • udar/TIA w  ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • sztuczne zastawki mitralne lub aortalne inne niż dwupłatkowe
  • ciężka silna trombofilia (np. homozygotycznahomozygotyczny mutacjawariant mutacji czynnika V Leiden)
  • aktywny nowotwór złośliwy
• Średnie ryzyko zakrzepowo-zatorowe (5–10% rocznie)⁴³
• zakrzepica żylna lub zatorowość płucna w  okresie ostatnich 3–12 miesięcy lub nawracająca choroba zakrzepowo-zatorowa
• migotanie przedsionków i  CHA2DS2 VASc 4–5
• sztuczna dwupłatkowa zastawka aortalna i  migotanie przedsionków, stan po udarze mózgu/TIA lub czynniki ryzyka wystąpienia udaru mózgu
• udar mózgu/TIA w  ciągu ostatnich 3–12 miesięcy
• umiarkowanaumiarkowanie silna trombofilia
• Niskie ryzyko zakrzepowo-zatorowe (<5% rocznie)><5% rocznie)⁴³
  
  • zakrzepica żylna lub zatorowość płucna >>12 miesięcy wcześniej
  • migotanie przedsionków  i  CHA2DS2-VASc  2–3
  • brak przebytego  udaru/TIA w  wywiadzie
  • dwupłatkowa zastawka aortalna bez migotania przedsionków ani czynników ryzyka udaru mózgu

Kryteria leczenia pomostowego lub jego braku

• Konieczne jest indywidualne rozważenie i  podjęcie decyzji za lub przeciw leczeniu pomostowemu.
• Ryzyko krwawienia wynikające z  leczenia pomostowego przewyższa korzyści szczególnie u  pacjentów z  niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym.^44-45.

Konieczne leczenie pomostowe⁴⁶

• Mechaniczna zastawka serca
  • sztuczna zastawka mitralna
  • sztuczna zastawka aortalna inna niż dwupłatkowa lub sztuczna zastawka aortalna w  połączeniu z  innymi czynnikami ryzyka (udar mózgu/TIA/zatorowość/skrzeplina wewnątrzsercowa)
  • co najmniej 2 zastawki mechaniczne
• Migotanie przedsionków
  
  • stan po  udarze  lub incydencie zatorowym
  • skrzeplina sercowaw jamie serca
  • CHA2DS2-VASc  ≥4
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciągu ostatnich 3 miesięcy
  • ciężka silna trombofilia

Leczenie pomostowe nie jest konieczne⁴⁶

• Mechaniczna zastawka serca
  • dwupłatkowa zastawka aortalna bez dodatkowych czynników ryzyka (udar/TIA/zatorowość/skrzeplina wewnątrzsercowa)
• Migotanie przedsionków
  
  • brak udaru mózgu/TIA w  wywiadzie
  • brak incydentów zatorowych w  wywiadzie
  • CHA2DS2-VASc <4> <4
• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa >>3 miesięcy i  brak dodatkowych czynników ryzyka (aktywna choroba nowotworowa, umiarkowanaumiarkowanie silna trombofilia)

Czas odstawienia leków przeciwkrzepliwych i  leczenia pomostowego

Antagoniści witaminy K

• Antagonistów witaminy  K odstawić 3–5 dni przed zabiegiem.⁴⁷.
  
  • codzienna kontrola INR, do INR <1,5><1,5
• U  pacjentów z  wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym należy rozpocząć leczenie pomostowe HDCz lub HNF, gdy tylko INR <2,0><2,0⁴⁷.
  • Zasadniczo lepiej udokumentowane jest stosowanie HDCz.
  • Zaleca się dwukrotne podanie dawki terapeutycznej bez monitorowania.⁴⁷.
    • ostatnia dawka nie później niż 12 godzin przed zabiegiem⁴⁷
    • dostosowanie dawki i  czasu w  niewydolności nerek
• U  pacjentów z  mechanicznymi zastawkami serca lepsze dane dotyczące dożylnego podawania HNF⁴⁷
  • w  razie potrzeby hospitalizacja w  celu leczenia pomostowego
  • podanie HNF najpóźniej 4 godziny przed zabiegiem operacyjnym
• Ponowne włączenie HDCz lub HNF zwykle 1–2 dni po zabiegu (najwcześniej po 12 godzinach)⁴⁷
  • podawanie heparyny do czasu osiągnięcia terapeutycznego poziomu INR
• Ponowne włączenie antagonistów witaminy  K 1–2 dni po zabiegu

