Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Leiszmanioza

Streszczenie

  • Definicja: Choroba zakaźna wywołana poprzez pierwotniaki z rodzaju Leishmania, przenoszonaprzenoszone przez ukąszenie moskitamuch piaskowych.
  • Częstość występowania: Na całym świecie szacunkowo około 12 milionów chorych.
  • Objawy: W leiszmaniozie trzewnej wyraźnezły pogorszenie stanustan ogólnegolny, w leiszmaniozie skórnej tylko objawy miejscowe.
  • WynikiBadanie fizykalne: W leiszmaniozie trzewnej gorączka, hepatosplenomegalia i pancytopeniahepatosplenomegalia. W leiszmaniozie skórnej wrzód o uniesionych brzegach (ang. oriental bump) w miejscu ukąszenia, ewentualnie dodatkowe zmiany śluzówkowe w śluzówkowo-skórnej postaci choroby.
  • Diagnostyka: Bezpośrednie wykrywanie patogenów zaw pomocąbadaniu histopatologiihistopatologicznym lub PCR z krwi.
  • Terapia: W przypadku postaci trzewnej lub śluzówkowo-skórnej zawsze stosuje się terapię ogólnoustrojową; w przypadku prostychniepowikłanych zmian skórnych możliwa jest również terapia miejscowa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Choroba zakaźna wywoływana przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania
    • przenoszenie poprzez ukąszenie zarażonej samicy moskitamuchy piaskowej (ponad 90 gatunków)1
    • rezerwuar stanowią także u innych zwierzątęta, m.in. u psówpsy1
  • EkstremalnieEncydentalne rzadkaprzypadki w Europie
  • Klasyfikacja według głównego narządu manifestacjilokalizacji objawów
    • leiszmanioza trzewna (kala azar)
      • Określenie kala azar pochodzi z języka hindi i oznacza „czarna skóra”.
      • hiperpigmentacja skóry możliwa w postaciach o ciężkich postaciachkim przebiegu
    • leiszmanioza skórna (wrzód o uniesionych brzegach (ang. oriental bump))
    • leiszmanioza śluzówkowo-skórna (zajęcie błon śluzowych jamy ustnej, gardła i nosa)

Epidemiologia

  • Częstość występowania
    • Na całym świecie szacuje się ok. 12  milionów chorych, liczba zgonów wynosi rocznie około 20  000–30  0001.
  • Zapadalność
    • 0,7–1 mlnRocznie ok. 50 000 do 90 000 nowych przypadków rocznielejszmaniozy trzewnej występuje na caświecie, z których jedynie 25-45% jest zgłymaszanych do WHO1.
    • Jest uznawana za jedną z najbardziej "zaniedbanych chorób" (ang.: "most neglected diseases"); biorąc pod uwagę jej występowanie w bardzo biednych regionach świecie
    wiata oraz nakłady finansowe na badania nad nowymi metodami diagnostyki, leczenia i zapobiegania.
  • Rozkład geograficzny
    • endemiczne występowanie w  ponad 60 krajach świata
    • leiszmanioza skórna
      • Wywołuje 95% wszystkich przypadków na świecie1.
      • 70% wszystkich przypadków odnotowuje się w  Afganistanie, Pakistanie, Syrii, Arabii Saudyjskiej, Algierii, Etiopii, Iranie, Sudanie, Brazylii, Kolumbii, Kostaryce i  Peru2.
    • leiszmanioza trzewna
      • 90% wszystkich przypadków odnotowuje się w  Brazylii, Etiopii, Indiach, Kenii, Somalii, Sudanie i  Sudanie Południowym3.
    • lejszmanioza skórno-śluzówkowa
      • Ponad 90% przypadków występuje w Boliwii, Brazylii, Etiopii i Peru. 

