Przewlekły zespół wieńcowy (stabilna choroba wieńcowa)

Streszczenie

• Definicja: Choroba wieńcowa jest istotną klinicznie manifestacją miażdżycy w tętnicach wieńcowych. Jest to choroba przewlekła, zwykle postępująca, w której różnej długości fazy pozornej stabilności mogą przeplatać się z fazami niestabilności (przewlekły zespół wieńcowy = PZW).
• Epidemiologia: Częstość występowania w ciągu całego życia u osób w wieku 40–79 lat wynosi 8%. Najczęstsza przyczyna zgonów w krajach uprzemysłowionych.
• Objawy: Dławica piersiowa: typowe uczucie ucisku w klatce piersiowej przez ≤10 minut, zależne od wysiłku, zmniejsza się w spoczynku. Często nietypowa manifestacja, duszność wysiłkowa może być pierwszym objawem klinicznym.
• Badanie fizykalne: Brak swoistych wyników badania przedmiotowego; niewydolność serca w zaawansowanej chorobie z objawami uszkodzenia mięśnia sercowego.
• Diagnoza: Podejrzenie rozpoznania często już na podstawie objawów klinicznych i profilu ryzyka. Ocena prawdopodobieństwa wstępnej oceny na podstawie kryteriów Marburg Heart Score, SCORE2 i SCORE2-OP. Potwierdzenie przeważnie na podstawie próby wysiłkowej z wykryciem niedokrwienia. Jeśli objawy utrzymują się pomimo leków, należy wykonać koronarografię.
• Leczenie: Terapia opiera się głównie na modyfikacji stylu życia oraz lekach wpływających korzystnie na rokowanie (ASA- ang. acetylsalicylic acid, pl. kwas acetylsalicynowy, statyny) i objawy (beta-blokery, antagoniści kanału wapniowego, azotany). W indywidualnych przypadkach rewaskularyzacja w postaci pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG- ang. coronary artery bypass grafting) lub przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI- ang. percutaneous coronary intervention) ze wskazań objawowych lub rokowniczych.

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba wieńcowa jest istotną klinicznie manifestacją miażdżycy w tętnicach wieńcowych.
• Jest to choroba przewlekła, zwykle postępująca, w której różnej długości fazy pozornej stabilności przeplatają się z fazami niestabilności („przewlekły zespół wieńcowy”).
• Typowe objawy kliniczne to dławica piersiowa i duszność podczas wysiłku.¹

Terminologia

• Stosowany od dawna termin „stabilna choroba wieńcowa” jest mylący, ponieważ u pacjentów stale występuje zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i zmienny przebieg kliniczny.²
• Nowo wprowadzony termin „przewlekły zespół wieńcowy” uwzględnia dynamikę przebiegu choroby, a także możliwość wpływania na jej przebieg poprzez zmianę stylu życia, farmakoterapię i rewaskularyzację.
• Termin „przewlekły zespół wieńcowy” (PZW) należy uznać za uzupełnienie znanego od dawna terminu „ostry zespół wieńcowy” (OZW).

Epidemiologia

• Przyczyna zgonu
  • Przewlekła choroba niedokrwienna serca ze wskaźnikiem śmiertelności na poziomie ok. 8% według klasyfikacji ICD-10 jest najczęstszą przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych.
  • Jednak wskaźniki śmiertelności systematycznie maleją — od końca XX wieku zmniejszyły się mniej więcej o połowę, przy czym mężczyźni umierają z powodu choroby wieńcowej dwa razy częściej niż kobiety.
• Chorobowość
  • Częstość występowania w ciągu całego życia wynosi ok. 8 %.
  • Na podstawie danych z 2017r. Polsce na chorobę niedokrwienną serca choruje ok. 4,2% populacji.³
  • W latach 1990–2017 dane epidemiologiczne wskazały tendencję wzrostową³
  • W 2019 r. chorobowość rejestrowana na przewlekłą chorobę niedokrwienną serca wyniosła ponad 2,5 mln osób (8,0% dorosłych Polaków)³
• Podział według płci
  • stosunek liczby mężczyzn do kobiet: ok. 2:1
  • W Polsce w 2017 r. na chorobę niedokrwienną serca chorowało 4,0% kobiet i 4,2% mężczyzn.³
• Status społeczny
  • Chorobowość wśród osób o niskim statusie społecznym jest około dwukrotnie wyższa niż u osób o wysokim statusie społecznym.
• Częstość występowania w praktyce lekarza rodzinnego
  •  ok. 7–11% dorosłych pacjentów w praktyce lekarza rodzinnego

Etiologia i patogeneza

• Według wczesnych koncepcji patofizjologię miażdżycy postrzegano przede wszystkim jako nagromadzenie i magazynowanie lipidów i komórek mięśni gładkich w ścianie naczynia.⁴
• Obecnie przyjmuje się, że występuje złożona interakcja różnych czynników, przy czym decydującą rolę we wszystkich stadiach miażdżycy odgrywają procesy zapalne.^5-6
• Powstawaniu blaszki miażdżycowej sprzyjają różne czynniki, z których część wzajemnie się potęguje, m.in. oksydacja LDL, aktywacja śródbłonka, rekrutacja komórek zapalnych, wytwarzanie cytokin.⁷
• W przebiegu procesu miażdżycowego mogą rozwijać się różne zmiany o odmiennych następstwach klinicznych:⁴
  • Zmiany zwężające (mały rdzeń lipidowy, liczne zwłóknienia i zwapnienia, gruba otoczka włóknista blaszki miażdżycowej): zmiany te prowadzą do zmniejszenia perfuzji i niedokrwienia wysiłkowego z kliniczną dławicą piersiową i/lub dusznością.
  • Zmiany niezwężające (duży rdzeń lipidowy z cienką otoczką włóknistą): zmiany te są podatne na pęknięcie blaszki/zakrzepicę, co może prowadzić do OZW.
• Większość zmian toczy się głównie poza światłem naczynia (na zewnątrz), tak więc nasilona choroba miażdżycowa może istnieć bez istotnych zwężeń, bądź zwężenia powodujące niedokrwienie mogą stanowić jedynie wierzchołek góry lodowej całego zmienionego chorobowo układu naczyniowego.^4,8
• Manifestacja kliniczna PZW (wysiłkowe niedokrwienie z dławicą piersiową i/lub dusznością) w przebiegu choroby zależy w przeważającej mierze od liczby, rozmieszczenia i nasilania zwężeń.
• W dowolnym momencie może też wystąpić OZW, w zależności od stopnia i nasilenia miażdżycy oraz podatności blaszek miażdżycowych.²
• Zasadniczo nastąpiła zmiana paradygmatu w rozumieniu choroby wieńcowej, której towarzyszy zwężenie naczyń: podczas wysiłku fizycznego i obciążenia psychicznego zwężone naczynie wywołuje dolegliwości stenokardialne. Przy zwężeniach naczyń wieńcowych często dochodzi też do pęknięcia blaszki miażdżycowej. W większości przypadków jednak same zwężone naczynia nie ulegają uszkodzeniu — co tłumaczyłoby również, dlaczego poszerzenie zwężenia przy stabilnej chorobie wieńcowej za pomocą PCI nie przynosi korzyści pod względem rokowania.
• Oprócz makronaczyniowej miażdżycy ze zwężeniową chorobą wieńcową do przewlekłego niedokrwienia mięśnia sercowego mogą prowadzić także inne zmiany:
  • zmiany mikronaczyniowe, dysfunkcja śródbłonka⁹
    • Dysfunkcja śródbłonka wiąże się również z klasycznymi czynnikami ryzyka (hiperlipidemia, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca), przy czym częściej dotyczy kobiet.
  • dławica naczynioskurczowa (Prinzmetala)
  • przerost mięśnia sercowego ze zwiększonym zapotrzebowaniem na tlen (nadciśnienie tętnicze, zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa)
  • przyczyny niesercowe (niedokrwistość, hipoksemia płucna)

Czynniki predysponujące

Modyfikowalne czynniki ryzyka

• Wzrost ryzyka powoduje:
  • hiperlipidemia
  • palenie papierosów
  • cukrzyca
  • nadciśnienie tętnicze
  • otyłość brzuszna (stosunek obwodu talii do obwodu bioder)^10-13
  • stres psychospołeczny^14-15
• Obniżenie ryzyka powoduje:
  • codzienne spożywanie owoców i warzyw — ale zmniejszenie ryzyka sercowego poprzez odpowiednią zmianę diety nie zostało wystarczająco udowodnione
  • aktywność fizyczna¹⁶
  • ewentualnie umiarkowane spożywanie alkoholu¹⁶

Niemodyfikowalne czynniki ryzyka

• Wiek
  • Wiek jest niezależnym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego nawet po skorygowaniu o inne konwencjonalne czynniki ryzyka.¹⁷
  • Wiek jest składową różnych kalkulatorów ryzyka sercowo-naczyniowego, np. Pol-SCORE, SCORE2 i SCORE-OP, AGLA, Framingham.
• Płeć
  • do pewnego stopnia hormonalna ochrona kobiet przed menopauzą
  • Statystycznie kobiety doznają pierwszego zawału mięśnia sercowego 9 lat później niż mężczyźni.¹⁸
    • Jednak 80% tej różnicy wynika z zależnego od wieku rozkładu czynników ryzyka u mężczyzn i kobiet.¹⁸
• Wywiad rodzinny
  • Predyspozycje genetyczne odgrywają pewną rolę, w niektórych rodzinach występuje zwiększona częstość występowania choroby wieńcowej.
  • Wzrost ryzyka wynikający z dodatniego wywiadu rodzinnego jest związany z liczbą chorych krewnych i wiekiem, w którym choroba się ujawniła.¹⁹

Diagnostyka różnicowa

• Liczne rozpoznania różnicowe (zob. również Artykuły Ból w klatce piersiowej oraz Duszność u dorosłych), m. in.:
  • zespół ściany klatki piersiowej
  • choroba refluksowa
  • zapalenie żołądka/choroba wrzodowa
  • POChP/astma
  • zakażenie dróg oddechowych z zapaleniem opłucnej
  • zaburzenie psychogenne
  • wywołane przez leki (np. tryptany)

ICD-10

• I20 Choroba niedokrwienna serca
• I20.1 Choroba niedokrwienna serca z udokumentowanym skurczem naczyń wieńcowych
• I20.8 Inne postacie choroby niedokrwiennej serca
• I20.9 Choroba niedokrwienna serca, nieokreślona
• I25 Przewlekła choroba niedokrwienna serca
  • I25.0 Choroba serca i naczyń krwionośnych w przebiegu miażdżycy
  • I25.1 Choroba serca w przebiegu miażdżycy
  • I25.2 Przebyty zawał serca
  • I25.8 Inne postacie przewlekłej choroby niedokrwiennej serca
  • I25.9 Przewlekła choroba niedokrwienna serca, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie wstępne i ocena prawdopodobieństwa na podstawie:
  • objawów klinicznych
  • profilu ryzyka
• Jeżeli prawdopodobieństwo oceniono wstępnie jako średnie, ewentualne potwierdzenie rozpoznania badaniami nieinwazyjnymi, a w indywidualnych przypadkach — badaniami inwazyjnymi.

Wywiad lekarski

• Przewlekła choroba wieńcowa jest powodem konsultacji z lekarzem rodzinnym u 8–11% pacjentów zgłaszających się z bólem w klatce piersiowej.
• Wysoce prawdopodobne podejrzenie rozpoznania można wysnuć już na podstawie dokładnego wywiadu lekarskiego, choć badania przedmiotowe i dodatkowe są pomocne w potwierdzeniu diagnozy, wykluczeniu rozpoznań różnicowych i ocenie nasilenia choroby.¹
• Jeżeli z pierwszej oceny wyniknie podejrzenie choroby wieńcowej, kolejnymi celami wywiadu lekarskiego są:
  • ocena prawdopodobieństwa choroby wieńcowej po wstępnej ocenie, ukierunkowująca wybór dalszej diagnostyki
  • określenie profilu ryzyka sercowo-naczyniowego
  • wczesne ustalenie niekorzystnego przebiegu, któremu można zapobiec
  • ocena gotowości pacjenta do zmiany stylu życia
• Objawy
  • dławica piersiowa (angina pectoris)
    • umiejscowienie, promieniowanie (zamostkowe, w klatce piersiowej, nadbrzuszne, bark(-i), ramię(-ona), szczęka, plecy)  
    • charakter (ucisk, ciężar, wrażenie ciasnoty, ból, pieczenie)
    • czas trwania (w większości przypadków ≤10 minut)
      
      • Ból w klatce piersiowej trwający kilka sekund nie jest zwykle spowodowany przez chorobę wieńcową.
    • zależność od wysiłku (rodzaj i stopień obciążenia fizycznego)
    • występowanie w ciągu dnia (typowe np. również rano po przebudzeniu)
    • inne czynniki wyzwalające (zimno, obfity posiłek, niepokój emocjonalny)
    • czynniki łagodzące: odpoczynek fizyczny, podanie azotanów łagodzi objawy.
  • duszność
    • Może być jedynym objawem choroby wieńcowej!
    • Wcześniej niedoceniana jako objaw choroby wieńcowej, ale ostatnio duszność uznaje się za samodzielny czynnik w ocenie pacjenta.
  • inne możliwe objawy
    • nudności
    • osłabienie
    • lęk
    • kołatanie serca
    • zawroty głowy
• Czynniki ryzyka
  • hiperlipidemia
  • nadciśnienie tętnicze
  • palenie papierosów
  • cukrzyca
  • predyspozycje rodzinne
  • nadwaga i otyłość (zwłaszcza otyłość brzuszna)
  • brak aktywności fizycznej
  • stres psychospołeczny
• Inne współistniejące i istniejące wcześniej schorzenia, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem choroby wieńcowej, takie jak:
  • choroba tętnic obwodowych (PAD- ang. peripheral artery disease), zewnątrzczaszkowe zwężenie tętnic szyjnych , choroba naczyń mózgowych
  • przewlekła choroba nerek
  • niektóre choroby reumatologiczne, np. reumatoidalne zapalenie stawów
  • stan po radioterapii
• Wynik oceny w skali Marburg Heart Score pozwala bardzo szybko i już po jednym badaniu fizykalnym skategoryzować ryzyko kardiologiczne i zdecydować, czy dalsza diagnostyka jest w ogóle wskazana.²⁰
  • ocena stosowana w przychodniach lekarza rodzinnego w Niemczech, na podstawie 5 cech w wywiadzie i badaniu fizykalnym
  • kalkulator dostęny na mdcalc.com

Klasyfikacja dławicy piersiowej

• Zaledwie około 10–15% pacjentów ma typową dławicę piersiową, większość zgłasza nietypową dławicę lub niedławicowy ból w klatce piersiowej.¹
• Typowa dławica piersiowa — spełnione są wszystkie trzy poniższe kryteria:¹
  1. uczucie ciasnoty zamostkowej lub w okolicy szyi, szczęki, barku lub ramienia
  2. objawy wywołane przez wysiłek fizyczny
  3. objawy łagodzone w ciągu 5 minut przez odpoczynek fizyczny lub podanie azotanów
• Nietypowa dławica piersiowa¹
  • Spełnione są dwa kryteria.
• Niedławicowy ból w klatce piersiowej¹
  • Spełniono jedno kryterium lub nie spełniono żadnych kryteriów.

Klasyfikacja dławicy piersiowej na podstawie jej nasilenia wg Canadian Cardiovascular Society (CCS)

• Stopień I: dławica piersiowa tylko przy dużym wysiłku fizycznym
• Stopień II: dławica piersiowa przy umiarkowanym wysiłku fizycznym (np. chodzenie pod górę, wchodzenie na więcej niż 1. piętro schodów)
• Stopień III: dławica piersiowa przy lekkim wysiłku fizycznym (przejście 100-200m w normalnym tempie, wejście na 1. piętro)
• Stopień IV: dławica piersiowa w spoczynku (występuje nawet bez wysiłku fizycznego)

Badanie przedmiotowe

Parametry pomiarowe

• Wzrost, masa ciała
  • Odradza się rutynowe wyliczanie wskaźnika BMI, stosunku obwodu talii do obwodu bioder w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
• Ciśnienie tętnicze, tętno (częstotliwość, rytm)

Obserwacja

• Kępki żółte (powieki, zazwyczaj wewnętrzny kącik oka), rzadko żółtaki (pochewki ścięgien, łokcie, stawy kolanowe) jako możliwy wskaźnik hipercholesterolemii
• Poszerzenie żył szyjnych (w niewydolności serca spowodowanej chorobą wieńcową)
• Obrzęki nóg (w niewydolności serca spowodowanej chorobą wieńcową)

Palpacja

• Słabiej wyczuwalne tętno w uogólnionej miażdżycy z chorobą tętnic obwodowych (PAD)

Osłuchiwanie

• Serce
  • badanie osłuchowe często w normie
    • możliwy trzeci ton serca (wczesnorozkurczowy) w niewydolności serca
    • możliwy szmer skurczowy w niedomykalności zastawki mitralnej (zob. także Artykuł Szmery nad sercem u dorosłych)
• Płuca
  • trzeszczenia nad płucami w niewydolności serca z zastojem w krążeniu płucnym
• Tętnice
  • szmery przy zwężeniach (np. w uogólnionej miażdżycy ze zwężeniem tętnicy szyjnej)

Określenie prawdopodobieństwa wstępnej oceny 

Marburg Heart Score

• Na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej można stosować kryteria Marburg Heart Score.
  • ocena prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej na podstawie pięciu prostych kryteriów
  • kalkulator dostępny na mdcalc.com

Kryteria

• Płeć i wiek (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat): 1 punkt
• Znana choroba naczyniowa: 1 punkt
• Dolegliwości są zależne od wysiłku: 1 punkt
• Bólu nie można odtworzyć w badaniu palpacyjnym: 1 punkt
• Pacjent podejrzewa, że ból jest związany z sercem: 1 punkt

Interpretacja

• Wartość punktowa 0–1: bardzo niskie (<1%) prawdopodobieństwo choroby wieńcowej ze zwężeniem jako przyczyny bólu w klatce piersiowej — nie należy prowadzić dalszej diagnostyki.>
• Wartość punktowa 2: niskie (ok. 5%) występowania choroby wieńcowej ze zwężeniem:
• Wartość punktowa 3: średnie (ok. 25%) prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej ze zwężeniem
• Wartość punktowa 4–5: wysokie (ok. 65%) prawdopodobieństwo występowania choroby wieńcowej ze zwężeniem

Klasyfikacja Diamonda i Forrestera

• W wielu wytycznych wykorzystuje się klasyfikację Diamonda i Forrestera do oceny prawdopodobieństwa przy wstępnej ocenie (kryteria: wiek, płeć, klasyfikacja dławicy piersiowej, ostatnio również duszności), ale uzyskana ocena prawdopodobieństwa jest bardziej odpowiednia do stosowania w kardiologii niż w praktyce lekarza rodzinnego.¹
• Patrz Tabela Klasyfikacja Diamonda i Forrestera [INSERT TABLE]

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Planowanie dalszej diagnostyki i terapii w zależności od prawdopodobieństwa przy wstępnej ocenie

• U pacjentów z niskim prawdopodobieństwem przy wstępnej ocenie nie należy stosować procedury diagnostycznej w celu wykrycia choroby wieńcowej ze zwężeniem, ale należy rozważyć inną przyczynę objawów.
• U pacjentów ze średnim prawdopodobieństwem przy wstępnej ocenie w dalszej diagnostyce należy zastosować metody nieinwazyjne, aby z maksymalną dokładnością doprecyzować podejrzenie choroby wieńcowej ze zwężeniem.
• U pacjentów z wysokim prawdopodobieństwem przy wstępnej ocenie należy bez dalszej diagnostyki przyjąć, że przyczyną objawów jest choroba wieńcowa ze zwężeniem, i rozpocząć planowanie terapii.

EKG

• U pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej na podstawie wywiadu lekarskiego i wyników badań należy wykonać spoczynkowe EKG z 12 odprowadzeniami.
• EKG należy wykonać tylko wtedy, gdy prawdopodobieństwo według Marburg Heart Score oceniono na co najmniej jako średnie.
Objawy wskazujące na przebyty zawał (patologiczne załamki Q), zaburzenia repolaryzacji związane z niedokrwieniem, arytmia, zobacz również Artykuły:
• Lista kontrolna EKG
• EKG: Zmiany załamka P, zespołu QRS i odcinka ST-T
• EKG: rytm i zaburzenia rytmu.
• Prawidowy zapis spoczynkowego EKG nie wyklucza choroby wieńcowej.

RTG klatki piersiowej

• W niewydolności serca możliwe oznaki zastoju, powiększony cień sylwetki serca
• Wykluczenie/potwierdzenie płucnych rozpoznań różnicowych

Badania laboratoryjne — krew

• Morfologia krwi (niedokrwistość?)
• Glukoza, ewentualnie przy powtarzającym się podwyższonym poziomie glukozy we krwi
• HbA1c
• Lipogram: cholesterol całkowity, LDL, TG, HDL, nie-HDL
• eGFR, kreatynina
• Ewentualnie TSH
• Troponina (poza kontraktem POZ) tylko w przypadku podejrzenia OZW, jeśli pracownia hemodynamiki znajduje się daleko od gabinetu lekarza rodzinnego
• NT-proBNP (jeżeli dostępne) tylko przy podejrzeniu niewydolności serca

Badania laboratoryjne — mocz

• Przy podejrzeniu przewlekłej choroby nerek: testy paskowe, jeżeli wynik testu paskowego jest nieprawidłowy — ewentualnie także badanie ogólne moczu i oznaczenie wartości wskażnika albuminowo-kreatyninowego (ang. albumin/ creatinine ratio- ACR) w pojedynczej próbce moczu, jeżeli dostępne.

Próba wysiłkowa EKG

• Próba wysiłkowa EKG (tylko w ramach opieki koordynowanej) ma tylko ograniczone znaczenie diagnostyczne. Nawet jeżeli prawdopodobieństwo choroby wieńcowej ze zwężeniem w ocenie wstępnej wynosi 30%, a następnie spadnie o połowę z uwagi na wynik w normie, pozostałe ryzyko wynoszące 15% nadal jest znacząco zbyt wysokie. W związku z tym badanie ergometryczne jest obecnie zalecana tylko jako badanie o mniejszym znaczeniu przy prawdopodobieństwie oceny wstępnej wynoszącym 15–35%. W pierwszej kolejności należy rozważyć scyntygrafię mięśnia sercowego i ECHO wysiłkowe, to pierwsze zwłaszcza przy bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB), gdy nie ma możliwości oceny odcinków ST-T w badaniu EKG.
• Wady to między innymi niewystarczająca wartość informacyjna lub jej brak, m.in. w przypadku:
  • niewystarczającego obciążenia fizycznego
  • obniżeniu odcinka ST >1 mm w spoczynkowym EKG
  • przeroście lewej komory serca (LVH)
  • bloku lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB)
• Średnia czułość i swoistość wynosi odpowiednio 68% i 77%.
• Znaczenie jest niższe u kobiet niż u mężczyzn.

EKG metodą Holtera (Holter-EKG)

• Przy podejrzeniu istotnych klinicznie nadkomorowych lub komorowych arytmii
• Badanie dostępne w POZ tylko w ramach opieki koordynowanej

Ogólna ocena prawdopodobieństwa klinicznego

• Przybliżone prawdopodobieństwo w ocenie wstępnej uzupełnia się o indywidualną ocenę lekarza w celu uzyskania ogólnej oceny prawdopodobieństwa choroby wieńcowej.
• Jeśli prawdopodobieństwo PZW w ocenie wstępnej jest wysokie, można rozpoznać PZW, skierować pacjenta do kardiologa, włączyć ASA i statynę.  PCI nie wpływa na poprawę rokowania. Diagnostyka inwazyjna może co najwyżej wykryć chorobę wielonaczyniową, w przypadku której operacja wszczepienia bypassów (CABG) może zmniejszyć śmiertelność o ok. 3%.

Diagnostyka psychospołeczna

• Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń depresyjnych należy ocenić za pomocą pytań przesiewowych w wywiadzie lekarskim lub wystandaryzowanych kwestionariuszy.
• Prawdopodobieństwo innego istotnego rokowniczo zaburzenia psychicznego (zaburzenia lękowe, zespół stresu pourazowego, schizofrenia, zaburzenie dwubiegunowe) lub konstelacji ryzyka psychospołecznego (niski status socjoekonomiczny, izolacja społeczna, brak wsparcia społecznego, stres zawodowy lub rodzinny) należy oceniać przy użyciu odpowiednich pytań w wywiadzie lekarskim lub kwestionariuszy.

Diagnostyka specjalistyczna

Echokardiografia (ECHO)

• Przy podejrzeniu choroby wieńcowej należy wykonywać przezklatkową echokardiografię w spoczynku. 
  • ocena globalnej kurczliwości lewej komory serca
  • wykrywanie regionalnych zaburzeń kurczliwości jako objaw wskazujący na chorobę wieńcową
  • wykluczenie/wykrycie w diagnostyce różnicowej
    • kardiomiopatie
    • wady zastawek: zwężenie zastawki aortalnej, niedomykalność zastawki aortalnej, zwężenie zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki mitralnej
    • nadciśnienie płucne/serce płucne (cor pulmonale)

Obrazowanie czynnościowe (diagnostyka niedokrwienia)

• Wybór procedury nieinwazyjnej powinien być uzależniony od
  • prawdopodobieństwa choroby wieńcowej ze zwężeniem w ocenie wstępnej
  • kwalifikacji pacjenta do odpowiedniego badania
  • ryzyka związanego z badaniem
  • wyposażenia dostępnego na miejscu i wiedzy specjalistycznej personelu lokalnej placówki
• Diagnostykę niedokrwienia należy przeprowadzić za pomocą obrazowania czynnościowego szczególnie w przypadkach umiarkowanego prawdopodobieństwa wstępnej oceny.¹
• Nie można co prawda uwidocznić bezpośrednio zwężeń wieńcowych, ale można stwierdzić ich wpływ na perfuzję i/lub kurczliwość mięśnia sercowego w warunkach obciążenia fizycznego lub farmakologicznego.
• Dostępne są echokardiografia obciążeniowa ("stress ECHO"), scyntygrafia mięśnia sercowego i RM (rezonans magnetyczny) serca.
• Procedury te są porównywalne pod względem wartości diagnostycznej niedokrwienia i dlatego powinny być wybierane przede wszystkim w zależności od dostępności, lokalnego doświadczenia i preferencji pacjenta.
  • czułość i swoistość 80–90%

Echokardiografia obciążeniowa (Próba dobutaminowa, "Stress ECHO")

• Najczęściej stosowana procedura obrazowania czynnościowego; echokardiografia obciążeniowa może być wykonywana przez praktykujących w rejonie kardiologów.
• Obciążenie jest wytwarzane ergometrycznie lub z użyciem leków (dobutamina).
• Niedokrwienie jest dokumentowane poprzez rejestrację zaburzeń ruchomości ścian w warunkach obciążenia.
• Lokalizacja i zakres zaburzeń ruchomości ścian są rejestrowane w 16-segmentowym modelu lewej komory.

Scyntygrafia mięśnia sercowego (SPECT)

• Uwidocznienie zmniejszenia perfuzji pod wpływem obciążenia (ergometrycznego lub farmakologicznego) po wstrzyknięciu substancji radioaktywnej
• Do oceny stopnia zaburzeń perfuzji służy tzw. klasyfikacja SDS (ang. Summed Difference Score = różnica sumy punktów pomiędzy badaniem wysiłkowym i badaniem w spoczynku).
  • im wyższy SDS, tym bardziej nasilone zaburzenia perfuzji
• Ponadto rejestruje się frakcję wyrzutową lewej komory w warunkach obciążenia i w spoczynku.

RM serca

• Wykrywanie zaburzeń perfuzji i kurczliwości w warunkach obciążenia lekowego (adenozyną lub dobutaminą)
• Ocena perfuzji po wstrzyknięciu środka kontrastowego zawierającego gadolin
• Obrazowanie naczyń wieńcowych jest teoretycznie możliwe, ale jak na razie nie uzyskano jeszcze wystarczającej rozdzielczości obrazu, która umożliwiałaby jego klinicznie istotne zastosowanie. 

TK serca (angio-TK naczyń wieńcowych i wskaźnik uwapnienia)

• Badanie TK (tomografia komputerowa) serca może być opcją pozwalającą wykluczyć chorobę wieńcową jako przyczyny objawów w sytuacji, gdy jej prawdopodobieństwo w ramach wstępnej oceny określono jako niskie (wysoka ujemna wartość predykcyjna). Ekspozycja na znaczne promieniowanie przemawia jednak przeciwko stosowaniu TK w obszarze o niskim prawdopodobieństwie chorobowości.
• W przyszłości chorobę wieńcową ze zwężeniem naczynia być może łatwiej będzie lokalizować w badaniu obrazowym naczyń wieńcowych metodą angiografii TK, co może też wpłynąć na zmniejszenie liczby zabiegów koronarografii. 
  
  • Często trudno jest dokładnie ocenić stopień zaawansowania wykrytych zwężeń.
• Ustalenie całkowitego zakresu zwapnień w naczyniach wieńcowych poprzez określenie wskaźnika uwapnienia (wskaźnik Agatstona, "calcium score") o znaczeniu prognostycznym

Inwazyjna koronarografia

• W przeciwieństwie do OZW, inwazyjna koronarografia nie jest na ogół częścią podstawowej diagnostyki przy podejrzeniu PZW.
• Koronarografię należy proponować ze względów prognostycznych jako element planowania leczenia tylko wtedy, gdy
• pacjent wyraża chęć poddania się operacji wszczepienia bypassów (CABG).
• Natychmiastową strategię inwazyjną można rozważyć tylko w przypadkach wysokiego klinicznego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej i opornych na leczenie, ciężkich objawów występujących nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym.
• Nie należy wykonywać inwazyjnej koronarografii:
  • przy niskim prawdopodobieństwie choroby wieńcowej ze zwężeniem
  • przy umiarkowanym prawdopodobieństwie choroby wieńcowej ze zwężeniem, jeżeli nie potwierdzono niedokrwienia metodami diagnostyki nieinwazyjnej
  • przy wysokim obciążeniu chorobami współwystępującymi, gdy ryzyko wykonania koronarografii jest większe niż korzyść z potwierdzenia rozpoznania i wynikających z niego działań terapeutycznych
  • u pacjentów bez wskazań objawowych, którzy po konsultacji nie chcą poddać się operacji wszczepienia bypassów z przyczyn rokowniczych
• Należy zalecić wykonanie inwazyjnej koronarografii:
  • u pacjentów z wysoce prawdopodobnym podejrzeniem choroby wieńcowej ze zwężeniem po wykonaniu diagnostyki nieinwazyjnej, którzy po konsultacji są gotowi poddać się operacji wszczepienia bypassów ze wskazań rokowniczych
  • u pacjentów z wysoce prawdopodobnym podejrzeniem choroby wieńcowej ze zwężeniem po wykonaniu diagnostyki nieinwazyjnej, u których objawy utrzymują się mimo optymalnego leczenia zachowawczego (wskazanie objawowe)

Wskazania do hospitalizacji

• podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego (OZW)
• ból w klatce piersiowej z podejrzeniem innej ostrej choroby zagrażającej życiu 

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele terapii

• Główne cele leczenia PZW:
  • obniżenie śmiertelności
  • zmniejszenie zachorowalności na choroby układu krążenia (uniknięcie OZW, zawału mięśnia sercowego, przewlekłej niewydolności serca)
  • utrzymanie wydolności fizycznej
  • poprawa jakości życia związanej z chorobą, m.in. poprzez:
    • zmniejszenie częstości występowania dusznicy bolesnej
    • zmniejszenie nasilenia innych dolegliwości somatycznych i psychicznych

Ogólne informacje o terapii

• Opcje leczenia:
  • zmiana stylu życia
    • aktywność fizyczna
    • odżywianie i masa ciała
    • zaprzestanie palenia papierosów
  • farmakoterapia
    • hamowanie agregacji płytek krwi
    • terapia statynami
    • leki przeciwdławicowe
  • rewaskularyzacja 
    • opcja jako terapia objawowa w opornej dławicy piersiowej przy optymalnej farmakoterapii
    • w chorobie wielonaczyniowej — operacja wszczepienia bypassów (CABG) w celu poprawy rokowania
  • leczenie chorób współistniejących
  • poprawa czynników psychospołecznych 
  • dalsze działania (np. szczepienie)
• Zob. także:
  • Wtórna profilaktyka choroby wieńcowej
  • Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI), Operacja wszczepienia bypassów (CABG)
  • Rehabilitacja kardiologiczna

Konsultacje i wspólne podejmowanie decyzji

• Nawet jeśli wskazanie do leczenia jest ewidentne z punktu widzenia lekarza, konsultacje z pacjentem należy prowadzić w duchu wspólnego podejmowania decyzji z zachowaniem następujących podstawowych zasad:
  • poinformować pacjenta o konieczności podjęcia decyzji o terapii i zaoferować pacjentowi możliwość włączenia się w proces decyzyjny
  • przekazać zrozumiałe informacje o opcjach leczenia oraz korzyściach i zagrożeniach z nimi związanych
  • aktywnie dopytywać, czy pacjent wszystko zrozumiał
  • uwzględnić oczekiwania, cele i preferencje pacjentów
  • osiągnąć porozumienie w sprawie konkretnego planu leczenia

Zmiana stylu życia

Doradztwo w zakresie stylu życia ukierunkowane na zachowanie pacjenta

• Poradnictwo powinno obejmować techniki samoregulacyjne, ukierunkowanie na zachowanie.
• Obejmują one:
  • wezwanie do podjęcia decyzji w sprawie zmiany zachowania
  • ustalenie wspólnego celu szczegółowego
  • sprawdzanie realizacji wcześniej wyznaczonych celów
  • wezwania do samoobserwacji zachowania i
  • przekazywanie informacji zwrotnych dotyczących zachowania

Aktywność fizyczna

• Regularna aktywność fizyczna ma korzystny wpływ na czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego i pomaga chorym lepiej radzić sobie z niepewnością spowodowaną chorobą serca.^1,21,22-23
• Elementy programu ćwiczeń fizycznych w ramach wtórnej profilaktyki choroby wieńcowej
  • Tlenowe ćwiczenia wytrzymałościowe (np. marsz, „nordic walking”, jazda na rowerze, pływanie) o niskiej lub umiarkowanej intensywności powinny być wykonywane co najmniej 5 razy w tygodniu po min. 30 min. dziennie (zalecenia ESC 2019r.).¹
    • Całkowity czas trwania: co najmniej 2,5 godzin tygodniowo^1,24
  • Dodatkowo 2 do 3 razy w tygodniu należy wykonywać dynamiczny trening siłowy.
    • Należy unikać obciążeń siłowych o znacznej komponencie izometrycznej.
• Samokontrola przez pacjenta stopnia zmęczenia podczas wysiłku fizycznego np. przy użyciu skali Borga, lub zmodyfikowanej skali Borga
• Przykłady intensywności treningu²⁵²⁴
  • wysiłek lekki: spacer, lekkie prace domowe (10–11 w skali Borga)
  • wysiłek umiarkowany: szybki chód, wolna jazda na rowerze, aerobik wodny (12–13 w skali Borga)
  • wysiłek ciężki: jogging, jazda na rowerze z prędkością >15 km/h, szybkie pływanie po torach (14–16 w skali Borga)

Odżywianie

• Pacjentom z chorobą wieńcową należy zalecać zdrową, zbilansowaną dietę (o dużej zawartości błonnika, bogatą w owoce i warzywa, o małej zawartości tłuszczów nasyconych).
• Warto zadbać o zróżnicowane odżywianie, wprowadzając elementy diety śródziemnomorskiej.
• Codziennie
  • produkty zbożowe: 1–2 porcje na posiłek w postaci pieczywa, makaronu, ryżu, kuskusu itp.; najlepiej produkty pełnoziarniste
  • warzywa: co najmniej 200g,²⁶²⁵ 2 lub więcej porcji na posiłek, co najmniej jedna porcja dziennie w postaci surowej
  • owoce: co najmniej 200g,²⁶²⁵ 1–2 porcje na posiłek np. jako deser, urozmaicone
  • płyny: w miarę możliwości 1,5–2 l wody i niesłodzonej herbaty dziennie
  • nabiał: 2 porcje dziennie, najlepiej jako produkty niskotłuszczowe, np. jogurt lub ser
  • oliwa z oliwek: składnik podstawowy, bogaty w jednonienasycone kwasy tłuszczowe jako źródło tłuszczów
  • oliwki, orzechy, ziarna/nasiona: np. jako źródło tłuszczów, białka, witamin
  • przyprawy, zioła, czosnek, cebula: jako przyprawy dla urozmaicenia smaku i zmniejszenia spożycia soli
  • alkohol: umiarkowane spożycie do 1 kieliszka wina dziennie (kobiety) lub 2 kieliszków (mężczyźni) do posiłków
• Co tydzień
  • ryby/owoce morza: 2 lub więcej porcji
  • białe mięso: 2 porcje
  • jajka: 2–4 porcje (w tym gotowane i pieczone)
  • czerwone mięso: mniej niż 2 porcje, najlepiej cienko pokrojone; mięso przetworzone przemysłowo (np. kiełbasa, dania gotowe) — mniej niż 1 porcja
  • ziemniaki: do 3 porcji, w miarę możliwości świeżo przyrządzone
• Brak danych z kontrolowanych badań dotyczących diety wyłącznie wegetariańskiej, wegańskiej lub w inny sposób selektywnej u pacjentów z przewlekłą chorobą wieńcową

Masa ciała

• W przeciwieństwie do profilaktyki pierwotnej, w której nadwaga lub otyłość wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, nie udowodniono w sposób niebudzący wątpliwości jakichkolwiek korzyści z redukcji masy ciała u pacjentów z chorobą wieńcową.
• W niektórych badaniach stwierdzono nawet wyższe wskaźniki przeżycia u pacjentów otyłych w porównaniu z pacjentami z BMI < 25 kg m² (paradoks otyłości).
• Redukcja masy ciała per se nie jest więc obecnie zalecana, ale należy wyodrębnić redukcję masy ciała wynikającą z zalecanej aktywności fizycznej.

Zaprzestanie palenia papierosów

• Zaprzestanie palenia papierosów jest co najmniej tak samo istotne z punktu widzenia rokowania jak farmakoterapia.²⁷²⁶
• Wszystkich pacjentów należy pytać o używanie nikotyny i je dokumentować.
• U wszystkich pacjentów należy dążyć do całkowitej abstynencji od palenia zarówno czynnego, jak i biernego.
• Zaprzestanie palenia papierosów jest najbardziej racjonalnym pod względem kosztów środkiem zapobiegawczym.²⁴²⁷
• W zaprzestaniu palenia papierosów pomagają różne formy terapii, w razie potrzeby także:
  • procedury niskoprogowe (krótkie poradnictwo, poradnictwo telefoniczne, procedury z wykorzystaniem Internetu lub smartfona) 
  • interwencje psychoterapeutyczne
  • farmakoterapia
• Nie należy zalecać e-papierosów jako środka wspomagającego rzucenie palenia papierosów lub ograniczającego szkody zdrowotne.

Farmakoterapia, która korzystnie wpływa na rokowanie

Leki przeciwpłytkowe i doustne leki przeciwkrzepliwe

• W długoterminowej profilaktyce najlepiej przebadanym lekiem jest ASA (aspiryna).²⁴²⁷
• Należy proponować wszystkim pacjentom z przewlekłym zespołem wieńcowym (PZW).¹
• Jednak pacjenci z PZW i wskazaniem do doustnego leczenia przeciwkrzepliwego (np. migotanie przedsionków) nie powinni przyjmować dodatkowej terapii przeciwpłytkowej.
• Po OZW i/lub PCI podwójną terapię przeciwpłytkową (ang. Dual Antiplatelet Therapy — DAPT) podaje się przez ograniczony czas.¹
• U pacjentów po implantacji stentu i ze wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego (np. migotanie przedsionków) stosuje się przez określony czas terapię potrójną (ASA + klopidogrel + doustny antykoagulant).¹
Szczegółowe zalecenia przedstawiono w Artykułach:
• Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)
• Wtórna profilaktyka choroby wieńcowej
• Ostry zespół wieńcowy (OZW)
• Zawał mięśnia sercowego

Przewlekły zespół wieńcowy

• Wszystkim pacjentom ze stabilną chorobą wieńcową należy zaproponować aspirynę (ASA, kwas acetylosalicylowy) w niskiej dawce (75mg).
• Klopidogrelu nie należy stosować jako leku pierwszego rzutu, ale można go zaproponować jako alternatywę w przypadku nietolerancji ASA.
• Po operacji wszczepienia bypassów (CABG) monoterapia ASA jest wystarczająca.
• Po operacji wszczepienia bypassów (CABG), jeżeli leczenie przeciwkrzepliwe jest konieczne, należy pooperacyjnie kontynuować jedynie doustną terapię przeciwkrzepliwą.

Przewlekły zespół wieńcowy po implantacji stentu

• Stent niepowlekany (BMS- ang. bare metal stent): ASA 75 mg/d na stałe, klopidogrel 75 mg/d przez 4 tygodnie
• Stent powlekany (DES- ang. drug-eluting stent): ASA 75 mg/d na stałe, klopidogrel 75 mg/d przez 3–6 miesięcy
• Czas podawania klopidogrelu można skrócić do 3 miesięcy, szczególnie w przypadku stentów pokrytych zotarolimusem lub ewerolimusem.

Potrójna terapia (acenokumarol/ warfin + ASA + klopidogrel) po implantacji stentu u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym i wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego

• Jak najkrótszy czas leczenia
• docelowy INR tylko 2,0–2,5
• Klopidogrel zamiast tikagreloru
• OAC + BMS: potrójna terapia przez 4 tygodnie, potem tylko acenokumarol/ warfin (OAC- oral anticoagulant, doustny lek przeciwzakrzepowy)
• OAC + DES: potrójna terapia przez 1–3 miesiące (stent uwalniający -limus) lub 6 miesięcy (stent powlekany paklitakselem), następnie acenokumarol/ warfin + klopidogrel do 12 miesięcy, następnie tylko acenokumarol/ warfin
• Jeśli istnieje zwiększone ryzyko krwawienia, podawanie klopidogrelu można skrócić do 6 miesięcy u pacjentów poddanych antykoagulacji ze stabilną chorobą wieńcową oraz do 1–3 miesięcy u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem krwawienia.

Terapia obniżająca poziom lipidów (hipolipemizująca)

• Wszystkim pacjentom z PZW należy zaoferować leczenie statyną, niezależnie od wyjściowego stężenia lipidów.¹
• Obecnie wśród ekspertów nie ma pełnej zgody  co do sposobu podawania statyn.
• Obowiązujący w Polsce konsensus sześciu towarzystw medycznych z 2021 roku²⁶²⁵ zaleca stosowanie statyn o wysokiej intensywności w najwyższej tolerowanej przez pacjenta dawce, tak aby osiągnąć:
  • złożony poziom redukcji stężenia cholesterolu LDL, właściwy dla jego poziomu ryzyka sercowo-naczyniowego oraz 
  • ≥50% redukcję w stosunku do wartości wyjściowej. 
  • stopień ryzyka sercowo-naczyniowego a wartość docelowa cholesterolu LDL:²⁶²⁵
    • eksremalne < 40 mg/dl (1mmol/l),
    • bardzo duże < 55 mg/dl (1,4 mmol/l),
    • duże < 70 mg/dl (1,8 mmol/l),
    • umiarkowane < 100 mg/dl (2,6 mmol/l),
    • małe < 115 mg/dl (3,0 mmol/l)
• Kontrowersje budzi podawanie statyny w wysokiej dawce. Statyny w wysokiej dawce (np. atorwastatyna 80 mg) we wtórnej profilaktyce kardiologicznej obniżają wskaźniki ponownego zawału, a także śmiertelność ogóną i sercowo-naczyniową.²⁸ Statyny mogą wywoływać działania niepożądane, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.^29-32
  • Z reguły podawanie statyny w wysokiej dawce jest zasadne.
  • Nie są wymagane żadne dalsze oznaczenia lipidów ani korekty.
  • Inne leki obniżające poziom lipidów należy rozważyć tylko w przypadku częściowej lub całkowitej nietolerancji statyn.
• Natomiast w nowych wytycznych ESC zaleca się jeszcze bardziej radykalne obniżenie LDL niż dotychczas (wartość docelowa < 55 mg/dl (1,4 mmol/l) oraz redukcja ≥ 50% w stosunku do wartości wyjściowej). Wg dużego zbioru danych rejestrowych najniższy wskaźnik śmiertelności w populacji ogólnej wykazano u osób z LDL-C na poziomie 140 mg/dl (3,6 mmol/l), a u osób leczonych lekami obniżającymi cholesterol 90 mg/dl (2,3 mmol/l). ^33-34
  • Ponieważ tej wartości docelowej często nie udaje się osiągnąć w terapii wyłącznie statyną, ESC zaleca dodatkowo podawanie ezetymibu oraz — bardzo drogich, dostępnych jednak w ramach programu lekowego — inhibitorów PCSK9 (ewolokumab i alirokumab).³⁵
• Dawki statyn i ich wpływ na poziom LDL
  • umiarkowana dawka (obniżenie poziomu LDL o 30–49%)
    • atorwastatyna 10–20 mg²⁶²⁵
    • rosuwastatyna 5–10 mg
    • simwastatyna 20–40 mg
    • prawastatyna 40–80 mg
    • lowastatyna 40 mg
  • wysoka dawka (redukcja LDL ≥50%)
    • atorwastatyna 40–80 mg
    • rosuwastatyna 20–40 mg
• Atorwastatyna i rosuwastatyna mają największe zastosowanie ze względu na osiągnięcie celu terapeutycznego dla LDL-C, pod warunkiem ich regularnego stosowania w odpowiednich dawkach.²⁶²⁵
• Trzecia najsilniejsza statyna to pitawastatyna, która pojawiła się na polskim rynku w 2021r.²⁶²⁵
• Średnia redukcja cholesterolu LDL przez różne terapie/skojarzenia leków
  • umiarkowane dawki statyny: 30%
  • statyna w wysokiej dawce: 50%
  • statyna w wysokiej dawce + inhibitor wchłaniania cholesterolu (ezetymib): 65%
  • inhibitor PCSK9: 60%
  • statyna w wysokiej dawce + inhibitor PCSK9: 75%
  • statyna w wysokiej dawce + inhibitor wchłaniania cholesterolu (ezetymib) + inhibitor PCSK9: 85%
• W przyszłości do obniżania poziomu LDL (szczególnie u osób nietolerujących statyn) może być stosowany kwas bempedoinowy (redukacja o ok. 20%), który jeszcze jest w fazie badań.³⁶

Farmakoterapia, która korzystnie wpływa na objawy

• Leczenie przeciwdławicowe obejmuje możliwość szybkiego, doraźnego leczenia napadu dławicy piersiowej przez pacjenta, jak również — w razie potrzeby — dłuższego leczenia chroniącego przed napadami dławicy piersiowej.

Szybko działające azotany (nitraty)

• Należy zapewnić dostęp do szybko działającego azotanu do stosowania doraźnego w ataku dławicy piersiowej.
• Lek w postaci aerozolu ma nieco szybszy początek działania niż lek do podawania podjęzykowego.¹
• dostępne preparaty z nitrogliceryną oraz nitrogliceryną i tetraazotanem pentaerytrytylu
• Najlepiej stosować w pozycji siedzącej lub leżącej, aby uniknąć omdlenia.¹
• Zaletą doraźnego stosowania azotanów jest również to, że nie obserwowano rozwoju tolerancji na te leki.

Długo działający lek przeciwniedokrwienny

• Nie zdefiniowano optymalnej terapii zapobiegającej niedokrwieniu, dlatego należy ją dostosować indywidualnie, z uwzględnieniem chorób współistniejących.¹
• Beta-blokery i antagoniści kanału wapniowego zostały najlepiej przebadane i są zalecane jako terapia pierwszego rzutu.¹
• Zastosowanie innych substancji należy rozważyć tylko w przypadku nietolerancji lub nieskuteczności beta-blokerów lub antagonistów kanału wapniowego.
  • Iwabradyna zmniejsza częstotliwość rytmu zatokowego i jest opcją zalecaną szczególnie u pacjentów z przyspieszonym rytmem zatokowym i niewydolnością serca.³⁷
    • Tę substancję można stosować tylko w przypadku nietolerancji beta-blokerów lub przeciwskazań do ich stosowania.
  • Ranolazyna jest opcją leczenia tylko w przypadku braku odpowiedzi na inne leki przeciwniedokrwienne.¹
    • Ranolazyna jest wskazana tylko u osób, u których objawy nie ustępują w wystarczającym stopniu lub występuje nietolerancja beta-blokerów lub antagonistów kanałów wapniowych.
    • Dostępne są doniesienia o wydłużeniu odcinka QT i interakcjach z cytochromem.

Farmakoterapia współwystępujących chorób sercowo-naczyniowych

• Choroby współwystępujące, takie jak nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków oraz niewydolność serca, należy leczyć zgodnie z odnośnymi wytycznymi, przy czym szczególnie istotne są inhibitory ACE/AT (sartany) oraz beta-blokery.
• Choroba wieńcowa sama w sobie nie jest jednak wskazaniem do stosowania inhibitorów ACE/AT (sartanów); nie ma wystarczających dowodów na korzyści ze stosowania tych leków w tym wskazaniu.
• Podobnie jest w przypadku beta-blokerów — wskazaniem do ich stosowania są choroby współwystępujące lub objawowe leczenie dławicy piersiowej, natomiast w przypadku choroby wieńcowejper se korzystny wpływ długotrwałej terapii na rokowanie jest wątpliwy.
  • Terapię beta-blokerami zaleca się obecnie tylko w 1. roku po zawale mięśnia sercowego wraz z późniejszą oceną po odstawieniu tego leczenia.

Rewaskularyzacja

• O ile korzystny wpływ rewaskularyzacji na rokowanie w OZW jest dobrze udokumentowany, o tyle w PZW kwestia ta od dawna budzi kontrowersje.³⁸
• W badaniach populacyjnych i metaanalizach z ostatnich lat wykazano, że w rutynowa rewaskularyzacja nie przynosiła poprawy wskaźników przeżycia w porównaniu z samym leczeniem farmakologicznym.^39-42
  • Wniosek ten ponownie potwierdzono w badaniu ISCHEMIA w badanej populacji z umiarkowanym lub rozległym niedokrwieniem.⁴³ 
• Z kolei w większości badań wykazano korzystny wpływ rewaskularyzacji na objawy, tj. złagodzenie dolegliwości związanych z dławicą piersiową.^41,44-45
• Badanie ORBITA (randomizacja: PCI lub rzekoma PCI) wskazuje na możliwy komponent placebo w objawowej poprawie po PCI.^46-47
• W ogólnym ujęciu rutynowa rewaskularyzacja nie jest obecnie wskazana u większości pacjentów z PZW, ale jest opcją w przypadku następujących wskazań:⁴⁸
  • wskazanie objawowe z opornymi na leczenie dolegliwościami przy optymalnej farmakoterapii
  • wskazania rokownicze w grupach wysokiego ryzyka, (które na dodatek są wykluczone z wielu badań)⁴⁸
  • zwężenie pnia głównego >50%
  • choroba obejmująca 2 lub 3 naczynia z niską frakcją wyrzutową lewej komory <35%
  • tylko jedno drożne naczynie wieńcowe ze zwężeniem >50%
• Pacjentom należy wyjaśnić, czy interwencję rozważa się głównie ze względu na korzyści rokownicze, czy też głównie ze względu na przewidywany korzystny wpływ na objawy.^49-51
• Decyzja o rodzaju interwencji (PCI lub wszczepienie bypassów) powinna być poprzedzona omówieniem indywidualnego profilu ryzyka i korzyści w „zespole sercowym”, złożonym z kardiologów i kardiochirurgów (heart team), przy czym ważnymi kryteriami są:⁴⁸
  • złożoność uwidocznionych zmian w naczyniach wieńcowych
  • ryzyko związane z interwencją
  • choroby współwystępujące o podłożu kardiologicznym i niekardiologicznym
  • preferencje pacjentów
• Choroba wielonaczyniowa, złożoność uwidocznionych zmian w naczyniach wieńcowych oraz cukrzyca to kryteria, które bardziej przemawiają za operacją wszczepienia bypassów (CABG) niż za PCI^48,52-54
  .

Wskazanie do rewaskularyzacji

• W przypadku objawów, których nie można odpowiednio leczyć zachowawczo (dławica piersiowa lub równoważne schorzenie), należy zaproponować rewaskularyzację, jeśli anatomia naczynia jest odpowiednia (po diagnostyce inwazyjnej).
• W przypadku choroby wielonaczyniowej lub zwężenia pnia głównego należy przeprowadzić konsultację z zespołem sercowym ("Heart Team").
• W przypadku uwidocznienia złożonych zmian w naczyniach wieńcowych (wskaźnik SYNTAX) decyzję o proponowanej terapii należy podjąć w „zespole sercowym”.
• Pacjentom z cukrzycą i wielonaczyniową chorobą wieńcową należy zaproponować rewaskularyzację metodą pomostowania (CABG).
• Pacjentom z proksymalnym lub przyśrodkowym zwężeniem pnia głównego i wskaźnikiem SYNTAX ≤22 można proponować zarówno PCI, jak i operację pomostowania (CABG).
• Pacjentom ze zwężeniem pnia głównego w bifurkacji lub zwężeniem proksymalnego/środkowego pnia głównego i umiarkowaną wielonaczyniową chorobą wieńcową (wskaźnik SYNTAX od 23 do 32) należy proponować przede wszystkim operację pomostowania (CABG), a w drugiej kolejności PCI.
• Pacjentom ze zwężeniem pnia głównego i wielonaczyniową chorobą wieńcową (wskaźnik SYNTAX ≥33) należy zaproponować operację pomostowania (CABG).

Poprawa czynników psychospołecznych

• Stres psychospołeczny, depresja i lęk są związane z gorszym rokowaniem i utrudniają zmianę stylu życia oraz przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.^1,55
• W odpowiedzi na stres psychospołeczny, którego doświadcza pacjent, lekarze rodzinni mogą:
  • samodzielnie podjąć działania w ramach podstawowej opieki psychosomatycznej, takie jak
    • nauka radzenia sobie z chorobą
    • terapia łagodnych i umiarkowanych objawów depresji i lęku
  • w razie dalszej potrzeby należy skierować pacjenta do specjalistów
• Pacjentom z przewlekłą chorobą wieńcową i obciążeniami psychospołecznymi należy, w miarę możliwości, proponować multimodalne interwencje behawioralne w celu poprawy dobrostanu psychospołecznego i wtórnej profilaktyki choroby wieńcowej:
  
  • edukacja na temat zdrowego stylu życia
  • ćwiczenia fizyczne
  • interwencje psychologiczne ukierunkowane na ograniczenie psychospołecznych czynników ryzyka i pomoc w radzeniu sobie z chorobą

Dalsze działania

Szczepienie

• Pacjentom z PZW należy zalecić coroczne szczepienie przeciw grypie.

Terapie komplementarne i alternatywne

• Nie należy stosować terapii komplementarnych/alternatywnych, takich jak fitoterapia, suplementy witaminowe czy preparaty z kwasami tłuszczowymi omega-3.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• OZW/zawał mięśnia sercowego, wstrząs kardiogenny
• Przewlekła niewydolność serca
• Tachykardia komorowa, migotanie komór
• częstoskurcze nadkomorowe
• Konieczność wszczepienia stymulatora serca (USS)

Przebieg i rokowanie

• Roczna śmiertelność ok. 1,2–2,4 %
• Mniej korzystny przebieg w przypadku:
  • upośledzenia czynności lewej komory i niewydolności serca
  • choroby wielonaczyniowej
  • proksymalnego zwężenia naczyń wieńcowych
  • wyraźnego niedokrwienia
    • Echokardiografia z obciążeniem dobutaminą: wysokie ryzyko przy zaburzeniach ruchomości ściany w ≥3 segmentach
    • RM z obciążeniem: wysokie ryzyko przy zaburzeniach ruchomości ściany w ≥3 segmentach lub zaburzeniach perfuzji w ≥2 segmentach
    • Scyntygrafia mięśnia sercowego: wysokie ryzyko, jeżeli obszar niedokrwienia zajmuje ≥10% mięśnia sercowego
  • zmniejszona sprawność fizyczna
  • depresja

Długoterminowa opieka realizowana przez lekarza rodzinnego, rehabilitacja kardiologiczna 

• Opieka długoterminowa jest świadczona przede wszystkim przez lekarzy rodzinnych we współpracy ze specjalistami, szpitalami i placówkami rehabilitacyjnymi.
• Opieka strukturalna
  
  • regularne, indywidualnie ustalane kontrole
  • uzgodnienie celów terapii
  • terapia oparta na dowodach naukowych (styl życia, leki)
  • edukacja (np. w zakresie nadciśnienia, cukrzycy, stosowania leków przeciwkrzepliwych), ewentualnie rozpoczęcie psychoterapii
  • dołączenie do grup wsparcia dla pacjentów kardiologicznych, w indywidualnych przypadkach rozpoczęcie ambulatoryjnych lub stacjonarnych procedur terapeutycznych w ramach rehabilitacji kardiologicznej
• Pacjentów z chorobą wieńcową należy zapraszać/ wzywać na regularne konsultacje u lekarza rodzinnego (raz na kwartał do pół roku), niezależnie od konsultacji z powodu np. ostrych dolegliwości lub chorób współwystępujących.
• Pacjentów z chorobą wieńcową należy skierować do kardiologa, jeśli w praktyce lekarza rodzinnego nie można uzyskać wystarczającej kontroli objawów lub odpowiednio realizować postępowania, które skutecznie wpływa na rokowanie (np. z powodu nietolerancji leków).
• Pacjentom z chorobą wieńcową należy zalecać wizyty u innych specjalistów, jeśli może to poprawić kontrolę objawów lub rokowanie.
• Pacjentom z chorobą wieńcową, zwłaszcza po OZW, interwencji wieńcowej lub operacji wszczepienia bypassów (CABG), należy zalecić udział w ambulatoryjnej grupie wsparcia dla pacjentów kardiologicznych lub innych programach, promujących regularne ćwiczenia fizyczne i inne zmiany stylu życia obniżające ryzyko, jeśli są one dostępne.
• Turnusy rehabilitacyjne w specjalistycznych placówkach rehabilitacyjnych (w trybie ambulatoryjnym lub stacjonarnym) należy zalecać w następujących przypadkach, o ile pacjent nie wymaga interwencji w stanie ostrym:
  • objawy obniżające jakość życia mimo standardowej terapii
  • wyraźny i niewystarczająco ustabilizowany profil ryzyka
  • nasilone problemy psychospołeczne
  • ryzyko niezdolności do wykonywania zawodu/zarobkowania albo potrzeby opieki

Informacje dla pacjentów

Akademia Pacjenta Kardiologicznego (serwis Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego)

• Dieta dla zdrowia
• Aktywność fizyczna dla pacjentów ze schorzeniami układu krążenia

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Przewlekła choroba wieńcowa

Ilustracje

I20; I201; I208; I209; I25; I250; I251 Choroba; I252; I258 Inne; I259 Przewlekła

angina; hjertekrampe; brystsmerte; Angina pectoris

Przewlekły zespół wieńcowy; PZW; CCS; Chronic coronary syndrome; Przewlekła choroba wieńcowa; stabilna choroba wieńcowa; stabilna CHD; Ostry zespół wieńcowy; OZW; Angina pectoris; dusznica bolesna; Ból w klatce piersiowej; Duszność; Niedokrwienie mięśnia sercowego; Choroba niedokrwienna serca; EKG; Próba wysiłkowa; EKG wysiłkowe; Ergometria; SPECT serca; Scyntygrafia mięśnia sercowego; Echokardiografia; Echokardiografia obciążeniowa; Dobutamina; angio-TK tętnic wieńcowych; Wieńcowa tomografia komputerowa; Rezonans magnetyczny serca; Prewencja wtórna; Modyfikacja stylu życia; Otyłość; Brak aktywności fizycznej; Rzucenie palenia; Zaprzestanie palenia; Nadciśnienie tętnicze; Cukrzyca; Hiperlipidemia; Hipercholesterolemia; LDL; Dieta śródziemnomorska; Rehabilitacja kardiologiczna; Rewaskularyzacja; PCI; Stent; Bypass; Azotan; Statyna; Ezetymib; Inhibitor PCSK9; ASA; Klopidogrel; Leki przeciwzakrzepowe; Beta-bloker; Inhibitor ACE

Przewlekły zespół wieńcowy (stabilna choroba wieńcowa)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Choroba wieńcowa jest istotną klinicznie manifestacją miażdżycy w tętnicach wieńcowych. Jest to choroba przewlekła, zwykle postępująca, w której różnej długości fazy pozornej stabilności mogą przeplatać się z fazami niestabilności (przewlekły zespół wieńcowy = PZW).

Medibas Polska (staging)

Przewlekły zespół wieńcowy (stabilna choroba wieńcowa)

/link/60427c1b58a940eab6fdaff6ca746f75.aspx

/link/60427c1b58a940eab6fdaff6ca746f75.aspx

przewlekly-zespol-wiencowy-stabilna-choroba-wiencowa

SiteDisease

Przewlekły zespół wieńcowy (stabilna choroba wieńcowa)

K.Reinhardt@gesinform.de

m.marczewska@konsylium24.pl

pl

pl

pl