Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie Legionella (tlenowe bakterie gram-ujemne) o
- choroba legionistów: najważniejsza postać objawowa z
- gorączka Pontiac: ostre, gorączkowe zakażenie bez zapalenia płuc i
- choroba legionistów: najważniejsza postać objawowa z
Historia
- Nazwa choroba legionistów pochodzi od pierwszego poważnego ogniska choroby w
. - Gorączka Pontiac została po raz pierwszy opisana w
.
Epidemiologia
- Zapadalność
zarejestrowanaZarejestrowana w 2022 roku w Polsce zapadalnośćok.wyniosła20,29/100- Częstość występowania jest prawdopodobnie znacznie niedoszacowana, ponieważ nie
wszystkiewszyscyzapaleniapacjenci z zapaleniem płuc sąbadanebadani w
- Wiek
wystWystępowaniepuje głównie u- Dzieci, młodzież i
- Dzieci, młodzież i
- Częstość występowania zwiększa się wraz z
- 75–80% zgłoszonych przypadków dotyczy osób w
- mediana wieku: 63 lata
- 75–80% zgłoszonych przypadków dotyczy osób w
- Płeć
stosunek liczby mMężczyznczyźnidochorująliczby3kobietrazy=częściej2,4:1niż(2019)kobiety.
przebiegPrzebieg sezonowy z3okresie letnim.kwartale- wyższe temperatury wody sprzyjające namnażaniu bakterii
- większa liczba podróży z
- L. pneumophila jest przyczyną ok. 0,4% pozaszpitalnych zapaleń płuc leczonych w domu, ok. 4% wymagających hospitalizacji i ok. 18% leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej.4
Etiologia i patogeneza
Patogeny
- Legionella to gram-ujemne, tlenowe bakterie (rodzina Legionellaceae, rodzaj Legionella); rozpoznano
- L. pneumophila, serogrupa 1 jest czynnikiem wywołującym 90% zachorowań na legionelozę.
- Inne istotne gatunki (L. non-pneumophila) to L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii i
- Inne istotne gatunki (L. non-pneumophila) to L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii i
- Bakterie namnażają się wewnątrzkomórkowo, zwłaszcza w
- po zakażeniu ludzi namnażanie głównie w
- po zakażeniu ludzi namnażanie głównie w
- Idealne warunki wzrostu między 25 a
4540°C, w - Ponieważ do patogenów namnażających się wewnątrzkomórkowo nie docierają beta-laktamy, leczenie wymaga podawania antybiotyków osiągających wysokie stężenia wewnątrz komórek.
Źródła i droga zakażenia
LegionellozyLegionelozy są zakażeniami wyłącznie egzogennymi, transmisja zLegionellozę uznaje się za najważniejszą chorobę zakaźną uwarunkowaną środowiskowo.
- Naturalnym środowiskiem Legionella są wody słodkie.
- Warunkami koniecznymi do powstania źródła zakażenia są przede wszystkim:
- temperatury sprzyjające namnażaniu bakterii
- tworzenie się aerozolu
- Do zakażenia dochodzi zazwyczaj poprzez wdychanie aerozolu zawierającego Legionella.
MikroaspirowanieMikroaspiracja zakażonej wody jestrzadkrzadszą drogą zakażenia.- Połykanie skażonej wody jest nieszkodliwe (kwas żołądkowy zabija Legionella).
- Najważniejszymi źródłami zakażenia są źródła ciepłej wody, np:
- instalacje sanitarne z
- systemy chłodzenia i klimatyzacji
- baseny kąpielowe i
- urządzenia techniczne, np. do leczenia chorób układu oddechowego (inhalatory, irygatory doustne) lub nawilżacze powietrza
- instalacje sanitarne z
Wyróżnia się 4Legioneloza możliwościenarażeniabyćnanabytaLegionella:w środowisku- poza szpitalem (często podczas podróży)
(ok.lub25%wprzypadków) wszpitalu lub innej placówce opiekiw warunkach szpitalnych
Patogeneza
PrzezInhalacjaaerozolezakażonegowdychanieaerozolu do pęcherzyków płucnych- Fagocytoza przez makrofagi pęcherzyków płucnych
- Namnażanie się bakterii wewnątrz makrofagów
kompęcherzykórcew płucnych i monocytów krwi W przypadku niedoboru składników odżywczychNastępnie dochodzi do lizy komórki i- Zakażenie również komórek nabłonka płuc typu I
Obraz kliniczny legionellowego zapalenia płuc
- Okres wylęgania choroby legionistów (legionellowego zapalenia płuc) wynosi ok. 5–6 (2–
1014) - Klinicznie rozwija się ciężkie zapalenie płuc.
- Brak charakterystycznych objawów klinicznych, klinicznie nie do odróżnienia od zapalenia płuc o
35. - Objawy towarzyszące mogą obejmować splątanie, ból brzucha lub biegunkę.
Czynniki predysponujące
- Czynniki predysponujące to
:46: - palenie tytoniu
Immunosupresjaimmunosupresja- przewlekła choroba płuc
- nadużywanie alkoholu
zaburzeniezaburzenia czynności wątrobyzaburzeniezaburzenia czynności nerek- cukrzyca
- nowotwór złośliwy
- płeć męska
- zaawansowany wiek
ICD-10
- A48.1 Choroba legionistów [
legionellozalegioneloza] - A48.2 Choroba legionistów bez objawów zapalenia płuc [gorączka Pontiac]
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- W
obrazowanieRTG klatki piersiowej. - U
- Wybór metody diagnostyki zapalenia płuc zależy
jednakod wielu czynników (logistyka, dostępność, czynniki związane z - Na podstawie samego obrazu klinicznego nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków co do
patogenówpatogenezy. - Diagnoza legionelozy oparta jest na wynikach dodatkowych badań laboratoryjnych (np. PCR plwociny lub oznaczenie antygenu L.pneumophila w moczu)
Diagnostyka różnicowa
- Rozpoznania różnicowe lub dodatkowe rozpoznania należy rozważyć u
nabytym w środowisku.nadmiarzaostrzeniewodyniewydolnościw organizmieserca- zachłyśnięcie
- choroby z
- Do innych bakteryjnych patogenów
środowiskowegopozaszpitalnego zapalenia płuc należą m.in.:
- Streptococcus pneumoniae
(ok. 40% przypadków z wykryciem patogenu) - Haemophilus influenzae
- Staphylococcus
(ok.aureus - Streptococcus
10pyogenes - Pseudomonas
%)aeruginosa - nietypowe patogeny
- mykoplazmy
(ok. 10 %) - rzadziej chlamydie
- mykoplazmy
- Streptococcus pneumoniae
- Szczegóły dotyczące spektrum patogenów bakteryjnych i
Wywiad lekarski
- Objawy
- złe samopoczucie
- gorączka
- duszność
- kaszel
- ból w
- splątanie
- ból głowy (ok. 50%)
- bóle mięśni, bóle stawów
- ból brzucha
- biegunka (20–40%)1
- Możliwe narażenie na Legionella, np:
- powrót z
- korzystanie z
- prace przy instalacjach wodnych
oznakiwystępowania ogniska Legionella na danym terenie
- powrót z
- Czynniki predysponujące, przede wszystkim:
- palenie tytoniu
Immunosupresjaimmunosupresjaalkoholnadużywanie alkoholu
historiaHistoria chorób i- choroby serca i
- cukrzyca
zaburzeniezaburzenia czynności wątrobyzaburzeniezaburzenia czynności nerek- nowotwór złośliwy
- choroby serca i
Badanie przedmiotowe
- Ogólny stan fizyczny
- Gorączka
- Płuca
- tachypnoe,
oddychanieszmery oskrzelowe, rzężenia, tarcie opłucnowe,z Naciekistłumienie odgłosu opukowego, zmiany drżenia głosowego- Naciek w płucach nie zawsze
sąjest łatweatwy do wykrycia osłuchowo, w
- tachypnoe,
- Serce
- tachykardia (ewentualnie bradykardia względna)
- Układ krążenia
- ewentualnie niedociśnienie
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Saturacja O2
- Należy
przeprowadzioznaczyćznaczenie saturacjisaturację O2 pulsoksymetrem w
Badania laboratoryjne
- CRP
- Wartość predykcyjna zależy od prawdopodobieństwa zapalenia płuc przed badaniem.
- Pojedynczy wynik ujemny nie wyklucza zapalenia płuc.
- Sód
- W
legionellozielegionelozie często występuje hiponatremia.
- W
- Diagnostyka mikrobiologiczna
- U
- U
RTG klatki piersiowej
- Podstawowa diagnostyka w
nabytego w środowisku - Wykrycie
naciekónacieku w płucnychucach, - Wykluczenie/wykrycie rozpoznań różnicowych
USG klatki piersiowej
MoW przypadku dostępności w POZ, może być stosowane przez lekarzy rodzinnych jako rozszerzenie badania fizykalnego wPotrzebnaKoniecznejestsą jednak odpowiednia wiedza i
Stratyfikacja ryzyka
- Wstępna stratyfikacja ryzyka opiera się na ocenie
medycznejklinicznej pacjenta. - Ważnym elementem wstępnej oceny ryzyka jest ocena punktowa w skali CRB-65 na podstawie trzech kryteriów z
- Wynik oceny w
zamroczeniesplątanie- częstość oddechów ≥30/minutę
- skurczowe ciśnienie tętnicze <90 mmhg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze><60 mmhg >60 mmhg >90 mmhg>poniżej 90 mmHg, rozkurczowe ≤60 mmHg
- wiek ≥65
- Rokowanie w
- 0 punktów
—: śmiertelność <1%>1%><1% - 1–2
—: 6% - 3–4
—: 23%57
- 0 punktów
WynikOcenatejstanuocenypacjentabiorąpowinna brać pod uwagę:ocenastanstanu funkcjonalnegofunkcjonalnyocena klinicznaklinicznie potencjalnieniestabilnychniestabilnechoróbchoroby współistniejącychce- pomiar
natlenieniasaturacji
Łagodną postaćLekkiezapaleniazapalenie płuc, czyli bez kryteriów wskazujących na jego ciężki przebieg (0 punktów w skali CRB-65 ianioraz brak czynników ryzyka (brak niestabilnych chorób współistniejących isprawnościogólny), można leczyć ambulatoryjnie.Umiarkowanie nasiloneUmiarkowane zapalenie płuci ciwymaga rozważenia skierowania do szpitala. Ciężkie zapalenie płucwymagająwymaga pilnej hospitalizacji,lubniekiedynatychmiastowejwintensywnejramachterapiiOddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).
Kiedy można prowadzić leczenie ambulatoryjne?
- Pacjentów można leczyć ambulatoryjnie, jeśli spełniają wszystkie poniższe kryteria i
społeczne, któreuzasadniające hospitalizację:- stan stabilny według oceny klinicznej lekarza
- wynik w
- brak nowego spadku saturacji O2 lub wystarczające natlenienie (SaO2
>>92%) - brak przesłanek wskazujących na niestabilność chorób współistniejących
- W
- Pacjenci w
Wskazania do skierowania
- Zapalenia płuc sklasyfikowane jako łagodne na podstawie stratyfikacji ryzyka (patrz wyżej) można leczyć ambulatoryjnie, w
koniecznakonieczne jest rozważenie hospitalizacji lub pilna hospitalizacja.
Obowiązek zgłaszania
W przypadku podejrzenia lub rozpoznania legionelozy lub zgonu z jej powodu, należy dokonać zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej w postaci papierowej lub elektronicznej (odpowiednio druk ZLK-1 lub ZLK-5).
Diagnostyka w szpitalu
Badania laboratoryjne
- U
- co najmniej 2
podwójneposiewy krwi - test antygenowy moczu na obecność Legionella
- Pobrać odpowiednią ilość plwociny
do przetworzenianabarwnikposiewGramaprzedipodaniemhodowlę w ciągu 4 godzinantybiotyku. Jeśli nie jest to możliwe, należy pominąć badanie plwociny.
- co najmniej 2
- Jeśli istnieją odpowiednie wskazania epidemiologiczne, należy wykonać test PCR w
grypagrypy - Istnieje wiele metod diagnostyki laboratoryjnej w
Test wykrywający antygeny w moczu
- Metoda wykrywania przeciwciał (test immunoenzymatyczny)
- Metoda analityczna o
>>99%), czułość zależy od ciężkości choroby (60–95%). Zasadniczo dobrzeDobrze wykrywa zakażenia L. pneumophila znabytychpozaszpitalnych (serogrupa 1 odpowiada za 70% przypadkówśrodowiskui podczas podróży.legionelozy)- Ujemny wynik badania moczu niekoniecznie wyklucza zakażenie szpitalne, które często wywołują bakterie z
- Ujemny wynik badania moczu niekoniecznie wyklucza zakażenie szpitalne, które często wywołują bakterie z
- Wydalanie antygenu rozpoczyna się ok. 24 godziny od wystąpienia objawów, zwykle utrzymuje się przez 2–6 tygodni (może utrzymywać się nawet po zastosowaniu antybiotykoterapii).
PCR
- Wykrywanie patogenów z
- Metoda nieodpowiednia do wykrywania patogenów w
Posiew
- Należy dążyć do potwierdzenia obecności patogenów w
- Posiew należy wykonać w
- Posiew należy wykonać w
- Nieodpowiedni do diagnostyki stanów ostrych, wynik jest dostępny dopiero po kilku dniach.
Immunofluorescencja
- Stosunkowo niska czułość (około 20–60%)
- Odpowiednia do badania tkanki płucnej w
Test serologiczny
- Brak znaczenia w
- Wzrost miana często następuje dopiero w
Diagnostyka obrazowa
Badanie USG
- Rozpoznanie wysięku opłucnowego u
nabytym w środowisku(przy rozpoznaniu lub w - U
- W
TK klatki piersiowej
- Zazwyczaj nie jest wymagana.
- W
wyjaśnieńinformacji, zwłaszcza wskomplikowanych przebiegów lub podejrzeniapowikłańanego przebiegu choroby - Tomografię komputerową klatki piersiowej należy wykonać w
Bronchoskopia
- Zazwyczaj nie jest wymagana.
- Bronchoskopowa diagnostyka mikrobiologiczna jest wskazana w
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
- Wyleczenie zakażenia
- Unikanie lub leczenie powikłań
Empiryczna antybiotykoterapia w pozaszpitalnym zapaleniu płuc nabytym w środowisku
- Szczegółowe informacje na temat leczenia
środowiskowegopozaszpitalnego zapalenia płuc znajdują się w ŁagodneLekkie zapalenie płuc bez chorób współistniejących może być leczone ambulatoryjnie- Legionella
sąjest dość rzadkim czynnikiemwyzwalajwywołującym (<5%).>5%).>ok. 0,4%). ŚmiertelnośćRyzyko zgonu włagodnegolekkiego zapalenia płuc bez chorób współistniejących jestbardzoniskieniska(poniżej 1%),aale wskazane jest empiryczne leczenie przeciwbakteryjnestosuje się głównie w celu(skrócenia czasu trwania choroby,i aby uniknąćuniknięcie ciężkiego przebiegu).- Lekiem z
,stosowana doustnie w—amoksycylinaaminopenicylina/inhibitorzbeta-laktamazykwasem klawulanowym w dawce 1,2 g stosowana 3 razy na dobę lub cefalosporyna w połączeniu z makrolidem. - Terapię stosuje się przez ≥5 dni
.(zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury)
- Legionella
- Umiarkowane zapalenie płuc
Znaczenieprognostyczne Legionella znacznie wzrasta (śmiertelność ok. 10 %).terapia skojarzona aminopenicyliną/inhibitorem beta-laktamazy (lub cefalosporyną 2/3a) z makrolidemNowsze makrolidy można początkowo podawać doustnie ze względu na dobrą biodostępność.
W przypadku stabilizacji klinicznej bez dowodów na obecność atypowego patogenu bakteryjnegonależypo 3 dniach przerwarozważyćpodawaniehospitalizacjęmakrolidpacjenta- Ryzyko zgonu wynosi 1-10 %, L. pneumophila jest czynnikiem wywołującym w ok. 4% przypadków
(1. deeskalacja, 2. zmniejszenie potencjalnej toksyczności makrolidów). TerapięLeczeniem z wyboru jest doustna terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem.- Leczenie stosuje się przez ≥5 dni
.(zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury)
- Ryzyko zgonu wynosi 1-10 %, L. pneumophila jest czynnikiem wywołującym w ok. 4% przypadków
- Ciężkie zapalenie płuc - leczenie w warunkach szpitalnych, często na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM)
- Leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem lub fluorochinolonem. W przypadku niedawnej hospitalizacji i antybiotykoterapii pozajelitowej powodującej większe ryzyko zakażenia P. aeruginosa: piperacylina/tazobaktam
(lub ceftriakson/cefotaksym)wszerokie zastosowanie wstępnej empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej z uwzględnieniem skuteczności przeciwko Legionella
- wstępnie zawsze terapia dożylna
odstawienieStandardowomakrolidu po 3 dniach, jeśli nie ma dowodów na obecność atypowych patogenów bakteryjnychTerapięleczenie stosuje się przez 7-10 dni.
- Leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem lub fluorochinolonem. W przypadku niedawnej hospitalizacji i antybiotykoterapii pozajelitowej powodującej większe ryzyko zakażenia P. aeruginosa: piperacylina/tazobaktam
Antybiotykoterapia celowana po wykryciu Legionella
- W
nabytymw środowiskupozaszpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez Legionella, u- fluorochinolony: moksyfloksacynę doustnie 400 mg raz na dobę lublewofloksacynę doustnie lub
lewofloksacyndożylnie 500 mg 1-2 razy na dobę - alternatywnie makrolid: azytromycynę 500 mg raz na dobę lubklarytromycynę 500
klarytromycynmg 2 razy na dobę
- fluorochinolony: moksyfloksacynę doustnie 400 mg raz na dobę lublewofloksacynę doustnie lub
- Przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek korzyś
ćci do ryzyka ze względu na ich potencjalne działania toksyczne, szczególnie w nastepujących sytuacjach klinicznych:unikanie stosowaniauunikanie stosowaniau>powyżej 80 lat), zwłaszcza zunikanie stosowaniaprzyjednoczesnej steroidoterapiijednoczesnym ogólnoustrojowejlnoustrojowym stosowaniu glikokortykosteroidówunikanie stosowaniau- szczególna ostrożność w przypadku współistniejących ciężkich
chorobachchorób serca (monitorowanie w kierunku wydłużenia odstępu QT i innych zaburzeń rytmu)
- Fluorochinolony są przeciwwskazane w następujących sytuacjach klinicznych:
- u dzieci i młodzieży przed zakończeniem okresu wzrastania
- u kobiet w ciąży i karmiących piersią
- u pacjentów z padaczką, również w wywiadzie
- u pacjentów z zapaleniem ścięgien podczas stosowania innych fluorochinolonów w wywiadzie
Zapobieganie
Profilaktyka pierwotna
- Zasadniczo istnieją dwa sposoby pierwotnej profilaktyki
legionellozylegionelozy:- środki mające na celu ograniczenie/minimalizację skażenia Legionella w
wz których tworzą się aerozole - środki ograniczające/redukujące narażenie na aerozole
- środki mające na celu ograniczenie/minimalizację skażenia Legionella w
Profilaktyka wtórna
- W
legionellozylegionelozy potwierdzonej laboratoryjnie należy podjąć próby wyjaśnienia drogi zakażenia iwyeliminowaniawyeliminować źródła zakażenia.
Przebieg, powikłania i
Powikłania
Przebieg i
- Śmiertelność u
- Choroba jest śmiertelna u
- W
2019okresie od stycznia do sierpnia 2023 roku w Polsce odnotowano śmiertelność na poziomie58,53% (8423 zgony z1536zgłoszonych278 przypadków).8
- W
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w
Źródła
- Legionella and the prevention of legionellosis. World Health Organization, 2007 who.int
Piśmiennictwo
- Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1997;337:682-7.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=N Engl J Med [ta]+AND+337[vol]+AND+682[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=N Engl J Med [ta]+AND+337[vol]+AND+682[page]" target="_blank">PubMed - Kaufmann A, McDade J, Patton C, et al. Pontiac fever: isolation of the etiologic agent (Legionella pneumophilia) and demonstration of its mode of transmission. Am J Epidemiol 1981; 114: 337-47. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a113200 DOI
- Meldunki
http://dxo zachorowaniach na choroby zakaźne, zakażeniach i zatruciach w Polsce.doiNarodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – PIB (dostęp 17.org/1009.1093/oxfordjournals2023 r.aje) wwwold.a113200"pzh.gov.pl - Hryniewicz
href="http://dxW, Albreht P, Radzikowski A (red.doi).org/10Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.1093/oxfordjournalsRekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego antybiotyki.ajeedu.a113200" target="_blank">DOIpl - Roig J, Aguilar X, Ruiz J, Domingo C, Mesalles E, Manterola J et al. Comparative study of Legionella pneumophila and other nosocomial-acquired pneumonias. Chest 1991; 99: 34-50.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1989793/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1989793/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Straus WL, Plouffe JF, File TM Jr, Lipman HB, Hackman BH, Salstrom SJ, et al. Risk factors for domestic acquisition of legionnaires disease. Ohio Legionnaires Disease Group. Arch Intern Med 1996;156:1685-92.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Arch Intern Med [ta]+AND+156[vol]+AND+1685[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Arch Intern Med [ta]+AND+156[vol]+AND+1685[page]" target="_blank">PubMed - Bauer T, Ewig S, Marre R, et al. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260: 93-101.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16789984/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16789984/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov - Disease Outbreak News: Legionellosis - Poland. World Health Organization, 14 September 2023 (dostęp 17.09.2023) www.who.int
Autorzy
- Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Katedra Medycyny Rodzinnej Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
- Prof. dr hab. n. med. Michael Handke, specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i