Etiologia i  patogeneza

  • Zoonoza przenoszona przez ukąszenieszenia muchymuch piaskowejpiaskowych (ponad 90 gatunków może przenosić pasożyty Leishmania)1.
  • Muchy (1–3  mm) są aktywne głównie o  zmierzchu i  w  nocy.
  • Ludzie są jedynie przypadkowymi żywicielami; do żywicieli pośrednich należą również np. gryzonie i  psy.
    • W  południowo-zachodniej części Europy zakazarażonych jest około 10% wszystkich psów4.
  • Leiszmanioza trzewna jest również przenoszona z  człowieka na człowieka (pre- lub perinatalnie z  matki na dziecko lub horyzontalnie od dawców krwi i  narządów).
  • Istnieje ponad 20 różnych gatunków Leishmania:
    • ważnymiGłównymi patogenamidwoma leiszmaniozygatunkami trzewnejLeishmania wywołującymi leiszmaniozę trzewną (ang. Visceral leshimaniasis, VL) są L.spokrewnione Leishmania donovani i Leishmania infantum (regionsynonim śródziemnomorski), L. donovani (Indie, Afryka Wschodnia) i L.Leishmania chagasi (Brazylia).
    • Częstymi patogenami wywołującymi leiszmaniozę skórną są L. tropica (Chiny, Indie, region śródziemnomorski) i  L. mexicana (Ameryka Północna, Południowa i  Środkowa)5.

Patogeneza6

  • Po ukąszeniu przez samicę muchy piaskowej Leishmania w  postaci wiciowej (promastigota) docierają do tkanki podskórnej.
    • Wnikają one do miejscowych komórek gospodarza, np. granulocytów obojętnochłonnych, lub są przez nie fagocytowane.
  • W  makrofagach ocalałe promastigota przekształcają się w  formy bezwiciowe (amastigota), które z  kolei zakazarażają kolejne makrofagi w  otaczających tkankach lub — po odpowiednim rozsianiu — w innychodległych obszarach organizmu.
  • U  podatnych pacjentów prowadzi to do miejscowego lub ogólnoustrojowego stanu zapalnego, który w  przypadku obniżonej odporności skutkuje rozwojem choroby.
  • Okres wylęgania wynosi od kilku tygodni do kilku miesięcy.
  • Choroba postępuje powoli, zatem związek z  przebytą podróżą lub ukąszeniem przez muchę nie zawsze jest oczywisty w  momencie pojawienia się objawów klinicznych.

Zakażenie utajone

  • U  pacjentów z  upośledzeniem odporności (np. zakażonych HIV) reaktywacja może nastąpić nawet kilkadziesiąt lat późniejpo zakażeniu.

Czynniki predysponujące

  • Sekcję opracowano na postawie tego źródła.
  • Podróżni po pobycie na obszarach endemicznych, migranci, osoby ubiegające się o  azyl, uchodźcy z  obszarów endemicznych
  • Osoby zakażone HIV i  inni pacjenci z  niedoborami odporności

ICD-10

  • B55 Leiszmanioza
    • B55.0 Leiszmanioza trzewna
    • B55.1 Leiszmanioza skórna
    • B55.2 Leiszmanioza skóry i  błon śluzowych
    • B55.9 Leiszmanioza, nieokreślona

Diagnostyka

Kiedy należy rozpocząć diagnostykę w  kierunku leiszmaniozy trzewnej?

  • U  każdej osoby, która pochodzi z  obszarów endemicznych lub przebywała na obszarze endemicznym oraz podróżowała do lub wróciła z  takiego obszaru w  ciągu ostatnich tygodni do miesięcy (w skrajnych przypadkach jednak w  odstępie od 10 dni do kilku lat) oraz występują u  niej:
    • gorączka
    • lub hepatosplenomegalia
    • lub niedokrwistość, leukopenia lub trombocytopenia (lub pancytopenia)
    • lub nowo powstała hiperpigmentacja skóry
    • lub (rzadko) podwyższony poziom ferrytyny o  niejasnej przyczynie
    • lub zespół hemofagocytozy o  niejasnej przyczynie
    • lub hipergammaglobulinemia
  • albo

Kryteria diagnostyczne

  • Złotym standardem jest bezpośrednie wykrywanie pasożytów lub wykrywanie swoistego dla Leishmania kwasu nukleinowego metodą PCR z  krwi obwodowej,.

Diagnostyka różnicowa

Leiszmanioza trzewna

Leiszmanioza skórna

  • rumieRumień lub piodermia nadżerkowo-owrzodzeniowa (Staph. aureus)
  • pierwotnaPierwotna gruźlica skóry
  • gruGruźlica brodawkowata skóry
  • mykobakteriozyMykobakteriozy atypowe (owrzodzenie Buruli, ziarniniak basenowy)
  • trTrąd
  • trichofitozaTrichofitoza głęboka lub zapalna grzybica krostkowa (wywołana przez grzyby odzwierzęce i  glebowe)
  • kiKiła
  • nowotworyNowotwory skóry

Wywiad lekarski

Leiszmanioza trzewna

  • Do zakazarażenia dochodzi poprzez ukąszenie muchy piaskowej.
  • Okres wylęgania: zwykle od 2 tygodni do 8 miesięcy
  • Początkowo występują epizody gorączki, czasami nawet 2 razy na dobę, oraz nasilające się wyraźne pogorszenie ogólnego stanu fizycznego ze zmęczeniem oraz utratą masy ciała.
    • Czasami w  miejscu ukąszenia można zaobserwować nieowrzodzony guzek, zanim ujawnią się ogólnoustrojowalnoustrojowe manifestacjaobjawy choroby.

Leiszmanioza skórna

  • Okres wylęgania: 2 tygodnie do kilku miesięcy
  • Rozwój typowej zmiany skórnej w  miejscu ukąszenia (patrz sekcja Badanie przedmiotowe)
  • Objawy ogólnoustrojowe występują rzadko, alejednak na początku może pojawić się krótkotrwała, łagodna niewysoka gorączka.
  • Po kilku miesiącach zmiany goją się samoistnie, tkanka ziarninowa tworzy się od środka do krawędzi rany, ostatecznie pokrywając całą ranę.

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna

  • Początkowo w  miejscu ukąszenia pojawiają się klasyczne zmiany skórne.
  • W  przebiegu choroby rozprzestrzenianie się Leishmania z  ognisk skórnych na błony śluzowe
    • wrzodyowrzodzenia jamy ustnej i  nosowej

Badanie przedmiotowe

Leiszmanioza trzewna

  • Objawy główne: gorączka, hepatosplenomegalia i  pancytopenia
  • ogólnoustrojowe powiększenie węzłów chłonnych
  • W  pojedynczych przypadkach hiperpigmentacja skóry, szczególnie na dłoniach, stopach, brzuchu i  czole (kala-azar)
  • Następstwa pancytopenii, np. wybroczyny i  samoistne krwotoki

Leiszmanioza skórna

  • Po zakazarażeniu pojawia się czerwona grudka, któranastępnie rozrasta się do guzka lub blaszkiguzek i  zwykle ulega owrzodzeniu.
  • Owrzodzenie ma nieregularne, lekko uniesione, niekiedy nadmiernie zrogowaciałe brzegi i  często jest pokryte strupem.
  • Czasami pojawiają się kolejne owrzodzenia w  bezpośrednim sąsiedztwie (autoinokulacja) lub na innych odsłoniętych częściach ciała (zakażenie wieloogniskowe).
  • MiejscaZmiany predylekcyjnezwykle towystępują odkrytena obszaryodkrytych okolicach skóry.
  • Podział na zmiany proste i złożone. Złożone:
    • >3 zmiany
    • pojedyncza zmiana o średnicy >40 mm
    • zmiany na obszarach skóry newralgicznych pod względem estetycznym i czynnościowym, takich jak twarz, dłonie, nad stawami i w pobliżu połączeń skóra-śluzówka
    • zapalenie naczyń chłonnych lub węzłów chłonnych („sporotrychoidalna” forma progresji) lub występowanie zmian satelitarnych
    • zmiany oporne na leczenie

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna

  • Oprócz objawów skórnych występują zmiany w  błonie śluzowej nosa i  jamy ustnej.

Badania obowiązkowe

Bardzo specjalistyczne wykonywane w nielicznych, dedykowanych ośrodkach (w Polsce Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni)

Leiszmanioza trzewna

  • Aspiracja szpiku kostnego, badanie próbki w  specjalistycznym laboratorium
    • barwienie rozmazów barwnikiem Giemsy, Wrighta lub Leishmana, mikroskopowe wykrywanie patogenów
  • Jeśli mikroskopiabadanie mikroskopowe jest ujemnaujemne (lub już w  pierwszym etapie):
    • wykrywanie swoistegomateriału dlagenetycznego Leishmania kwasu nukleinowego metodą  (PCR)
      • Wykrywanie patogenów (mikroskopowo, PCR) możliwe jest również z  biopsji lub punkcji z  węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony.
  • Czułość testów PCR z krwi obwodowej jest porównywalna z czułością testów PCR ze szpiku kostnego.
    • Uzasadnione jest zatem zlecenie w pierwszej kolejności wykonania testu PCR z krwi obwodowej (jeśli wynik jest ujemny, a podejrzenie się utrzymuje, należy wykonać badanie szpiku kostnego).
  • W  przypadku rozpoznania leiszmaniozy trzewnej należy określić stopień porażeniazajęcia narządów, i wykryć ewentualne wtórne zakażenia i oznaczyć parametry ukierunkowujące dalsze postępowanie: 

Leiszmanioza skórna

  • DoW diagnostykidiagnostyce potrzebnywykorzystuje się jest materiał bogatokomórkowy, który należy uzyskać możliwie bezkrwawo. Badania wykonywane są w ośrodkach specjalistycznych.
  • Dostępne są następujące opcje:
    • biopsja
      • Pobrać biopsję sztancową (np. przy użyciu sztancy 4  mm) z  brzegu zmiany.
    • zeskrobiny skórne
      • Za pomocą skalpela lub ostrej łyżeczki usuwa się możliwie bezkrwawo tkankę ze środka i  brzegu owrzodzenia.
    • wymaz z próbki pobranej przez nacięcie skóry (Slit Skin Smear — SSS)
      • Sterylnym lancetem lub skalpelem wykonuje się jedno lub więcej nacięć (np. o długości 3 mm i głębokości 3 mm) w zamkniętej zmianie lub brzegu owrzodzenia w sposób możliwie bezkrwawy.
      • Po usunięciu krwi za pomocą jałowych gazików ze ściany nacięć zeskrobuje się próbki tkanki.aspirat
    • aspirat
      • Do zamkniętej zmiany skórnej wstrzykuje się cienką igłą (27 G) niewielką ilość sterylnego roztworu NaCl.
      • Po wielokrotnym obróceniu kaniuli w nowe położenie z powrotem aspiruje się wstrzyknięty płyn.
      • Płyn rozprowadza się na szkiełku i preparat przesyła do badania bez utrwalenia.
  • Wybór metody pobrania zależy od indywidualnych czynników po stronie lekarzy i pacjentów.
  • Biopsje mają tę zaletę, że uzyskuje się materiał wystarczający do równoległego wykonania kilku metod diagnostycznych, w  tym diagnostyki różnicowej (histologia, dalsze badania mikrobiologiczne metodą posiewu lub mikrobiologii molekularnej), a  czułość jest odpowiednio wysoka.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

  • W  każdym przypadku podejrzenia leiszmaniozy — niezwłoczne skierowanie do szpitala

Terapia

Cele terapii

  • Przeżycie pacjenta (leiszmanioza trzewna)
  • Gojenie zmian skórnych z  jednoczesnym zapobieganiem wtórnym zakażeniom lub szpecącym bliznom

Ogólne informacje o terapii

Powinna być prowadzona w specjalistycznych ośrodkach leczenia chorób tropikalnych.

Leiszmanioza trzewna

  • Terapią pierwszego wyboru jest liposomalna amfoterycyna  B.
    • Dawka całkowita wynosi 20  mg/kg m.c., podzielona na co najmniej 5 dawek pojedynczych.
    • każdorazowo dawka dożylna 3–4  mg/kg m.c. przez 10–21 dni (np. 3–4  mg/kg m.c. na dobę w  dniach 0, 1, 2, 3, 4 i  10)
  • Miltefozyna jest lekiem drugiego wyboru, np. w  przypadku uczulenia na liposomalną amfoterycynę  B.
    • dawka dzienna 1,5–2,5  mg/kg masy ciałam.c. doustnie, maksymalnie 150  mg/ 1 raz na dobę, czas trwania leczenia: 28 dni
    • Kapsułki należy przyjmować wraz z  posiłkiem.

Leiszmanioza śluzówkowo-skórna i  skórna

  • Przed rozpoczęciem terapii należy dążyć do różnicowej identyfikacji gatunków ze względu na toksyczność i  zależną od gatunku skuteczność stosowanych środków terapeutycznych.
  • W  przypadku zmian prostych możliwa jest terapia miejscowa lub oczekiwanie na samoistne wygojenie.
  • Wskazania do terapii ogólnoustrojowej
    • zmiany złożone (patrz sekcja Badanie przedmiotowe) 
    • leiszmanioza w Nowym Świecie (np. L. amazonensis) 
    • postać śluzówkowo-skórna
    • nawracające, rozsiane lub rozproszone zmiany skórne

Zapobieganie

  • Na obszarach endemicznych prowadzone są badania mające na celu przetestowanie szczepionek przeciwko leiszmaniozie trzewnej, ale jak dotąd nie opracowano skutecznej szczepionki.
  • ZmniejszenieKontrola populacji much piaskowych na obszarach ryzykaendemicznych1
  • Profilaktyka ekspozycji: podczas podróży na tereny endemiczne należy stosować indywidualną ochronę przed ukąszeniami owadów: okrywającą ciało odzież wierzchnią, repelenty, moskitiery o  drobnych oczkach (najlepiej nasączone środkami owadobójczymi).

Monitorowanie w  ramach terapii

Badania kontrolne

  • Regularne badania kontrolne należy wykonywać co 3 miesiące przez okres 2 lat.
  • Wielkość śledziony, morfologia krwi, albuminy w  surowicy i  OB są czułymi parametrami nawrotu choroby.
  • PCR z  krwi należy wykonywać co 3 miesiące w  trakcie obserwacji.
  • Kolejna punkcja lędźwiowa nie jest konieczna w  obserwacji.

Informacje dla pacjentów

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • W  farmakoterapii leiszmaniozieleiszmaniozy trzewnej u  pacjentów zwykle gorączka spadaobniża się w  ciągu 1 tygodnia, a  parametry kliniczne i  laboratoryjne ulegają poprawie w  ciągu 2 tygodni.

    • Większość nawrotów obserwuje się w  ciągu 6 miesięcy, ale w  pojedynczych przypadkach także później.

    Powikłania

    • Nieleczona leiszmanioza trzewna charakteryzuje się wysoką śmiertelnością z  powodu wtórnych zakażeń przebiegających z  sepsą, krwotokami i ciężką kacheksją wyniszczeniem5.
      • leiszmanioza skórna po kala-azar
        • Utrzymywanieutrzymywanie się patogenów w  skórze pomimo leczenia
        • Plamisto-grudkowa wysypka rozpoczynająca się wokół ust i  rozprzestrzeniająca się na tułów.
    • Leiszmanioza skórna może prowadzić do ropnych powikłań, takich jak w  zapaleniu naczyń chłonnych lub róży, a  także do szpecących blizn.
    • Leiszmanioza śluzówkowo-skórna może prowadzić do powikłań z powoduw wyniku uszkodzenia tkanek miękkich i  chrząstek nosa, warg, jamy ustnej i  gardła.
      • Często dochodzi do wtórnego zakażenia bakteryjnego.
      • zmiany okaleczające w obszarze twarzy, np. zdeformowany nos5

    Rokowanie

    • Leiszmanioza skórna zwykle ustępuje samoistnie w  ciągu 3–6 miesięcy, ale często pozostawia blizny5.
      • bardzo dobra odpowiedź na farmakoterapię, potem często gojenie bez blizn5
    • Po wystąpieniu objawów klinicznych nieleczona leiszmanioza trzewna prowadzi do nasilajpostępującej się  utraty masy ciała; i zwykle w  ciągu 2 lat dochodzi do śmierci chorego z  powodu sepsy spowodowanej zakażeniem bakteryjnym, ostrej niedokrwistości, niewydolności wątroby lub krwotoku
      .
      • Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i  leczeniu śmiertelność spadaobniża się do około 5%5.

    Informacje dla pacjentów

    Informacje dla pacjentów w  Deximed

    Ilustracje

    47367-2-leishmaniasis.jpg47367-2-leishmaniasis.jpg
    Leiszmanioza: zmiana złożona >>40  mm z  hiperpigmentacją.
      
    Leiszmanioza: Zmiana prosta z  nadmiernie zrogowaciałymi brzegami rany.47369-2-leishmaniasis.jpg
    Leiszmanioza: Zmiana prosta z  nadmiernie zrogowaciałymi brzegami rany.

    Źródła

    Piśmiennictwo

    1. World Health Organization. Fact sheet: leishmaniasis (letzterostatni Zugriffdostęp 2702.04.20202024).  https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis" href="https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis" target="_blank">www.who.int
    2. Alvar J, Vélez ID, Bern C, et al; WHO Leishmaniasis Control Team. Leishmaniasis worldwide and global estimates of its incidence. PLoS One. 2012;7:e35671.  https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0035671" href="https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0035671" target="_blank">journals.plos.org
    3. Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet 2018; 392(10151): 951-70.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30126638" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30126638" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
    4. Franco AO, Davies CR, Mylne A, et al. Predicting the distribution of canine leishmaniasis in western Europe based on environmental variables. Parasitology 2010; 138(14): 1878-91.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914251" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21914251" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
    5. Stark CG. Leishmaniasis. Medscape, last updated Feb 18, 2020.  https://emedicine.medscape.com/article/220298" href="https://emedicine.medscape.com/article/220298" target="_blank">emedicine.medscape.com
    6. Belkaid Y, Mendez S, Lira R, Kadambi N, Milon G and Sacks D. A natural model of Leishmania major infection reveals a prolonged "silent" phase of parasite amplification in the skin before the onset of lesion formation and immunity. J Immunol 2000; 165: 969-77. PubMed
    7. Roberts LJ, Handman E, Foote SJ. Leishmaniasis. Clinical review. BMJ 2000; 321: 801-4. PubMed
    8. Requena JM, Iborra S, Carrion J, Alonso C and Soto M. Recent advances in vaccines for leishmaniasis. Expert Opin Biol Ther 2004; 4: 1505-17. PubMed
    9. Coler RN and Reed SG. Second-generation vaccines against leishmaniasis. Trends Parasitol 2005; 21: 244-9. PubMed

    Autorzy

    • Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
    • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
    • Dr n. med. Lino Witte, lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
    • Dr n. med., Birgit Wengenmayer, lekarz rodzinny, Fryburg
B55; B550; B551; B552; B559
a78 annan infektiös sjukdom
LeishmanioseLeiszmanioza; TropenkrankheitChoroba tropikalna; Kala Azar; SchwarzfieberLeiszmanioza trzewna; OrientbeuleLeiszmanioza skórna; TropenmedizinCzarna gorączka; SandmückeGorączka tropikalna; SchmetterlingsmückeMedycyna tropikalna; LeishmaniaMucha piaskowa; ProtozoenLeiszmania; Pierwotniaki
Leiszmanioza
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Choroba zakaźna wywołana poprzez pierwotniaki z rodzaju Leishmania, przenoszonaprzenoszone przez ukąszenie moskitamuch piaskowych. Częstość występowania: Na całym świecie szacunkowo około 12 milionów chorych.
Medibas Polska (staging)
Leiszmanioza
/link/bcd7eb1456184111aa00eefad33f9ab6.aspx
/link/bcd7eb1456184111aa00eefad33f9ab6.aspx
leiszmanioza
SiteDisease
Leiszmanioza
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#magda.delabecka@gmail.com
pl
pl
pl