Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie Salmonella wywołane przez S. typhi i S. paratyphi z biegunką i gorączką, a także objawami ogólnoustrojowymi (bakteriemia) oraz możliwością wystąpienia sepsy.
Epidemiologia
- Zakażenia Salmonella Typhi lub S. Paratyphi występują na całym świecie, najczęściej na subkontynencie indyjskim, w Azji Południowo-Wschodniej i w tropikalnych regionach Afryki.1
- Dur brzuszny
- Na świecie w 2017 roku wystąpiło 14,3 mln zachorowań, z czego 10,2 mln na subkontynencie indyjskim.
- W 2017 roku odnotowano ok. 135 000 przypadków śmiertelnych.
- Endemiczne rozprzestrzenianie się ekstensywnie opornych na antybiotyki (XDR) patogenów duru brzusznego występuje w Pakistanie od końca 2016 roku.
- Zakażenia w Europie wystepują głównie u podróżnych powracających z Pakistanu i Indii.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi, należą do rodziny Enterobacteriaceae. Rozpowszechnione są na całym świecie, ich wyłącznym rezerwuarem jest człowiek.
- Taksonomiczna klasyfikacja pałeczek z rodzaju Salmonella nastręcza wiele trudności. W oparciu o badania homologii DNA wykazano, iż większość istotnych klinicznie izolatów stanowi Salmonella enterica. Dotychczas opisano ponad 2500 odrębnych serotypów tego gatunku. Poprawna nazwa brzmi: „Salmonella enterica, serowar Typhi". Jakkolwiek, celem uproszczenia terminologii, aktualnie nazwy poszczególnych serotypów pisane są z dużej litery i bez użycia kursywy, i tak piszemy Salmonella Typhi, Salmonella Parathyphi.2
- Oba gatunki: S. Typhi i S. Paratyphi określane są jako pałeczki tyfoidalne w odróźnieniu od Salmonella odzwierzęcych. Wywołują chorobę o podobnym obrazie klinicznym, najczęściej dotyczącą przewodu pokarmowego z objawami ogólnoustrojowymi.
Patogeneza
- Najczęstsze źródła zakażenia
- woda zanieczyszczona stolcem lub moczem osób chorych lub nosicieli
- zanieczyszczona żywność, np. myta w zanieczyszczonej wodzie i spożywana na surowo (sałatki, warzywa, owoce itp.)
- Bezpośrednie zakażenie drogą fekalno-oralną z człowieka na człowieka jest możliwe, ale ma drugorzędne znaczenie.
- Okres wylęgania duru brzusznego wynosi zwykle 8–14 dni, ale może też wynosić do 3 miesięcy, a duru rzekomego ok. 1–10 dni.
- Ryzyko zakażenia poprzez wydalanie bakterii w stolcu rozpoczyna się od około 1 tygodnia po wystąpieniu choroby i może utrzymywać się przez wiele tygodni, a w 5% przypadków nawet przez całe życie - nosicielstwo.
- Po przebyciu duru brzusznego odporność utrzymuje się przez około 1 rok, ale w każdej chwili może ją przełamać duża dawka zakaźna.
Przebieg kliniczny
- Obraz kliniczny zależy od okresu zakażenia.
- W 1. tyg. choroby dominują:
- W okresie bakteriemii (2. tydz. – stadium incrementi) wzrasta gorączka i pojawiają się:
- suchy kaszel
- względna bradykardia z obniżeniem ciśnienia tętniczego (charakterystyczne jest nasilanie bradykardii i obniżanie ciśnienia pomimo narastania gorączki – skrzyżowanie wykresu gorączki i tętna)
- nasilenie bólu brzucha z kruczeniami i przelewaniem
- nasilający się ból głowy
- zamroczenie
- często bladoróżowa, plamisto-grudkowa osutka na skórze tułowia (brzuch i dolna część klatki piersiowej),
- powiększenie wątroby i śledziony (niebolesne)
- żółtaczka
- Biegunka pojawia się pod koniec 2. lub na początku 3. tyg. choroby
- Objawy osiągają maksymalne nasilenie (stadium acmes) w 3. tyg., z zaburzeniami świadomości, pobudzeniem, przejściem bezsenności w nadmierną senność, odwodnieniem i towarzyszącym skąpomoczem.
- Zwiększenie częstotliwości tętna przy niskim ciśnieniu tętniczym zwiastuje wystąpienie powikłań (krwotok i przedziurawienie jelita, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie żył kończyn dolnych, zapalenie płuc).
- Od 4. tyg. następuje powolne ustępowanie objawów (stadium decrementi), w tym gorączki (duże wahania dzienne), i zaczyna się okres zdrowienia (stadium sanationis) – poprawa samopoczucia, zwiększenie łaknienia z przyrostem masy ciała, zmniejszenie śledziony, ustąpienie biegunki.
- Objawami wskazującymi na możliwość ciężkiej postaci choroby są: krwawienie z przewodu pokarmowego, cechy uszkodzenia wątroby, encefalopatia i zajęcie serca u osób starych i z przedłużającymi się objawami
Czynniki predysponujące
- Spożycie skażonej żywności lub napojów
ICD-10
- A01 Choroba zakaźna wywołana przez Salmonella typhi i Salmonella paratyphi [dur brzuszny i dury rzekome]
- A01.0 Dur brzuszny
- A01.1 Dur rzekomy A
- A01.2 Dur rzekomy B
- A01.3 Dur rzekomy C
- A01.4 Dur rzekomy, nieokreślony
- G01. + A01.0 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu duru brzusznego
- I39.- + A01.0 Zajęcie wsierdzia w przebiegu duru brzusznego
- J17.0 + A01.0 Zapalenie płuc (spowodowane przez dur brzuszny) (w przebiegu duru brzusznego)
- Z22.0 Nosicielstwo duru brzusznego
- Z23.1 Potrzeba szczepień wyłącznie przeciwko durowi brzusznemu i durom rzekomym [TAB]
- Z27.0 Potrzeba szczepienia przeciwko cholerze, durowi brzusznemu i durom rzekomym [cholera+TAB].
- Z27.2 Potrzeba szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, durowi brzusznemu i durom rzekomym [DPT+TAB]
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Dur brzuszny i dur rzekomy należy zawsze brać pod uwagę w przypadku choroby przebiegającej z wysoką gorączką po pobycie w obszarach endemicznych.
Diagnostyka różnicowa
- Inne choroby przewodu pokarmowego
- Inne zakażenia gorączkowe (zobacz także Gorączka u osób powracających z tropików oraz Gorączka nieznanego pochodzenia)
- malaria
- Shigella dysenteriae
- gruźlica
- infekcyjne zapalenie wsierdzia
- bruceloza
- gorączka Q
- grypa
- wirusowe zapalenie wątroby
- pełzakowica (ameboza)
- Chłoniak
Wywiad lekarski
- Podróże do obszarów endemicznych
- Spożycie skażonej pałeczkami Salmonella żywności lub wody
- Choroby współwystępujące, przyjmowane leki
- Wysoka gorączka
- Ból głowy, złe samopoczucie, utrata apetytu i bezsenność
- Objawy ze strony przewodu pokarmowego: występują zarówno zaparcia, jak i biegunka.
Badanie przedmiotowe
- Na początku badanie przedmiotowe nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego poza gorączką.
- Później pojawiają się zaburzenia świadomości, ból brzucha, hepatomegalia i splenomegalia.
- Wysypka skórna (osutka grudkowo-plamista, możliwe pojedyncze wykwity) pojawia się zwykle w drugim tygodniu choroby.
- Najczęściej na tułowiu (skóra brzucha): różowe grudki o średnicy 2–3 mm, bez świądu, które bledną przy ucisku i ustępują w ciągu 3–4 dni.
- Bradykardia
Badania uzupełniające
Badania laboratoryjne
- Raczej nieswoiste wyniki badań laboratoryjnych
- nieznaczny wzrost CRP i odczynu Biernackiego
- przeważnie leukopenia i neutropenia; leukocytoza tylko przy zapaleniu otrzewnej lub zakażeniu wtórnym
- możliwy nieznaczny wzrost enzymów wątrobowych (GGTP, ALP, AspAT, GGT) oraz wzrost CK
Wykrywanie patogenów
- Hodowla bakterii z krwi, moczu, kału lub wydzieliny dwunastnicy, w razie potrzeby również szpiku kostnego.
- Posiewy stolca często mają wynik dodatni dopiero po 2 lub 3 tygodniach.
- Wykrywanie przeciwciał (reakcja Widala) nie jest wystarczająco czułe i swoiste.
Wskazania do hospitalizacji
- w Polsce osoby zakażone lub chore oraz podejrzane o zakażenie lub zachorowanie na dur brzuszny i dury rzekome, podlegają obowiązkowi hospitalizacji.
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznania duru brzusznego i durów rzekomych podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia i zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
- Dur brzuszny i dury rzekome powinny być leczone we wczesnym stadium za pomocą antybiotyków, aby uniknąć powikłań.
- Ze względu na rryzyko antybiotykooporności należy wykonać antybiogram.
Farmakoterapia
Leczenie przyczynowe
- Zakażenie nabyte poza Azją
- leki pierwszego wyboru – fluorochinolony przez 7 dni
- ciprofloksacyna doustnie 500–750 mg lub dożylnie 400 mg co 12 godzin lub
- lewofloksacyna dożylnie 750 co 24 godziny lub
- ofloksacyna doustnie lub dożylnie 400 mg co 12 godzin
- leki drugiego wyboru
- ceftriakson dożylnie 2 g co 24 h przez 7–14 dni lub
- azytromycyna doustnie: 1. dawka 1,0 g, następnie 500 mg co 24 h przez 5–7 dni lub
- chloramfenikol (duże ryzyko oporności) dożylnie 500 mg co 6 h przez 14 dni
- U pacjentów hospitalizowanych należy rozważyć leczenie skojarzone ceftriaksonem z azytromycyną w celu zmniejszenia ryzyka powstania oporności na azytromycynę.
- leki pierwszego wyboru – fluorochinolony przez 7 dni
- Zakażenia nabyte w Azji (szczególnie w Indiach, Pakistanie i Iraku)
- Nie należy stosować fluorochinolonów (duże prawdopodobieństwo lekooporności).
- leczenie w zależności od ciężkości choroby
- przypadki bez powikłań:
- azytromycyna doustnie: 1. dawka 1 g, następnie 500 mg co 24 h przez 5–7 dni lub
- ceftriakson dożylnie 2 g co 12–24 h przez 10–14 dni lub
- cefotaksym dożylnie 1–2 g co 6–8 h lub
- cefiksym doustnie 200 mg co 12 h przez 10–14 dni
- przypadki o ciężkim przebiegu, z powikłaniami:
- meropenem dożylnie 1–2 g co 24 h przez 10–14 dni (w zamian można zastosować imipenem lub ertapenem – optymalnych dawek nie ustalono)
- w przypadku braku poprawy do rozważenia dodanie drugiego antybiotyku, np. azytromycyny.
- Od 2016 r. w Pakistanie obserwuje się przypadki zakażeń spowodowanych wielolekooporymi pałeczkami S. Typhi (XDR) opornymi na fluorochinolony, ampicylinę, cefalosporyny III generacji, kotrimoksazol i chloramfenikol.
- Przewlekłe nosicielstwo:
- po określeniu lekowrażliwości:
- ciprofloksacyna doustnie 500–750 mg co 12 h (skuteczność 90–93%) lub
- ofloksacyna lub norfloksacyna doustnie 400 mg co 12 h przez 4 tyg. (mniejsza skuteczność u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego);
- w przypadku braku wrażliwości na fluorochinolony:
- amoksycylina 75–100 mg/kg m.c. na dobę przez 4–6 tygodni lub
- trimetoprim + sulfametoksazol z rifampicyną lub bez niej (dane dotyczące skuteczności ograniczone; szczepy oporne stanowią 10–80%).
- po określeniu lekowrażliwości:
Leczenie objawowe
- Takie jak w biegunce infekcyjnej.
- Dodatkowo w przypadkach o ciężkim i powikłanym przebiegu (zaburzenia świadomości, wstrząs):
- deksametazon dożylnie 3 mg/kg m.c. tuż przed antybiotykiem i następnie 1 mg/kg m.c. co 6 h przez 48 godzin
Dalsze działania
- W opiece nad chorym personel medyczny powinien stosować metody izolacji kontaktowej.
- W przypadku pacjentów z podejrzeniem zakażenia obowiązują specjalne zasady transportu, o których należy wcześniej poinformować.
- Zakazy zatrudnienia: osoby chore na dur brzuszny oraz nosiciele nie mogą pracować przy produkcji, obróbce i obrocie żywnością.
- Ponowne przyjęcie do szkół i innych placówek zbiorowych lub do pracy zawodowej jest możliwe po wyleczeniu klinicznym i uzyskaniu wyników ujemnych w 3 kolejnych posiewach stolca.
- Pierwszą próbkę kału należy pobrać najwcześniej 24 godziny po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego, przerwa między próbkami: 1–2 dni.
Zapobieganie
Higiena
- Choroba przenoszona drogą pokarmową: higiena ogólna i osobista.
- Higiena żywności: „ugotuj, upiecz, obierz albo zapomnij”.
- Najczęstszymi źródłami zakażenia są woda, sałatki, surowe warzywa i owoce, surowe owoce morza, niepasteryzowane mleko, kostki lodu ze skażonej wody, żywność zawierająca jaja, np. majonez i sosy, niedogotowane mięso.
- regularne mycie rąk przed jedzeniem, przy przygotowywaniu żywności, po skorzystaniu z toalety
- ochrona źródeł wody pitnej
Szczepienia3
- Mają ograniczoną skuteczność; zalecane w następujących przypadkach:
- podróże do Azji Południowej i Środkowej (Pakistan, Indie, Nepal, Afganistan, Bangladesz), niezależnie od stylu podróżowania
- podróże, pobyt lub praca (np. trekking, misje pomocowe) do wszystkich obszarów endemicznych o niskich standardach higieny w Azji, Afryce, Ameryce Środkowej i Południowej, zwłaszcza w czasie trwających epidemii i katastrof
- długotrwałe pobyty na obszarach endemicznych, zwłaszcza w prostych warunkach
- migranci, którzy odwiedzają kraj pochodzenia o podwyższonym ryzyku
- Ze względu na brak dowodów skuteczności brak zaleceń dotyczących szczepień dla osób kontaktujących się z chorym oraz profilaktycznych szczepień poekspozycyjnych.
- Dostępna jest doustna i pozajelitowa szczepionka przeciwko durowi brzusznemu.
- Doustna szczepionka żywa jest przyjmowana 3 razy w postaci kapsułki dojelitowej w odstępach 2-dniowych. Jest dobrze tolerowana i zapewnia ochronę około 60% zaszczepionych przez co najmniej rok. Szczepienie przypominające jest wskazane po roku, jeśli istnieje ryzyko.
- Podawana pozajelitowo szczepionka z wysoko oczyszczonego antygenu Vi jest również dobrze tolerowana i zapewnia ochronę poszczepienną około 60% zaszczepionych dorosłych i dzieci (powyżej 2 lat) przez okres do 3 lat.
- Przeciwciała ochronne powstają po około 2 tygodniach.
- niska skuteczność u dzieci poniżej 2. roku życia
- Szczepienie powinno odbyć się co najmniej 2 tygodnie przed wyjazdem.
- koszty szczepień ponoszą sami zainteresowani.
- Nie ma szczepionki przeciwko durowi rzekomemu.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Czynniki ryzyka ciężkiego przebiegu (10‒15%)
- immunosupresja
- leki zobojętniające kwasy
- podeszły wiek
- dzieci poniżej 1. roku życia.
- Bez powikłań stan zwykle poprawia się stopniowo w ciągu 7–10 dni, ale nawroty mogą wystąpić do 2 tygodni po rozpoczęciu rekonwalescencji.
- Przebieg kliniczny duru rzekomego jest podobny do przebiegu duru brzusznego, jednak w przypadku tego pierwszego jest zwykle łagodniejszy.
Powikłania
- Powikłania występują u 10–15% pacjentów.
- Do głównych powikłań należą krwotoki z przewodu pokarmowego, perforacja jelit i encefalopatia.
- Krwotoki jelitowe
- Przejawiają się nagłym obniżeniem temperatury i objawami wstrząsu.
- Perforacja jelita z zapaleniem otrzewnej
- Objawia się bólem brzucha i dodatnimi objawami otrzewnowymi.
- Podobnie jak w przypadku krwotoku jelitowego występuje zwykle w 3. tygodniu.
- Do mniej częstych powikłań należą zatrzymanie moczu, zapalenie płuc, epizody zakrzepowo-zatorowe, zapalenie mięśnia sercowego, martwicze zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie nerek, zapalenie kości i szpiku oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Rokowanie
- Dur brzuszny ma cięższy przebieg niż dur rzekomy, a śmiertelność u osób nieleczonych wynosi około 10% (obniża się do 1% po zastosowaniu antybiotykoterapii)
- Nawroty występują w do 15% przypadków.
- Od 2 do 5% osób, które zachorowały na dur brzuszny, staje się nosicielami.
- W niektórych przypadkach, zwłaszcza u starszych kobiet ze złogami żółciowymi, status nosiciela może być długotrwały lub dożywotni.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Szczególne zasady postępowania na terenach endemicznych: obierz, ugotuj albo zapomnij! (Peel it, cook it or forget it!)
Informacje dla pacjentów w Deximed
Źródła
Piśmiennictwo
- Zaborowski P, Rymer W. Dur brzuszny (gorączka jelitowa, zespół durowy). mp.pl
- Stanaway J. Reiner R. Blacker B. The global burden of typhoid and paratyphoid fevers: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Infectious Diseases 2019 www.thelancet.com
- Murray, Rosenthal, Pfaller. Mikrobiologia. Edra Urban i Partner, Wrocław 2016
- Milligan R, Paul M, Richardson M, Neuberger A. Vaccines for preventing typhoid fever. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; 5: CD001261. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Thomas M. Heim, lekarz medycyny, dziennikarz naukowy, Freiburg
- Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge