Choroba tętnic obwodowych (PAD)

Streszczenie

• Definicja: Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease — PAD) to stan, który polega na ograniczeniu przepływu krwi dow tętnictnicach zaopatrujących kończyny. Może to być ograniczenie stopnioweczęściowe (w wyniku zwężenia) lub całkowite (okluzja).  
• Epidemiologia: Częstość występowania 3–10% u wszystkich dorosłych, 15–20% u osób powyżej 70 roku życia. Niedodiagnozowana, stosunekStosunek pacjentów bezobjawowych do objawowych wynosi ok. 4:1.
• Objawy: Typowy jest ból przy wysiłku z ograniczonymograniczeniem dystansemdystansu, choduktóry może przejśc chory i poprawą w spoczynku (chromanie przestankowe). W zależności od lokalizacji zmiany naczyniowej objawy mogą występować w obrębie pośladkachladka, udzieuda, łydceydki lub stopiestopy.  
• Badanie fizykalne: Osłabione tętno obwodowe, szmer stenotycznynaczyniowy w pachwinie (lub w innym miejscu, nad zwężonym naczyniem), zaburzenia troficzne skóry; dodatni test Ratschowa.  
• Diagnostyka: Potwierdzenie rozpoznania poprzez określenieobliczenie wskaźnika kostka-ramię (ankle-brachial index — ABI) <0,9. uzupełniająco usg color doppler w diagnostyce lokalizacyjnej.><0,9. Uzupełniająco USG dopplerowskie w diagnostyce lokalizacji zwężenia.
• TerapiaLeczenie: Leczenie czynników ryzyka i hamowanie agregacji płytek krwi. Trening chodumarszowy poprawiający bezbolesny i maksymalny dystans chodu. W przypadku dużego bólu o dużym nasileniu lub krytycznego niedokrwienia kończyn należy wykonać przeskórną rewaskularyzację poprzez interwencję cewnikowwewnątrznaczyniową lub zabieg operacyjny.

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba tętnic obwodowych (PAD) oznaczato ograniczeniestan, w którym dochodzi do ograniczenia przepływu krwi w tętnicach zaopatrujących kończyny lub, rzadziej, aortę.
• Może to być ograniczenie stopnioweczęściowe (w wyniku zwężenia) lub całkowite (okluzja).

Określenie znaczenia problemu dla lekarzy rodzinnych

• Stosunkowo wysoka częstość występowania PAD w podstawowej opiece zdrowotnej¹
• Częstość występowania i znaczenie PAD są czasami bagatelizowane przez lekarzy i pacjentów.².
• Niedoszacowanie częstości występowania, gdyż tylko około co 4. pacjent ma typowe objawy.
  • Częścioweciowo: występowanie „zamaskowanej” PAD, ponieważ dystans chodzenia jest już ograniczony z powodu chorób współistniejących, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów, niewydolność serca lub choroba płuc.
• Pacjenci z PAD są niedostatecznie leczeni pod względem czynników ryzyka i chorób towarzyszących.
• Nawet bezobjawowi pacjenci mają zwiększoną śŚmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest zwiększona nawet u bezobjawowych pacjentów i odnoszą oni korzyści z działań prewencyjnych.³.

Klasyfikacja stadiów

• Na podstawie prostej klasyfikacji klinicznej, można wyróżnić trzy grupy:
  1. bezobjawowa PAD
  2. chromanie przestankowe
  3. krytyczne niedokrwienie kończyn
• W celu bardziej zróżnicowanej klasyfikacji klinicznej przeważapowszechnie klasyfikacjawykorzystuje stadisię klasyfikację okresów wg Fontaine'a; w krajach anglosaskich i na świecie częściej stosuje się klasyfikację według Rutherforda.

Klasyfikacja Fontaine'a

• stopniaStopień I: brak objawów
• stopniaStopień II: chromanie przestankowe
  • a) bezbolesnydystans chódchromania na dystansie >>200 m
  • b) bezbolesnydystans chódchromania na<200 dystansie <200 m>m
• stopniaStopień III: ból w spoczynku
• stopniaStopień IV: owrzodzenia/zgorzelmartwica

Epidemiologia

• Ogólna częstość występowania PAD 3–10% (określona na podstawie wyznaczenia  ABI)
  • Jednak znaczenieZnaczenie prognostyczne rozpoznania opartego tylko na ABI nie jest do końca jasne.
• Częstość występowania wzrasta z  wiekiem
  • wykładniczy wzrost od 65. roku życia³
  • u osób w wieku >>70 lat częstość występowania 15–20%
• Proporcja kobiet do mężczyzn zależy od wieku.
  • W młodszych grupach wiekowych częściej chorują mężczyźni.
  • w przybliżeniu podobna częstość występowania u kobiet i mężczyzn w starszych grupach wiekowych
• Proporcja pacjentów bezobjawowych do objawowych nie zależy od wieku, i wynosi ok. 4:1⁴
• U  ok. 3% hospitalizacjihospitalizowanych zpacjentów powodustwierdza się PAD⁵

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Miażdżyca tętnic wywołujeodpowiada PADza u >>95% pacjentprzypadków PAD
• Rzadsze przyczyny zmian prowadzących do zwężającychenia/okluzyjnychzamknięcia tętnicy
  • zapalenie naczyń 
  • wrodzone lub nabyte malformacje naczyniowe
  • dysplazja włóknisto-mięśniowa
  • zatorowość obwodowa
  • zwyrodnienie torbielowate przydanki
  • zespoły ucisku ("compression syndrome")
  • guz naczyniowy
  • kępki żółte rzekome (pseudoxanthoma elasticum)
  • uraz lub uszkodzenie popromienne

Patogeneza

• Początkowo powstawanie zmian miażdżycowych przy nadal wystarczającej perfuzji w spoczynku i podpodczas obciążeniemwysiłku
• Wraz zez narastaniem zwężenia dochodzi do rozwoju niedokrwienia obciążeniowego
• Klinicznie niedokrwienie obciążeniowe objawia się jako chromanie przestankowe („przerywane kulenie”).
• Ból typu chromania przestankowego jest somatycznym bólem głębokim, ojego patogenezę wyjaśniają następujących hipotezach dotyczących patogenezyce hipotezy:
• zaburzenia odżywiania komórek (niedobór tlenu i substratusubstancji odżywczych)
• zaburzenia wydalania (niedostateczne wypłukiwanie produktów przemiany materii)
• przyczyna bólu wynikajzwiącazana jest z mechanikimechaniką mięśni (przedłużona faza relaksacji)
• wzrost ciśnienia w loży powięziowej
• Zjawisko „rozchodzenia”: ok. 1–2 minuty po rozpoczęciu obciążenia poprawia się wypłukiwanie mediatorów bólu poprzez wykorzystanie naczyń włosowatych, nieperfundowanychw których nie ma perfuzji w spoczynku.
• Progresja PAD nadmiernie obciąża mechanizmy kompensacyjne i prowadzi do przewlekłego krytycznego niedokrwienia kończyn z bólem w spoczynku, a w końcu do martwicy/zgorzeli.
  • Oprócz miażdżycy, do rozwoju krytycznego niedokrwienia kończyn przyczyniają się zakrzepowe zatory obwodowe.⁶.

Czynniki predysponujące

• Najważniejszymi czynnikami predysponującymi są klasyczne czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy (palenie tytoniu, cukrzyca, hiperlipidemia i nadciśnienie tętnicze).
  • Każdy z tych czynników jest istotnie i niezależnie związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia PAD.⁷.
• paleniePalenie papierosów
  • Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka PAD.
  • Odpowiada za połowę przypadków PAD z objawami klinicznymi.
  • Ryzyko wzrasta wraz z intensywnością spożyciastosowania nikotyny.³.
  • ryzyko względne 5,6 (spożyciepalenie ≥35 lat) wystąpienia PAD wymagającego hospitalizacji
• cukrzycyCukrzyca   
  • drugi najważniejszy czynnik ryzyka po paleniu tytoniu
  • ryzyko względne zwiększone o współczynnik 2–4-krotnie
  • wzrost HbA1c o 1% zwiększa ryzyko o ok. 28 %.
    • Niestety nieNie udało się wykazać odpowiedniego zmniejszenia ryzyka w przypadku obniżeniazmniejszenia HbA1c indukowanegospowodowanego lekamistosowaniem leków.
  • zmniejszona sprawność chodzenia i mobilność oraz 5-krotnie zwiększone ryzyko amputacji u pacjentów z PAD i cukrzycą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy³
• hiperlipidemiaHiperlipidemia
  • Cholesterol całkowity i cholesterol LDL są niezależnymi czynnikami ryzyka PAD.
  • Inne czynniki ryzyka to:
    • obnizmniejszone stężonyenie cholesterolu HDL
    • trójglicerydy
    • lipoproteina A
• Nadciśnienie tętnicze
  • ryzyko względne zwiększone o współczynnik 2-krotnie
  • Wzrost ciśnienia skurczowego o 20  mmHg wiąże się z 63% wzrostem ryzyka.³.
• Inne czynniki predysponujące
  • wiek
  • przewlekła choroba nerek /niewydolność nerek
  • przewlekle podwyższone parametry zapalne
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku PAD
  • znanarozpoznana choroba sercowo-naczyniowa

