W tym rozdziale opisano często występujące zakażenia, które są zwykle leczone w gabinetach lekarzy rodzinnych oraz zgodną z wytycznymi doustną antybiotykoterapię.
Konkretne choroby zakaźne lub te, które zazwyczaj wymagają diagnostyki i leczenia u specjalisty, są opisane osobno w odpowiednich artykułach dotyczących tych chorób.
Stosowanie antybiotyków wiąże się na ogół z ryzykiem wystąpienia łagodnych (np. biegunka związana z antybiotykami) i/lub ciężkich reakcji niepożądanych (np. zapalenie jelita grubego wywołane przez Cl. difficile) oraz wzrostem oporności na antybiotyki.
Antybiotyki powinny być przepisywane tylko wtedy, gdy jest to wyraźnie wskazane (nie w przypadku błahych zakażeń lub przeziębień) i najlepiej zgodnie z aktualnymi zaleceniami wytycznych.
Na przykład, nie zaleca się podawania antybiotyków w przypadku ostrych zakażeń górnych dróg oddechowych, w tym ostrego zapalenia oskrzeli, ani nie zaleca się przepisywania antybiotykoterapii wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu CRP lub prokalcytoniny (metoda mądrego wyboru, ang. Choosing Wisely).
Stosowanie doustnych cefalosporyn i fluorochinolonów jest nadal powszechne, chociaż
Ze względu na słabą biodostępność doustnych cefalosporyn nie są one już zalecane jako leczenie pierwszego wyboru w prawie żadnych wytycznych (wyjątek: zapalenie zatok przynosowych).
W związku z doniesieniami z października 2018 r. o zwiększonym ryzyku rozwarstwień i tętniaków aorty podczas przyjmowania fluorochinolonów, w listopadzie 2018 r. opublikowano informacje na temat poważnych i długotrwałych reakcji niepożądanych fluorochinolonów w kontekście mięśni, stawów i układu nerwowego oraz następujące zalecenia Europejskiej Agencji Leków:
Nie należy stosować fluorochinolonów w przypadku zakażeń, które ustępują nawet bez leczenia, nie są poważne lub nie mają podłoża bakteryjnego.
Nie należy stosować fluorochinolonów w zapobieganiu biegunce podróżnych lub nawracającym zakażeniom dolnego odcinka układu moczowego.
Nie należy stosować fluorochinolonów jako leków pierwszego wyboru w leczeniu łagodnych i umiarkowanych zakażeń.
Nie należy stosować fluorochinolonów u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły poważne reakcje niepożądane po zastosowaniu chinolonów lub fluorochinolonów.
Szczególnie wysokie ryzyko uszkodzenia ścięgien występuje u pacjentów w podeszłym wieku, pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, po przeszczepach narządów litych lub poddawanych terapii glikokortykosteroidami.
Nie należy stosować jednoczesnego leczenia fluorochinolonami i glikokortykosteroidami.
Ryzyko wystąpienia zapalenia jelita grubego wywołanego przez Cl. difficile jest szczególnie wysokie w przypadku klindamycyny, fluorochinolonów, cefalosporyn, penicylin o szerokim spektrum działania oraz klarytromycyny i nie jest zwiększone lub jest nieznacznie zwiększone w przypadku tetracyklin, makrolidów, sulfonamidów lub aminoglikozydów.
Poniższe zalecenia terapeutyczne dla poszczególnych obrazów klinicznych są oparte na odpowiednich aktualnych wytycznych.
Zakażenia paciorkowcowe gardła — zapalenie migdałków i płonica
Jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca/FeverPAIN wynosi 3
przepisanie antybiotyku wyłącznie ze wskazaniem do późniejszego przyjęcia (delayed prescribing)
Jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca/FeverPAIN wynosi 4
przepisanie antybiotyku ze wskazaniem do późniejszego przyjęcia LUB natychmiastowe zastosowanie antybiotykoterapii
Jeśli lekarz rozważa leczenie antybiotykami lub oczekują tego rodzice dzieci i młodzieży w wieku 3–15 lat, w celu podjęcia decyzji o leczeniu można zastosować szybki test na obecność paciorkowców grupy A, jeśli wynik w skali Centora/McIsaaca/FeverPAIN wynosi 3.
Wiek powyżej 16 lat
penicylina V 0,8–1,0 mln j.m. w 3 pojedynczych dawkach doustnie przez 5–7 dni
w przypadku nietolerancji penicyliny: przez 5 dni
klarytromycyna 2 razy na dobę 250–500 mg doustnie
Dzieci (od 3 do 15 lat)
penicylina V 0,05–0,1 mln j.m./kg m.c./dobę w 3 pojedynczych dawkach doustnie przez 5–7 dni
w przypadku nietolerancji penicyliny: przez 5 dni
klarytromycyna 15 mg/kg m.c./dobę w 2 pojedynczych dawkach doustnie przez 5 dni
Przeziębienie i ostre zapalenie oskrzeli u dorosłych pacjentów nie powinny być leczone antybiotykami.
W przypadku pacjentów z ciężkimi chorobami serca lub układu oddechowego, z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności oraz u osób osłabionych należy w indywidualnych przypadkach rozważyć antybiotykoterapię, ponieważ zapalenie płuc jest często trudne do odróżnienia w tych grupach pacjentów.
W przypadku ostrego zapalenia oskrzeli nie należy dążyć do wykrycia patogenu.
Leczenie jest prowadzone zgodnie z trzyklasową stratyfikacją ryzyka.
Łagodne zapalenie płuc: pacjenci bez kryteriów ciężkości stanu (CRB-65=0 i kryteria oksygenacji) lub czynników ryzyka (brak niestabilnych chorób współistniejących i dobra czynność)
Umiarkowane zapalenie płuc: pacjenci ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności (1–2 kryteria poboczne, niestabilność przewlekłych chorób współistniejących (zwłaszcza kardiologiczna), mleczany >2 mmol/l. Chociaż przewlekle leżący tryb życia wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, sam w sobie nie oznacza potrzeby większego monitorowania i dlatego nie jest oceniany jako niezależne kryterium ciężkości.
Ciężkie zapalenie płuc: Pacjenci z zapaleniem płuc jako stanem nagłym: (>2 kryteria poboczne lub hipotensja ogólnoustrojowa z zastosowaniem terapii wazopresorowej lub wentylacji mechanicznej)
Kryteria poboczne
ciężka ostra niewydolność oddechowa
częstość oddechów ≥30/minutę
wielopłatowe nacieki w obrazie RTG klatki piersiowej
Lekiem z wyboru jest aminopenicylina z inhibitorem kwasu klawulanowego.
amoksycylina z kwasem klawulanowym 875/125 mg 2–3 x na dobę
Ewentualnie
fluorochinolony: moxifloxacin, levofloxacin
W ciężkiej POChP i/lub rozstrzeniu oskrzeli jako chorobie współistniejącej (ryzyko wystąpienia P. aeruginosa) można zastosować leczenie skojarzone amoksycyliną i cyprofloksacyną lub monoterapię lewofloksacyną.
Umiarkowane zapalenie płuc
Pacjenci z umiarkowanym zapaleniem płuc podlegają hospitalizacji.
Opcje leczenia to aminopenicyliny z inhibitorem beta-laktamazy oraz cefalosporyny generacji 2. i 3a., ewentualnie z makrolidem.
Z reguły na początku leczenie odbywa się dożylnie.
np. amoksycylina z kwasem klawulanowym 2,2 g 3 x na dobę dożylnie
np. cefuroksym 1,5 g 3–4 x na dobę dożylnie
W przypadku alergii na beta-laktamy lub nietolerancji na nie, należy podać fluorochinolon (moksyfloksacyna, lewofloksacyna). Substancje te mogą być również początkowo podawane doustnie ze względu na ich dobrą biodostępność (B).
Jeśli podczas stabilizacji klinicznej nie wykryte zostaną atypowe patogeny bakteryjne, każdą rozpoczętą terapię makrolidami należy przerwać po 3 dniach.
Ciężkie zapalenie płuc
Leki z wyboru: piperacylina/tazobaktam, ceftriakson, cefotaksym każdy w połączeniu z makrolidem przez 3 dni
np. piperacylina/tazobaktam 4,5 g 3–4 x na dobę dożylnie
np. ceftriakson 2 g 1 x na dobę dożylnie
np. cefotaksym 2 g 3–4 x na dobę dożylnie plus
klarytromycyna 500 mg 2 x na dobę dożylnie lub plus
azytromycyna 500 mg 1 x na dobę dożylnie
Makrolid należy odstawić po 3 dniach, jeśli nie wykryto atypowych patogenów bakteryjnych.
Ewentualnie
moksyfloksacyna, lewofloksacyna (monoterapia nie powinna być stosowana w przypadku wstrząsu septycznego)
Czas trwania leczenia
W przypadku łagodnego lub umiarkowanego zapalenia płuc czas trwania leczenia przeciwdrobnustrojowego powinien wynosić 5 dni. Krótszy czas terapii jest możliwy przy szybkiej stabilizacji klinicznej. Stabilizacja kliniczna powinna występować przez co najmniej 2 dni przed zakończeniem leczenia.
W ciężkim zapaleniu płuc czas trwania terapii powinien wynosić 7 dni. Należy również zapewnić stabilizację kliniczną przez co najmniej 2 dni przed zakończeniem leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
W umiarkowanym zapaleniu płuc doustna terapia sekwencyjna powinna być podawana po uzyskaniu poprawy klinicznej (zmniejszenie wartości parametrów zapalnych, ustąpienie gorączki, poprawa ogólnego stanu fizycznego).
W ciężkim zapaleniu płuc leczenie pozajelitowe powinno być prowadzone początkowo przez co najmniej 3 dni; również tu jest możliwa późniejsza terapia sekwencyjna.
Łagodne zapalenie płuc bez chorób współistniejących
Śmiertelność w wyniku łagodnego zapalenia płuc bez chorób współistniejących jest bardzo niska, a leczenie przeciwdrobnoustrojowe stosuje się głównie w celu skrócenia czasu trwania choroby i uniknięcia ciężkiego przebiegu.
Lekiem z wyboru jest amoksycylina, a w przypadku chorób współistniejących (np. niewydolności serca) — aminopenicylina/inhibitor beta-laktamazy.
Leczenie stosuje się przez 5 dni.
Umiarkowane zapalenie płuc
Znaczenie prognostyczne Legionella znacznie wzrasta (śmiertelność ok. 10 %).
terapia skojarzona aminopenicyliną/inhibitorem beta-laktamazy (lub cefalosporyną 2/3a) z makrolidem
Nowsze makrolidy można początkowo podawać doustnie ze względu na dobrą biodostępność.
W przypadku stabilizacji klinicznej bez dowodów na obecność atypowego patogenu bakteryjnego należy po 3 dniach przerwać podawanie makrolidów (1. deeskalacja, 2. zmniejszenie potencjalnej toksyczności makrolidów).
Leczenie stosuje się przez 5 dni.
Ciężkie zapalenie płuc
piperacylina/tazobaktam (lub ceftriakson/cefotaksym) w skojarzeniu z makrolidem
szerokie zastosowanie wstępnej empirycznej terapii przeciwdrobnoustrojowej z uwzględnieniem skuteczności przeciwko Legionella
wstępnie zawsze terapia dożylna
Odstawienie makrolidu po 3 dniach, jeśli nie wykryto obecności atypowych patogenów bakteryjnych.
Leczenie stosuje się przez 7 dni.
Zachłystowe zapalenie płuc
Najczęstszymi patogenami są paciorkowce i Staphylococcus aureus.
uwaga: zachłystowe zapalenie płuc i zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella spp. i Escherichia coli!
Terapia pozajelitowa:
ampicylina/sulbaktam
klindamycyna w skojarzeniu z cefalosporyną z grupy II/III
moksyfloksacyna
Należy przestrzegać ograniczeń wskazań, patrz wyżej.
Chlamydiowe zapalenie płuc i zapalenie płuc wywołane przez mikoplazmy
doksycyklina u pacjentów od 9. roku życia 2 x 100 mg przez 5–7 dni
Alternatywnie:
azytromycyna 1 x 100 mg przez 3 dni lub klarytromycyna 1 x 500 mg przez 5–7 dni
moksyfloksacyna 1 x 400 mg lub lewofloksacyna 1–2 x 500 mg przez 5–7 dni
Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów zalecane według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, z tętniakiem aorty i u sportowców. nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Ogólne informacje na temat leczenia antybiotykami u dzieci
Leczenie początkowe jest zwykle empiryczne.
Zalecenia dotyczące czasu trwania leczenia nie są ujednolicone; aby uniknąć rozwoju oporności, stosowanie antybiotyków powinno trwać jak najkrócej.
Krajowe i międzynarodowe wytyczne jednoznacznie zalecają amoksycylinę doustnie lub ampicylinę dożylnie jako antybiotyk pierwszego wyboru (u dzieci i dorosłych).
Makrolidów i cefalosporyn nie należy stosować w pierwszej kolejności.
Makrolidy mają duży potencjał wywoływania oporności.
W przypadku wykrycia odpowiednich patogenów w posiewie krwi, wydzielinie z dróg oddechowych lub materiale z punkcji leczenie należy przeprowadzić zgodnie z rezystogramem.
Empiryczna antybiotykoterapia dzieci i młodzieży z pozaszpitalnym zapaleniem płuc
Pierwszy wybór
amoksycylina doustnie
50(–90) mg/kg m.c. na dobę w 2–3 pojedynczych dawkach
Alternatywna pozajelitowa
ampicylina dożylnie
100 (–200) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
W przypadku nietolerancji penicyliny
aksetyl cefuroksymu doustnie
30 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
cefuroksym dożylnie
100 (–150) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
klarytromycyna doustnie
15 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
doksycyklina doustnie (od 9. roku życia)
pierwszego dnia 4 mg/kg m.c./dobę w 1 dawce pojedynczej, od drugiego dnia 2 mg/kg m.c./dobę w 1 dawce pojedynczej
W przypadku niepowodzenia leczenia, powikłań, zachorowania na grypę/odrę z podejrzeniem współzakażenia bakteryjnego
ampicylina/sulbaktam dożylnie
100(–150) mg/kg m.c./dobę (zawartość ampicyliny) w 3 dawkach pojedynczych
cefuroksym dożylnie
100 (–150) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
amoksycylina z kwasem klawulanowym doustnie
45(–60) mg/kg m.c./dobę (zawartość amoksycyliny) w 3 dawkach pojedynczych
W zasadzie antybiotykoterapia może wpłynąć na czas trwania i nasilenie ataków kaszlu tylko wtedy, gdy zostanie zastosowana jak najwcześniej (tzn. przed wystąpieniem lub w ciągu pierwszych 1–2 tygodni od wystąpienia kaszlu).
Ma również duże znaczenie dla przerwania łańcucha zakażenia.
Ma sens tak długo, jak długo pacjent wydala bakterię Bordetella, tzn. dodatnie oznaczenie patogenu w wydzielinie nosowo-gardłowej.
Pacjenci mogą zostać uznani za niezarażających najwcześniej 5 dni po rozpoczęciu leczenia antybiotykami (po 3 dniach, jeśli podawana jest azytromycyna).
Lekami z wyboru są makrolidy.
Azytromycyna i klarytromycyna są równie skuteczne jak erytromycyna i są obecnie lekami z wyboru, ponieważ są lepiej tolerowane i łatwiejsze w użyciu.
Trimetoprim-sulfametoksazol może być stosowany jako alternatywa dla makrolidów (nie u dzieci poniżej 2. miesiąca życia).
Dawkowanie u dzieci <1 miesiąca>
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
estolan erytromycyny: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
klarytromycyna: metoda niezalecana
Dawkowanie u dzieci 1–6 miesięcy
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
Rozpoznanie opiera się zasadniczo na wywiadzie dotyczącym dolegliwości.
Przy typowych ostrych objawach prawdopodobieństwo zakażenia układu moczowego jest bardzo wysokie.
Dalsza diagnostyka przynosi tylko niewielką dodatkową wartość diagnostyczną.
Testy paskowe do badania moczu, jeśli objawy są niejasne.
W niepowikłanych zakażeniach układu moczowego diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zalecana.
antybiotykoterapia
Antybiotykoterapię stosuje się w celu skrócenia czasu utrzymywania się objawów i zapobiegania powikłaniom.
Zaleca się w miarę możliwości krótkotrwałą antybiotykoterapię (1–3 dni).
Nie należy stosować fluorochinolonów ani cefalosporyn.
Należy zalecić antybiotykoterapię.
Jeśli objawy są łagodne/umiarkowane, jako alternatywę można rozważyć samo leczenie objawowe.
uczestniczenie w podejmowaniu decyzji
dobór antybiotyku w zależności od indywidualnego ryzyka, skuteczności (spektrum działania, biodostępność po podaniu doustnym itp.), działań niepożądanych i zwiększonego występowania oporności
Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 1 tygodnia.
leczenie bez antybiotyków i koncepcja recepty z odroczonym terminem ważności są akceptowane i pożądane u kobiet
Jeśli objawy są łagodne lub umiarkowane, jako alternatywę można zaproponować samo leczenie objawowe.
W objawowym zakażeniu układu moczowego w ciąży zawsze zaleca się leczenie antybiotykami, aby uniknąć powikłań u matki i dziecka.
W ciąży zwykle zalecane są dłuższe schematy tleczenia i w wyższych dawkach.
brak dowodów na wyższość określonego schematu terapii
Z reguły zaleca się stosowanie antybiotykoterapii przez nie dłużej niż 7 dni.
Krótkotrwała terapia u kobiet w ciąży nie została tak dobrze zbadana jak u kobiet niebędących w ciąży.
Ze względu na możliwe działanie teratogenne następujące grupy substancji należy stosować w ciąży tylko wtedy, gdy nie są dostępne żadne alternatywne opcje postępowania:
Aminoglikozydy
Fluorochinolony
Nitrofurantoina
sulfonamidy (w kotrimoksazolu)
trimetoprim (w kotrimoksazolu)
tetracyklina
Antybiotykoterapia w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego bez żadnych innych istotnych chorób współistniejących
Stosowanie przede wszystkim pochodnych penicyliny, cefalosporyn lub fosfomycyny w skojarzeniu z trometamolem
piwmecilinam: np. 400 mg 2–3 x na dobę przez 3 dni
antybiotyk beta-laktamowy dopuszczony wyłącznie do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
dopuszczony do stosowania w Niemczech od 2016 r.
cefuroksym: np. 250 mg 2 x na dobę przez 3–7 dni
cefalosporyna II generacji
jeden z antybiotyków z wyboru w ciąży
fosfomycyna w skojarzeniu z trometamolem, dawka jednorazowa 3 g
antybiotyk drugiego wyboru u kobiet w ciąży ze względu na ograniczone doświadczenie ze stosowania
Po leczeniu, wykonanie posiewu moczu w celu upewnienia się co do skuteczności terapii
U dzieci w przypadku zakażeń układu moczowego zasadniczo wskazana jest antybiotykoterapia.
Wyjątek: U dorastających dziewcząt z nawracającym zakażeniem dolnych dróg moczowych bez czynników powodujących powikłania można pod ścisłą kontrolą zastosować leczenie fitoterapeutyczne.
W przypadku braku poprawy po 48 godzinach należy rozpocząć antybiotykoterapię.
Przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej u niemowląt i dzieci konieczne jest pobranie próbki moczu do diagnostyki mikrobiologicznej.
Przy podejrzeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek należy szybko rozpocząć leczenie, ponieważ niedojrzałe nerki dzieci mogą łatwo ulec trwałemu uszkodzeniu.
Czas trwania terapii
W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek zaleca się dłuższy okres leczenia (7–14 dni).
U starszych dzieci z zapaleniem pęcherza moczowego stosuje się krótkie leczenie (3–5 dni).
W przypadku nawrotu zakażenia układu moczowego w ciągu 3 miesięcy należy rozważyć zmianę antybiotyku, ponieważ znacznie zwiększa się ryzyko zakażenia opornymi patogenami.
Zapalenie pęcherza moczowego (cystitis)
Jeżeli objawy zapalenia pęcherza moczowego są mało dokuczliwe:
początkowo leczenie wyłącznie objawowe do czasu uzyskania wyników badań mikrobiologicznych
Następnie od razu stosuje się terapię przeciwbakteryjną w zależności od oporności.
W leczeniu zakażenia układu moczowego przebiegającego bez gorączki zaleca się przede wszystkim nitrofurantoinę lub trimetoprim, inne możliwości znajdują się poniżej.
Kluczowym kryterium wyboru jest miejscowe spektrum oporności.
W niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego należy unikać doustnych cefalosporyn, aby zapobiec powstawaniu oporności (zwłaszcza rozwojowi bakterii wytwarzających ESBL).
Antybiotyki w doustnej terapii ZUM u niemowląt, dzieci i młodzieży
Amoksycylina
50–90 mg/kg masy ciała doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1,5–6 g doustnie w 3 pojedynczych dawkach
Nie nadaje się jako monoterapia w leczeniu empirycznym (wysokie wskaźniki oporności w przypadku E. coli); jednak może być stosowana w przypadkach znanej wrażliwości patogenów, a zwłaszcza w zakażeniach Enterococcus faecalis.
amoksycylina/kwas klawulanowy [preparat 4:1]
50–80 mg/kg m.c. (w zależności od zawartości amoksycyliny) doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1500 + 375 mg doustnie w 3 pojedynczych dawkach
amoksycylina/kwas klawulanowy [preparat 7:1]
dzieci 2–12 rok życia (do 40 kg): 50–80 mg/kg m.c. (w zależności od zawartości amoksycyliny) doustnie w 2 pojedynczych dawkach
dzieci >40 kg: 1750 + 250 mg doustnie w 2 pojedynczych dawkach
preparat 7:1 (lepiej tolerowany niż preparat 4:1, podawany tylko 2 x dziennie)
trimetoprim
5 mg/kg masy ciała doustnie w 2 pojedynczych dawkach
odpowiedni do leczenia zapalenia pęcherza moczowego
trimetoprim jest przeciwwskazany u wcześniaków i noworodków
ograniczenie stosowania u niemowląt poniżej 6 tygodnia życia ze względu na brak wystarczających danych
Jeśli miejscowy wskaźnik oporności E. coli wynosi >20%, nie należy stosować TMP w początkowej, empirycznej terapii ZUM.
cyprofloksacyna
dzieci i młodzież od 1 do 17 roku życia: 30–40 mg/kg masy ciała (maks. dawka pojedyncza 750 mg); maks. dawka dobowa: 1,5 g doustnie w 2 pojedynczych dawkach
Jest zatwierdzona jako lek drugiego i trzeciego rzutu w leczeniu powikłanych ZUM i ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek w wieku od 2 lat.
Stosowanie powinno być ograniczone do zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa lub wielooporne drobnoustroje Gram-ujemne, w przypadku których nie jest możliwa terapia pozajelitowa i nie można zastosować innego antybiotyku doustnego.
fosfomycyna
dziewczęta od 12. roku życia i kobiety >50 kg masy ciała: 3 g doustnie jednorazowo w 1 pojedynczej dawce
przeciwwskazania: zaburzenia czynności nerek (GFR <80 ml min x 1,73 m2)>
Może być stosowana jako terapia jednorazowa w przypadku zapalenia pęcherza moczowego.
Nitrofurantoina
3–5 mg/kg masy ciała doustnie w 2 pojedynczych dawkach
młodzież: 0,3–0,4 g doustnie w 2–4 pojedynczych dawkach
odpowiednia do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego
niedopuszczona do stosowania poniżej 3. miesiąca życia, między innymi z powodu ryzyka wystąpienia niedokrwistości hemolitycznej
nitroksolina
dzieci od 3 roku życia: 10–20 mg/kg masy ciała doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież od 14 roku życia: 450 mg doustnie w 3 pojedynczych dawkach
odpowiednia do leczenia niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego
Obecnie na rynku dostępne są tylko miękkie kapsułki 150 i 250 mg, które są dopuszczone do stosowania od 14. roku życia.
Wskazania do wstępnej pozajelitowej terapii przeciwbakteryjnej:
wcześniaki i noworodki, niemowlęta w pierwszych 3 miesiącach życia
podejrzenie urosepsy
odmowa przyjmowania pokarmów lub płynów
wymioty, biegunka
nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących stosowania
Odmiedniczkowe zapalenie nerek u niemowląt > 3 miesięcy i u dzieci
W niepowikłanym odmiedniczkowym zapaleniu nerek samo leczenie doustne cefalosporyną 3. generacji (np. cefiksym) lub amoksycyliną/kwasem klawulanowym jest równoważne ze stosowanym leczeniem dożylnym, zwykle przez 2 do 4 dni, po którym następuje leczenie doustne.
W okresie niemowlęcym należy wziąć pod uwagę stosunkowo dużą częstość występowania Enterococcus faecalis, które wykazują naturalną oporność na cefalosporyny.
W przypadku niepowikłanego przebiegu wystarcza terapia trwająca 7(–10) dni.
Nie zatwierdzony do stosowania u noworodków. Biodostępność 50%, może być zwiększona o 10–30% przez jednoczesne przyjmowanie pokarmu.
cefaklor
30–50(–100) mg/kg m.c. (młodzież 1,5–4 g) doustnie w 2–3 dawkach pojedynczych Doustne cefalosporyny 1. generacji; mniej odpowiednie do empirycznej terapii odmiedniczkowego zapalenia nerek niż doustne cefalosporyny 3. generacji
Amoksycylina
50–90 mg/kg masy ciała doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1,5–6 g doustnie w 3 pojedynczych dawkach
Nie nadaje się jako monoterapia w leczeniu empirycznym (wysokie wskaźniki oporności w przypadku E. coli); jednak może być stosowana w przypadkach znanej wrażliwości patogenów, a zwłaszcza w zakażeniach Enterococcus faecalis.
amoksycylina/kwas klawulanowy [preparat 4:1]
50–80 mg/kg m.c. (w zależności od zawartości amoksycyliny) doustnie w 3 pojedynczych dawkach
młodzież: 1500 + 375 mg doustnie w 3 pojedynczych dawkach
cefalosporyna III generacji dożylnie w przypadku objawów uogólnionych
Cyprofloksacyna (np. 500–750 mg 2 x na dobę przez 7–10 dni) wyłącznie jeżeli:
miejscowe wskaźniki oporności wynoszą <10% lub>
nie jest wymagana hospitalizacja lub
występuje alergia na beta-laktamy.
Ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów według wytycznych Europejskiej Agencji Leków: należy zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Nie należy stosować ze względu na oporność:
amoksycylina +/- kwas klawulanowy
trimetoprim +/– sulfametoksazol
Zakażenie układu moczowego u pacjentów z cewnikiem założonym na stałe
Łagodne do umiarkowanego odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)
Leczenie doustne
Cyprofloksacyna 500–750 mg 2 x na dobę przez 7–10 dni
Lewofloksacyna 750 mg 1 x na dobę przez 5 dni
Proksetyl cefpodoksymu 200 mg 2 x na dobę przez 10 dni
Cefpodoksym jest wymieniony w wytycznych DEGAM jako równoważna opcja leczenia.
Jeśli po 72 godzinach nastąpi poprawa kliniczna, należy kontynuować leczenie; jeśli brak jest poprawy, należy przejść na terapię pozajelitową innymi antybiotykami, jeśli to możliwe, zgodnie z antybiogramem.
Posiew moczu w 4. dniu terapii i ok. 10 dni po zakończeniu terapii
Ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek u zdrowych dorosłych (bez czynników ryzyka, bez ciąży)
Leczenie stacjonarne
Początkowo podawanie pozajelitowe, przejście na leczenie doustne zgodnie z antybiogramem po 72 godzinach w przypadku poprawy
Leki pierwszego wyboru w terapii początkowej
cefotaksym 2 g 3 x na dobę dożylnie
ceftriakson (1–)2 g 1 x na dobę dożylnie
cyprofloksacyna 400 mg (2–)3 x na dobę dożylnie
lewofloksacyna 750 mg 1 x na dobę dożylnie
Posiew moczu w 4. dniu terapii i ok. 10 dni po zakończeniu terapii
Leczenie ambulatoryjne gdy spełnione są następujące warunki:
możliwość doustnego przyjmowania (płynów, leków)
brak istotnych chorób współistniejących
dostępne są antybiotyki doustne
możliwa odpowiednia kontrola bólu
odpowiednia obserwacja medyczna/wsparcie w otoczeniu pacjenta
wykluczenie powikłanego zapalenia uchyłków
w USG lub TK zapalenie uchyłków bez istotnego ropnia
ew. CRP (Uwaga: perforacja jest możliwa także przy prawidłowym CRP!)
W ostrym niepowikłanym lewostronnym zapaleniu uchyłków bez żadnych czynników ryzyka powikłanego przebiegu można zrezygnować z antybiotykoterapii pod warunkiem ścisłej kontroli.
Antybiotykoterapia ostrego niepowikłanego lewostronnego zapalenia uchyłków powinna być prowadzona u pacjentów z czynnikami ryzyka powikłanego przebiegu.
Czynniki ryzyka powikłanego przebiegu
kliniczne
immunosupresja, choroby współistniejące, zły ogólny stan fizyczny, wysoka gorączka/posocznica, powikłania: zapalenie otrzewnej/ropień
W przypadku powikłanego zapalenia uchyłków należy zastosować antybiotykoterapię.
Brakuje wystarczających danych dotyczących wyboru antybiotyku.
W praktyce klinicznej stosuje się cefuroksym/metronidazol, ceftriakson/metronidazol lub cyprofloksacynę/metronidazol, ampicylinę/sulbaktam, piperacylinę/tazobaktam oraz moksyfloksacynę.
Nie ma preferencji co do podawania drogą doustną lub dożylną.
Czas trwania terapii: 4–7 dni (jeśli uzyskano odpowiedź na leczenie)
Dawkowanie: zgodnie z zaleceniami producenta (brak zaleceń opartych na dowodach w przypadku zapalenia uchyłków)
Cefuroksym podawany doustnie nie jest dopuszczony do stosowania w tym wskazaniu.
Metronidazol podawany doustnie: przy niskich dawkach (0,6 g/d lub niższych) konieczne jest leczenie kilkudniowe (5–7 dni). Przy wyższych dawkach (1–2 g/d) wystarczający może być krótki czas trwania terapii (1–3 dni).
cyprofloksacyna podawana doustnie: dopuszczona do stosowania w zakażeniach wewnątrzbrzusznych; dawkowanie 2 x 500–750 mg na dobę
Moksyfloksacyna nie jest zatwierdzona w tym wskazaniu i powinna być stosowana tylko w przypadku nadwrażliwości na penicylinę. Ogólne zalecenia dotyczące dawkowania we wszystkich wskazaniach: 1 x 400 mg/d doustnie
amoksycylina/kwas klawulanowy 2–3 x 875 mg/125 mg na dobę doustnie
Ampicylina/sulbaktam 1000/500 mg dożylnie: zalecana dawka dla dorosłych wynosi 0,75–3 g ampicyliny/sulbaktamu co 6–8 godzin. Maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 12 g ampicyliny/sulbaktamu (odpowiednio 8 g ampicyliny i 4 g sulbaktamu).
piperacylina/tazobaktam dożylnie: 4 g/0,5 g co 8 godzin
przebieg
poprawa spodziewana w ciągu 48–72 godzin
Wskazania do leczenia chirurgicznego można znaleźć w artykule Zapalenie uchyłków.
W przypadku niepowikłanej róży u zdrowych dorosłych leczenie doustne jest wystarczające.
penicylina V 3 x na dobę 1,2–1,5 mln j.m. doustnie przez 7–14 dni
Pozajelitowe podawanie antybiotyków jest wskazane w przypadku powikłanej róży (róży krwotocznej, martwiczej lub pęcherzowej, zlokalizowanej na twarzy) i innych wskazań do układowego podawania antybiotyków (np. zaburzenia krążenia żylnego lub tętniczego, zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego).
Wskazania względne: gorączka, leukocytoza, neutrofilia i wzrost CRP; w tym przypadku możliwe jest szybkie przejście na leczenie doustne.
penicylina G 3 x na dobę 10 mln j.m. dożylnie lub 4 x na dobę 5 mln j.m. dożylnie przez 7–10 dni lub przez ok. 5–7 dni, a następnie doustne podanie penicyliny V
Jeśli nie można z wystarczającą pewnością wykluczyć ograniczonej ropowicy, należy przejść na cefuroksym (3 x 0,75–1,5 g) dożylnie w przypadku braku odpowiedzi na penicylinę po upływie od 1 do 3 dni.
Róża lub podobne do niej zakażenie na twarzy
Z uwagi na to, że zakażenia wywołane przez Staph. aureus lub H. influenzae mogą pod względem klinicznym bardzo przypominać różę, należy:
początkowo wdrożyć leczenie podawanym dożylnie cefuroksymem — albo —
początkowo zastosować penicylinę dożylnie i zmienić na cefuroksym, jeśli poprawa nie wystąpi po upływie od 1 do 3 dni
W przypadku uczulenia na penicylinę
1. Wybór: klindamycyna (3 x 0,3–0,6 g na dobę przez 7–10 dni)
2. Wybór: klarytromycyna (2 x 0,5 g na dobę dożylnie) lub roksytromycyna (1 x 0,3 g na dobę doustnie)
3. Wybór: moksyfloksacyna (1 x 400 mg)
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glukokortykosteroidami; niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Mogą być wskazane, jeśli leczenie miejscowe było nieskuteczne/niemożliwe.
Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
Jeśli rozważa się zastosowanie antybiotyków, należy wykonać wymazy do badań mikrobiologicznych, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym obecne są bakterie wielolekooporne.
Zalecenia dotyczące doustnej antybiotykoterapii (w przypadku niepowikłanych zakażeń)
flukloksacylina 3–4 x 1 g doustnie
lek drugiego wyboru: klindamycyna (3 x 0,9 g doustnie)
Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podawania antybiotyków
ciężkie zakażenie z wyraźnymi objawami układowymi lub z objawami rozpoczynającej się posocznicy
krytyczne umiejscowienie z ryzykiem poważnych następstw (np. dłoń lub twarz)
obecność odpowiednich chorób współistniejących (np. zaburzenia krążenia, zaburzenia wchłaniania żołądkowo-jelitowego)
istotna immunosupresja
Antybiotyki stosowane miejscowo
Zwykle nie są wskazane.
informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
O szansach na wyzdrowienie z antybiotykami i bez nich
O ryzyku i reakcjach niepożądanych przyjmowania antybiotyków
O konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku biegunki, bólu brzucha, bólu ścięgien i stawów lub jeśli zakażenie nie ustępuje.
Patrz tabela Racjonalna antybiotykoterapia w praktyce lekarza rodzinnego — doustna terapia z wyboru (stan na dzień 22.12.2022 r.). W tym rozdziale opisano często występujące zakażenia, które są zwykle leczone w gabinetach lekarzy rodzinnych oraz zgodną z wytycznymi doustną antybiotykoterapię.