NOAC

• Z  uwagi na krótszy okres półtrwania NOAC można odstawić krótko przed operacją lub interwencjązabiegiem.
• U  zdecydowanej większości pacjentów ryzyko wynikające z  2- lub 3-dniowego odstawienia NOAC jest bardzo niewielkie.⁴⁸.
  • Stąd naNa ogół brak jest korzyści klinicznych z  leczenia pomostowego w  razie krótkiej przerwy w  leczeniu przy niskim lub umiarkowanym ryzyku zakrzepowo-zatorowym.⁴⁹.
  • Tylko przy dłuższej przerwie (>ponad 72–96 godzin) i  wysokim ryzyku zakrzepowo-zatorowym należy w  indywidualnym przypadku podjąć wielodyscyplinarną decyzję o  konieczności wdrożenia leczenia pomostowego.⁴⁹.
• Czas odstawienia NOAC zależy głównie od substancji i  czynności nerek.⁴⁸.
• Patrz tabela  Doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy  K, specyfikacja.
  • Dlatego koniecznaKonieczna jest wiedza na temat aktualnej czynności nerek!
  • Szczegóły można znaleźć w materiałach informacyjnych.
• Wznowienie stosowania NOAC: 1–2 dni (w indywidualnych przypadkach również 3–5 dni, zależnie od krwawienia) po zabiegu⁴⁷
  • szybkieszybki „włpoczączenie” NOAC, tj. pełnetek działanieania NOAC: po 1–4 godzinach od zastosowania

Pacjenci leczeni przeciwkrzepliwie poddawani zabiegom stomatologicznym

• Standardowe zabiegi stomatologiczne o  ograniczonym zakresie przy wysokim/średnim ryzyku zakrzepowo-zatorowym wymagają przestrzegania następujących podstawowych zasad:
  • standardowe zabiegi w  ograniczonym zakresie (ekstrakcja zęba, osteotomia, implantacja lub zdefiniowane zabiegi w  ramach chirurgii tkanek miękkich)
    • przy wysokim ryzyku zakrzepowo-zatorowym należy wykonywać bez przerywania leczenia przeciwkrzepliwego
    • w  przypadku niskiego lub średniego ryzyka zakrzepowo-zatorowego z  wysokim ryzykiem krwawienia zabiegi należy przeprowadzać po przerwaniu antykoagulacji (bez leczenia pomostowego)
  • W  przypadku antagonistów witaminy  K przed zabiegiem należy oznaczyć INR (24–48  h przed zabiegiem); (w  indywidualnych przypadkach możliwy krótszy odstęp czasowy).
    • Działanie antagonistów witaminy  K (VKA) powinno być utrzymywane w  dolnym zakresie terapeutycznym.
  • W  przypadku nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) zabieg należy przeprowadzić jak najpóźniej po przyjęciu ostatniej dawki (co najmniej 12  h).
    • dłuższy odstęp czasu w  niewydolności nerek i  w  przypadku  przyjmowania dabigatranu
  • U  pacjentów poddawanych terapii podwójnej lub potrójnej zabiegi planowe należy odłożyć w  czasie. W  przypadku zabiegów w  trybie nagłym terapię podwójną lub potrójną należy kontynuować.
    • Monoterapię niskimi dawkami ASA w  przypadku chirurgicznych zabiegów stomatologicznych należy kontynuować.
  • W  przypadku zabiegów obarczonych większym ryzykiem krwawienia (np. zakażone rany/ropnie, zabiegi w  obszarze dna jamy ustnej, zatoki szczękowej lub w  przestrzeni zaszczękowejprzygardłowej) leczenie powinno być prowadzone przez lekarza specjalistę w  zakresie chirurgii jamy ustnej/chirurgiitwarzowo- szczękowej i chirurgii twarzoczaszki lub na oddziale w specjalistycznej specjalistycznym kliniceośrodku. W  takich przypadkach wskazane może miebyć przestawienie na heparynę (leczenie pomostowe).

Leczenie antagonistami witaminy  K

• Oznaczenie INR 2 dni przed zabiegiem i  przekazanie wyników pacjentowi i/lub stomatologowi
• Jeśli INR jest w górnym zakresie terapeutycznym, należy przejściowo zmniejszyć dawkę, aby obniżyć INR do dolnego zakresu terapeutycznego

Leczenie NOAC

• Kontynuacja leczenia i  przeprowadzenie zabiegu jak najpóźniej, tzn. tuż przed kolejnym planowym przyjęciem leku
• Jeśli w indywidualnym okresie obserwacji pooperacyjnej nie dojdzie do krwawienia, należy niezwłocznie przyjąć kolejną dawkę NOAC.

Profilaktyka pierwotna żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej z  zastosowaniem leków przeciwkrzepliwych

Ocena ryzyka

• U  pacjentów hospitalizowanych ryzyko wystąpienia żylnych incydentów zakrzepowo-zatorowych (ŻChZZ) jest znaczącowyraźnie podwyższonezwiększone.
• Profilaktyka pierwotna uwzględniająca ryzyko może znacząco ograniczyć ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.⁵⁰.
• U  każdego pacjenta poddawanego leczeniu chirurgicznemu, pacjenta po urazach i  z  chorobą w  stanie ostrym, należy ocenić ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Wskazanie do profilaktyki ŻChZZ powinno być indywidualne i  dostosowane do ryzyka.
• Ocena indywidualnego ryzyka poprzez uwzględnienie:
  • czynników zewnętrznych (np. rodzaj zabiegu)
  • czynników osobistychzwiązanych z pacjentem (np. ciężka POChP)  
• Stratyfikacja ryzyka w  oparciu o  czynniki zewnętrzne i  czynniki osobistezwiązane z pacjentem
• Patrz: Tabela tabela ŻChZZ, przykładowe kategorie ryzyka (na podstawie ACCP 2004)
• Częstość występowania ŻChZZ w  zależności od grupy ryzyka
  • niskie ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <10%><10%
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <1%><1%
    • zatorowość płucna: <0,1%><0,1%
  • średnieumiarkowane ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–40 %
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 1–10 %
    • zatorowość płucna: 0,1–1 %
  • wysokie ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 40–80 %
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–30 %
    • zatorowość płucna: >>1%
• Rodzaj i  zakres profilaktyki ŻChZZ powinien wynikać z  przyporządkowania do grupy ryzyka oraz przeciwwskazań:
  • niskie ryzyko
    • działania podstawowe (wczesne uruchamianie, ćwiczenia ruchowe, nauka ćwiczeń własnych)
    • środki fizykalne (np. profilaktyczne pończochy przeciwzakrzepowe)
  • średnieumiarkowane ryzyko
    • profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i  ewentualnie środki fizykalne)
  • wysokie ryzyko
    • profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i  ewentualnie środki fizykalne)
• Pacjentom z  uszkodzeniami kości zaopatrzonymi chirurgicznie i/lub opatrunkami stabilizującymi, tj. unieruchamiającymi sztywnymi opatrunkami lub ortezami o  tym samym działaniu poniżej stawu kolanowego, u  których indywidualne ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest znacząco podwyższone, lekarz rodzinny powinien zapewnić, proprócz działań podstawowych, także farmakologiczną profilaktykę ŻChZZ.

Dzieci

• Profilaktyka ŻChZZ u  dzieci jest konieczna tylko w  wyjątkowych przypadkach.
• U  młodzieży z  pierwszymi objawami dojrzewania (II i  wyżej w  skali Tannera) należy ocenić zewnętrzne i  wewnętrzne czynniki ryzyka tak jak u  dorosłych.
• Profilaktyka farmakologiczna u  dzieci powinna obejmować heparynę drobnocząsteczkową (HDCz) lub heparynę niefrakcjonowaną (HNF).

Szczególne zastosowania substancji w  profilaktyce w  medycynie zabiegowej i  niezabiegowej  

• Dostępne są heparyna, fondaparynuks, antagoniści witaminy  K i  NOAC.
• Z  perspektywy skuteczności, ryzyka krwawienia i  HIT-II preferowane są HDCz wobec HNF.
• Należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania, specyfikę produktu i  substancji oraz szczegółowe dane.
• Kryteria doboru leków⁵⁰
  • Stosując leki przeciwkrzepliwe, należy uwzględnić ryzyko krwawienia swoiste dla danego zabiegu i  pacjenta.
  • uwzględnienie czynności nerek i  wątroby
  • Stosując heparynę, należy uwzględnić ryzyko wystąpienia małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT II).
    • Stosując heparynę niefrakcjonowaną (HNF), należy regularnie kontrolować liczbę płytek krwi.
• Szczególne zalecenia dotyczące:   
  • profilaktyki ŻChZZ przy zabiegach w  obrębie jamy brzusznej i  miednicy (chirurgia trzewna i  naczyniowa, ginekologia, urologia)
    • Patrz: Tabela tabela Profilaktyka ŻChZZ przy zabiegach w  obrębie jamy brzusznej i  miednicy.
  • profilaktyki ŻChZZ przy operacjach i  urazach stawów, kości i  tkanek miękkich kończyny dolnej
    • Patrz: Tabela tabela Profilaktyka ŻChZZ przy operacjach i  urazach stawów, kości i  tkanek miękkich.
  • profilaktyki ŻChZZ w  medycynie niezabiegowej i  ambulatoryjnej
    • Patrz: Tabela tabela Profilaktyka ŻChZZ w  medycynie niezabiegowej i  ambulatoryjnej.

ASA w  profilaktyce przeciwkrzepliwej po wymianie stawu?

• RozdziałWg powstał w oparciu o te źródła (arznei-telegramm).
• Z różnychdostępnych badań wynika, że skuteczność ASA po wymianie stawu biodrowego lub kolanowego jest porównywalna do skuteczności antykoagulantów, a kosztuje znaczniejednocześnie mniejtańsza.
• W  niektórych wytycznych uwzględniono już odmienne zalecenia w  tym zakresie, np. w  odniesieniu do sekwencyjnego podawania po wielodniowej antykoagulacji u chorych przerywających takie leczenie.
• Aktualne dane nie są jednak jednoznaczne; nie da się wykluczyć zwiększonego ryzyka zakrzepowo-zatorowego w  warunkach stosowania ASA w  porównaniu z  antykoagulantami.
• Wypada więcNależy poczekać na wyniki prowadzonych obecnie badań randomizowanych, które mają określić wartość ASA w  profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej.

Przejście z  leczenia na oddzialeszpitalnego do leczenia ambulatoryjnego

• Po zakończeniu pobytu w  szpitalu należy ponownie przeanalizować i  określić potrzebę stosowania profilaktyki.
• Pacjentów należy poinformować o  ryzyku i  działaniach zaradczych (korzyści, ryzyko, alternatywy).⁵⁰.
• Jeśli konieczne jest kontynuowanie profilaktyki, należy poinformować o  tym lekarzy prowadzących dalsze leczenie i  skłonić pacjentów do jak najszybszego zgłoszenia się do nich w  celu zapewnienia ciągłości profilaktyki ŻChZZ.
• Wypisując pacjenta ze szpitala i  przekazując go pod opiekę ambulatoryjną, należy zdecydować, czy profilaktyka rozpoczęta w  szpitalu musi być kontynuowana. Działania w  tym zakresie powinny się opierać na zaleceniach szpitala.
  • Lekarz rodzinny powinien z  jednej strony omówić z  pacjentem zalecenia szpitala, z  drugiej zaś wyjaśnić, że badania dotyczące czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w  warunkach ambulatoryjnych zostały przeprowadzone w  odniesieniu tylko do niektórych chorób/zabiegów. Dlatego dane wskazanie powinno zostać ponownie sprawdzone z  uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zakrzepicy u  pacjenta.
• Czas trwania profilaktyki powinien być uzależniony od utrzymywania się istotnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Jeśli utrzymuje się znaczące podwyższenie ryzyka ŻChZZ, a  zwłaszcza w  niżej wymienionych sytuacjach, należy kontynuować profilaktyczne stosowanie leków w  dłuższej perspektywie:
  • zabieg ortopedyczny/traumatologiczny stawu biodrowego (28–35 dni po operacji)
  • zabieg ortopedyczny/traumatologiczny stawu kolanowego (11–14 dni po operacji)
  • operacje onkologiczne w  obrębie jamy brzusznej lub miednicy (4–5 tygodni)