ICD-10

• I70 Miażdżyca
  • I70.2 Miażdżyca tętnic kończyn

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie wstępne na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego⁸
• Potwierdzenie poprzez określenieobliczenie wskaźnika kostka-ramię (armankle-brachial index — ABI)
  • Nieinwazyjny pomiar dopplerowski ciśnienia zamknięcia jest odpowiednim testem do wykrywania PAD (stopień zaleceń A, poziom dowodu 1).
  • Wartość ABI <0,9 jest uznawana za dowodzącą występowania istotnej pad (stopień zaleceń a, poziom dowodu 1).><0,9 jest uznawana za dowodzącą występowania istotnej PAD (stopień zaleceń A, poziom dowodu 1).

Diagnostyka różnicowa

• Przyczyny pozanaczyniowe
  • chromanie przestankowe rdzeniowe ("claudicatio spinalis") w zmianach zwyrodnieniowych, takich jak stenoza kanału kręgowego
  • koksartroza albo gonartroza
  • neuropatia cukrzycowa lub inna neuropatia obwodowa
  • meralgia parestetyczna (ucisk bocznego nerwu skórnego uda)
  • ucisk nerwu strzałkowego
  • zapalenie ścięgna, zapalenie kaletki maziowej
  • choroby hematologiczne (nadpłytkowość, krioglobulinemia, zimneobecność aglutyninyzimnych aglutynin)

Wywiad lekarski

Objawy

• Ból związany z chromaniem przestankowym
  • typowa charakterystyka
    • ból mięśni
    • zależny od obciążeniawysiłku
    • w spoczynku poprawa po kilku minutach
    • upośledzenie zdolności chodzenia z ograniczeniem bezbolesnego i maksymalnego dystansu chodu
  • lokalizacja (w zależności od zmiany naczyniowej)
    • okolice pośladków
    • udo
    • łydka
    • stopa
• bBól w spoczynku
  • lokalizacja (często rozpoczyna się w przodostopiu)
  • ewentualna poprawa przy zwisających nogach
• Zmiany skórne/rany
  • gojące się źle albo wcale

Czynniki ryzyka

• paleniePalenie papierosów
• cukrzycaCukrzyca
• hiperlipidemiaHiperlipidemia
• Nadciśnienie tętnicze
• Nadwaga lub otyłość/brak aktywności fizycznej

Choroby współistniejące (albo podejrzenie chorób współwystępujących przy odpowiednich objawach)

• Choroba wieńcowa
• Niewydolność serca
• Przewlekła choroba nerek/niewydolność nerek
• Zaburzenia erekcji

Wywiad rodzinny

• W kierunku PAD i/lub innych chorób sercowo-naczyniowych

Leki

• Leki hamujące agregację płytek krwi
• Leki hipotensyjne
• Leki przeciwcukrzycowe
• Statyny

Badanie przedmiotowe

• Badanie przedmiotowe jest częścią podstawowej diagnostyki, ale bez wyznaczenia obliczenia ABI często nie daje możliwości ustalenia ostatecznego rozpoznania.⁹.
• Samo badanie palpacyjne tętna jest niewystarczające do rozpoznania PAD (czułość 20%).
  • Z drugiej strony, przy niewyczuwalnym tętnie w stopach, PAD jest rozpoznawana zbyt często (niska swoistość).

Ogląddanie (z porównaniem stron)

• Skóra
  • kolor
  • ciągłość skóry
    • owrzodzenia (często w okolicy kostki zewnętrznejbocznej)
  • owłosienie (wypadanie włosów)
  • pocenie się
  • zaburzenia troficzne paznokci
• miMięśnie
  • zanik

Palpacja (z porównaniem stron)

• tTętno
  • tętnica udowa, tętnica podkolanowa, tętnica piszczelowa tylna, tętnica grzbietowa stopy  
• temperaturaTemperatura nskógry ikończyny stópdolnej

Osłuchiwanie

• aortaAorta brzuszna
• tTętnica udowa

Test Ratschowa

• Wykonanie i interpretacja
  • Pacjent leży na plecach z uniesionymi nogami, wykonuje ruchy zginania i prostowania stóp przez kilka minut.
  • podejrzenie zaburzenia perfuzji przy:
  • szybkim blednięciu skóry na podeszwie stopy pod wpływem obciążeniawysiłku
  • opóźnionym powrocie krwi na siedząco
• Mało dowodów, ale doświadczenie kliniczne wskazuje na przydatność badania.

  Zobacz tabela: Różnicowanie PAD i neuropatii (badanie przedmiotowe)

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

Wyznaczenie Obliczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI)

• W gabinecie lekarza rodzinnego można przeprowadzić podstawową diagnostykę z ukierunkowanym wywiadem lekarskim, badaniem przedmiotowym i pomiaremobliczeniem ABI.
• ABI może zostać określony przez lekarza lub personel pomocniczy.
  • Porównanie pomiędzyjakości lekarzamibadania rodzinnymiwykonanego przez lekarzy rodzinnych, angiologamiangiologów i personelempersonel pomocniczympomocniczy nie wykazało żadnych różnic.
• Procedura
  • 10 min w pozycji spoczynkowej (bez większego wysiłku fizycznego wcześniej)
  • pomiary wartości skurczowego ciśnienia tętnicze na obu ramionach
    • Wykorzystuje się średnią wartość z pomiarów na obu ramionach (jeśli różnica ≥10 mmHg, bierzeuwzględnia się wyższe ciśnienie).
  • założenie i napompowanie mankietu do pomiaru ciśnienia tętniczetniczego (o szerokości 10–12 cm) nad kostką
  • pomiar wartości skurczowego ciśnienia krwi na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy piszczelowej przedniej za pomocą sondy dopplerowskiej (8–10 MHz)
  • obliczanieobliczenie ABI dla każdej nogikończyny dolnej: najniższe ciśnienie wna tętnicywysokości kostkowejkostki podzielone przez średnie ciśnienie w tętnicy ramieniowej
    • czułość >>90%, swoistość prawie 100%
• Jeśli ABI jest prawidłowy, ale występują kliniczne obawy PAD, czułość można zwiększyć poprzez pomiar 1 min. po kilkakrotnym stawaniu na palcach (spadek ciśnienia wna tętnicywysokości kostkowejkostki o >>30 mmHg lub zmniejszenie ABI o 20% jest wtedy uznawane za dowód PAD).
• Przy podejrzeniu stwardnienia tętnic (ABI >>1,3 — szczególnie przy w cukrzycy) zamiennie można wykonać pomiar ciśnienia w dużym palcu stopy z określeniem wskaźnika paluch-ramię (toe-brachial index — TBI) (TBI <0,7 — patologiczny).><0,7 -  patologiczny).

  Zobacz tabela: Kategorie ABI do oceny ciężkości PAD

Test chodu/ergometria na bieżni

• Obiektywizacja chromania
• Ilościowa ocena dystansu chodu do momentu pojawienia się dolegliwości

Badania laboratoryjne

• Krew
  • glukoza/HbA1c, lipidogram (cholesterol całkowity, LDL-C, HDL-C), eGFR/kreatynina
• Mocz
  • pasek testowy/badanie ogólne moczu, ewentualnie mocz poranny lub spontanicznypobrany doraźnie pod kątem białkomoczu/albuminurii

Diagnostyka specjalistyczna

USG Color- Dopplerdoppler kolorowy

• Metoda z wyboru w diagnostyce naczyniowej tętnic miednicy i kończyn dolnych
  • Diagnostyka z wykorzystaniem TK lub RM nie powinna być prowadzona w pierwszej kolejności (Choosing Wisely).
• Ocena anatomii i hemodynamiki, ilościowe określenie stopnia zwężenia
  • Mężczyźni z PAD w wieku >>65 lat powinni zostać jednocześnie poddani badaniom przesiewowym w kierunku tętniaka aorty brzusznej.
• ZaleOcena zależnośćna od osoby wykonującej badanie
• Jeśli wyniki badań są niejednoznaczne, można zastosować dodatkowe metody obrazowania (MRA, CTA, DSA).

Angiografia metodą tomografii komputerowej (computed tomography angiography — CTA)

• Czułość 95%, swoistość 96%¹⁰
  
• Zalety: wysoka rozdzielczość obrazu, krótki czas badania
• Wady: nefrotoksyczne środki kontrastowe, narażenie na promieniowanie

Angiografia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance angiography — MRA)

• W diagnostyce klinicznie istotnych zwężeń czułość i swoistość 95%¹¹
• Zalety: brak narażenia na promieniowanie, brak nefrotoksycznych środków kontrastowych
• Wady: zawyżanie stopnia zwężenia w przypadku zwapnień, przeciwwskazania do RM (metalowe implanty, w niektórych przypadkach stymulatory serca)

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography — DSA)

• Złoty standard w obrazowaniu naczyń krwionośnych
• DoMetoda czystejwykorzystywana diagnostyki,w aczkolwiekdiagnostyce obecnieprzed nieleczeniem chirurgicznym lub gdy jednoczasowo jest toprzeprowadzany konieczne,zabieg jednoczesne przeprowadzanie interwencjiwewnątrznaczyniowy

PowietrznaPletyzmografia oscylografia segmentowasegmentarna

• Niezależna od stwardnienia tętnic
• Do lokalizacji poziomu zwężenia

Przezskórny pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu

• Ocena ryzyka amputacji przy krytycznym niedokrwieniu

Badania przesiewowe

• Międzynarodowe zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku PAD różnią się między sobą, również z powodu niepewności danych.
• OgólnePowszechne badania przesiewowe u pacjentów bezobjawowych nie są obecnie zalecane.
• Pacjenci objęci programem kontroli cukrzycy powinni co najmniej raz w roku przejść kontrolę stanu stóp, obejmującą m.in. palpacjpalpacyjną ocenę tętna w obrębie stóp, a w razie wątpliwości wyznaczenie wskaźnika kostka-ramię (ABI).

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Objawowa PAD w celu diagnostyki lokalizacji i ewentualnie — tylko w przypadku wysokiego indywidualnego bólu i odpowiedniej anatomii naczyń — zaplanowania leczenia chirurgicznego/interwencyjnego
• Krytyczne niedokrwienie kończyn do szybkiej oceny i leczenia za pomocą przezskórnej interwencji przez cewnikwewnątrznaczyniowej/operacji

Lista kontrolna dotycząca skierowania

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Zahamowanie progresji PAD
• Zmniejszenie ryzyka wystąpienia obwodowych zdarzeń naczyniowych
• Zmniejszenie liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych
• OgraniczenieZmniejszenie bólu
• Poprawa odporności, sprawności chodzeniaporuszania się/chodu i jakości życia

Ogólne informacje o terapii leczeniu

• Główne punkty leczenia w zależności od stadium klinicznego
  • stadium I według Fontaine'a:
    • zmniejszenie ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
  • stadium II według Fontaine'a:
    • poprawa w zakresie bezbolesnego i maksymalnego dystansu chodumarszu
    • zachowanie mobilności i tym samym poprawa jakości życia
  • stadium III i IV według Fontaine'a: zachowaniezapobieganie amputacjom kończynczyny
• Elementami terapiileczenia są:
  • leczenie czynników ryzyka
  • ustrukturyzowany trening chodumarszowy
  • Hamowaniehamowanie agregacji płytek krwi
  • substancje wazoaktywne
  • rewaskularyzacja interwencyjnawewnątrznaczyniowa/chirurgiczna
  • leczenie ran
• Podstawowe leczenie polega na kontroli czynników ryzyka, treningu chodumarszowego i hamowaniu agregacji płytek krwi.
• Rewaskularyzacja jest terapiąleczeniem objawowąobjawowym, bez wpływu na postępującą miażdżycę; wskazaniedecyzja powinnoo leczeniu powinna być zatem dokonanedokonana napo tleuwzględnieniu wyważeniabilansu korzyści wobeci ryzyka, presjinasilenia bólu i preferencji pacjenta wobecdotyczących leczenia.

leczenieLeczenie czynników ryzyka

• Dodatkowe informacje na temat działań profilaktycznych — zobacz także Pierwotna profilaktyka chorób układu krążenia.

Odżywianie/aktywność fizyczna

• Dieta powinna być zróżnicowana i zorientowana na uwzględniająca zalecenia dotyczące diety śródziemnomorskiej.
• Przy nadwadze lub otyłości częścią podstawowego leczenia jest redukcja masy ciała.
• W przypadku PAD zalecana jest aktywność fizyczna.³.

paleniePalenie papierosów

• Palenie tytoniu jest najważniejszym czynnikiem ryzyka a abstynencja nikotynowa ma udokumentowany (korzystny) wpływa w udokumentowany sposóbyw na progresję PAD.
• Podstawą zaprzestania palenia tytoniu jest odpowiednia opieka medyczna.¹².

Cukrzyca

• Zakres docelowydocelowych wartości HbA1c w celu zapobieganiazapobieganiu wtórnym powikłaniom wynosi 7,0–8,0%.
  • U pacjentów w podeszłym wieku, w celu unikania wystąpienia objawów, wartość HbA1c nie powinna wzrosnąć powyżej 8,5%, aby osiągnąć wolność od objawów.
• Metformina, jestinhibitor doustnymkotransportera lekiemsodowo-glukozowego przeciwcukrzycowym2 (SGLT2) lub agonista receptora dla glukagonopodobnego peptysu 1 (GLP-1) są przeciwcukrzycowymi lekami pierwszego wyboru u chorych z wyborucukrzycą typu 2.¹³
• Szczegóły dotyczące leczenia znajdują się również w artykułach Cukrzyca typu 2 oraz Cukrzyca typu 1.

hiperlipidemiaHiperlipidemia

• Korzystny efekt statyn w odniesieniu do prewencji wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych i dystansu chodumarszu u pacjentów z PAD
• Zakres, w jakim należy obniżyć wartość LDL u pacjentów z PAD, jestzależy nadalod kwestiąaktualnego otwartąryzyka zesercowo-naczyniowego. względu na brak odpowiednich prospektywnych badańPacjenci z randomizacjPAD mają co najmniej bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe. U pacjentów z ryzykiem:
  • bardzo dużym - zaleca się zmniejszenie stężenia LDL o ≥50% wartości wyjściowej i <1,4 mmol (<55 mg/dl)
  • „Terapiaekstremalnym stałą- dawką“można rozważyć zmniejszenie stężenia LDL <1,0 mmol/l (<40 mg/dl)
  • Dawka powinna być prowadzonaustalona indywidualnie w standardowejzależności dawceod (zwłaszczaryzyka serowo-naczyniowego i osiągania celów przypadku simwastatyny lub prawastatyny 20–40 mg/dobę).terapeutycznych
• Przede wszystkim należy zapewniupewnić rzetelnesię przyjmowanieco do przyjmowania statyn ze względu na znaczny problem ze stosowaniem się do zaleceń w codziennej praktyce.
• Na temat terapiileczenia zobacz również artykuł Hiperlipidemia.

Nadciśnienie tętnicze

• Leczenie dotyczące ciśnienia tętniczego zmniejsza śmiertelność i liczbę amputacji.
• W leczeniu początkowym zaleca się stosowanie inhibitorów ACE i antagonistów kanału Ca.  
• Beta-blokery nie pogarszają objawów chromania i mogą być kontynuowane, jeśli są wskazane (niewydolność serca, choroba wieńcowa, migotanie przedsionków).¹³¹⁴.
• Ponadto beta-blokery zmniejszają śmiertelność podczas interwencji naczyniowych.
• Na temat terapiileczenia zobacz również artykuł Nadciśnienie tętnicze.

UstrukturyzowanySystematyczny trening chodumarszowy

• Istotny element terapiileczenia zachowawczejzachowawczego obok leczenia czynników ryzyka¹⁴¹⁵
• W II. stadium PAD wg Fontaine'a należy prowadzić ustrukturyzowany trening chodzenia, gdy tylko jest to możliwe.
  • Jednak wW przypadku zmian w naczyniach miednicy, zmian w trójkącie udowym oraz zwężeń lub okluzji tętnicy głębokiej uda, trening chodzenia powinien odbywać się dopiero po rekanalizacji, w przeciwnym razie nie będzie skuteczny.
• Kryteria ustrukturyzowanego treningu chodu
  • Prowadzenieprowadzenie przez profesjonalnego trenera specjalizującego się w rehabilitacji naczyniowej
  • Zajzajęcia kilka razy w tygodniu
  • Cacałkowity czas trwania: kilka miesięcy
• Jednak grupy sportowej rehabilitacji naczyniowej są mniej dostępne niż np. grupy sportowej rehabilitacji wieńcowej.
• Ustrukturyzowany trening chodu pozwala na znaczne zwiększenie bezbolesnego i maksymalnego dystansu chodu.¹⁵¹⁶.

Hamowanie agregacji płytek krwi/doustne leczenie przeciwkrzepliwe

• Korzyść z hamowania agregacji płytek krwi w zapobieganiu zdarzeniom w naczyniach obwodowych nie jest dobrze udokumentowana, ale prowadzi się je także w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń wieńcowych i mózgowo-naczyniowych
  .
• Formalnie brak dopuszczenia ASA do stosowania w zapobieganiu PAD, natomiast klopidogrel ma dopuszczeniezarejestrowane wskazanie do stosowania w profilaktyce wtórnej powikłań zakrzepowych PAD na podstawie danych z badania CAPRIE.¹⁶¹⁷.
• NiemniejASA jednakposiada ASAw Polsce wskazanie rejestracyjne w profilaktyce innych chorób przebiegających z zakrzepami w naczyniach i jest generalnie lekiem z wyboru, klopidogrel powinien być podawany w przypadku nietolerancji/przeciwwskazań do stosowania ASA lub u pacjentów wysokiego ryzyka.
• Bezobjawowi pacjenci z PAD bez innych objawów miażdżycy tętnic nie powinni otrzymywać leku hamującego agregację płytek krwi.
• Pacjentom nastosującym doustnymdoustne leczenie leczeniu przeciwkrzepliwymprzeciwkrzepliwe  z innych wskazań, nie należy podawać dodatkowego leku hamującego agregację płytek krwi ze względu na PAD (Choosing Wisely).
• W niedawnymjednym badaniuz przeprowadzonych badań, połączenie ASA i małej dawki rywaroksabanuriwaroksabanu, w porównaniu z monoterapią ASA, prowadziło do znacznego zmniejszenia liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych przy wzroście powikłań krwotocznych.¹⁸
• U chorych z dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (choroba wielonaczyniowa, cukrzyca, niewydolność serca lub nerek), ale z małym ryzykiem krawawienia, zaleca się stosowanie riwaroksabanu 2,5 mg 2 razy dziennie w porównaniupołączeniu z monoterapią ASA.¹⁷¹⁹.

Doustne substancje wazoaktywne

• RewaskularyzacjaRewaskularyzację możena byprzeprowadzić przeprowadzona poprzez interwencję z użyciemwykorzystaniem cewnikaprzezskórnego zabiegu wewnątrznaczyniowego lub zabiegzabiegu chirurgicznychirurgicznego, w pojedynczychwybranych przypadkach również poprzez interwencje hybrydowe.
• Interwencje z użyciem cewnikawewnątrznaczyniowe i zabiegi chirurgiczne są środkamileczeniem objawowymi, niemającymibez wpływu na progresję choroby podstawowej.
  • ProfilaktycznaProfilaktyczne rekonstrukcja naczyniowazabiegi nie powinnapowinny być zatem wykonywanawykonywane w bezobjawowej PAD.
• Pacjenci powinni być włączeni w proces podejmowania decyzji, który powinien brać pod uwagę ból, ryzyko i korzyści, koszty oraz osobiste preferencje.
• Przy określaniu wskazań należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:
  • stadium PAD według Fontaine'a lub Rutherforda
  • lokalizację, anatomięwarunki anatomiczne i złożoność zmian naczyniowych
  • choroby towarzyszące
  • indywidualne życzenia terapeutyczne pacjenta dotyczące terapii

TerapiaPrzezskórne interwencyjnazabiegi wewnątrznaczyniowe

• W ostatnich latach nowe techniki i materiały poszerzyły spektrum możliwychzabiegów interwencji z użyciem cewnikawewnątrznaczyniowych o możliwość stosowania ich przyw zmianach złożonych.
• Zasadniczo w ramach przezskórnej angioplastyki śródnaczyniowejwewnątrznaczyniowej (percutaneous transluminal angioplasty — PTA) dostępne są następujące techniki:
  • samo poszerzenie niepowlekanymzwężenia balonem
  • umieszczenie niepowlekanych stentów metalowych
  • poszerzenie za pomocą balonów pokrytych lekiem (paklitaksel)
  • umieszczenie stentów uwalniających lek (paklitaksel, sirolimus)
  • aterektomia

OperacjaLeczenie chirurgiczne

• Obecnie operacje wykonuje się głównie w przypadku zmian długoodcinkowych, złożonych.
• Do pomostowania stosuje się głównie materiałyprotezy protetycznez tworzyw sztucznych lub przeszczepy z żyły odpiszczelowej.
• Dostępnych jest niewiele badań pozwalających na bezpośrednie porównanie operacjileczenia chirurgicznego z interwencjprzezskórnymi zabiegami wewną z użyciem cewnikatrznaczyniowymi.
  • Nie opublikowano badań porównawczych dla okolicyzmian w odcinku aortalno-biodrowejbiodrowym aorty, wyniki dotyczące okolicleczenia zmian zlokalizowanych poniżej więzadła pachwinowego są porównywalne dla operacji otwartejchirurgicznej i terapiizabiegów interwencyjnejwewnatrznaczyniowych.

Krytyczne niedokrwienie kończyn

• W przypadku całkowitego niedokrwienia należy niezwłocznie przeprowadzić leczenie interwencyjnewewnątrznaczyniowe lub chirurgiczne.
• Pacjenci z krytycznym niedokrwieniem kończyn powinni być zatem jak najszybciej przyjęci do klinikiośrodka dysponującejcego odpowiedniąodpowiednimi wiedząmożliwościami.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Zaburzenia gojenia się ran
• Zakażenie, zgorzelmartwica
• Krytyczne niedokrwienie kończyn
• Amputacja
• Zawał mięśnia sercowego
• Udar

Przebieg i  rokowanie

• PrzebiegRozwój objawówobrazu klinicznego przy chromaniuobecności chromania
  • poprawa u ok. 1/4 pacjentów
  • niewielka zmiana u od ok. 1/3 do połowy-1/2 pacjentów
  • pogorszenie u ok. 1/4 pacjentów
• Im bardziej wyrazistenasilone jest chromanie, tym szybsza progresja.
• W porównaniu z ryzykiem zawału mięśnia sercowego i udaru, ryzyko krytycznego niedokrwienia kończyn przy chromaniu jest niewielkie, 10-letnie ryzyko amputacji wynosi 2%.
  • uU pacjentów z cukrzycą rokowanie jest gorsze rokowanie, z 5-krotnie zwiększonym ryzykiem amputacji.³
  • uU pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn odsetek amputacji wynosi 25% w ciągu jednego roku.
• Istnieje bezpośrednia korelacja pomiędzy obniżeniem zmniejszeniem ABI a wzrostem zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych.
• ABI <0,90 wiąże się z podwojeniem 10-letnich wskaźników zdarzeń wieńcowych, śmiertelności sercowo-naczyniowej i śmiertelności z wszystkich przyczyn><0,9 wiąże się z podwojeniem 10-letnich wskaźników zdarzeń wieńcowych, śmiertelności sercowo-naczyniowej i śmiertelności z wszystkich przyczyn.³.
• Nawet bezobjawowa PAD niesie ze sobą znacznie zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu.¹⁹²¹.
• 10-letnia śmiertelność:
  • przy bezobjawowej PAD —: 23%
  • przy chromaniu —: 30%
  • przy krytycznym niedokrwieniu kończyn —: 40%

Dalsze postępowanie

• Kontrole w dalszym postępowaniu prowadzone są przez lekarza rodzinnego i angiologa lub chirurga naczyniowego.
• Ustrukturyzowany program opieki pooperacyjnej obejmuje następujące elementy:
  1. doradztwo i zarządzanie czynnikami ryzyka
  2. kontrolne badania przedmiotowe
  3. informacje o dalszych możliwościach leczenia
  4. kontrola po inwazyjnych procedurach leczniczych (chirurgicznych i wewnątrznaczyniowych)
• Pacjentów należy kierować na regularne treningi chodumarszowe, a najlepiej, aby brali oni udział w zajęciach grup sportowej rehabilitacji naczyniowej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Choroba tętnic obwodowych
• Zalecenia dietetyczne w przypadku podwyższonego poziomu lipidów we krwi
• Pełnowartościowa dieta
• Żywność niskotłuszczowa
• Błonnik w żywności
• Odżywianie i ruch — dla zdrowego serca
• Nadwaga i redukcja masy ciała
• Prawidłowa pielęgnacja stóp
• Dlaczego warto rzucić palenie i  jak to zrobić?
• Alkohol a choroby układu krążenia

Ilustracje

I70; I702

iskemi; Klaudikatio; perifer arteriell sykdom

pAVK; ArterioskleroseMiażdżyca tętnic; AtheroskleroseChromanie przestankowe; ClaudicatioBól intermittensłydki; WadenschmerzenKlasyfikacja Fontaine'a; StadiumSkala nach FontaineRutherforda; StadiumPalenie nach Rutherfordtytoniu; RauchenNadciśnienie tętnicze; Arterielle HypertonieCukrzyca; Diabetes mellitusHyperlipidemia; HyperlipidämieHypercholesterolemia; Hypercholesterinämie;Indeks Knöchelkostka-Arm-Indexramię; ABI; FarbduplexsonografieUSG duplex doppler; OszillografieOscylografia; Ratschow-Test Ratschowa; GehtrainingTrening marszowy; PTA; PerkutanePrzezskórna transluminale Angioplastieangioplastyka; Cilostazol; Naftidrofuryl; choosing wisely

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Choroba tętnic obwodowych (peripheral arterial disease — PAD) to stan, który polega na ograniczeniu przepływu krwi dow tętnictnicach zaopatrujących kończyny. Może to być ograniczenie stopnioweczęściowe (w wyniku zwężenia) lub całkowite (okluzja).   

Medibas Polska (staging)

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

/link/b5079a4b45be4ca7b4de3ff7ba3575e5.aspx

/link/b5079a4b45be4ca7b4de3ff7ba3575e5.aspx

choroba-tetnic-obwodowych-pad

SiteDisease

Choroba tętnic obwodowych (PAD)

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl