Istotne grzybice inwazyjne są prawie zawsze wywoływane przez patogeny z wymienionych poniżej grup.
Dermatofity
Aspergillus
pleśniakowce
Fusarium
Drożdże
Candida
Cryptococcus
Epidemiologia
Najczęstsze grzybice inwazyjne w Europie: zakażenia Candida, aspergilozy, mukormykozy i fuzariozy
Częstość występowania inwazyjnych grzybic we Francji wynosi około 6 przypadków na 100 000 mieszkańcosówb.1.
W Niemczech do 6,5% wszystkich zakażeń krwi na oddziałach intensywnej terapii jest spowodowanych przez Candida.2.
najczęściej Candida albicans to najczęstszy podtyp, a następnie oraz Candida glabrata.
Inwazyjne zakażenia grzybicze są rozpoznawane za życia pacjenta tylko w 50% przypadków.
Jedna z najczęściej niezauważanych przyczyn śmiercizgonu u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Liczba i heterogeniczność pacjentów zagrożonych inwazyjnymi zakażeniami grzybiczymi stale rośnie.
Na przykład wW Europie w latach 2000–2016, gdzie liczba przeszczepów komórek macierzystych wzrosła prawie dwukrotnie, grzybica inwazyjna była możliwym wczesnym powikłaniem.
Etiologia i patogeneza
W szczególności drożdżaki z rodzaju Candida występują regularniefizjologicznie jako komensale nakolonizują skórzerę i błonachony śluzowych.
Zakaluzowe, a zakażenia inwazyjne występują głównie jako zakażenia endogenne, przy istniejącej kolonizacji skóry lub błon śluzowych.
Szczególnie zagrożeni są pacjenci z osłabionym układem odpornościowym (patrz sekcjaCzynniki predysponujące).
Czynniki predysponujące
Ogólne czynniki ryzyka grzybic ogólnoustrojowych:
wrodzone lub nabyte niedobory odporności
długotrwała (>>10 dni) głęboka granulocytopenia (<0,5 x 10>9<0,5G/l)
Bezpieczna i wczesnaWczesna diagnostyka inwazyjnych zakażeń grzybiczych stanowi istotne wyzwanie w codziennej praktyce klinicznej i jest podstawą terapii ukierunkowanej.
Kryteria rozpoznania
czynniki ryzyka specyficzne dla pacjenta (czynniki gospodarza)
objawy kliniczne i oznaki
wyniki badań mikrobiologicznych i diagnostyka tkankowa
Dodatkowe badania obrazowe (zwłaszcza obrazowanietechniki przekrojoweobrazowania przekrojowego - TK, RM)
Diagnostyka różnicowa
Zakażenia bakteryjne i wirusowe
Patogeny oportunistyczne u pacjentów z osłabionym układem odpornościowym (np. pasożyty)
jama ustna (białawe naloty w kandydozie jamy ustnej)
Diagnostyka specjalistyczna
W szpitalu — ukierunkowane połączenie środkówmetod diagnostycznych w celu wykrycia inwazyjnych zakażeń grzybiczych
badanie mikroskopowe
badanie próbek tkanek nie tylko posiewowow posiewach, ale również mikroskopowo
posiewy w kierunku grzybów
ze wszystkich pobranych próbek (krew, mocz, plwocina, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowo-oskrzelowecherzykowe, tkanki)
wykrywanie antygenów i przeciwciał
nie zaleca się rutynowych badań na obecność przeciwciał Candida lub Aspergillus
wykrywanie krążącego (1,3-)beta-D-glukanu ze ściany komórkowej Candida o niskiej pozytywnej, lecz wysokiej negatywnej wartości predykcyjnej (w celu wykluczenia zakażenia grzybiczego)
diagnostyka molekularna
u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zalecane stosowanie PCR do wykrywania DNA Aspergillus
diagnostyka obrazowa
zakażenia dróg oddechowych: TK
zakażenia OUN: RM
zakażenia jamy brzusznej: TK, RM lub ewentualnie USG
endoskopia
bronchoskopia z popłuczynami oskrzelowo-pęcherzykowymi w celu wyjaśnienia nacieków oskrzelowo-płucnych
ezofagogastroduodenoskopia (najlepiej z biopsją) u pacjentów z podejrzeniem pleśniawkowego zapalenia przełyku niereagującego na empiryczną terapię przeciwgrzybiczą
biopsja
Jeśli jest to uzasadnione klinicznie, pobranie biopsji podejrzanych zmian (skóra, wyniki badań narządów).
Wskazania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia grzybicy ogólnoustrojowej skierowanie do szpitala
TerapiaLeczenie
Cel terapiileczenia
Leczenie zakażenia grzybiczego
Ogólne informacje o terapiileczeniu
Przed rozpoczęciem terapii przeciwgrzybiczej należy dążyć do uzyskania jak największej liczby dowodów na inwazyjne zakażenie grzybicze bez opóźniania rozpoczęcia terapiileczenia.
UstaloneRozpoznanie ustalone klinicznie: empiryczna terapia przeciwgrzybicza u pacjentów wysokiego ryzyka z gorączką utrzymującą się przez ≥72–96 godzin
Dostępne są 4 klasy substancji przeciwgrzybiczych działających układowo leków przeciwgrzybiczych.:
Stosowanie wyłącznie w połączeniu z innymi lekami przeciwgrzybicznymi,gdyżze istniejewzględu na istniejące ryzyko szybkiego rozwoju oporności.
Wybór substancji i drogi podania (doustnie, dożylnie) zależy od pacjenta (wiek, wcześniejsze choroby, nietolerancje itp.), patogenu (oporności), zajęcia narządów i stopnia zaawansowania choroby (sepsa?).
Poniżej przedstawiono zalecenia dotyczące leczenia empirycznego dwóch najczęstszych grzybic ogólnoustrojowych.
Farmakoterapia
Kandydoza
Najczęstsza postać inwazyjnej grzybicy wywołanej przez Candida
SubstancjeLeki pierwszego wyboru
anidulafungina (200 mg dawkijako dawka nasycającejca, następnie kontynuacja 100 mg na dobę dożylnie)
kaspofungina (70 mg dawkijako dawka nasycającejca, następnie kontynuacja 50 mg na dobę dożylnie u osób o masie ciała <80 kg i 70 mg u osób o masie ciała >80 kg)
mykafunginamikafungina (100 mg na dobę dożylnie bez dawki nasycającej u osób o masie ciała >40kg i 2 mg/kg m.c. u osób o masie ciała <40 kg)
Alternatywnie w przypadku przeciwwskazań, nietolerancji lub oporności
liposomalna amfoterycyna B (3–5 mg/kg masy ciałam.c. 1 xraz na na dobę dożylnie)
worykonazolworikonazol (2 x 6 mg/kg m.c. 2 razy na dobę jako dawka nasycająca w 1. dniu, następnie kontynuacja 2 x 4 mg/kg 2 razy na dobę dożylnie)
Flukonazol nie jest zalecany jako terapia początkowa u krytycznie chorych pacjentów.
Czas trwania
minimalny czas trwania terapiileczenia: 14 dni od ostatniego posiewu krwi z wynikiem dodatnim lub od pierwszego posiewu krwi z wynikiem ujemnym
przedPrzedłużone leczenie stosowane jest w przypadku rozsianej kandydozy z zajęciem narządów.
Badanie końcowe
przed zakończeniem terapiileczenia: fundoskopia, najlepiej wykonana przez okulistę, w celu wykluczenia zapalenia naczyniówki i siatkówki oraz zapalenia wnętrza gałki ocznej
Definicja: Zakażenie grzybicze, które poprzezdrogą krwiobiegkrwionośną może rozprzestrzenić się na cały organizm. Epidemiologia: Zapadalność około 6 przypadków na 100 000 osób, głównie pacjenci z obniżoną odpornością i intensywnie leczeniwielochorobowością.