Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

Streszczenie

• Definicja: zesztywniaj Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa) to przewlekła choroba o  podłożu zapalnym, która możezajmuje zająćgłównie nie tylkostawy kręgosłupupa i krzyżowo-biodrowe, ale także inne stawy i struktury pozastawowe. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to najczęstsza choroba ze spektrum spondyloartropatii.
• Częstotliwostość występowania: cz Częstotliwostość występowania w społeczeństwie populacji ogólnej wynosi około 0,3–1,5%.
• Objawy: przede wszystkim zesztywnienie Sztywność (głównie w  godzinach porannych), w  mniejszym stopniu ból, zwłaszcza dolnego odcinka pleców.
• Badanie fizykalne: na Na początku choroby niezbyt wyraźne objawy kliniczne. W  dalszym przebiegu choroby zesztywnienie kręgosłupa i  ewentualnie większych stawów lub zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis).
• Diagnostyka: antygen Antygen HLA-B27 występuje u  95% chorych. W  późniejszym stadium choroby na podstawie badania rentgenowskiego można wykryć zmiany stawów biodrowo-krzyżowychowo-biodrowych.
• Leczenie: istotne Podstawowe znaczenie samodzielnejma terapiikinezyterapia pod postacią- codziennejcodzienna, regularna aktywnościć fizycznejfizyczna. W ramachFarmakoterapia uzupełnieniapierwszego możnarzutu ewentualnieto stosowaćprzede wszystkim stosowanie NLPZ. Nie jest Brak dostępnepnego leczenieleczenia ukierunkowaneprzyczynowego pozwalającego na wyleczenie choroby.

Informacje ogólne

Definicja

• Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (określane też jako choroba Bechterewa) to przewlekła choroba o  podłożu zapalnym, która możenajczęściej zająćzajmuje nie tylkostawy kręgosłupupa i krzyżowo-biodrowe, ale także stawy i struktury pozastawowe.¹.
• Jedną z  charakterystycznych cech tego schorzenia stanowijest zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych. Chorobie towarzyszy stan zapalny w  miejscach łączeniaprzyczepu ścięgien, więzadeł i  torebki stawowej z do kością. Tworzą się syndesmofity prowadzące w  dalszym przebiegu choroby do ankylozy kręgosłupa.².
• Z  uwagi na tostopniowy postęp choroby, że choroba postępuje stopniowo, a charakterystyczne zmiany w badaniu rentgenowskim można wykryć dopiero na późnym etapie, i często choroba jest rozpoznawana  w  zaawansowanym stadium.².

Częstotliwość występowania

• ZgodnieW z wynikamiEuropie przeprowadzonego w Niemczech badaniaZachodniej chorobowość utrzymuje się w społeczeństwie na poziomie około 0,3–1,5%.³.
• Choroba uwidaczniaujawnia się zwykle pomiędzy 18. i  40. rokiem życia.
• Występuje częściej u  mężczyzn niż u  kobiet (2–3:1).⁴.

Etiologia i  patogeneza

• Przyczyny choroby nie są znane.
• CharakteryzujeCharakterystyczna się onajest większąksza skłonnościąć do zapaleńwystępowania stanu zaplnego w  miejscach przyczepu ścięgien, więzadeł i  torebki stawowej (entezopatia).
• Przypuszcza się, że entezopatia stanowi pierwotną zmianę w  spondyloartropatii, podczas gdy w  przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów dominuje zapalenie błony maziowej.⁵.

Genetyka

• U  około 90–95% mieszkańców Europy Zachodniej chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje antygen tkankowy HLA-B27. W populacji ogólnej liczbaodsetek taten wynosi tylko około 8%, choć częstość występowania różni się w zależności od populacji.³.
• Z  uwagi na obecność wielu podtypów HLA-B27, spośród których nie wszystkie są związane z  chorobą, występuje tu kompleksowe powiązanie. Istotną rolę pełnią także geny inne niż kodujące HLA-B27, w  tym między innymi ERAP1.⁶.
• Przypuszcza się, że u  osób o  określonych predyspozycjach, chorobę wywołuje nieznany czynnik środowiskowy wywołuje chorobę.⁷.
• Większość osób, u  których stwierdzono obecność HLA-B27, nigdy nie zachoruje na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; z  tego powodu badania pod kątem obecności HLA-B27 są zasadne tylko w przypadku podejrzeńpodejrzenia klinicznychklinicznego choroby.

Czynniki predysponujące

• Powiązanie z  antygenem tkankowym HLA-B27: choroba rozwija się u  6,5% nosicieli.
• Powiązanie z  chorobami jelit o  podłożu zapalnym (nieswoiste zapalenie jelit): wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego  i  chorobą Leśniowskiego-Crohna
• Łuszczyca

ICD-10

• M45 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W  przypadku tej niełatwej do zdiagnozowania choroby, zwłaszcza wew jej wczesnym stadium,  dostępnych jest wiele kryteriów diagnostycznych.
  • np. kryteria ASAS⁸ lub kryteria New York⁹
• Z uwagi na to, że wiedza kliniczna jest w dalszym ciągu istotna, diagnozęRozpoznanie powinien potwierdzić reumatolog i  należy jąje też zweryfikować w  dalszym przebiegu choroby.
• Rozpoznanie spondyloartropatii osiowej opiera się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym, wynikach badań laboratoryjnych, badań obrazowych oraz wykluczeniu innych rozpoznań w trakcie diagnostyki różnicowymnicowej.
• Kryteria klasyfikacji ASAS obejmują ważne parametry spondyloartropatii osiowej, lecz nie mogą zastąpić opisanej powyżej procedury diagnostycznej.
• Pacjentów z  przewlekłym bólem pleców (trwającym ≥3 miesięcy), u  których dolegliwości rozpoczęły się przed 45. rokiem życia i  u których obecny jest co najmniej jeden dodatkowy parametrobjaw świadczącycharakterystyeczny o dla spondyloartropatii, należy skierować na konsultację w  poradni reumatologicznej.
  • Szczególnie istotne parametry to:
    • bóle pleców o  podłożu zapalnym (patrz: wywiad poniżej)
    • obecność HLA-B27
    • W  przypadku pacjentów, u  których podejrzewa się spondyloartropatię, należy wykonać diagnostykę obrazową stawów krzyżowo-biodrowych.
      • w  zależności od wieku i  czasu trwania objawów - RM lub RTG miednicy
        • młodzi pacjenci, o krótkimtki czasieczas trwania objawów: raczejpreferowany RM
        • pacjenci w  podeszłym wieku, o dłuższymszy czasieczas trwania objawów: raczejprefeorwane badanie RTG

Rozpoznania różnicowe

• Inne spondyloartropatie osiowe⁵
  • Reaktywnereaktywne zapalenie stawów, np. zespół Reitera
  • Łłuszczycowe zapalenie stawów
  • Artropatiaartropatia w  przypadku przewlekłego nieswoistego zapalenia jelit
  • Blibliżej nieokreślona spondyloartropatia
• Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa szyjnego
• Przewlekłe mięśniowe bóle pleców
• Zmiany patologiczne krążka międzykręgowego
• Nowotwory złośliwe (np. szpiczak mnogi, przerzuty)
• Złamania trzonu kręgu

Wywiad

Informacje ogólne

• Klasycznie głęboko umiejscowiony ból w  dolnej części pleców
• W  porównaniu z  innymi rodzajami zapalenia stawów, choroba w  większym stopniu objawia się sztywnością niż bólem czy obrzękiem.
• Częściej występuje zajęcie dużych niż małych stawów.
• Choroba może dawać ogólne objawy, takie jak utrata masy ciała, zmniejszony apetyt, ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, gorączka i  poty nocne.
• Inne częste objawy: Zaburzeniazaburzenia snu i  uczucie zmęczenia w  ciągu dnia to inne częste objawy.
• Choroba często rozwija się powolistopniowo przez wiele lat.
• Przed wystąpieniem dolegliwości świadczących o  zapaleniu stawów możliwe występująpienie niekiedymanifestacji manifestacje pozastawowepozastawowych.

Ból w dolnej czokolicy lęści plecówdźwiowo-krzyżowej

• Objaw wiodący: przewlekłe bóle pleców > >12 tygodni, przede wszystkim w obszarze okolicy krzyżowo-biodrowymbiodrowej
• W  przypadku przewlekłych bólów pleców  > >12 tygodni i  młodego wieku pacjenta <45 lat należy pozyskać więcej informacji na temat tej dolegliwości:>
  • Sztywnosztywność poranna >trwająca >30 minut
  • Budzeniebudzenie się w 2. drugiej połowie nocy
  • Poprawapoprawa samopoczucia przypod wpływem aktywności fizycznej
  • Brakbrak poprawy samopoczucia w  spoczynku
  • Poczstopniowy początek stopniowy
• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych może objawiać się jedno- lub obustronnymi bólami pośladków bez wyraźnej przyczyny, które często promieniują do górnej, tylnej części uda.
  • Bóle mogą być zróżnicowane i  występować naprzemiennie po różnych stronach pleców.
• Charakterystycznym zjawiskiem są silne bóle i  uczucie sztywności w  godzinach porannych, które ustępują w  ciągu dnia.
  • Dolegliwości łagodzi aktywność fizyczna.
• Mogą występować nocne bóle i  zespół niespokojnych nóg.
• Choroba charakteryzuje się dłuższymi okresami bólu, które trwają często ponad 3  miesiące.
• Bóle mogą także rozprzestrzeniać się na odcinek piersiowy kręgosłupa oraz klatkę piersiową, powodując sztywność i  trudności z  oddychaniem.

Inne manifestacje stawowe

• U  pacjentów często rozwija się też zapalenie stawów biodrowych i ramion barkowych.
• Wieluu wielu z  nich cierpiwystępuje również na zapalenie przyczepów ścięgnistych, które dotykadotyczy zwłaszcza obszaru ścięgna Achillesa.
  • Zapalenie powięzi podeszwowej
  • Przewlekłe zapalenie ścięgna Achillesa

Badanie przedmiotowe

• We wczesnym stadium choroby podczas badania przedmiotowego nie są widoczneobecne niemal żadne nieprawidłoweewidentne objawyodchylenia.
• Zbadanie i zarejestrowanie udokumentowanie ruchomości kręgosłupa, zajęcia stawów obwodowych i  manifestacji pozastawowych

Ogólne badanie kliniczne

• Stan ogólny
• Stan oczu: Zapaleniezapalenie błony naczyniowej?
• Ciśnienie tętnicze i puls tętno
• Badanie serca i  płuc: arytmiazaburzenia rytmu/przewodzenia, niedomykalność zastawki aortalnej, zwłóknienie płuc?
• Badanie stawów obwodowych pod kątem ewentualnego zapalenia błony maziowej

Stan stawów

• Zmianami chorobowymi mogą być objęte biodrastawy biodrowe, barkibarkowe i  mniejsze stawy. Należy zbadać stawy z  widocznymi objawami choroby.
• Choroba może objąć stawy biodrowe i  barkowe już we wczesnym stadium.

Badanie kręgosłupa

• Ocena
  • Należy zbadaocenić krzywiznękrzywizny kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej: kifoza piersiowa, pogłębiona lordoza lędźwiowa?
• MobilnoRuchomość
  • Zgizgięcie, rozciągnięciewyprost i  boczna ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa
  • Rotacjarotacja kręgosłupa szyjnego
  • Wychyleniewymiar strzałkowy klatki piersiowej przy wdechu i  wydechu
    • u  osób zdrowych różnica >>2,5  cm
• Odległość chrząstki ucha od ściany (chrząstka ucha przed przewodem słuchowym) i odległość potylica-ściana (nie są to normy wartości, raczej badane pod kątem kontroli przebiegu)
• Test Schobera
  • Ten test umoUmożliwia ocenę ruchomości kręgosłupa poprzez porównanie odległości pomiędzy dwoma punktami na kręgosłupie w  pozycji wyprostowanej i  zgiętej do przodu. Nadaje sięWykorzystywana głównie do kontroli przebiegu choroby, w  mniejszym stopniu może też posłużyć do celów diagnostycznych.
  • Procedura: u  stojącego pacjenta 5  cm poniżej wyrostka kolczystego L5 oraz 10  cm powyżej wykonuje się oznaczenie na skórze.
  • Interpretacja: odległość pomiędzy oboma oznaczeniami zwiększa się u  zdrowej osoby przy zgięciu do przodu o  5  cm lub więcej.
  • Źródła bfałęduszywie dodatniego wyniku w rozpoznaniu przypadku: zaawansowana skolioza, spondyloza, nieprawidłowa postawa spowodowana przez ból,choroba Forestiera
• Ból przy ucisku
  • Bóle mogą występować zarówno podczas badania kręgosłupa, jak i  badania mięśni przykręgowych.
  • BCzęstym i niespecyficznym objawem jest ból i  wrażliwość na ucisk w  obszarze stawów krzyżowo-biodrowych to częsty, niespecyficzny objaw.

Entezopatie

• Entezopatia to częstesto zjawiskotowarzyszy ZZSK.
• Szczególnie często występuje zapalenie ścięgna Achillesa i  zapalenie powirozcięzigna podeszwowejpodeszwowego.
• KontrolaBadanie natężenia bólu przy ucisku w  następujących obszarach:
  • obszar chrząstki żebrowej, kolec biodrowy przedni górny, wyrostek kolczysty, ścięgno Achillesa
• Podobnie jak przy zapaleniu stawów, w  przypadku entezopatii dolegliwości wzmagajnasilają się w  stanie spoczynku, a  ulgę przynosi aktywność fizyczna.

Manifestacje pozastawowe

• Ostre zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (uveitis anterior)
  • To schorzenie wystWystępuje u  około 25% pacjentów, zazwyczaj jednostronnie i  objawia się zaczerwienieniem i  bólem oczugałki ocznej, światłowstrętem oraz nasilonym łzawieniem.¹⁰.
  • Choć może mieć charakter nawracający, w  nielicznych przypadkach, pomimo odpowiedniego leczenia, przyjmuje postać przewlekłą.
  • Przednia część błony naczyniowej obejmuje tęczówkę i  ciało rzęskowe; w  przypadku zapalenia mówimy również o  zapaleniu tęczówki i  ciała rzęskowego.
• Zmniejszenie gęstości kości
  • 59% pacjentów z  osteopenią, 18% z  osteoporozą¹¹
• W  przypadku znacznejznacznego zmianynasilenia objawów w przebiegu choroby należy także zwrócić uwagę na ryzyko złamań wskutek nawet niewielkich urazów.
  • • Należy niezwłocznie zlecić odpowiednią diagnostykę, w  tym diagnostykę obrazową.
• Choroby serca
  • Niedomykalnoniedomykalność zastawki aortalnej, zaburzenia przewodzenia bodźcówi rytmu serca¹²
• ChorobaChoroby płuc
  • Może rozwinąć się zwłóknienie płuc.
  • Przyczyną pogorszenia czynności płuc może być róniewnież pogłębiająca się sztywność klatki piersiowej.
• Choroba zapalna jelit
  • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest związane z  nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit o podłożu zapalnym. Występuje w  około 5–10% przypadków.¹⁰.
• Łuszczyca
  
  • Występuje u  około 9% pacjentów cierpiących naze zesztywniającecym zapaleniezapaleniem stawów kręgosłupa.¹⁰
• Wtórna amyloidoza z  zajęciem nerek (białkomocz)
  • To schorzenie moMożna zaobserwować u  1–5% pacjentów.

Badania uzupełniające w  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwilaboratoryjne

• Hemoglobina, leukocyty, płytki, CRP, OB, kwas moczowy, kreatynina, ALT, HLA-B27
• Hemoglobina, OB i  CRP we wczesnym stadium choroby często pozostają prawidłowe
  • Na dalszym etapie choroby może nastąpić podwyższenie poziomu OB i  CRP oraz rozwinąć się niedokrwistość normocytarna, normochromiczna.².
• Fosfataza alkaliczna (ALP) może być podwyższona z  niewiadomych przyczyn.

 

Badanie moczu

• Białkomocz (amyloidoza)?

Inne

• Należy także określić stopień nasilenia odczuwanego bólu, posługując się wizualną skalą analogową (VAS) lub numeryczną (NRS).
• EKG: badanie pod kątem zaburzeń przewodzenia i rytmu serca
• Weryfikacja statusu zaszczepienia jest konieczna zwłaszcza w przypadku leczenia immunosupresyjnego.
• Z uwagi na większe prawdopodobieństwo wystąpienia chorób układu krążenia należy określić i ewentualnie leczyć czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Przeprowadzanie badań monitorujących (laboratoryjnych) w przypadku pacjentów przyjmujących określone leki należy uzgodnić z reumatologiem.
• Koordynacja leczenia w przypadku wielu chorób współistniejących

Diagnostyka specjalistyczna 

Antygen zgodności tkankowej HLA-B27

• Antygen zgodności tkankowej  HLA-B27  występuje u  95% pacjentów cierpiących na chorobę Bechterewa.
• Test pozwala potwierdzić lub wykluczyć diagnozę.
• Ponad 90% osób, mającychu których obecny jest antygen HLA-B27, nigdy nie zachoruje na chorobę Bechterewa.
  • W badaniach przesiewowych, prawdopodobieństwo końcowe wystąpienia choroby wynosi tylko 4,6% (czułość 95%, swoistość 90% i  chorobowość 0,5%).
  • Prawdopodobieństwo końcowe (po przeprowadzeniu testu) wystąpienia choroby, bez objawów klinicznych, które wskazują na ból pleców o  podłożu zapalnym, wynosi u  pacjentów z  bólami pleców 30,4% (chorobowość 4,4%). Negatywna wartość predykcyjna wynosi przy tym 99,7%.

Badanie moczu

• Białkomocz (amyloidoza)?

Inne

• Można także ewentualnie określić stopień odczuwania bólu, posługując się wizualną skalą analogową (VAS) lub numeryczną (NRS).
• EKG: Badanie pod kątem zaburzeń przewodzenia bodźców i zaburzeń rytmu serca
• Weryfikacja szczepień jest konieczna zwłaszcza w przypadku leczenia immunosupresyjnego.
• Z uwagi na większe prawdopodobieństwo chorób układu krążenia należy określić i ewentualnie leczyć czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• Przeprowadzanie badań monitorujących (laboratoryjnych) w przypadku pacjentów przyjmujących określone leki należy uzgodnić z reumatologiem.
• Koordynacja leczenia w przypadku wielu chorób współistniejących

Diagnostyka specjalistyczna 

Badanie rentgenowskie

• Tradycyjne badanie rentgenowskie nie pozwala w  większości przypadków wykryć objawów choroby na jej wczesnym etapie.
  • Objawy choroby można wykryć wcześniej w badaniu RM niż podczas tradycyjnego badania rentgenowskiego.².
• Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (sacroiliitis)
• W  dolnej jednej trzeciej stawów krzyżowo-biodrowych mogą wystąpić zmiany związanewtórne z zapaleniemdo stawówzapalenia, a  w  dalszym przebiegu choroby także skostnienia.
• Zmiany rozwijają się stopniowo i  są widoczne dopiero w  zaawansowanym stadium choroby.¹³.
• NaPoczątkowo początkuw widocznabadaniach obecna jest sklerotyzacja podchrzęstna. W  dalszym przebiegu choroby uwidaczniają się zmiany nadżerkowe, rzekomezwężenie powiększenieszpary stawustawowej, a  po dłuższejszym chorobieczasie w końcutrwania choroby ostatecznie dochodzi do zrośnięcia i  skostnienia stawu krzyżowo-biodrowego.
• Odcinek piersiowy i  lędźwiowy kręgosłupa
  • W  odcinku piersiowym i  lędźwiowym kręgosłupa zmiany mogą mieć postać nowych tworów kostnych (syndesmofitów) pomiędzy kręgami, zwanych syndesmofitami. Kręgi mogą się ze sobą zrastać, przez co cały kręgosłup przypomina łodygękij bambusabambusowy ("bamboo spine").
  • Może dochodzić do skostnienia więzadeł kręgosłupa.

Inne badania

• Badanie metodą tomografii komputerowej (TK) i  rezonansu magnetycznego (RM)
  • Te badania zapewniają dobrąOdpowiednia czułość oraz stosunkowo dobrądobra swoistość w  odniesieniu do wczesnej diagnostyki zapalenia stawu krzyżowo-biodrowego (RM zapewnia najwyższą czułość w wykrywaniu wczesnych zmian).¹⁴.
  • RM można także wykorzystywać do monitorowania efektów leczenia.¹⁵.
  • TK tylko w  wyjątkowych przypadkach do wykrywania zrostów lub nadżerek w  stawie krzyżowo-biodrowym
• Scyntygrafia oraz badanie USG
  • TychBadań badańtych nie przeprowadza się w  ramach diagnostyki schorzeń kręgosłupa.
  • Badanie USG można wykonać ewentualne przyw okazjiprzypadku diagnostykipodejrzenia entezopatii.¹⁶.

Wskazania do skierowania

• Pacjentów z  przewlekłymi bólami pleców, które rozpoczęły się przed 45. rokiem życia i  innymi objawami świadczącymi o  spondyloartropatii, należy skierować na konsultację do poradni reumatologicznej.¹⁷.
• Zlecenia diagnostyki obrazowej należy wystawiać pacjentom lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jedynie w uzasadnionych przypadkach, konsultując tę kwestię z reumatologiem.
• W  przypadku utrzymujących się dolegliwości, pacjenta należy skierować do reumatologa, który we współpracy z  lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej może opracować plan leczenia i  kontroli.
• Potrzeba poszerzenia diagnostyki, w tym także o badania obrazowe, takie jak RM, TK lub USG także uzasadnia skierowanie do poradni specjalistycznej.

Lista kontrolna dotyczącaw przypadku skierowania na konsultację reumatologiczną

Leczenie

Cele leczenia

• Ograniczenie bólu
• Utrzymanie sprawności fizycznej i  zdolności do pracy oraz zarobkowania
• Ograniczenie zesztywnienia
• Zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym

Ogólne informacje o  leczeniu

• Nie jestBrak dostępnepnego leczenieleczenia ukierunkowaneprzyczynowego pozwalającego na wyleczenie choroby.
• Istotną rolę odgrywa fizjoterapia z  programem ćwiczeń do wykonywania w  domu lub ćwiczeniamiwiczenia grupowymigrupowe.¹⁸.
• Leczenie farmakologiczne
  • Leczenie opiera się na NLPZ.
  • Blokery TNF-alfa lub inne leki biologiczne są wskazane w  przypadku braku kontroli objawów za pomocą NLPZ.

Leczenie spondyloartropatii osiowej, w  tym choroby Bechterewa oraz wczesnych postaci schorzenia

• W  celu zapewnienia optymalnej kontroli objawów spondyloartropatii osiowej zaleca się połączenie farmakologicznych i  niefarmakologicznych metod leczenia.
• Ćwiczenia w  wodzie (balneoterapia)
• Na początku oraz w  dalszym przebiegu choroby pacjentom należy zwracać uwagę na znaczenie sportu, ruchu oraz regularnej terapii ruchowejfizjoterapii w  codziennym życiu oraz służyć im indywidualnym doradztwem.
• Choć ćwiczenia ruchowe wykonywane w  domu są skuteczne, zwykle nie wystarczpozwalają na całkowite zniesienie dolegliwości. Dodatkowo należy także zalecać pacjentom specjalistyczne ćwiczenia w  wodzie lub na suchofizjoterapię.
• Terapia manualna
  • Zapewnia lepszą ruchomość kręgosłupa oraz poprawę postawy ciała.
  • Nie zaleca się manipulacji w obrębie kręgosłupa.
• NLPZ, w  tym koksyby
  • Środekleki pierwszego wyboru u  pacjentów z  objawami choroby
  • Dawkowaniedawkowanie i  czas trwania zależne od nasilenia dolegliwości
  • Ocenaocena skuteczności po 2–4 tygodniach
    • W w przypadku braku poprawy próba podjęcia leczenia poprzez zmianę na inny NLPZ na okres kolejnych od 2 do 4 tygodni
  • Jeżeli ciągłe stosowanie NLPZ jest wymagane do odpowiedniej kontroli objawów, należy je kontynuować.
• Leczenie z  wykorzystaniem podstawowychinnych leków
  substancji
  • W  przypadku spondyloartropatii i  obwodowego zapalenia stawów lekiem z wyboru jest sulfasalazyna.
  • Alternatywę dla niej stanowi metotreksat.
    • Metotreksatu nie należy wykorzystywać do leczenia objawów związanych z  zajęciem stawów kręgosłupemupa.
• Leki biologiczne
  • Stratyfikacja skuteczności inhibitorów IL-17 i  inhibitorów TNF
    • Na podstawie badań dotyczących działania na szkielet osiowy i  bezpieczeństwa, nie można zarekomendować konkretnej substancji czynnej.
    • Inhibitory TNF są wykorzystywane w badaniach klinicznych od dłuższego czasu.
  • Wskazane w  przypadku:
    • utrzymującego się stanu zapalnego oraz niewystarczającej odpowiedzi na NLPZ lub braku tolerancji tegotej rodzajugrupy leków;
    • objawowego obwodowego zapalenia stawów i  niewystarczającej odpowiedzi na miejscowe iniekcje steroidglikokortykosteroidów oraz niewystarczającej skutecznonieskuteczności podstawowego leku (najlepiej sulfasalazyny).
  • Jeżeli dolegliwości mięśniowo-szkieletowe utrzymują się pomimo wdrożenia lekówleczenia biologicznychbiologicznego, można rozważyć uzupedołnienie leczeniaączenie NLPZ.
  • Ocena skuteczności leczenia po upływie 12 tygodni
    • Kontynuacja w  przypadku ograniczeniazmniejszenia nasilenia objawów bólowych o  co najmniej 2 punkty (naw skali od 0 do 10)
  • W  przypadku niewystarczającej skuteczności leku biologicznego lub utrzymującej się wysokiej aktywności zapalnej choroby należy wdrożyć leczenie innym lekiem biologicznymz tej grupy.
  • W  przypadku pacjentów przyjmujących leki biologiczne, u  których stan remisji trwa minimum 6 miesięcy, można rozważyć zmniejszenie dawki, a  w  późniejszym czasie także odstawienie tego typu preparatówleku.
• GlukokortykosteroidyGlikokortykosteroidy
  • Nie zaleca się dłuższego, ogólnoustrojowego podawania glukokortykosteroidglikokortykosteroidów pacjentom, u  których występuje zajęcie szkieletu osiowego.
  • brak wystarczających dowodów na skuteczność krótkotrwałego leczenia
  • Wyjwyjątek: wstrzyknięciapodanie dostawowe/miejscowe w  przypadku objawowych:obwodowego obwodowe zapaleniezapalenia stawów, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych lub zapalenia przyczepów ścięgnistych
• Leczenie chirurgiczne
  • Zabieg prostowaniastabilizacji kręgosłupa w specjalistycznym specjalistycznych ośrodkurodkach; można goje rozważyć w  przypadku zaawansowanej kifozy kręgosłupa i  utraty płaszczyzny horyzontalnej.
  • W  przypadku pacjentów cierpiących naz ZZSK i objawowego objawowym kliniczneklinicznym zwyrodnieniazwyrodnieniem stawów biodrowych, zalecana jest całkowita endoprotezoplastyka, niezależnie od wieku.
• Ustrukturyzowany program szkoleń dla pacjentów
  • Ułatwia radzenie sobie z  chorobą oraz pozwala ograniczyć jej koszty.
• Stowarzyszenia pacjentów i  grupy samopomocowe
  • wsparcie w  walce z  chorobą
• Rezygnacja z  nikotyny
  • U u palaczy większe ograniczenieryzyko ograniczenia sprawności oraz wyraźniejsza progresja radiologicznaradiograficzna choroby

Zalecenia dla pacjentów

• Kluczowym elementem leczenia jest codzienna aktywność fizyczna pozwalająca ograniczyć ryzyko zesztywnienia plecówgrzbietu oraz rozwoju nadmiernej kifozy.
• Zalecane aktywności
  • rano przed ćwiczeniami pleców ciepły prysznic
  • codzienne ćwiczenia w  celu rozciągnięcia pleców i  zwiększenia ich ruchomości
  • trening pływacki w  ogrzewanym basenie
• Zalecenia w  zakresie ergonomii
  • Należy przekazać pacjentom informacje dotyczące prawidłowej postawy podczas pracy.
  • Zdecydowanie zaleca się pracę aktywną fizycznie, która umożliwia przyjmowanie różnych postaw ciała.
• Korzystanie z  ustrukturyzowanych programów szkoleniowych, zaangażowanie w  działalność stowarzyszeń pacjentów lub grup samopomocowych
• Rzucenie Zaprzestanie palenia

Propozycje ćwiczeń

• Ćwiczenia rozciągające¹⁹
  • Zgizgięcie głowy do przodu i  tyłu / rozciągnięcie mięśni podpotylicznych
  • Boczneboczne rozciągnięcie szyi / rozciągnięcie mięśnia czworobocznego i  mięśni pochyłych
  • Rozcirozciągnięcie rotacyjne szyi / rozciągnięcie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego
  • Rozcirozciągnięcie klatki piersiowej i  barków
  • Rozcirozciągnięcie barków / rozciągnięcie mięśnia podgrzebieniowego
  • Rozcirozciągnięcie mięśnia trójgłowego ramienia 
  • Boczneboczne rozciągnięcie pleców / rozciągnięcie mięśnia czworobocznego lędźwi
  • Zgizgięcie pleców do tyłu
  • Rozcirozciągnięcie przednich mięśni uda i  zgięcie stawów biodrowych
  • Rozcirozciągnięcie miednicy wskutek ruchu

Profilaktyka

• Patrz rozdział Zalecenia dla pacjentów.
• Bisfosfoniany
  • W  przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa wykorzystujestosuje się u części pacjentów do w celu zapobiegania złamaniom.
  • Środki te są jednak stosowane pozarejestracyjniepoza wskazaniem rejestracyjnym (off label); z  uwagi na niewystarczającą liczbę badań nie opracowano dotychczas żadnych rekomendacji.
  • Mają pewne działanie hamujące proces zapalny i  mogą wpłynąć na aktywność choroby.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Przebieg choroby jest rzróżnynicowany, w  ciężkich przypadkach może być poważny, powodować ograniczoną wydolnosprawność organizmu oraz ograniczaupośledzać zdolność do pracy.²⁰.
• U  kobiet typowe objawy występują później niż u  mężczyzn, co powoduje postawienie diagnozy na popóźnymnienie etapiepostawienia prawidłowego rozpoznania.
• U  wielu kobiet zamiast ZZSK błędnie diagnozuje się podejrzenie rozejścia spojenia łonowego.
• Ból jest często obecny we wczesnych stadiach choroby, ale w dalszym przebiegu raczej przybiera charakter przerywany.
• W  ciężkich przypadkach choroba charakteryzuje się zesztywnieniem kręgosłupa z  wyraźną kifozą piersiową oraz zniesioną lordozą lędźwiową.
• Mogą pojawiać się przykurcze, pogorszeniu ulega też niekiedy ruchomość klatki piersiowej.
• Choroba obejmuje stawy i narządy w  różnym stopniu obejmuje stawy i narządy wewnętrzne.

Powikłania

• Osteoporoza i  złamania
  • CzZłamania na tle osteoporotycznym często występują one w  przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa.².
  • Złamania kręgosłupa pojawiają się najczęściej na przejściupograniczu pomiędzyodcinka odcinkiem piersiowympiersiowego i  lędźwiowymwiowego oraz odcinkiemodcinka szyjnymszyjnego i piersiowym piersiowego. Zdarza się, że złamania wywołane są nawet przez niewielkie urazy.
  • W  przypadku ostrych bólów pleców należy rozważyć złamanie.
• Ryzyko sercowo-naczyniowe
  • Podobnie jak w  przypadku innych chorób o  podłożu zapalnym, także zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem chorób układu krążenia i  śmiertelnością.²¹.
  • Jedynie częściowo można je wyjaśnić na podstawie standardowych czynników ryzyka. Istotne znaczenie ma pod tym względem przewlekłey zapaleniestan zapalny w chorobieprzebiegu choroby.
  • Należy wykryaktywnie wykrywać i  leczyć inne czynniki ryzyka.
  • Niedomykalnoniedomykalność zastawki aortalnej
  • Niewydolnoniewydolność serca: zaburzenia rytmu serca
• ZwyrodnienieChoroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
• Zwłóknienie płuc
• Amyloidoza nerek z  białkomoczem, w  dalszym przebiegu choroby niewydolność nerek
• Zapalenie tęczówki i  ciała rzęskowego może w  rzadkich przypadkach spowodować ślepotcałkowitą utratę wzroku.

Rokowanie

• Choć przebieg choroby jest rzróżnynicowany, w  przypadku podjęcia leczenia większość pacjentów może  zachować prawidłową sprawność.
• U  pacjentów z  lekką lub umiarkowaną postacią choroby nie występuje wypodwyższeszone ryzyko śmiertelności.

Kontrola przebiegu

• Większość pacjentów pozostaje pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, regularnie przeprowadziprzeprowadza się ocenę ich stanu oraz badania kontrolne.
• U  osób z ZZSK zalecane są pomiarybadania pozwalające określić stopień nasilenia stanu zapalnego.
  • CRP
  • Informacje pacjentówwywiad dotyczącecy aktywności choroby
  • Badaniebadanie pacjentów pod kątem bólu i  sprawności
• Ocena ruchomości kręgosłupa, np. zmodyfikowany test Schobera (norma <4 cm) oraz odległości tylnej części głowy od ściany, a także wychylenia klatki piersiowej przy maksymalnym wdechu i wydechu (4. icr [instant center of rotation, środek obrotu] norma>5  cm)
• Należy także zwrócić uwagę na ewentualne powikłania kardiologiczne.
• W  przypadku zapalenia błony naczyniowej oka wskazana jest pilna konsultacja okulistyczna.

Badania kontrolne w  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Leczenie NLPZ

• Przebieg choroby kontroluje zwykle lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
  • W  przypadku skłonności do postępu zesztywnień corocznie kontrolekontrolę może przeprowadzać lekarz specjalista.
• Z  uwagi na podwyższone ryzyko niedomykalności zastawki aortalnej należy wykonać badanie serca.

Inhibitor TNF-alfa

• Monitorowanie leczenia
  • przed wdrożeniem leczenia
    • Wykluczeniewykluczenie ciężkiej przewlekłej niewydolności serca (NYHA III lub IV), aktywnej infekcji, aktywnej lub utajonej gruźlicy
    • Kontrolakontrola i  w  razie potrzeby aktualizacja statusu szczepień
  • podczas leczenia
    • OB, CRP, morfologia krwi z  rozmazem, ALT, kreatynina, test paskowy moczu, po 2 i 4 tygodniach, po upływie 2 i 3 miesięcy, następnie zgodnie z  przebiegiem klinicznym

Sulfasalazyna

• Monitorowanie leczenia podczas jego trwania
• Morfologiamorfologia krwi, w  tym PłytkiPLT  i  Morfologia WBC, fosfataza alkaliczna, ALT, kreatynina, badanie ogólne moczu w  ciągu pierwszych 3 miesięcy co 2–4 tygodnie, od 4. miesiąca co 6–12 tygodni

Ogólne

• Kontrolne badanie przedmiotowe co 6 miesięcy
  • Stanbadanie plecówgrzbietu i  stawów
  • Cipomiar ciśnienienienia tętniczetniczego
  • Ososłuchiwanie tonów serca (szmery nad sercem?)
  • UwagaUWAGA: infekcje (w  szczególności w  przypadku stosowania blokerów TNF-alfa)!
    • w  przypadku utrzymujących się objawów związanych z drogami oddechowymiinfekcją dróg oddechowych: Badaniebadanie rentgenowskie klatki piersiowej i  pomiar szczytowego przepływu wydechowego z  określeniem pojemności dyfuzyjnej CO
  • Zaleceniezalecenie fizjoterapii

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

• O  znaczeniu aktywności fizycznej oraz działań opisanych w  rozdziale Zalecenia dla pacjentów
• Pacjenci powinni zwrócić uwagę na ewentualne objawy ze strony sercaukładu krążenia, płucoddechowego, oczu i oczu oraz w  razie potrzeby zgłosić się do lekarza.
• Można także ewentualnie określić stopień odczuwania bólu, posługując się wizualną skalą analogową (VAS) lub numeryczną (NRS).

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Choroba Bechterewa
• Choroba Bechterewa, objawy
• W  jaki sposób wykrywa się chorobę Bechterewa?
• W  jaki sposób leczy się chorobę Bechterewa?
• Rehabilitacja w  przypadku chorób reumatologicznych

Ilustracje

M45

bekhterevs sykdom; artritt; ankyloserende spondylitt; artrit

ankylosierendeZesztywniające Spondylitiszapalenie stawów kręgosłupa; SpondylarthopathieSpondylartopatie; ArthritisZapalenie stawów; MorbusChoroba BechterewBechterewa; Bechterew-KrankheitSztywność poranna; SteifigkeitZapalenie amstawów Morgenkrzyżowo-biodrowych; Morgensteifigkeit; SakroiliitisSacroiliitis; HLA-B27; ASASZZSK; Spondylarthritis; RückenschmerzBól pleców; KreuzschmerzenBól krzyża; SchmerzenBól imdolnej unterenczęści Rücken; Schober; Sakroileitispleców

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: zesztywniaj Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa) to przewlekła choroba o  podłożu zapalnym, która możezajmuje zająćgłównie nie tylkostawy kręgosłupupa i krzyżowo-biodrowe, ale także inne stawy i struktury pozastawowe. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa to najczęstsza choroba ze spektrum spondyloartropatii.

Medibas Polska (staging)

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

/link/d7b3d62fcad342158af13f60c10e0dfd.aspx

/link/d7b3d62fcad342158af13f60c10e0dfd.aspx

zesztywniajace-zapalenie-stawow-kregoslupa-zsk-choroba-bechterewa

SiteDisease

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK, choroba Bechterewa)

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl