Zachorowalność na niektóre choroby, takie jak gorączka denga, afrykańska gorączka kleszczowa oraz malaria, wzrasta, prawdopodobnie z powodu zwiększonej liczby osób podróżujących na duże odległości. Inne choroby stały się rzadsze, np. szigeloza.
W latach 2020–2021 w wyniku ograniczeń w podróżowaniu związanych z COVID-19, odnotowano znaczny spadek zachorowań na choroby podróżnych.
Rozważania diagnostyczne
W przypadku osób powracających z podróży zagranicznej należy również uwzględnić patogeny, które nie występują endemicznie wyłącznie w regionach tropikalnych lub subtropikalnych.
Większość chorób, w tym wywołana przez Plasmodium vivaxmalaria, gorączka nawrotowa i riketsjozy, mają zwykle dobre rokowania, nawet jeśli nie są leczone.
Kilka chorób, takich jak malaria tropikalna, pozajelitowa pełzakowica (ameboza) oraz dur brzuszny, może przybrać ostry, ciężki przebieg i może zagrażać życiu. Z tego powodu diagnostyka pierwotna powinna być ukierunkowana na te choroby.
Zakażenie pierwotniakiem wywołującym malarię jest możliwe pomimo przeprowadzonej profilaktyki. Obraz kliniczny, oprócz epizodów gorączkowych, może być nietypowy, np. z biegunką i objawami mózgowymi.
Jakie szczepienia chorzy przyjęli przed wyjazdem? Czy stosowali odpowiednią profilaktykę przeciwmalaryczną?
Powody wizyty u lekarza
W łagodniejszych przypadkach osoby dotknięte chorobą często nie uważają wizyty u lekarza za konieczną. Z tego powodu wiele przypadków chorób podróżnych prawdopodobnie nie jest zgłaszanych.
Częstym powodem wizyty u lekarza jest uporczywa biegunka lub inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, gorączka oraz zmiany skórne.
Malaria tropikalna musi być wykluczona u wszystkich gorączkujących pacjentów, którzy w ciągu ostatnich 4 miesięcy przebywali na obszarach endemicznych.
Przy zakażeniu P. vivax lub P. ovale nawroty malarii mogą pojawiać się jeszcze przez kilka lat (do 2 lat w przypadku P. vivax oraz do 5 lat w przypadku P. ovale) od pierwotnego zakażenia.
Choroby bakteryjne wywołane przez Salmonella typhi lub Salmonella paratyphi
Choroby te są rozpowszechnione na całym świecie, ale najczęściej występują na subkontynencie indyjskim, w Azji Południowo-Wschodniej i w tropikalnych regionach Afryki.
Okres wylęgania duru brzusznego wynosi zwykle 8–14 dni, ale może też wynosić do 3 miesięcy, a duru rzekomego ok. 1–10 dni.
Obraz kliniczny
wzdęcia, zaparcia, biegunka (rzadko), przedłużająca się gorączka, suchy kaszel, względna bradykardia, zaburzenia świadomości (splątanie, senność) i często wyraźnie pogorszenie stanu ogólnego
powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych
Różowa plamisto-grudkowa wysypka na skórze klatki piersiowej lub nadbrzusza jest rzadkim, ale typowym objawem klinicznym.
W przypadku braku leczenia, możliwe są powikłania w postaci senności i krwawień jelitowych.
Rozpoznanie
posiewy krwi, moczu i kału
Jeśli posiew daje wynik ujemny, przydatne może być badanie serologiczne.
Leczenie
Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej.
W leczeniu stosuje sie fluorochinolony (np. ciprofloksacynę). Alternatywnie można zastosować ampicylinę/amoksycylinę/cholramfenikol. Fluorochinolonów nie należy stosować u dzieci, które leczy się cefalosporynami.
Choroby bakteryjne wywołane przez namnażające się wewnątrzkomórkowo, gram-ujemne ziarniaki.
Poza epidemicznym durem brzusznym (dawniej zwanym także „tyfusem plamistym”), wszystkie riketsjozy to zoonozy przenoszone przez inne ssaki za pośrednictwem wszy, pcheł i kleszczy.
Większość przypadków riketsjozy u podróżnych stanowi afrykańska gorączka kleszczowa wywodząca się z południowej części Afryki.
Bakterie te wywołują zapalenie naczyń krwionośnych.
Obraz kliniczny
gorączka, bóle mięśni i wysypka skórna
Rozpoznanie
retrospektywnie na podstawie badania serologicznego
Leczenie
W przypadku podejrzenia riketsjozy rozpoczyna się leczenie tetracykliną.
Afrykańska gorączka kleszczowa ma bardzo dobre rokowanie, ale inne zakażenia riketsjami mogą mieć ciężki przebieg.
Choroba bakteryjna wywoływana przez Coxiella burnetii, które namnażają się wewnątrzkomórkowo, taksonomicznie zaliczają się je riketsji, a według najnowszych badań biologii molekularnej wykazują bliskie pokrewieństwo z legionellami.
Zoonoza występująca na całym świecie, powszechna między innymi w południowej Europie
Ludzie zarażają się głównie poprzez wdychanie aerozoli wydzielanych przez zwierzęta domowe lub gospodarskie zwierzęta hodowlane — często owce lub kozy.
Wysoce zakaźna jest szczególnie tkanka łożyskowa. Wiele przypadków choroby można przypisać kontaktowi z nowo narodzonymi zwierzętami, takimi jak jagnięta.
Okres inkubacji wynosi ok. 3 tygodnie.
Obraz kliniczny
zróżnicowane objawy; na pierwszy plan wysuwają się izolowane epizody gorączki, atypowe zapalenie płuc i ziarniniakowe zapalenie wątroby
U około 20% osób dotkniętych chorobą rozwija się osutka plamisto-grudkowa na tułowiu.
Badanie histologiczne wątroby i szpiku kostnego ujawnia niewielkie ziarniniaki.
Leczenie
Leczenie tetracyklinami, ryfampicyną lub fluorochinolonami
Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Nie łączyć z glikokortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
Rokowanie jest na ogół dobre. Jednak u pacjentów z obniżoną obroną immunologiczną oraz u osób ze współwystępującymi chorobami serca może rozwinąć się przewlekła postać choroby z m.in. ciężkim zapaleniem wsierdzia.
Choroba bakteryjna wywoływana przez krętki (bakterie o spiralnym kształcie) Leptospira interrogans.
Choroba ta jest prawdopodobnie najbardziej rozpowszechnioną zoonozą na świecie i występuje endemicznie w dużej części Europy.
Do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez wodę skażoną przez krętki Leptospira, które najczęściej dostają się do organizmuprzez niewielkie zmiany skórne.
W Europie problem dotyczy niektórych grup zawodowych, np. w rolnictwie, rybołówstwie i gospodarce odpadami. U osób podróżujących do zakażenia dochodzi czasem poprzez nietypowe aktywności, takie jak speleologia, rafting lub podczas wędrówek. Na terenach endemicznych epidemie występują niekiedy po powodziach.
Okres inkubacji wynosi ok. 10 dni (1–3 tygodnie).
Obraz kliniczny
wysoka gorączka, bóle mięśni, zapalenie spojówek, bóle brzucha i pogorszenie stanu ogólnego
sporadycznie obserwuje się przebieg dwufazowy z przejściowym spadkiem temperatury po 4–7 dniach
W ciężkich przypadkach rozwija się niewydolność wątroby, niewydolność nerek i sporadycznie samoistne krwawienia.
Rozpoznanie
1. tydzień: posiew moczu, krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego na specjalnych podłożach
Następnie przeprowadza się badanie serologiczne.
Leczenie
w przypadku łagodnego przebiegu choroby
doksycyklina doustnie 100 mg 2 razy na dobę przez 7 dni, ewentualnie ampicylina 500 mg 4 razy na dobę lub amoksycylina 500 mg 4 razy na dobę
ewentualnie azytromycyna 1g pierwszego dnia, nastepnie 500 mg co 24 godziny przez 2 dni
w przypadku ciężkiego przebiegu choroby
penicylina dożylnie 1,5 mln j.m. 4 razy na dobę lub ceftriakson dożylnie 1 g 1 raz na dobę przez 7 dni
Podczas antybiotykoterapii można spodziewać się reakcji Jarischa-Herxheimera, dlatego należy uważnie monitorować tętno i ciśnienie tętnicze u pacjentów otrzymujących leczenie dożylne.
Gorączka nawrotowa (dur powrotny) przenoszony przez wszy
Choroby bakteryjne wywoływane przez różne gatunki Borrelia.
Do transmisji dochodzi poprzez wszy (epidemiczna gorączka nawrotowa) lub kleszcze (endemiczna gorączka nawrotowa).
Gorączka nawrotowa przenoszona przez wszy występuje głównie na wysoko położonych obszarach Etiopii, Rwandy i Burundi, przy czym najbardziej narażone są populacje najbiedniejsze.
Endemiczna gorączka nawrotowa występuje powszechnie w krajach tropikalnych i subtropikalnych, w tym w całej Afryce Północnej oraz w części Hiszpanii. Odnotowano sporadyczne przypadki zarażeń wśród turystów.
Okres wylęgania wynosi 5–15 dni.
Obraz kliniczny
ostry początek z wysoką gorączką, bólem głowy i bólem mięśniowym
Po kilku dniach temperatura ciała normalizuje się samoistnie, ale po 2–7 dniach następuje nawrót z ponownym wzrostem temperatury.
Chorobę bakteryjną mogą wywołać cztery różne gatunki Brucella.
Rezerwuarem tej zoonozy jest bydło, owce, świnie i kozy.
Okres wylęgania jest długi i trwa co najmniej kilka tygodni, często nawet 3–6 miesięcy.
Obraz kliniczny
Występuje długotrwały, zwykle nieznaczny wzrost temperatury, utrzymujący się przez kilka tygodni. Gorączka może przejściowo ustąpić i pojawić się ponownie (febris undulans); ponadto objawy uogólnione w postaci bólu kończyn i mięśni, utraty apetytu, bólu głowy i utraty masy ciała.
Rozpoznanie
Posiewy krwi i szpiku kostnego. Próbki muszą być oznaczone jako „Podejrzenie brucelozy”, ponieważ istnieje ryzyko zakażenia w laboratorium!
Alternatywnie można przeprowadzić badanie serologiczne.
Chorobę wirusową wywołuje wirus dengi, który jest przenoszony przez komary egipskie Aedes aegypti lub komary tygrysie Aedes albopictus.
Gorączka denga jest najczęstszą na świecie chorobą wirusową przenoszoną przez owady. Rocznie odnotowuje się ok. 100 milionów przypadków stwierdzonych w tropikach i subtropikach.
W Europie Zachodniej i USA jest to najczęściej diagnozowana choroba wirusowa zawleczona z krajów tropikalnych. Szczególnie często występuje po podróży do Azji Południowo-Wschodniej, Ameryki Środkowej i na wyspy Pacyfiku.
Okres wylęgania wynosi 2–7 dni.
Obraz kliniczny
Klasyczna gorączka denga jest łagodną, grypopodobną chorobą, której towarzyszy nasilony ból mięśni i często swędząca, odropodobna wysypka.
Gorączka krwotoczna denga jest poważną, zagrażającą życiu chorobą charakteryzującą się wstrząsem hipowolemicznym, samoistnym krwawieniem i wybroczynami.
możliwe długotrwałe, poinfekcyjne dolegliwości, takie jak depresja, trudności z koncentracją i zmęczenie
Rozpoznanie stawia się retrospektywnie na podstawie badania serologicznego (przeciwciała IgM dodatnie od 4. dnia) lub PCR.
Leczenie ma charakter wyłącznie objawowy.
Gorączka muchy piaskowej
Choroba wirusowa wywoływana przez różne gatunki buniawirusów i przenoszona przez muchy piaskowe z rodzaju Phlebotomus
Muchy piaskowe występują endemicznie w półroczu letnim w pasie od Hiszpanii do Indii.
Europejscy pacjenci często zarażają się w krajach śródziemnomorskich, takich jak Cypr czy Włochy.
Okres wylęgania jest krótki i trwa 3–6 dni.
Obraz kliniczny
ostry przebieg choroby z wysoką gorączką, zapaleniem spojówek, bólami mięśni, bólami głowy i sporadycznie surowiczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
Rozpoznanie stawia się retrospektywnie na podstawie badania serologicznego.
Swoiste leczenie przeciwwirusowe nie jest dostępne.
Choroba pierwotniakowa wywołana przez Plasmodium falciparum.
Malaria tropikalna jest najpowszechniejszą chorobą pasożytniczą na świecie.
Występuje głównie w tropikalnych krajach Afryki, ale także w części Ameryki Łacińskiej i Azji Południowo-Wschodniej.
Występowanie na całym świecie: około 230 mln przypadków rocznie, z czego ok. 0,4 mln zakończonych zgonem
Okres wylęgania wynosi zwykle 2–4 tygodnie, w bardzo rzadkich przypadkach ponad 3 miesiące.
Obraz kliniczny
nieperiodyczne epizody gorączki o nieregularnym przebiegu
W późnych stadiach ciężkiej choroby malarycznej w obrazie klinicznym dominują niewydolność wielonarządowa, napady padaczkowe, śpiączka oraz obrzęk płuc.
Rozpoznanie stawia się za pomocą szybkiego testu wykrywającego antygeny pierwotniaka. Ponadto należy pobrać próbkę mikroskopową w postaci grubej kropli i cienkiego rozmazu krwi.
Leczenie należy konsultować ze specjalistami od tropikalnych chorób zakaźnych.
Leczenie pierwszego wyboru niepowikłanej malarii tropikalnej stanowi 3-dniowa terapia skojarzona oparta na pochodnych artemizyny (artemisinin-based combination therapy - ACT) - brak rejestracji w Polsce
Wywołana przez Plasmodium vivax lub Plasmodium ovale, które występują głównie na obszarach tropikalnych i subtropikalnych, głównie w Azji Południowej, coraz częściej także w Afryce, rzadziej w Ameryce Środkowej i Południowej.
Okres wylęgania wynosi zwykle kilka tygodni, ale może też trwać nawet kilka lat.
Obraz kliniczny
Początkowo występują nieregularne epizody gorączki, później niekiedy pojawia się jednorodny obraz kliniczny z dreszczami i wzrostem temperatury co 48 godzin.
Leczenie pierwszego rzutu niepowikłanej malarii trzeciaczki
Tę chorobę pierwotniaczą wywołują Leishmania donovani lub Leishmania infantum, które są przenoszone przez muchówki (moskity).
Zoonoza, której głównym rezerwuarem są psy. Występuje endemicznie na znacznych obszarach tropikalnych i subtropikalnych, w tym w krajach śródziemnomorskich.
Roczna zapadalność na świecie: ok. 500 000 przypadków
Zawleczona leiszmanioza trzewna rzadko występuje w Europie Środkowej, ale sporadycznie zdarzają się przypadki zachorowań po pobycie w krajach śródziemnomorskich, zwłaszcza w Hiszpanii.
Okres wylęgania jest długi, często trwa kilka miesięcy.
Obraz kliniczny
Przewlekłemu, ciężkiemu i postępującemu przebiegowi choroby z gorączką i objawami ogólnymi towarzyszy ciężka splenomegalia i niekiedy powiększenie wątroby.
Rozpoznanie
Badania krwi wykazują charakterystyczną pancytopenię (niedokrwistość, leukopenię i trombocytopenię) oraz wyraźny wzrost poliklonalnych przeciwciał IgG.
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania cytologicznego lub histologicznego szpiku kostnego i śledziony oraz badań serologicznych.
Jako alternatywę można rozważyć posiew aspiratu szpiku kostnego.
Tę chorobę pierwotniaczą wywołuje pełzak czerwonki Entamoeba histolytica, który jest rozpowszechniony na całym świecie, ale dominuje na obszarach tropikalnych.
Amebowe zapalenie jelita grubego może być powikłane ropniami pozajelitowymi, zlokalizowanymi najczęściej w prawym płacie wątroby.
nieswoisty z utratą masy ciała, gorączką i dyskomfortem pod prawym łukiem żebrowym
Rozpoznanie
Tylko 20% osób dotkniętych chorobą wydala cysty w stolcu, ale przeciwciała są wykrywalne u 95%.
Leczenie
metronidazol 10 mg/kg m.c. 3 razy na dobę (maks. 800 mg 3 razy na dobę) dożylnie lub doustnie przez 10 dni
terapia uzupełniająca lekiem aktywnym w świetle jelita — paromomycyną: 500 mg 3 razy na dobę (25–30 mg/kg m.c. na dobę) w 3 pojedynczych dawkach (2 kapsułki 250 mg 3 razy na dobę) doustnie przez 7–10 dni
Interwencja chirurgiczna jest rzadko konieczna.
Wywiad
Podróż w wywiadzie
Duże znaczenie ma szczegółowy opis podróży:
Duże miasto, obszar wiejski, tereny nadmorskie?
Czy pacjenci byli zakwaterowani wraz z miejscową ludnością i czy jedli to samo jedzenie?
Kontakt ze słodką wodą, komarami, pchłami, wszami lub kleszczami?
Szczepionki przeciwko durowi brzusznemu wywołują jedynie tymczasową odporność u ok. 60% zaszczepionych.
Szczepienie przeciwko polio, błonicy i odrze w dzieciństwie często zapewnia niewystarczającą ochronę u dorosłych, chyba że zastosowano szczepienie przypominające.
Osoby urodzone w krajach rozwijających się często nie mają odpowiedniej ochrony poszczepiennej.
Są jednak w stanie wytworzyć naturalną, częściową odporność na wiele chorób zakaźnych.
Czy osoba dotknięta chorobą przyjmowała profilaktykę malarii zgodnie z zaleceniami?
W jakim stopniu osoba dotknięta chorobą chroniła się przed komarami za pomocą repelentów i moskitier?
Ani profilaktyka malarii za pomocą leków, ani inne środki zapobiegawcze nie zapewniają stuprocentowej ochrony.
Kontakty seksualne?
Kontakt seksualny z lokalnymi mieszkańcami?
Ryzyko chorób przenoszonych drogą płciową: czy używano prezerwatyw?
W riketsjozie u 50–70% osób dotkniętych chorobą występuje osutka plamisto-grudkowa zlokalizowana na tułowiu i proksymalnej części kończyn, bez zmian na twarzy, dłoniach i podeszwach.
W riketsjozach przenoszonych przez kleszcze, takich jak śródziemnomorska gorączka plamista czy afrykańska gorączka kleszczowa, w miejscu ukąszenia często tworzy się czarna, pokryta strupem i niebolesna rana (strup).
W gorączce denga pojawia się niekiedy swędzący odropodobny rumień, który w nasilonym przebiegu przechodzi w wybroczyny.
Diagnostyka i leczenie odbywa się w specjalistycnzych ośrodkach chorób zakaźnych i/lub medycyny tropikalnej, dysponujacych odpowiednimi narzędziami diagnostycznymi i lekami.
Dostępne są liczne różne metody badań serologicznych, ale w ostrych przypadkach dają one często wyniki ujemne, z wyjątkiem gorączki denga (patrz wyżej).
W przypadku podejrzenia ostrego zakażenia HIV wczesne rozpoznanie może umożliwić oznaczenie antygenu jako uzupełnienie testu przesiewowego na obecność przeciwciał.
W przypadku gdy stosuje się nowoczesne testy przesiewowe IV. generacji, które wykazują poza przeciwciałami także antygeny HIV, pewniejsze wykrywanie możliwe jest z reguły już po maksymalnie 6 tygodniach.
W przypadkach przedłużającej się gorączki o niejasnym pochodzeniu u osób powracających z tropików, należy rozważyć wykonanie biopsji szpiku kostnego lub wątroby do badania mikroskopowego lub histologicznego.
Badanie histologiczne może ujawnić charakterystyczne zmiany, np. w gruźlicy pozapłucnej, gorączce Q i leiszmaniozie trzewnej, a także dostarczyć informacji o przyczynach niezakaźnych, takich jak chłoniak czy sarkoidoza.
W przypadku osób powracających z krajów tropikalnych z ostrym początkiem gorączki i pogorszeniem stanu zdrowia, lub jeśli istnieje podejrzenie malarii, pacjentów należy natychmiast kierować do gabinetu/poradni przyklinicznej (chorób zakaźnych lub medycyny tropikalnej).
Wskazania do hospitalizacji
Ciężki przebieg choroby
Do kwarantanny w przypadku chorób mogących stanowić zagrożenie epidemiczne
Zapobieganie
Środki ogólne
Na obszarach o niedostatecznych standardach higieny w zakresie wody pitnej
gotować lub dezynfekować wodę pitną
unikać jedzenia skorupiaków i sałatek
owoce i warzywa (które nie są obrane) myć zdezynfekowaną wodą
unikać kąpieli w basenach i potencjalnie skażonych zbiornikach wodnych, nie należy brodzić w stojącej wodzie
Unikać ukąszeń owadów i kleszczy
repelenty
odzież ochronna
siatki chroniące przed owadami, moskitiery
Unikanie kontaktów seksualnych bez zabezpieczenia
Unikanie bliskiego kontaktu z potencjalnie zakażonymi zwierzętami (np. bezpańskie psy, nietoperze)
Obecnośc gorączki u osoby, która przebywała w regionach tropikalnych lub subtropikalnych. Możliwe przyczyny to: gruźlica, toksoplazmoza, cytomegalia, HIV oraz wiele innych chorób zakaźnych, w tym choroby tropikalne.
Medibas Polska (staging)
Gorączka u osób powracających z rejonów tropikalnych