Postępowanie w  przypadku pacjentów unieruchomionych

• Pacjenci leżący lub poruszający się na wózku inwalidzkim, jeśli nie występuje u  nich ostra, ciężka i  wielodniowa choroba, nie wymagają profilaktyki farmakologicznej.
• Należy przede wszystkim wdrożyć działania podstawowe:
  • ćwiczenia własne aktywizujące „pompę mięśniową”
  • w  razie potrzeby bierne uruchamianie
  • wystarczająceodpowiednie nawodnienie
• Unieruchomienie bez choroby w  fazie ostrej nie jest wskazaniem do profilaktyki zakrzepowo-zatorowej poza ogólnymi działaniami podstawowymi (ćwiczenia ruchowe, odpowiednie nawodnienie).
• Długie podróże same w  sobie też nie są wskazaniem.
• W  razie występowania dodatkowych, wewnętrznych czynników ryzyka związanych z pacjentem, można wdrożyć profilaktykę ŻChZZ w  oparciu o  ocenę ryzyka.

Ciąża

• Ocena ryzyka i  w  razie potrzeby profilaktyka w  ciąży, patrz artykuł  Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w  ciąży.

Informacje dla pacjentów

Karta identyfikacyjna pacjenta

• Pacjenci leczeni antagonistami witaminy  K obowiązkowo otrzymują karty identyfikacyjne.
• Wszyscy pacjenci leczeni NOAC powinni otrzymać kartypisemną identyfikacyjneinformację o takim leczeniu.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• InhibitoryAntagoniści witaminy  K i  witamina K w  produktach spożywczych

Antikoagulasjonsbehandling; antikoagulasjon; Antikoagulation

AntikoagulationAntykoagulacja; BlutverdünnungRozrzedzenie krwi; Blutgerinnungshemmung; HeparinHeparyna; UFH; NiedermolekularesHeparyna Heparindrobnocząsteczkowa; NMH; LMWH; Vitamin-Antagonista witaminy K-Antagonist; PhenprocoumonFenprokumon; NOAK; NeueDoustne oraleleki Antikoagulantienprzeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K; DOAK; RivaroxabanRiwaroksaban; ApixabanApiksaban; EdoxabanEdoksaban; Dabigatran; FondaparinuxFondaparynuks; ThromboseprophylaxeAcenokumarol; TiefeProfilaktyka Venenthrombosezakrzepicy; Zakrzepica żył głębokich; TVT; LungenembolieZatorowość płucna; LE; VorhofflimmernMigotanie przedsionków; CHADS-VASC; KardioversionKardiowersja; HerzklappenprotheseProteza zastawki serca; MechanischeMechaniczna Herzklappezastawka serca; BioprotheseBioproteza; BridgingMostek mięśniowy; AntagonisierungProtamina; Protamin; Antikoagulanzien; AntikoagulantienAntykoagulanty; NOAK; Antidot; Idarucizumab; AndexanetAndeksanet alfa

Leczenie przeciwkrzepliwe

document-disease document-nav document-tools document-theme

Pojęcie "leczenia przeciwkrzepliwego" (antykoagulacji) oznacza hamowanie krzepnięcia krwi poprzez wpływanie na czynniki krzepnięcia w osoczu. Należy je odróżnić od hamowania krzepnięcia krwi poprzez hamowanie agregacji płytek krwi.

Medibas Polska (staging)

Leczenie przeciwkrzepliwe

/link/3adf1f44fc36482caad70a07933c4453.aspx

/link/3adf1f44fc36482caad70a07933c4453.aspx

leczenie-przeciwkrzepliwe

SiteDisease

Leczenie przeciwkrzepliwe

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl