Informacje ogólne
Definicja
- Borelioza jest najczęstszą chorobą przenoszoną przez kleszcze w Europie.
- Boreliozę wywołują krętki, które wchodzą w skład kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato (kompleks B.b.s.l.).
- Objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane i dotyczą skóry, ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, stawów i serca.
- Nazwa boreliozy z Lyme pochodzi od miasta Lyme (Connecticut, USA), w którym zaobserwowano występowanie zapaleń stawów po ukłuciach kleszczy.
- Skórne i neurologiczne objawy boreliozy z Lyme opisywano w Europie już pod koniec XIX wieku, jednak dopiero w 1982 roku Willy Burgdorfer wyizolował bakterię z kleszczy, którą nazwano na jego cześć. Rok później, w 1983 roku, wyizolowano Borrelia burgdorferi z krwi pacjenta z objawami boreliozy z Lyme.
- Używa się nazw: choroba z Lyme (Lyme Disease) lub borelioza z Lyme (Lyme borreliosis)
Stadia choroby
| Zlokalizowana 1-8 tygodni |
|
| Rozsiana 3-26 tygodni |
|
| Od 6 do 12 miesięcy |
|
Epidemiologia
- Borelioza z Lyme jest najczęstszą zoonozą w Europie.
- Odsetek kleszczy zakażonych Borrelia burgdorferi w Europie sięga 30%
- Do serokonwersji, czyli wykrycia przeciwciał po ukłuciu kleszcza dochodzi u około 2,6–5,6%.
- Objawy choroby zwykle występują u 0,3–1,4% osób.
- Ryzyko zakażenia rośnie z czasem żerowania kleszcza w skórze.
- Jest istotne, jeżeli kleszcz żerował przez ponad 12 godzin.
- Częstość wykrywania przeciwciał przeciwko Borrelia u osób bez objawów choroby (seropozytywność) nie jest równoznaczna z chorobą.
- Odsetek osób seropozytywnych rośnie z wiekiem.
- wśród osób w wieku 14–17 lat: 7%
- wśród osób w wieku 70–79 lat: 24,5% u mężczyzn i 16,4% u kobiet
Prawdopodobieństwo zakażenia po ukłuciu kleszcza
- Ukłucia kleszczy budzą duży niepokój w społeczeństwie.
- Poniższe dane (wartości przybliżone) mogą służyć uspokojeniu pacjentów:
- Na 100 osób ukąszonych przez kleszcza 5 z nich wytwarza przeciwciała.
- Tylko u 1 osoby rozwijają się objawy choroby.
- z czego około 90% w postaci rumienia wędrującego
- U 95 osób ukłucie kleszcza nie ma żadnych następstw chorobowych.
Etiologia i patogeneza
- Zakażenie krętkami z rodzaju Borrelia
- co najmniej pięć potwierdzonych podtypów patogennych dla człowieka:
- B. afzelii: najczęściej spotykane w Europie, związek z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry kończyn
- B. garinii: związek z objawami neurologicznymi
- B. burgdorferi sensu lato: związek z objawami stawowymi, częste zarówno w Europie, jak i w USA
- B. bavariensis: związek z objawami neurologicznymi, skupiska w południowych Niemczech
- B. spielmanii: wykryte zakażenia tylko w przypadku rumienia wędrującego
- W Europie wektorem jest kleszcz pospolity Ixodidae ricinus.
- U głodnego kleszcza krętki Borrelia bytują w jelicie.
- Po rozpoczęciu żerowania migrują do ślinianek, skąd są przenoszone w ślinie kleszcza do miejsca żerowania na skórze.
- Kleszcz musi więc żywić się przez dłuższy czas (co najmniej kilka godzin), aby doszło do przeniesienia Borrelia.
- Okres wylęgania
- stadium 1: 3–30 dni (mediana 7–10 dni)
- stadium 2: często tylko nieznacznie dłuższy niż w stadium 1
- stadium 3: kilka miesięcy do kilku lat
- UWAGA: objawy kliniczne mogą występować w pojednyczo lub łącznie w różnych konfiguracjach.
- Ryzyko zakażenia zależy od warunków pogodowych.
- Ixodes ricinus jest aktywny w temperaturze powyżej 6°C.
- Rumień wędrujący występuje najczęściej w czerwcu i lipcu.
- Neuroborelioza występuje najczęściej w lipcu i sierpniu.
- Zapalenie stawów z Lyme występuje przez cały rok ze względu na zmienny okres wylęgania.
Czynniki predysponujące
- Kleszcze bytują w podszycie - wilgotnej roślinności, w gęstej, wysokiej trawie.
- Ryzyko zakażenia Borrelia wzrasta wraz z czasem żerowania kleszcza w skórze.
ICD-10
- A69 Zakażenia wywołane przez inne krętki
- A69.2 Choroba z Lyme
- M01.2 Zapalenie stawów w przebiegu choroby z Lyme
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Boreliozę z Lyme rozpoznaje się przede wszystkim w oparciu o obraz kliniczny, poparty wynikami badań serologicznych.
- O rozpoznaniu przesądza wykrycie swoistych przeciwciał swoistych przeciwko Borrelia w surowicy krwi, ewentualnie także w płynie mózgowo-rdzeniowym.
- Wyjątkiem jest rumień wędrujący, objaw patognomoniczny dla boreliozy z Lyme, w przypadku którego nie bada się przeciwciał.
- W przypadkach niejednoznacznych mozna dodatkowo dążyć do bezpośredniego wykrycia patogenu.
Diagnostyka
Diagnostyka serologiczna
- Opiera się na wykrywaniu przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato.
- Badania serologiczne należy zalecać tylko w przypadku uzasadnionego podejrzenia klinicznego.
- Diagnostyka laboratoryjna jest dwuetapowa.
- Dodatni wynik badania przesiewowego, najczęściej immunoenzymatycznego (ELISA, EIA) musi być potwierdzony wykryciem przeciwciał w teście western blot.
- Wykrycie przeciwciał nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem boreliozy z Lyme.
- Brak przeciwciał w dużym stopniu wyklucza chorobę u pacjentów z prawidłową odpornością.
- Wykrywanie jedynie przeciwciał IgM przemawia przeciwko boreliozie z Lyme.
- Wykrywanie przeciwciał IgM i/lub IgG przeciwko Borrelia burgdorferi sensu lato nie jest równoznaczne z rozpoznaniem choroby.
-
- Możliwe są bezobjawowe zakażenia potwierdzone jedynie serokonwersją.
- Przeciwciała IgG lub/iIgM mogą utrzymywać się u osób zdrowych przez wiele lat i nie świadczą o chorobie.
- Aktualnie nie zaleca się wykonywania badań serologicznych w kierunku boreliozy u osób bez typowego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
- Takie postępowanie wiąże się z wysokim prawdopodobieństwem błędnego rozpoznania.
Hodowla i bezpośrednie wykrywanie patogenów
- Nie są wykorzystywane w rutynowej diagnostyce klinicznej i wykonywane są w nielicznych ośrodkach naukowo-badawczych.
- Hodowla krętków Borrelia jest trudna, czaso- i pracochłonna, trwa kilka tygodni i wykonywana jest jedynie w kilku specjalistycznych laboratoriach.
- Odpowiednim materiałem badawczym do hodowli jest płyn mózgowo-rdzeniowy i materiał biopsyjny, np. skóry.
- Ujemny wynik testu PCR nie wyklucza boreliozy z Lyme.
Podejrzenie neuroboreliozy
- Przy podejrzeniu neuroboreliozy należy wykonać badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy (jednoczesne pobranie).
- Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego powinna obejmować badanie cytologiczne, testy biochemiczne i oznaczenie białek oraz badania serologiczne.
- Stwierdzenie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia (dodatni wskaźnik swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia [AI]) w połączeniu ze zmianami zapalnymi w płynie mózgowo-rdzeniowym, może potwierdzić rozpoznanie neuroboreliozy.
- Wykrywanie krętków w płynie mózgowo-rdzeniowym metodami biologii molekularnej i hodowli można stosować w niejednoznacznych przypadkach (np. niewystarczająca produkcja przeciwciał w pierwotnym niedoborze odporności lub deplecji limfocytów B).
Wskaźnik płyn mózgowo-rdzeniowy/surowica
- Wykrywanie wewnątrzoponowej syntezy przeciwciał swoistych dla Borrelia w celu potwierdzenia neuroboreliozy
- Jednoczesne pobranie surowicy i płynu mózgowo-rdzeniowego
- Oznaczanie wskaźnika przeciwciał wg Reibera (przykład dotyczy przeciwciał IgG, analogicznie oblicza się wskaźnik IgM i IgA):
- iloraz:
- swoiste przeciwciała IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym/swoiste przeciwciała IgG w surowicy (licznik) i
- stężenie IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym/stężenie IgG w surowicy (mianownik)
- iloraz:
- Swoista wewnątrzoponowa synteza przeciwciał ropoczyna się u nieleczonych pacjentów około 2. tygodnia choroby i jest wykrywalna u ponad 99% pacjentów po 6–8 tygodniach.
- Dodatni wskaźnik przeciwciał (AI) swoistych dla Borrelia u pacjentów po wyleczeniu neurobolreliozy bez objawów choroby, może utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata.
- Nie kwalifikuje się do monitorowania skuteczności leczenia.
Chemokina CXCL13
- Stężenie chemokiny CXCL13 wzrasta istotnie w płynie mózgowo-rdzeniowym u niemal wszystkich pacjentów z ostrą neuroboreliozą, nawet przed wytworzeniem swoistych przeciwciał.
- Parametr ten może być pomocny w niejasnych przypadkach bardzo wczesnej neuroboreliozy.
- UWAGA: nie jest swoisty dla neuroboreliozy!
- Podwyższone stężenie CXCL13 występuje również m.in. w kile układu nerwowego, gruźliczym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i chłoniakach OUN.
Diagnostyka różnicowa
- Diagnostyka różnicowa rumienia wędrującego, a w szczególności mnogich rumieni wędrujących, jest wieloaspektowa i wymaga doświadczenia.
- Wykwity utrzymujące się po standardowej antybiotykoterapii wskazują na konieczność rozszerzenia diagnostyki różnicowej.
- Rozpoznania różnicowe:
- odczyn zapalny po ukłuciu kleszcza
- utrzymująca się reakcja na użądlenie owada
- łagodna postać róży
- trwały rumień polekowy
- zapalenie skóry i tkanki podskórnej w przewlekłej niewydolności żylnej
- twardzina ograniczona pierwotnie zanikowa (Atrophodermia Pasini et Pierini — APP)
- postępująca, zanikowa dermatoza
- początkowa morfea (pojedyncze ognisko)/twardzina ograniczona
- ziarniak obrączkowaty
- w wariancie pęcherzykowym: opryszczka zwykła
- uporczywa pokrzywka
- rumień obrączkowaty odśrodkowy
- zakażenie parwowirusem B-19 (rumień zakaźny)
- grzybica skóry gładkiej
- przeważnie z towarzyszącym świądem
- łuskowata, lekko uniesiona krawędź
- pacjent nie pamięta ukąszenia kleszcza
- często kilka wykwitów występujących jednocześnie (UWAGA: rozsiany rumień wędrujący!)
- pierścieniowe zapalenie skóry z zaznaczonymi brzegami, naciekiem i łuszczeniem (zajęcie naskórka!), mikroskopowe i posiewowe potwierdzenie obecności dermatofitów
- inne postaci zapalenia stawów
- inne przyczyny porażenia nerwu twarzowego lub inne deficyty nerwów czaszkowych
- inne przyczyny zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (zwłaszcza u dzieci)
Wywiad lekarski
- Jeżeli występują objawy kliniczne, należy uwaględnić boreliozę w rozpoznaniu różnicowym, nawet jeśli pacjent nie pamięta ukłucia kleszcza.
Badanie przedmiotowe
Częstość występowania różnych objawów klinicznych
- W prospektywnym badaniu populacyjnym stwierdzono 313 przypadków boreliozy z Lyme w ciągu 12 miesięcy.1
- Stwierdzono:
- wczesne objawy
- 89% wyłącznie rumień wędrujący (u kolejnych 3% rumień wędrujący w połączeniu z innymi objawami narządowymi)
- 3% neuroborelioza (stadium 2)
- 2% limfocytoma boreliozowa
- <1% zapalenie mięśnia sercowego
- przewlekłe objawy
- 5% boreliozowe zapalenie stawów
- 1% przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn
- Nie stwierdzono przewlekłej neuroboreliozy (stadium 3).
- wczesne objawy
Wczesna manifestacja miejscowa
- Rumień wędrujący (erythema migrans — EM)
Rumień wędrujący na ramieniu- Najbardziej typowy objaw zakażenia Borrelia burgdorferi sensu lato, występuje u około 90% wszystkich zakażonych osób.
- Występuje najwcześniej po ok. 3 dniach od ukłucia kleszcza; nie mylić z odczynem zapalnym po ukluciu kleszcza, występującym już w czasie żerowania.
- rumień z zaznaczonym brzegiem, nieuniesiony, o średnicy co najmniej 5 cm
- rozprzestrzenianie odśrodkowe
- Łuszczenie i świąd są tylko łagodne lub nie występują wcale.2
- Mogą wystąpić objawy uogólnione, takie jak niewysoka gorączka, ból głowy lub miejscowe powiększenie węzłów chłonnych.
Rumień wędrujący - UWAGA: Bardzo duża zmienność obrazu klinicznego, w przypadku atypowego przebiegu do rozważenia konsultacja specjalisty chorób zakaźnych lub dermatologa!
- Limfocytoma boreliozowa
- Chłoniak rzekomy, który występuje głównie u dzieci.
- czerwona grudka o niebieskawym zabarwieniu, niebolesna
- często na płatkach uszu, sutkach lub w okolicy narządów płciowych
Wczesna manifestacja rozsiana
- Neuroborelioza
- Zwykle pojawia się kilka tygodni do kilku miesięcy po ukłuciu kleszcza.
- Mniej niż połowa pacjentów zgłasza wystąpienie rumienia wędrującego.
- typowe objawy
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- palące bóle w zakresie unerwienia poszczególnych nerwów rdzeniowych, nasilone w nocy
- jednostronne lub obustronne porażenie nerwu twarzowego
- deficyty nerwów czaszkowych u 60% chorych
- zespół Garin-Bujadoux-Bannwarth
- triada: zapalenie korzeni nerwowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i porażenie nerwu twarzowego
- Ostre boreliozowe zapalenie stawów
- W 85% przypadków choroba dotyczy stawów kolanowych, zwykle jednostronnie.
- Często masywne wysięki w stawie kolanowym prowadzą do rozwoju torbieli podkolanowych (torbiele Bakera).
- Zajęcie małych stawów jest nietypowe.
- Boreliozowe zapalenie mięśnia sercowego
- rzadkie
- najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia (blok AV różnego stopnia) lub zapalenia osierdzia i mięśnia sercowego
- Liczne rumienie wędrujące
- owalne zaczerwienienia różnej wielkości, u dzieci również podobne do rumienia zakaźnego, symetrycznie na policzkach
Późna manifestacja
- Przewlekłe, nieleczone zakażenia, które występują od miesięcy lub lat.
- Przewlekłe boreliozowe zapalenie stawów
- zapalenie jednego lub kliku dużych stawów z nawracającym obrzękiem
- Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (reakcja Jarischa-Herxheimera)
- najczęściej u starszych kobiet
- początkowo stadium obrzękowe (obrzękowo-naciekowe), głównie na rękach i nogach
- kolejne stadium zanikowe z ubytkiem tkanki łącznej i tłuszczowej oraz utratą owłosienia ciała
- uwypuklenie naczyń krwionośnych i tworzenie (pozastawowych) guzków włóknistych
- często związane z bólami mięśni i stawów, łagodną neuropatią czuciową
- Przewlekła neuroborelioza z zapaleniem mózgu i rdzenia kręgowego oraz spastyczno-ataktycznym zaburzeniem chodu, a także zaburzeniem czynności pęcherza moczowego
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Typowy rumień wędrujący nie wymaga dalszej diagnostyki.
Diagnostyka specjalistyczna
- Testy serologiczne na obecność przeciwciał w przypadku uzasadnionego podejrzenia
- w pierwszej kolejności test przesiewowy, następnie test potwierdzający
- W przypadku podejrzenia neuroboreliozy wskazane jest nakłucie lędźwiowe - wykonywane w warunkach szpitalnych.
- Jeśli podejrzewa się skórną manifestację boreliozy, a obraz kliniczny jest niejednoznaczny, należy wykonać biopsję skóry z badaniem histopatologicznym wraz z bezpośrednim wykryciem patogenu w posiewie i metodą biologii molekularnej.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
- Skierowanie do szpitala w przypadku podejrzenia neuroboreliozy lub zapalenia mięśnia sercowego
- W przypadku skórnych zmian zapalnych, nie reagujących na antybiotykoterapię zalecaną w boreliozie, pacjenta należy skierować na konsultację dermatologiczną.
- Skierowanie do poradni chorób zakaźnych celem potwierdzenia innych niż rumień wędrujący postaci boreliozy
Obowiązek zgłaszania
- Podejrzenie lub rozpoznania boreliozy z Lyme podlega zgłoszeniu na druku ZLK-1 (w formie elektronicznej lub papierowej).
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie zakażenia
- Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
- Nie stosować antybiotyków po ukłuciach kleszczy u pacjentów bez objawowów boreliozy.
- W przypadku wystąpienia objawów klinicznych, wszystkie stadia boreliozy, w tym niepowikłany rumień wędrujący, powinny być niezwłocznie leczone antybiotykami, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia i rozwojowi powikłań.
- Skuteczność leczenia należy oceniać na podstawie obrazu klinicznego.
- Częstą przyczyną niepowodzenia terapii jest nieprawidłowe przyjmowanie doksycykliny.
- Na wchłanianie doksycykliny mogą wpływać glin, wapń (mleko, produkty mleczne i soki owocowe zawierające wapń) i magnez w środkach zobojętniających, preparaty żelaza, a także leczniczy węgiel aktywny i cholestyramina.
- Dlatego takie leki czy pokarmy należy przyjmować w odstępie 2-3 godzin od przyjęcia doksycykliny.
- Należy chronić się przed promieniami słonecznymi ze względu na występującą nadwrażliwość na słońce, tzw. fotosensybilizację. Obserwuje się wystąpienie ciemnych plam na eksponowanych częściach ciała.
Leczenie skórnej postaci boreliozy z Lyme
- Doksycyklina i amoksycylina są antybiotykami pierwszego wyboru.
- doksycyklina 100 mg 2 razy lub 200 mg 1 raz na dobę
- amoksycylina 500–1000 mg 3 razy na dobę
- Wczesne objawy skórne należy leczyć przez 10–21 dni.
- 10–14 dni w przypadku zakażenia miejscowego (pojedynczy rumień wędrujący)
- 21 dni przy oznakach rozprzestrzenienia się choroby
- W przypadku późnych manifestacji skórnych bez zajęcia układu nerwowego, zwykle wystarcza doustne leczenie doksycykliną lub amoksycyliną przez 30 dni.
- W przypadku współistniejących objawów neurologicznych może być konieczne leczenie dożylną penicyliną G lub cefalosporynami III generacji — ceftriaksonem lub cefotaksymem.
- W okresie ciąży i karmienia piersią zaleca się leczenie amoksycyliną doustnie.
- Alternatywnie można podawać penicylinę G i ceftriakson dożylnie.
- Dzieci można leczyć doksycykliną w dawce 4 mg/kg m.c. na dobę do maksymalnej dawki 200 mg na dobę od 9. roku życia (>8 lat) po zakończeniu formowania szkliwa.
- U dzieci poniżej 8. roku życia leczeniem z wyboru jest amoksycylina w dawce 50 mg/kg m.c. na dobę.
- Przegląd wszystkich schematów antybiotyków zalecanych według wytycznych można znaleźć na stronie Zalecenia terapeutyczne w skórnej boreliozie z Lyme.
Leczenie neuroboreliozy
- Wymienione antybiotyki można stosować zamiennie, 14-28 dni.3
- Doksycykliny nie wolno podawać kobietom w ciąży.
Ostra postać neuroboreliozy
- Doksycyklina
- dorośli/młodzież od 50 kg:
- doustnie, 100 mg 2–3 razy lub 200–300 mg 1 raz na dobę przez 14 dni
- dzieci od 9. roku życia po zakończeniu formowania szkliwa:
- 4 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie 200 mg) przez 14 dni
- dorośli/młodzież od 50 kg:
- Ceftriakson (alternatywa)
- Cefotaksym (alternatywa)
- dorośli:
- dożylnie, 2 g 3 razy na dobę dożylnie przez 14 dni
- dzieci:
- 100 mg/kg m.c. przez 14 dni
- dorośli:
- Penicylina G (alternatywa)
- dorośli:
- dożylnie 5 mln j.m. 4 razy na dobę przez 14 dni
- dzieci:
- 200 000–500 000 j.m./kg m.c. przez 14 dni
- dorośli:
Przewlekła neuroborelioza
- Ceftriakson
- dorośli:
- dożylnie, 2 g 1 raz na dobę przez 14–21 dni
- dzieci:
- 50 mg/kg m.c. przez 14–21 dni
- dorośli:
- Cefotaksym (alternatywa)
- dorośli:
- dożylnie, 2 g 3 razy na dobę przez 14–21 dni
- dzieci:
- 100 mg/kg m.c. przez 14–21 dni
- dorośli:
- Penicylina G (alternatywa)
- dorośli:
- dożylnie, 5 mln j.m. 4 razy na dobę przez 14–21 dni
- dzieci:
- 200 000–500 000 j.m./kg m.c. przez 14–21 dni
- dorośli:
- Doksycyklina (alternatywa)
- dorośli:
- doustnie, 100 mg 2 razy na dobę przez 14–21 dni
- Dzieci od 9. roku życia po zakończeniu formowania szkliwa:
- 4 mg/kg m.c. na dobę (maksymalnie 200 mg) przez 14–21 dni
- dorośli:
- W badaniach nie wykazano, że w neuroboreliozie czas trwania terapii powyżej 2 tygodni przynosi lepsze rezultaty niż terapia dwutygodniowa.
- W szczególności nie zaleca się długotrwałego lub ciągłego leczenia antybiotykami.
- Powodzenie terapii należy oceniać na podstawie poprawy objawów neurologicznych i normalizacji pleocytozy w płynie mózgowo-rdzeniowym.
- Jeśli u pacjenta 6 miesięcy po leczeniu nadal występują objawy utrudniające funkcjonowanie, należy powtórzyć badanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
- W przypadku wątpliwości co do skuteczności leczenia, można rozważyć wcześniejsze wykonanie badania płynu mózgowo-rdzeniowego.
- W przypadku utrzymywania się pleocytozy należy zastosować ponowną antybiotykoterapię z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej.
Leczenie boreliozowego zapalenia stawów
- Leczenie ostrej postaci:
- doksycyklina 200 mg 1 raz lub 100 mg 2 razy na dobę przez 30 dni
- alternatywnie amoksycylina 500–1000 mg 3 razy na dobę przez 30 dni
- dzieci: dawkowanie analogiczne jak w przypadku rumienia wędrującego
- ewentualnie dodatkowe leki z grupy NLPZ
- nie zaleca się iniekcji dostawowych glikokortykosteroidów przed zakończeniem pierwszej antybiotykoterapii
- Jeśli objawy utrzymują się kilka tygodni po leczeniu, należy ponownie zastosować antybiotyk:
- dorośli: ceftriakson dożylnie, 2 g 1 raz na dobę przez 14–21 dni
- dzieci: ceftriakson dożylnie 50 mg/kg m.c., maksymalnie 2 g na dobę
Zalecenia dla pacjentów
- W przypadku antybiotykoterapii doksycykliną należy poinformować pacjentów o koniecznym unikaniu pokarmów o właściwościach kompleksotwórczych (patrz wyżej).
- W przypadku zakażenia rozsianego istnieje możliwość wystąpienia reakcji Herxheimera z naileniem objawów rumienia w ok. 10% przypadków, złego samopoczucia i gorączki w ok. 2% przypadków, które ustępują w ciągu 24 godzin po przyjęciu antybiotyków.
- przemijająca odpowiedź immunologiczna spowodowana wzrostem stężenia cytokin prozapalnych
- Można podawać np. niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- Leczenie kortyzonem nie jest konieczne.
- Należy kontynuować podawanie antybiotyku.
Zapobieganie
- Dopuszcza się zastosowanie pojedynczej dawki doksycyliny (200 mg) do 72 godzin po ukłuciu kleszcza, kiedy żerował w skórze wiele godzin, a do narażenia doszło w terenie o wysokim odsetku zarażonych kleszczy.3
- Najlepszą profilaktyką jest zapobieganie ukłuciom kleszczy, między innymi poprzez noszenie ubrań z długimi rękawami/nogawkami, niezwłoczne i dokładne oglądanie skóry, w tym owłosionej skóry głowy, po pobycie w lesie, parku, ogrodzie w sezonie aktywności kleszczy.
- Jest to szczególnie ważne u dzieci.
- Kleszcza należy niezwłocznie usunąć za pomocą pęsety lub karty do usuwania kleszczy, aby zapobiec przeniesieniu Borrelia.
- Pozostanie części aparatu gębowego w skórze, nie zwiększa ryzyka zakażenia.
- Nie należy ściskać ciała kleszcza, aby zapobiec ewentualnemu przeniesieniu Borrelia.
- Należy poinformować pacjentów o koniecznej obserwacji miejsca wkłucia przez kolejnych 6 tygodni po usunięciu kleszcza.
- Miejscowe stosowanie antybiotyków, glikokortykosteroidów nie jest zalecana.
- Szczepionka przeciwko boreliozie z Lyme nie jest aktualnie komercyjnie dostępna (stan na grudzień 2023).
- Szczepionki przeciwko boreliozie są w fazie badań klinicznych.
- Dostępne są natomiast skuteczne szczepionki przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM).
- Zalecane jest szczepienie osób dorosłych i dzieci, przebywających turystycznie lub zamieszkujących obszary endemiczne KZM - koszty pokrywa pacjent. Ponadto, jest wskazane u osób zawodowo narażonych na kontakt z kleszczami (pracownicy leśni, osoby pracujące w rolnictwie i personel laboratoriów).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Bardzo dobra odpowiedź na antybiotykoterapię
- Bez antybiotykoterapii często występują postaci rozsiane z późnymi powikłaniami.
Powikłania
- Rozwój postaci rozsianej z zajęciem układu nerwowego, serca lub stawów
- Zespół poboreliozowy (Posttreatment Lyme Disease Syndrome — PTLDS)
- nieswoiste objawy subiektywne (zmęczenie, bóle stawów i mięśni, ból głowy, złe samopoczucie, drażliwość lub parestezje) utrzymujące się ponad 6 miesięcy
- Brak jednoznacznych kryteriów diagnostycznych. Należy go odróżnić od potwierdzonych późnych postaci boreliozy z Lyme, objawów spowodowanych utrzymywaniem się patogenów zdolnych do namnażania oraz objawów spowodowanych niecałkowitym wyleczeniem.
- Nie potwierdzono korzyści powtarzanej i długotrwałej antybiotykoterapii.
Rokowanie
- Przy prawidłowym rozpoznaniu i niezwłocznym leczeniu rokowanie jest dobre.4
- Wskaźniki wyleczenia wynoszą 95–100%, jeśli miejscowe i rozsiane wczesne objawy skórne są w odpowiednio wcześnie leczone.
- W przypadku neuroboreliozy rokowanie również jest dobre.
- Część pacjentów zgłasza jednak objawy rezydualne wiele lat po leczeniu.
- W dużym badaniu kohortowym wykazano, iż neuroborelioza nie skraca oczekiwanej długości życia.5
- Przebyta borelioza zwykle nie chroni przed ponownym zakażeniem.
Dalsze postępowanie
- W przypadku zakażeń rozsianych i przewlekłych, przydatna jest również obserwacja przez specjalistów (specjalista chorób zakaźnych, dermatolog, ortopeda, neurolog, kardiolog).
- Nie zaleca się wykonywania testów serologicznych w ramach badań kontrolnych.
- Przeciwciała IgG (oraz przeciwciała IgM) można wykryć jeszcze wiele lat po skutecznym leczeniu.
- Skuteczność leczenia ocenia się w oparciu obraz kliniczny.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Kleszcza należy usunąć jak najszybciej.
- Najlepiej użyć specjalnej pęsety lub karty do usuwania kleszczy.
- Wyciągać lub wypychać kleszcza ze skóry powoli i cierpliwie; nie wykręcać ani i nie smarować olejem lub klejem. Należy unikać ściskania ciała kleszcza.
- Jeśli w skórze pozostanie część aparatu gębowego (często błędnie rozpoznawana jako „główka”), można ją usunąć sterylną igłą lub kiretą albo pozostawić usunięcie lekarzowi. Pozostawanie aparatu gębowego w skórze nie ma zwiększa ryzyka zakażenia Borrelia.
- Dokładnie obejrzeć ciało, a w przypadku dzieci szczególnie głowę, pod kątem obecności kleszczy.
- Obserwować skórę wokół miejsca ukąszenia przez 6 tygodni.
- Zaczerwienienie spowodowane żerowaniem kleszcza, występujące bezpośrednio po ukłuciu, znikające w ciągu kilku dni, nie jest objawem boreliozy z Lyme. Jeśli po tym czasie ponownie pojawi się zaczerwienienie lub jeśli początkowe zaczerwienienie powiększy się do ≥5 cm, należy koniecznie zgłosić się do lekarza. Może to być wczesny objaw boreliozy z Lyme, rumień wędrujący.
- Antybiotykoterapię, najlepiej doksycykliną (u dzieci dopiero od 9. roku życia) lub amoksycyliną, należy rozpocząć niezwłocznie w przypadku wystąpienia rumienia wędrującego w miejscu ukłucia kleszcza - objaw patognomoniczny boreliozy z Lyme. Wykonywanie badań serologicznych w tym przypadku nie jest zalecane.
- Wobec wystąpienia innych objawów chorobowych, np. grypopodobnych, konieczna jest konsultacja lekarska i ewentualne wykonanie badań serologicznych. Diagnostyka laboratoryjna polega na wykrywaniu przeciwciał w klasie IgG i IgM i wymagane jest wykonanie testu potwierdzenia – test western blot - w przypadku dodatnieg/wątpliwego wyniku badania immunoenzymatycznego (ELISA).
- Borelioza z Lyme jest całkowicie wyleczalna, gdy stosuje się antybiotykoterapią zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach naukowych.
- Badanie kleszcza na obecność Borrelia ma ograniczoną wartość. Ryzyko zakażenia zależy od długości żerowania kleszcza w skórze, tak, że wykazanie zakażenia kleszcza nie jest jednoznaczne z zakażeniem człowieka. Ujemny wynik nie wyklucza transmisji.
- W terenach endemicznych dochodzi do zakażeń bezobjawowych, potwierdzanych jedynie obecnością swoistych przeciwciał. Wykrycie przeciwciał bez objawów boreliozy nie stanowi wskazania do antybiotykoterapii.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Rumień wędrujący na ramieniu
Klasyczny rumień wędrujący na ramieniu. Pośrodku czerwony ślad po ukąszeniu kleszcza z obwodowo zanikającym zabarwieniem i ciemniejszym zewnętrznym pierścieniem.
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości dr Ericha Ramstöcka)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Rumień wędrujący (dzięki uprzejmości Bernadett Hilbert)
Źródła
Wytyczne
- Pancewicz S, Moniuszko-Malinowska A, Garlicki A. et al. Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epiedemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. (dostęp 10.12.2023) pteilchz.org.pl
Piśmiennictwo
- Grzeszczuk A. Borelioza w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
- Huppertz HI, Bohme M, Standaert SM et al. Incidence of Lyme borreliosis in the Wurzburg region of Germany. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases 1999; 18: 697-703. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Smith RP, Schoen RT, Rahn DW, et al. Clinical characteristics and treatment outcome of early Lyme disease in patients with microbiologically confirmed erythema migrans. Ann Intern Med 2002; 136: 421-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Kullberg BJ, Vrijmoeth HD, van de Schoor F. et al. Lyme borreliosis: diagnosis and management. BMJ 2020, 369:m1041. www.bmj.com
- Selzer EG, Gerber MA, Cartter ML, Freudigman K, Shapiro ED. Long-term outcomes of persons with Lyme disease. JAMA 2000; 283:609-16. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Obel N, Dessau RB, Krogfelt KA. Long term survival, health, social functioning, and education in patients with European Lyme neuroborreliosis: nationwide population based cohort study. BMJ 2018 May 30;361:k1998. doi: 10.1136/bmj.k1998. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Stanek G, Strie F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362: 1639-47. PubMed
- Depietropaolo DL, Powers JH, Gill JM. Diagnosis of Lyme disease. Am Fam Physician 2005; 72: 297-304. PubMed
- Shapiro ED. Clinical practice. Lyme disease. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1724-31. doi: 10.1056/NEJMcp1314325. DOI
- Steere AC, Sikand VK. The presenting manifestations of Lyme disease and the outcomes of treatment. N Engl J Med 2003; 348: 2472-4. www.nejm.org
- Wormser GP. Early Lyme disease. N Engl J Med 2006; 354: 2794-801. PubMed
- Bockenstedt LK, Wormser GP. Review: unraveling Lyme disease. Arthritis Rheumatol. 2014 Sep;66(9):2313-23. doi: 10.1002/art.38756. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Shadick NA, Phillips CB, Sangha O et al. Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease. Ann Intern Med 1999; 131: 919-26. PubMed
Autorzy
- Anna Grzeszczuk, Prof. dr hab. n. med., specjalista chorób zakaźnych, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Dr med. Lino Witte, lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt