Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Martwicze zakażenia tkanek miękkich 

Streszczenie

  • Definicja: Zagrażające życiu bakteryjne zakażenie tkanek miękkich, któremu towarzyszy ekstremalny ból miejscowy.
  • Epidemiologia: Zapadalność szacuje się na ok. 2 przypadki na 100 000 osób.
  • Objawy: Ostry początek, wyjątkowo silny ból. W przebiegu ogólnoustrojowe objawy zapalenia z gorączką, dreszczami i pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego.
  • Wyniki: Początkowo często nie ma miejscowych zmian patologicznych, widoczna martwica i pęcherze pojawiają się dopiero w późnych stadiach.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne, w przypadku niepewności głębokie sondowanie aż do powięzi.
  • Terapia: Wczesna radykalna sanacja chirurgiczna i antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zagrażające życiu bakteryjne zakażenie tkanek miękkich, któremu towarzyszy ekstremalny ból miejscowy.
  • Początkowo często nieswoiste objawy bez przełomowych zmian skórnych
  • Konieczne jest szybkie rozpoznanie i pilne radykalne leczenie chirurgiczne oraz odpowiednia antybiotykoterapia.
    • Opóźnienie rozpoznania zwiększa śmiertelność1.
  • Zakażenie szybko się rozprzestrzenia i może postępować z prędkością do 2,5 cm na godzinę2.
  • Nawet u 50% chorych rozwija się wstrząs septyczny i/lub niewydolność oddechowa.

Epidemiologia

  • Częstość występowania martwiczego zapalenia powięzi szacuje się na około 2 przypadki na 100 000 osób.
  • Występowanie we wszystkich grupach wiekowych, średnia wieku 54 lata3

Klasyfikacja

  • Na podstawie oznaczeń mikrobiologicznych zakażenie dzieli się na typ 1 i typ 24.
  • Typ 1: wielodrobnoustrojowe
    • często połączenie patogenów tlenowych i beztlenowych z tworzeniem gazów1
    • najczęściej u starszych pacjentów z wielochorobowością
    • głównie w pobliżu tułowia, okolic odbytu i genitaliów
  • Typ 2: jednodrobnoustrojowe
    • najczęściej paciorkowce, a następnie MRSA1
    • również u młodych, zdrowych pacjentów
    • głównie na kończynach, głowie i szyi

Patofizjologia

  • Możliwe są zakażenia egzogenne lub endogenne przez drobnoustroje chorobotwórcze.
  • Egzogenne (z powierzchownych warstw tkanki w głąb)1
    • Patogeny dostają się do tkanek miękkich przez zmianę skórną.
    • często błahe urazy, takie jak ukąszenia owadów, zadrapania czy otarcia skóry5
    • uwalnianie egzotoksyn
    • miejscowe uszkodzenie tkanki z obrzękiem i rumieniem
    • Agregacja leukocytów i płytek krwi prowadzi do okluzji naczyń włosowatych i uszkodzenia naczyń.
    • Pojawiają się pęcherze i wybroczyny.
    • zstępowanie zakażenia do głębszych warstw tkanek i narastająca martwica
  • Endogenne (z głębokich do powierzchownych warstw tkanki)1
    • Niewielkie, błahe zmiany w głębokich warstwach tkanek uruchamiają mechanizm naprawczy z napływem leukocytów i innych komórek.
    • U pacjentów z immunosupresją, u których występuje przemijająca bakteriemia, czynniki chorobotwórcze docierają również do głębokich warstw tkanek.
    • Uwolnienie egzotoksyn prowadzi do martwicy i uszkodzenia naczyń krwionośnych w głębokich warstwach tkanek.
    • Martwica rozprzestrzenia się do warstw tkanek bliżej powierzchni, pęcherze i wybroczyny rozwijają się późno.

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia występują najczęściej u pacjentów z miejscowym lub ogólnoustrojowym niedoborem odporności.
  • U około 1/4 chorych nie rozpoznaje się żadnego czynnika ryzyka6.
  • Skórne wrota zakażenia można zidentyfikować u około 40% pacjentów.

ICD-10

  • M72.6 Martwicze zapalenie powięzi

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie kliniczne
  • Jedynym typowym wczesnym objawem jest ekstremalny ból miejscowy (niewspółmierny).
    • spowodowany niedokrwieniem powięzi

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Ostry początek silnego bólu, który może wystąpić w dowolnym miejscu na ciele7.
  • Objawy zakażenia
    • W ciągu 24 godzin w skórze pojawiają się zmiany zapalne: zaczerwienienie, ból, opuchlizna i wzrost temperatury5.
  • Zmiany skórne, takie jak rany (zadrapania) lub ukąszenia owadów
  • W zaawansowanym stadium neuroliza neutralizuje ból i występuje obraz kliniczny z majaczeniem, odwodnieniem i początkiem niewydolności narządowej.

Badanie przedmiotowe

  • Martwicze zakażenie tkanek miękkich
    Martwicze zakażenie tkanek miękkich
    Poszukiwanie możliwych wrót zakażenia na skórze
  • W metaanalizie 1463 przypadków uzyskano następujące wskaźniki występowania objawów:8
    • obrzęk (81%)
    • ból (79%)
    • rumień (71%)
    • hipertermia (44%)
    • gorączka (40%)
    • pęcherze (26%)
    • martwica skóry (24%)
    • niedociśnienie (21%)
    • krepitacja (20%)
  • W późnym stadium pojawiają się charakterystyczne żywe, mapowate martwice skóry, niekiedy z pęcherzami, które mogą być sinoczarne z domieszką krwi.
  • Oznaczanie zmian skórnych flamastrem w celu oceny ewentualnej progresji.

Badania uzupełniające

Diagnostyka aparaturowa

  • Szybka diagnostyka aparaturowa nie powinna opóźniać leczenia chirurgicznego.
  • Badanie USG
    • brzeg hipoechogeniczny jako oznaka rozpływnej martwicy powięzi
  • RTG przy podejrzeniu martwiczego zapalenia powięzi kończyn
    • gaz wykrywalny w tkankach w 25% przypadków8
  • TK tylko w lokalizacjach w okolicy tułowia
    • następstwa operacyjne wynikające z rozprzestrzenienia zakażenia wzdłuż powięzi miednicy
  • Posiew krwi
    • Wynik posiewu może być ujemny, nawet jeśli zakażenie powoduje objawy ogólnoustrojowe.

Diagnostyka chirurgiczna

  • W niejasnych przypadkach, głębokie nacięcie diagnostyczne aż do powięzi

Wskazania do skierowania

  • Hospitalizacja w trybie pilnym w przypadku podejrzenia choroby

Terapia

Cele terapii

  • Ratowanie życia pacjentów!
  • Chirurgiczna i antybiotykowa sanacja zakażeń
  • Ograniczenie uszkodzeń tkanki
  • Ewentualnie rekonstrukcja ubytków tkanki lub utraty funkcji

Ogólne informacje o terapii

  • Szybkie i radykalne chirurgiczne usunięcie tkanki martwiczej jest konieczne i ma ogromne znaczenie7.
  • Ukierunkowana sanacja w ciągu pierwszych 6 do maksymalnie 12 godzin po przyjęciu wiąże się z istotnie lepszym rokowaniem12.
    • Pierwsze radykalne opracowanie chirurgiczne powinno zatem odbyć się w placówce podstawowego poziomu wyspecjalizowania, do której przyjęto pacjenta.

Leczenie chirurgiczne

  • Obszerne wskazanie do eksploracji docelowego obszaru w przypadku podejrzenia zakażenia martwiczego
  • Szybkie i radykalne chirurgiczne usunięcie tkanki martwiczej
  • Planowe powtórne opracowanie chirurgiczne po około 24 h (lub wcześniej, jeśli stan kliniczny pogarsza się) uwzględnia dynamikę martwiczych zakażeń skóry i tkanek miękkich oraz dostarcza informacji na temat kontroli miejscowego rozprzestrzeniania się zakażenia.
  • Regularne opracowanie może być konieczne do czasu opanowania zakażenia7.

Intensywna farmakoterapia

  • Ogólne intensywne leczenie
    • Płyny, odżywianie, łagodzenie bólu, ewentualnie leczenie wazoaktywne
    • W związku z opracowaniem chirurgicznym często dochodzi do krwawień i może być wymagane przetaczanie krwi13.
  • U większości pacjentów występuje hiperglikemia, która wymaga dożylnego leczenia insuliną14.
  • Profilaktyka wrzodów wywołanych stresem u wybranych pacjentów
  • Podawana dożylnie immunoglobulina może mieć korzystny wpływ w zakażeniach paciorkowcami grupy A15.
    • brak międzynarodowego konsensusu, brak zaleceń lub wytycznych1
  • Ewentualnie szczepienie przeciwko tężcowi

Antybiotyki

  • Konieczna jest szybka antybiotykoterapia16.
  • Empiryczna antybiotykoterapia powinna uwzględniać szerokie spektrum patogenów.  
    • piperacylina/tazobaktam lub karbapenem grupy 1 lub 2 w skojarzeniu z klindamycyną lub linezolidem
      • linezolid przy podejrzeniu MRSA
    • alternatywnie cefalosporyna grupy 3 w skojarzeniu z metronidazolem
    • czas trwania po sanacji chirurgicznej 7–10 dni
    • dostosowanie terapii po identyfikacji patogenu

Dalsze leczenie

  • Według przeglądu Cochrane nie można obecnie ani zalecać, ani odradzać tlenoterapii hiperbarycznej17.
  • Retrospektywna analiza 45 000 pacjentów w USA z lat 1988–2009 wskazuje na zmniejszenie śmiertelności przy wtórnym leczeniu tlenoterapią hiperbaryczną (4,5% w porównaniu z 9,4%)18.  
    • Długość i koszt pobytu w szpitalu były wyższe w grupie, w której stosowano tlenoterapię hiperbaryczną.

Rehabilitacja i obserwacja

  • Po fazie ostrej i leczeniu zakażenia często rozpoczyna się długi etap rehabilitacji z terapią zajęciową i fizjoterapią.
  • Jeżeli doszło do poważnych uszkodzeń pierwotnych, przywrócenie sprawności może wymagać wtórnej rekonstrukcji7.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Rozwój martwicy w połączeniu z szybko postępującym zakażeniem w tkance podskórnej (ropowica), powięzi (zapalenie powięzi) oraz w pojedynczych przypadkach skóry (róża) i mięśni (zapalenie mięśni)

Powikłania

Rokowanie

  • Śmiertelność 20–30%
  • Krótki okres od początku choroby do przyjęcia do szpitala oraz od przyjęcia do operacji zwiększa szanse na przeżycie.
  • U 10–20% pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi kończyny dochodzi do amputacji.
  • Czynniki pogarszające rokowanie
    • bakteriemia obecna już przy przyjęciu19
    • podeszły wiek19
    • płeć żeńska20
    • opóźnienie interwencji chirurgicznej20
    • niedoświadczeni chirurdzy21

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Rozwój martwicy prowadzi do odbarwienia skóry, krepitacji, utraty czucia i nieprzyjemnego zapachu. Niewydolność nerek z ewentualną potrzebą dializoterapii i problemy z oddychaniem to inne potencjalne powikłania martwiczych zakażeń tkanek miękkich.
Rozwój martwicy prowadzi do przebarwień skóry, krepitacji, utraty czucia i nieprzyjemnego zapachu.
Progresja martwicy skóry (skóry właściwej) po usunięciu obszaru tkanki miękkiej na nodze z powodu martwiczego zapalenia powięzi.
Progresja martwicy skóry (skóry właściwej) po usunięciu obszaru tkanki miękkiej na nodze z powodu martwiczego zapalenia powięzi.
Odma podskórna w martwiczym zapaleniu powięzi
Odma podskórna w martwiczym zapaleniu powięzi

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. NEJM 2017; 377: 2253-2265. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Paty R, Smith A. Gangrene and Fournier's gangrene. Urol Clin North America 1992; 19: 149. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Cranendonk DR, van Vught LA, Wiewel MA, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Patients With Cellulitis Requiring Intensive Care. JAMA Dermatol 2017; 153(6): 578-82. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. Philadelphia: Elsevier, 2015.
  5. Singh G, Sinha SK, Adhikary S, Babu KS, Ray P, Khanna SK. Necrotising infections of soft tissues - a clinical profile. Eur J Surg 2002; 168: 366-71. PubMed
  6. Jung N, Eckmann C. Essentials in the management of necrotizing soft-tissue infections. Infection 2019; 47(4): 677-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Hasham S, Matteucci P, Stanley PRW, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005; 330: 830-3. PubMed
  8. Goh T, Goh LG, Ang CH, et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg 2014; 101(1): 119-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Rea WJ, Wyrick WJ. Necrotizing fasciitis. Ann Surg 1970; 172: 957-65. PubMed
  10. Stevens DL, Tanner MH, Winship J. Reappearance of scarlet fever A among streptococci in the Rocky Mountain West: severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrom. N Engl J Med 1989; 321: 1-7. New England Journal of Medicine
  11. McHenry CR, Piotrowski JJ, Teprinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft tissue infections. Ann Surg 1995; 221: 558-65. PubMed
  12. Hadeed GJ, Smith J, O'Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: a single academic center experience.. J Emerg Trauma Shock 2016; 9(1): 22-27. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Hackett SP, Stevens DL. Streptococcal toxic shock syndrome: Synthesis of tumour necrosis factor and interleukin-1 by monocytes stimulated with pyrogenic exotoxin A and streptolysin O. J Infect Dis 1992; 165: 879-85. PubMed
  14. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, Fang RH. Necrotizing Fasciitis of the Head and Neck: An Analysis of 47 Cases. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 1684-93. PubMed
  15. Lamothe F, D'Amico P, Ghosn P, Tremblay C, Braidy J, Patenaude JV. Clinical usefulness of intravenous human immunoglobulins in invasive group A streptococcal infections: case report and review. Clin Infect Dis 1995; 21: 1469-70. PubMed
  16. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections:2014 update by the infectious diseases society of America.. Clin Infect Dis 2014; 59(2): 59(2). www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Levett D, Bennett MH, Millar J. Adjunctive hyperbaric oxygen for necrotizing fasciitis. Cochran Database Syst Rev 2015; 1: CD007937. pmid:25879088 PubMed
  18. Soh CR, Pietrobon R, Freiberger JJ, et al. Hyperbaric oxygen therapy in necrotising soft tissue infections: a study of patients in the United States Nationwide Inpatient Sample. Intensive Care Med 2012; 38: 1143-51. PubMed
  19. Kao LS, Lew DF, Arab SN, et al. Local variations in the epidemiology, microbiology, and outcome of necrotizing soft-tissue infections: a multicenter study. Am J Surg 2011; 202(2): 139-45. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Hadeed GJ, Smith J, O'Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience. J Emerg Trauma Shock 2016; 9(1): 22-27. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Bandyopadhyay D, Jacobs JV, Panchabhai TS. What’s new in emergencies, trauma and shock? The tortuous path in the management of necrotizing fasciitis: Is early surgical intervention critical.. J Emerg Trauma Shock 2016; 9(1): 1-2. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
M726
Toksisk sjokk syndrom; nekrotiserende fasciitt; Myositt; Nekrotiserande fasciit; s76 annan hudinfektion; a78 annan infektiös sjukdom; Nekrotisierende Weichteilinfektionen
Nekrotisierende Infektionen der Weichteile; Nekrose; Nekrotisierende Fasziitis; Nekrotisierende Infektion; Fournier-Gangrän; GAS-Infektion; Phlegmone; Erysipel; Myositis; Streptokokken; Gasgangrän; Clostridium perfringens; Toxisches Schocksyndrom; TSS; Exotoxin; Gewebedestruktion; Mikroembolisierung; Nekroseentwicklung
Martwicze zakażenia tkanek miękkich 
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Zagrażające życiu bakteryjne zakażenie tkanek miękkich, któremu towarzyszy ekstremalny ból miejscowy. Epidemiologia: Zapadalność szacuje się na ok. 2 przypadki na 100 000 osób.
Medibas Polska (staging)
Martwicze zakażenia tkanek miękkich
/link/59fd24fd84944470975f5800996d9327.aspx
/link/59fd24fd84944470975f5800996d9327.aspx
martwicze-zakazenia-tkanek-miekkich
SiteDisease
Martwicze zakażenia tkanek miękkich
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl