Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)

Streszczenie

  • Definicja: Seronegatywne zapalenie stawów związane z łuszczycą i należące do spektrum spondyloartropatii.
  • Częstotliwość występowania: Około 0,2–1,4% w populacji. Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się u 30% pacjentów chorujących na łuszczycę.
  • Objawy: Ból, obrzęk lub sztywność poranna jednego lub kilku stawów oraz ból w okolicy przyczepów ścięgnistych. W razie zajęcia osiowego, ból w okolicy kręgosłupa.
  • Badanie fizykalne: Zróżnicowany obraz kliniczny. Do typowych objawów należą asymetryczne zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe, zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych, zapalenie palców (palce kiełbaskowate). W przypadku zajęcia osiowego zwraca uwagę zmniejszona ruchomość kręgosłupa. Zmiany skórne (łuszczyca), łuszczycowe zmiany paznokci (dystrofia), rzadziej oczu (zapalenie tęczówki).
  • Diagnostyka: Brak specyficznego testu diagnostycznego. Rozpoznanie choroby ułatwiają kryteria klasyfikacyjne CASPAR (objawy, wywiad, badania laboratoryjne, diagnostyka obrazowa).
  • Leczenie: Pierwsza linia leczenia obejmuje NSLPZ, do rozważenia glikokortykosteroidy podawane miejscowo w iniekcjach. W przypadku utrzymujących się dolegliwości początkowo podawanie klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh, Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARD), takich jak metotreksat. W przypadku niewystarczających efektów leczenia, wskazane włączenie leku biologicznego, takiego jak inhibitory TNF-alfa.

Informacje ogólne

Definicja

  • Seronegatywne zapalenie stawów (z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym), które jest związane z łuszczycą i należy do spektrum spondyloartropatii.
  • Do charakterystycznych objawów tej choroby należą:
    • Typowy schemat zajęcia stawów:
      • zapalenie stawów obwodowych i paliczków rąk oraz stóp
      • asymetryczne zapalenie nielicznostawowe
      • zapalenie wielostawowe
      • zapalenie przyczepów ścięgnistych
      • zajęcie szkieletu osiowego- stawy kręgosłupa i stawy krzyżowo-biodrowe
    • Radiologiczne cechy destrukcji i wytwórczych zmian kostnych.

Częstotliwość występowania

  • Chorobowość w całej populacji wynosi około 0,2–1,4%.1-2
  • U nawet 30% pacjentów chorujących na łuszczycę rozpoznaje się łuszczycowe zapalenie stawów na początku choroby lub w dalszym jej przebiegu.
  • U około 80% pacjentów zmiany skórne występują przed zajęciem stawów, a u 10% we wczesnym lub późnym stadium łuszczycy.
  • Niektóre objawy łuszczycy są związane z wyższym prawdopodobieństwem wystąpienia łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS). Należą do nich dystrofia paznokci, zmiany na skórze głowy lub w okolicy międzypośladkowej/okołoodbytniczej3.
  • Choroba rozpoczyna się najczęściej między 30 a 55 rokiem życia4.
  • W niemal równym stopniu dotyka mężczyzn i kobiet4.
  • Może mieć podłoże dziedziczne.

Etiologia i patogeneza

  • Etiologia nie jest znana.
  • Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba wielogenowa- wiele różnych czynników ma wpływ na jej wystąpienie.
  • Sprzyjają jej:
    • Polimorfizm genetyczny
    • Patologiczne działanie cytokin
    • Interakcje pomiędzy wrodzoną i nabytą odpornością
    • Bodźce mechaniczne
  • W przypadku predyspozycji genetycznych chorobę wywołuje czynnik stresowy, taki jak choroba zakaźna, czy też mechaniczne obciążenie stawów wskutek np. ciężkiej pracy fizycznej.
  • Wskutek tego występuje tzw. głęboki objaw Köbnera (Koebnera- odpowiednio do objawu Köbnera w skórze), rozwija się również stan zapalny przyczepów ścięgnistych (punktów przyczepu ścięgien i więzadeł do kości).
  • Zapalenie przyczepów ścięgnistych uznaje się za stadium przejściowe między chorobą skóry a zajęciem stawów.
  • Proces autozapalny zostaje utrzymany przez aktywację prostaglandyny E2 oraz wydzielanie cytokin.
  • Istotne znaczenie mają cytokiny TNF-alfa, IL-23 i IL-17, które odgrywają kluczową rolę w leczeniu biologicznym.
  • Miejscowy stan zapalny prowadzi do przebudowy kości.
  • Te erozyjne i osteoproliferacyjne procesy przebudowy kości są typowe dla łuszczycowego zapalenia stawów.
  • Choć zajęcie szkieletu osiowego występuje tylko u niektórych chorych (około 13%)5, łuszczycowe zapalenie stawów zalicza się do spektrum spondyloartropatii.

Manifestacje kliniczne

  • Zróżnicowany obraz choroby z licznymi postaciami klinicznymi.
  • W wielu przypadkach powoduje to stosunkowo późne postawienie rozpoznania.
  • Wyróżniamy następujące postacie kliniczne:
    • Zapalenie stawów obwodowych (zapalenie nielicznostawowe, także zapalenie pojedynczego stawu)
    • Zapalenie przyczepów ścięgnistych
    • Zapalenie palców (dactylitis)
    • Zapalne zajęcie stawów kręgosłupa (postać osiowa)
    • Objawy skórne łuszczycy oraz łuszczycowe zmiany paznokci
    • Zajęcie oczu lub jelit u niektórych pacjentów

Czynniki predysponujące

  • Uwarunkowania genetyczne, występowanie przypadków choroby w rodzinie
  • Czynniki egzogenne mogące wywołać łuszczycowe zapalenie stawów u pacjentów z predyspozycją genetyczną:

ICD-10

  • L40.5 Łuszczyca stawowa
  • M07 Artropatie łuszczycowe i towarzyszące chorobom jelit
    • M07.2 Łuszczycowa spondyloartropatia
    • M07.3 Inne artropatie łuszczycowe

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • W większości przypadków stosuje się kryteria klasyfikacyjne CASPAR („Classification Criteria for Psoriatic Arthritis”).6
    • Wykazują one wysoką swoistość (98%), ale nieco niższą czułość (91%).6
    • We wczesnym stadium choroby czułość kryteriów CASPAR jest nieco niższa, ponieważ zmiany widoczne w badaniu RTG pojawiają się stopniowo7.
  • Przewlekłe zapalenie stawów u pacjentów z łuszczycą należy uznać za ŁZS, chyba że istnieją wyraźne dowody na współwystępowanie innej choroby.
  • Warto zaznaczyć, że objawy skórne nie są niezbędne do rozpoznania ŁZS- możliwe jest postawienie rozpoznania u osoby bez łuszczycy (arthritis psoriatica sine psoriasis).

Kryteria CASPAR6

  • Kryteria obowiązkowe
    • Ból, obrzęk lub sztywność jednego lub kilku stawów
    • Zmiany zapalne w obszarze stawów obwodowych, stawów kręgosłupa, ścięgien lub przyczepów ścięgien
  • Dodatkowo co najmniej 3 spośród następujących kryteriów:
    • Obecnie występująca łuszczyca (2 punkty)
    • Jeśli aktualnie bez zmian łuszczycowych, to łuszczyca w wywiadzie (1 punkt)
    • Wywiad rodzinny (krewni 1. lub 2. stopnia) dotyczący łuszczycy, jeśli występuje obecnie lub w przypadku braku we własnym wywiadzie (1 punkt)
    • Łuszczycowa dystrofia paznokci (1 punkt)
    • Ujemny czynnik reumatoidalny (1 punkt)
    • Obecnie występujące zapalenie palców- dactylitis (1 punkt)
    • Zapalenia palców w wywiadzie (1 punkt)
    • Diagnostyka obrazowa: wykrycie typowych zmian osteoproliferacyjnych w obrębie stawów dłoni lub stóp (1 punkt)

Rozpoznania różnicowe

Wywiad – typowe objawy

  • Dolegliwości stawowe (obrzęk, zaczerwienienie, sztywność poranna, ból przy ucisku)
    • Zajęcie dużych i małych stawów
    • Często asymetryczne zajęcie
    • Na początku postać nielicznostawowa (<5 stawów), możliwe także zapalenie pojedynczego stawu
    • W dalszym przebiegu choroby możliwe zapalenie wielostawowe
    • Zajęcie stawów palców dłoni lub stóp, przede wszystkim stawów międzypaliczkowych dalszych (distal interphalangeal joint, DIP)
    • Zajęcie paliczków (dactylitis)
    • W porównaniu z innymi chorobami zapalnymi stawów, zmiany chorobowe częściej obejmują stawy mostkowo-żebrowe i skroniowo-żuchwowe.
  • Ból w okolicy przyczepów ścięgnistych
    • Ścięgno Achillesa, rozcięgno podeszwowe, przyczepy mięśniowo-szkieletowe do miednicy, rzepki kolanowej i obojczyka
  • Zapalny ból pleców, zmniejszający się po ćwiczeniach fizycznych, nieustępujący podczas spoczynku5
  • Łuszczyca skóry, łuszczyca paznokci
  • Dodatni wywiad rodzinny
  • Pytanie o choroby współistniejące:
    • Zaburzenia widzenia (podejrzenie zapalenie tęczówki)
    • Dolegliwości jelitowe (podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit)

Pytania przesiewowe u pacjentów z łuszczycą w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pozwalają na wczesne rozpoznanie ŁZS

  • Patrz też artykuł Łuszczyca.
  • Zbyt późne rozpoznanie ŁZS może prowadzić do niepełnosprawności.
  • Już w ciągu 2 lat od początku trwania choroby, stwierdza się zmiany erozyjno-proliferacyjne stawów u około połowy pacjentów.
  • Dlatego zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej jak i ortopedzi, do których pacjenci najczęściej zgłaszają się z dolegliwościami bólowymi stawów, powinni zalecać badania przesiewowe.

Badanie przesiewowe wg kwestionariusza GEPARD (German Psoriatic Arthritis Diagnostic)

  1. Czy kiedykolwiek wystąpiły bóle stawów, którym towarzyszył obrzęk?
  2. Czy kiedykolwiek wystąpiło zgrubienie całego palca u dłoni lub stopy?
  3. Czy kiedykolwiek wystąpiły bóle stawów, którym towarzyszyło zaczerwienienie?
  4. Czy kiedykolwiek przy porannym wstawaniu wystąpiła sztywność stawów? Jeśli tak, jak długo się ona utrzymywała?
  5. Czy kiedykolwiek wystąpiły objawy choroby stawów?
  6. Czy z powodu dolegliwości ze strony stawów konieczne było skorzystanie z pomocy lekarskiej?
  7. Czy w przeszłości rozpoznano zapalenie stawów?
  8. Czy z powodu bólu stawów konieczne było przyjmowanie leków?
  9. Czy co najmniej 3 dni w tygodniu występowały kiedykolwiek bóle pleców lub pośladków?
  10. Jeżeli tak, to czy ten ból pleców lub pośladków nasilał lub nasila się zwłaszcza we wczesnych godzinach porannych?
  11. Czy aktywność fizyczna przynosi ulgę?
  12. Czy ból ten utrzymuje się w stanie spoczynku?
  13. Czy towarzyszy mu uczucie sztywności porannej, po wstaniu z łóżka?
  14. Jeżeli odpowiedź na jedno z tych pytań brzmi „tak”, to od kiedy utrzymują się te dolegliwości? (>1 tydzień/1 miesiąc/3 miesiące/6 miesięcy/1 rok/3 lata/5 lat)
  • W przypadku 4 lub więcej odpowiedzi „tak” należy podejrzewać ŁZS (czułość 89%, swoistość 69%).

Badanie przedmiotowe

  • Badanie przedmiotowe obejmuje ocenę niżej wymienionych elementów:
    • Stawy, ścięgna/przyczepy ścięgniste
      • Obrzęk
      • Zaczerwienienie
      • Wzmożone ucieplenie
      • Ból przy ucisku
      • Liczba i umiejscowienie objętych zmianami chorobowymi stawów
      • Schemat zajęcia
        • Często asymetryczne
        • Charakterystyczne jest zajęcie dystalnych stawów międzypaliczkowych (DIP) palców dłoni lub stóp, ale zmiany chorobowe mogą także obejmować stawy międzypaliczkowe bliższe.
        • Zapalenie palców (dactylitis): zapalenie/obrzęk całego palca u dłoni („palec kiełbaskowaty”) lub stopy (około 30% pacjentów)8
        • Postać okaleczająca-arthritis mutilans (około 5 % pacjentów): postępujące, nasilone zmiany destrukcyjne z powstaniem „palców teleskopowych”.
      • Zapalenie przyczepów ścięgnistych występuje najczęściej w obszarze grzbietowym lub podeszwowym kości piętowej, rzepki kolanowej, krętarza większego, obojczyka, guza kulszowego.
      • Zapalenie przyczepów ścięgnistych jest trudne do zobiektywizowania klinicznego. W tym celu potrzebna jest zazwyczaj dodatkowa diagnostyka obrazowa (RM, USG).
      • Badanie ruchomości kręgosłupa w przypadku podejrzenia zajęcia osiowego
    • Zmiany pozastawowe
      • Skóra
        1567-2-psoriasis-neglepitting.jpg
        Paznokcie z objawem naparstka w przebiegu łuszczycy
        • Typowe zmiany skórne w łuszczycy
        • Brak korelacji między rozległością zmian skórnych a wystąpieniem lub ciężkością zapalenia stawów5
      • Paznokcie9
        • Małe punkcikowate wgłębienia („objaw naparstka”)
        • Zgrubienia
        • Zmiany przypominające plamy oleju
        • Onycholiza
      • Oko

Klasyfikacje kliniczne łuszczycowego zapalenia stawów

Najpopularniejsza jest klasyfikacja wg Molla i Wrighta, zgodnie z którą wyróżnia się pięć typów10:

  1. Zapalenie dystalnych stawów międzypaliczkowych dłoni i stóp
    Łuszczycowe zapalenie stawów
    Łuszczycowe zapalenie stawów
  2. Asymetryczne zapalenie nielicznostawowe
    • Częsta postać łuszczycowego zapalenia stawów, z zajęciem małych i dużych stawów
    • Zajęcie <5 stawów
    • Charakterystyczne jest także zapalenie palców dłoni i stóp, które przypominają kształtem kiełbaski ("palce kiełbaskowate").
  3. Symetryczne zapalenie wielostawowe
    • Choć przypomina reumatoidalne zapalenie stawów, pacjenci są seronegatywni.
  4. Okaleczające zapalenie stawów (arthritis mutilans)
    • Ciężkie deformacje palców ("palce teleskopowe")
  5. Postać osiowa (zajęcie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych) z obwodowym zapaleniem stawów lub bez niego, związane z antygenem HLA-B27
    • Możliwe jest również zajęcie kręgosłupa szyjnego.
    • Stosunkowo rzadka postać- dotyczy 13% chorych, częściej młodych i z nasiloną lub umiarkowaną łuszczycą.5

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

  • Obecnie nie są dostępne określone parametry laboratoryjne umożliwiające jednoznaczne rozpoznanie ŁZS:
    • Brak określonych przeciwciał
    • Brak powiązań z HLA
  • OB i CRP
    • Mogą być podwyższone (podwyższone OB u około połowy pacjentów, podwyższone poziom CRP u mniej niż połowy pacjentów).
    • Świadczą o aktywności choroby.
  • Czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała anty-CCP (przeciwciała przeciwcytrulinowe, anti-cyclic citrullinated peptide)
    • Zwykle nie występują, ale w około 10% przypadków istnieje możliwość wykrycia niskiego miana RF oraz anty-CCP.
    • Wykorzystuje się je w diagnostyce różnicowej.
  • Kwas moczowy
    • Hiperurykemia może towarzyszyć ŁZS. 
    • Wykorzystuje się w diagnostyce różnicowej, celem wykluczenia dny moczanowej

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • Oznaczenie HLA-B27
    • W przypadku podejrzenia zajęcia szkieletu osiowego *
  • Przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
    • Zwykle wynik ujemny

Badanie RTG

  • Standardowe badanie rentgenowskie stanowi integralny element rutynowej diagnostyki.
  • W zależności od objawów:
    • RTG stawów obwodowych palców, dłoni, stawów dłoni, palców stóp, przedstopia
    • RTG kręgosłupa, miednicy (m.in. staw krzyżowo-biodrowy)
    • RTG kręgosłupa szyjnego
  • Najważniejszą cechą jest występowanie zmian osteodestrukcyjnych i osteoproliferacyjnych.
    • Często w obrębie torebek stawowych lub przyczepów ścięgnistych.
  • Inne obserwowane zmiany:
    • Osteoliza paliczków dalszych (obraz zaostrzonego ołówka, pencil­-in-­cup­ deformity)
    • Palce teleskopowe dłoni/stóp (skrócenie palców w wyniku destrukcji kości)
    • Ankyloza, akroosteoliza
    • Zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego (jednostronne)
    • Zwichnięcie szczytowo-potyliczne
  • Znaczenie prognostyczne- uszkodzenie strukturalne należy do niekorzystnych czynników rokowniczych.

Badanie USG

  • Ma szczególnie znaczenie we wczesnej diagnostyce zmian zapalnych stawów i ścięgien w ŁZS.
  • Może uwidocznić zapalenie błony maziowej, wysięk stawowy, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie ścięgien, zapalenie przyczepów ścięgnistych i powierzchniowo umiejscowione nadżerki (erozji) kości.

TK

  • Nie jest rutynowo zalecane do oceny stawów obwodowych.
  • Służy przede wszystkim do oceny zajęcia szkieletu osiowego, diagnostyki guzów oraz złamań.

RM

  • Obrazowanie struktur śródkostnych, stawowych lub okołostawowych.
  • W razie podejrzenia bardzo wczesnych zmian zapalnych: subklinicznego zapalenia stawów.
  • Ocena typowych miejsc predylekcyjnych zapalenia przyczepów ścięgnistych, np. ścięgno Achillesa
  • Brak promieniowania, nadaje się do oceny skuteczności leczenia

Wskazania do skierowania

  • W przypadku podejrzenia ŁZS, skierowanie przez lekarza poz do poradni reumatologicznej w celu potwierdzenia rozpoznania i opracowania planu leczenia.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Łuszczycowe zapalenie stawów

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka uzupełniająca? Plan leczenia
  • Wywiad
    • Bóle, obrzęk stawów?
    • Poranna sztywność, złagodzenie objawów przez aktywność fizyczną?
    • Dotychczas przyjmowane leki
  • Badanie przedmiotowe
    • Zmiany zapalne/zwyrodnieniowe stawów
    • Liczba i rozkład objętych zmianami chorobowymi stawów
    • Zapalenie palców?
    • Ograniczona ruchomość kręgosłupa?
    • Manifestacje pozastawowe?
  • Badania uzupełniające

Leczenie

Cele leczenia

  • Celem leczenia jest optymalizacja jakości życia poprzez11:
    • Kontrolę objawów
    • Zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym
    • Zapewnienie prawidłowej czynności stawów
    • Umożliwienie udziału w życiu społecznym

Ogólne informacje o leczeniu

  • Zaleca się, aby decyzje, dotyczące rozpoznania ŁZS i leczenia, były podejmowane przez interdyscyplinarny zespół specjalistów, z udziałem reumatologa.
  • U pacjentów z dużą aktywnością choroby oraz w razie stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych, zaleca się wczesne wdrożenie terapii lekami modyfikującymi przebieg choroby (LMPCh, disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD), za pomoca np. metotreksatu, w celu zapobiegania dalszemu rozwojowi choroby i destrukcji stawów.
  • Do niekorzystnych czynników rokowniczych należą:
    • Podwyższone markery stanu zapalnego (OB, CRP)
    • Uszkodzenie strukturalne
    • Zapalenie palców
    • Zajęcie paznokci
  • W leczeniu postaci osiowej lub zapalenia przyczepów ścięgnistych nie zaleca się stosowania w monoterapii klasycznych LMPCh (metotreksat), ponieważ nie wykazują wystarczającej skuteczności.
  • Zaleca się, aby u pacjentów z łuszczycą o umiarkowanym i ciężkim nasileniu i ŁZS, u których stosowano co najmniej jeden konwencjonalny syntetyczny LMPCh (ksLMPCh) bez poprawy, włączyć biologiczny LMPCh (bLMPCh) w monoterapii lub w skojarzeniu z ksLMPCh.
  • Przy wyborze bLMPCh, należy uwzględnić wpływ leku na zmiany skórne oraz stawy, choroby współistniejące, działania niepożądane.
  • Decyzję dotyczącą leczenia należy podjąć wspólnie z pacjentem11
  • Leczenie należy wdrożyć zgodnie ze strategią „treat-to-target” i powinno ono być nakierowane na osiągnięcie następujących celów:
    • Remisja (brak jakichkolwiek oznak choroby)
    • Minimalnie aktywna choroba (minimal disease activity, MDA), jeżeli osiągnięcie remisji nie jest możliwe; MDA definiuje się jako osiągnięcie co najmniej 5 spośród następujących kryteriów:
      1. ≤1 staw bolesny przy ucisku
      2. ≤1 obrzęknięty staw
      3. Skóra całkowicie lub niemal całkowicie bez objawów chorobowych
      4. ≤1 przyczep ścięgnisty bolesny przy ucisku
      5. Samodzielna ocena bólu przez pacjenta VAS ≤15/100
      6. Samodzielna ocena ogólnej aktywności choroby przez pacjenta VAS ≤ 20/100
      7. Ocena funkcjonowania przy pomocy Kwestionariusza oceny zdrowia (HAQ) ≤0,5

Leczenie specjalistyczne

Algorytm leczenia w oparciu o zalecenia EULAR (Europejskie Stowarzyszenie na rzecz Reumatologii, European Alliance of Associations for Rheumatology), ASAS/EULAR (2022) oraz GRAPPA (2021).11-13

  • Leczenie pierwszej linii stanowią niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)11.
    • Można je włączyć jeszcze przed ostatecznym potwierdzeniem rozpoznania ŁZS.
  • Dostawowe iniekcje glikokortykosteroidów jako uzupełnienie leczenia NLPZ.
    • Ogólnoustrojowe podawanie glikokortykosteroidów zasadniczo nie odgrywa roli w leczeniu ŁZS.
  • Kolejnym krokiem jest włączenie do terapii LMPCh
    • Po ostatecznym potwierdzeniu rozpoznania ŁZS.
    • W przypadku aktywnej choroby.
  • LMPCh można podzielić na:
    • Konwencjonalne syntetyczne LMPCh (ksLMPCh)
      • Metotreksat
      • Leflunomid
      • Sulfasalazyna
      • Cyklosporyna
    • Biologiczne LMPCh (bLMPCh)
      • Inhibitory TNF-alfa (etanercept, infliksymab, adalimumab, golimumab, certolizumab)
      • Inhibitor IL-12/23 (ustekinumab)
      • Inhibitory IL-17 (sekukinumab, iksekizumab)
    • Celowane syntetyczne LMPCh
      • inhibitor PDE­4 (apremilast)
      • inhibitor JAK (tofacytynib)

Algorytm leczenia EULAR11

Faza 1
  • NLPZ jako leczenie podstawowe
  • W poszczególnych przypadkach ewentualne uzupełnienie leczenia miejscowymi iniekcjami dostawowymi glikokortykosteroidów.
  • Osiągnięcie celu (remisja lub MDA) w ciągu 4 tygodni (w przypadku zapalenia pojedynczego stawu / zapalenia nielicznostawowego / wielostawowego) lub 12 tygodni (w przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych, choroby z zajęciem osiowym)
  • W przypadku braku osiągnięcia celu:
    • Rozpoczęcie fazy 2 (zapalenie pojedynczego stawu / zapalenie nielicznostawowe / wielostawowe)
    • Rozpoczęcie fazy 3 (zapalenie przyczepów ścięgnistych, choroba z zajęciem osiowym)
Faza 2 
  • Włączenie metotreksatu
    • Alternatywnie leflunomid lub sulfasalazyna
  • Poprawa (zmniejszenie aktywności choroby o 50%) w ciągu 3 miesięcy lub osiągnięcie celu (remisja lub MAD) w ciągu 6 miesięcy
  • W przypadku braku osiągnięcia celu- rozpoczęcie fazy 3
Faza 3
  • Włączenie leczenia bDMARD
    • Zapalenie pojedynczego stawu/zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe lub zapalenie przyczepów ścięgnistych
      • Inhibitor TNF-alfa lub
      • Inhibitor IL-12/23, lub
      • Inhibitor IL-17
    • Choroba z zajęciem osiowym
      • Inhibitor TNF-alfa lub
      • Inhibitor IL-17
  • Poprawa stanu w ciągu 3 miesięcy, osiągnięcie celu (remisja lub MAD) w ciągu 6 miesięcy
  • W przypadku braku osiągnięcia celu rozpoczęcie fazy 4
Faza 4
  • Zapalenie pojedynczego stawu/zapalenie nielicznostawowe/wielostawowe lub zapalenie przyczepów ścięgnistych
    • Zmiana na inny bLMPCh
    • Zmiana na inhibitor PDE­4
    • Zmiana na inhibitor JAK
  • Choroba z zajęciem osiowym
    • Zmiana na inny bLMPCh (inhibitor TNF-alfa lub inhibitor IL-17)

Leki

NLPZ

  • Leczenie pierwszego wyboru do złagodzenia dolegliwości bólowych stawów11
  • Brak istotnych różnic w działaniu różnych NLPZ11
  • Należy ocenić stosunek ryzyka do korzyści, zwłaszcza w przypadku współistniejących chorób układu sercowo-naczyniowego.
  • Leczenie może się odbywać pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Glikokortykosteroidy

  • Miejscowo iniekcje dostawowe z glikokortykosteroidami są zalecane się u pacjentów cierpiących na zapalenie pojedynczego stawu, zapalenie nielicznostawowe, zapalenie palców, zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie pochewki ścięgnistej.
  • W pojedynczych przypadkach podawania leków ogólnoustrojowo, należy zachować ostrożność, stosując najmniejsze skuteczne dawki przez krótki okres11.

Leki modyfikujące przebieg choroby

Konwencjonalne, syntetyczne LMPCh
  • Metotreksat
    • Najczęściej stosowany ksLMPCh w leczeniu ŁZS.
    • Nie ma jednak jednoznacznych wyników badań wskazujących na jego długofalową skuteczność14.
    • Dobra skuteczność w przypadku łuszczycy skórnej.
    • Nie wiadomo, czy połączenie metotreksatu z lekami biologicznymi przynosi dobry efekt lecznicy.
    • W przypadku długotrwałego stosowania zaleca się systematyczne kontrole parametrów wątrobowych15.
  • Leflunomid
    • Udowodniona skuteczność w leczeniu obwodowego zapalenia stawów.
    • Dodatkowo pozytywny wpływ na zapalenie palców, zajęcie skóry i paznokci, dolegliwości bólowe oraz zmęczenie.
  • Sulfasalazyna
    • Dobrze przebadany lek alternatywny.
    • Umiarkowana skuteczność w przypadku zajęcia stawów.
    • Brak wpływu na zmiany skórne.
  • Cyklosporyna
    • Udowodniona skuteczność, rzadko stosowany z uwagi na nefrotoksyczność.
Biologiczne LMPCh
  • Inhibitory TNF-alfa
    • Skuteczność udowodniona w licznych badaniach.16
    • Zarówno w przypadku zajęcia stawów (w tym zajęcia osiowego), jak i zmian skórnych.
    • Do leczenia dopuszczonych jest 5 inhibitorów TNF-alfa: 
      • Etanercept
      • Infliksymab
      • Adalimumab17
      • Golimumab18
      • Certolizumab19-20
  • Inhibitor IL-12/23
    • Ustekinumab do leczenia łuszczycy (lepszy niż inhibitory TNF) oraz obwodowego łuszczycowego zapalenia stawów, w tym zapalenia przyczepów ścięgnistych.
  • Inhibitory IL-17
    • Spośród wszystkich leków dopuszczonych do leczenia ŁZS i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), sekukinumab wykazuje najwyższą skuteczność w leczeniu łuszczycowych zmian skórnych.
    • Oprócz wpływu na łuszczycowe zapalenie stawów, w tym manifestacje osiowe, iksekizumab wykazuje także wysoką skuteczność w przypadku wykwitów skórnych.
  • W przeszłości antagoniści TNF-alfa były preferowane w stosunku do innych bLMPCh, ale nie wydaje się to już być uzasadnione.
  • Przy wyborze leczenia, należy uwzględnić odmienną skuteczność różnych bLMPCh na manifestacje pozaszkieletowe (łuszczyca, zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis), nieswoiste zapalenie jelit).
  • Leczenie bLMPCh można wdrożyć w monoterapii lub w połączeniu z ksLMPCh.
Celowane syntetyczne LMPCh
  • Inhibitor PDE4
    • Apremilast jest skuteczny zarówno w przypadku zajęcia skóry, jak i układu mięśniowo-szkieletowego. Można go zastosować w leczeniu umiarkowanego ŁZS jeśli pacjent nie reaguje na leczenie ksLMPCh.
  • Inhibitor JAK
    • Tofacytynib można zastosować w przypadku, gdy podawanie inhibitora TNF-alfa nie przynosi spodziewanych efektów. Do leczenia ŁZS jest jednak dopuszczony tylko w połączeniu z ksLMPCh.
    • Stosowanie tofacytynibu może się wiązać ze zwiększonym ryzykiem nowotworów, zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i incydentów sercowo-naczyniowych oraz zwiększoną śmiertelnością.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • Łuszczycowe zapalenie stawów cechuje się bardzo zróżnicowanym przebiegiem.
  • Możliwy łagodny przebieg z zapaleniem pojedynczego stawu/zapaleniem nielicznostawowym i okresami zaostrzeń i spontanicznej remisji.
  • W przeważającej liczbie przypadków choroba ma postać przewlekłą i postępującą. Często wymaga wczesnego wdrożenia leczenia celowanego.
  • W niektórych przypadkach zmiany radiologiczne są wykrywane przed wystąpieniem objawów klinicznych25.
  • U połowy chorych dochodzi do zmian strukturalnych stawów po dwóch latach trwania choroby. Nawet u 20% pacjentów ŁZS ma ciężki przebieg i występują deformacje stawów.
  • Czynniki wpływające na niekorzystny przebieg choroby:
    • Młody wiek w chwili wystąpienia pierwszych objawów
    • Wysokie OB/CRP przy rozpoznaniu
    • Zapalenie wielostawowe
    • Zapalenie palców
    • Zajęcie osiowe
  • U pacjentów z wysokimi wartościami CRP największe korzyści najpewniej przynosi stosowanie inhibitorów TNF-alfa26.

Kontrola przebiegu choroby

  • Systematyczna kontrola w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, wraz z oceną aktywności choroby i oceną osiągnięcia celów leczenia.
  • Regularne kontrole u reumatologa, zwłaszcza w przypadku pacjentów leczonych bLMPCh.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Łuszczycowe zapalenie stawów
Łuszczycowe zapalenie stawów
1567-2-psoriasis-neglepitting.jpg
Paznokcie z objawem naparstka w przebiegu łuszczycy

Źródła

Wytyczne

  • European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. www.ard.bmj.com

Piśmiennictwo

  1. Kucharz E, Stajszczyk M, Batko B et al., Apremilast w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów — stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Forum Reumatol 2016;2(3):97-105.
  2. Braun J, Schwarting A, Hammel L, et al. Versorgungssituation von Patienten mit ankylosierender Spondylitis und Psoriasisarthritis in Deutschland. Z Rheumatol 2019; 78: 372–381. doi:10.1007/s00393-019-0619-6 DOI
  3. Wilson FC, Icen M, Crowson CS, et al. Incidence and clinical predictors of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: a population-based study. Arthritis Rheum 2009; 61: 233-9. pmid:19177544 PubMed
  4. Boehncke WH, Friedrich M, Kaltwasser JP, et al. Psoriatic arthritis – an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl 2006; 103(21): 1455-61. www.aerzteblatt.de
  5. Kucharz E, Szechiński J, Goncarz G, "Łuszczycowe zapalenie stawów" w Gajewski P. (red) Interna Szczeklika, Kraków: Medycyna Praktyczna 2023. www.mp.pl
  6. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum 2006; 54: 2665-73. pmid:16871531 PubMed
  7. D'Angelo S, Mennillo GA, Cutro MS, et al. Sensitivity of the classification of psoriatic arthritis criteria in early psoriatic arthritis. J Rheumatol 2009; 36: 368-70. pmid:19208566 PubMed
  8. Brockbank JE, Stein M, Schentag CT, Gladman DD. Dactylitis in psoriatic arthritis: a marker for disease severity?. Ann Rheum Dis 2005; 64: 188. pmid:15271771 PubMed
  9. Cassell SE, Bieber JD, Rich P, et al. The modified Nail Psoriasis Severity Index: validation of an instrument to assess psoriatic nail involvement in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2007; 34: 123. pmid:17216680 PubMed
  10. Moll J, Wright V. Psoriatic arthritis. Semin Arthritis Rheum 1973; 3: 55-78. doi:10.1016/0049-0172(73)90035-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann Rheum Dis 2020; 79: 700-712. www.eular.org
  12. Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A et al., ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update, Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34.
  13. Coates, L.C., Soriano, E.R., Corp, N. et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol 18, 465–479 (2022). doi.org
  14. Wilsdon TD, Whittle SL, Thynne TRJ, Mangoni AA. Methotrexate for psoriatic arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD012722. DOI: 10.1002/14651858.CD012722.pub2. www.cochranelibrary.com
  15. Lindsay K, Fraser AD, Layton A, et al. Liver fibrosis in patients with psoriasis and psoriathic arthritis on long-term, high cumulative dose methotrexate therapy. Rheumatology 2009-e:pub. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Saad AA, Symmons DP, Noyce PR, Ashcroft DM. Risks and benefits of tumor necrosis factor-alpha inhibitors in the management of psoriatic arthritis: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol 2008; 35: 883. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Mease PJ, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthrtis Rheum 2005 Oct;52(10):3279-89. PubMed
  18. Antoni C, Krueger GG, de Vlam K, Birbara C, Beutler A et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005 Aug;64(8):1150-7. PubMed
  19. Mease PJ, Fleischmann R, Deodhar AA, et al. Effect of certolizumab pegol on signs and symptoms in patients with psoriatic arthritis: 24-week results of a Phase 3 double-blind randomised placebo-controlled study (RAPID-PsA). Ann Rheum Dis 2013 Oct 16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  20. van der Heijde D, Fleischmann R, Wollenhaupt J, et al. Effect of different imputation approaches on the evaluation of radiographic progression in patients with psoriatic arthritis: results of the RAPID-PsA 24-week phase III double-blind randomised placebo-controlled study of certolizumab pegol. Ann Rheum Dis 2014; 73: 233-7. pmid:23942869 PubMed
  21. Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, psoriasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2015; 74: 326-32. pmid:25351522 PubMed
  22. Charlton R, Green A, Shaddick G, et al. Risk of uveitis and inflammatory bowel disease in people with psoriatic arthritis: a population-based cohort study. Ann Rheum Dis 2018 Feb; 77(2): 277-280. pmid:29092855 PubMed
  23. Li X, Andersen KM, Chang H-Y, et al. Comparative risk of serious infections among real-world users of biologics for psoriasis or psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2019. pmid:31672774. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. Guldberg-Møller J, Cordtz RL, Kristensen LE, et al. Incidence and time trends of joint surgery in patients with psoriatic arthritis: a register-based time series and cohort study from Denmark. Ann Rheum Dis 2019;78: 1517-1523. pmid:31300461. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Siannis F, Farewell VT, Cook RJ, Schentag CT, Gladman DD. Clinical and radiological damage in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2006; 65: 478. pmid:16126794 PubMed
  26. Glintborg B, Østergaard M, Dreyer L, et al. Treatment response, drug survival, and predictors thereof in 764 patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumor necrosis factorαtherapy: results from the nationwide Danish DANBIO registry. Arthritis Rheum 2011; 63: 382. pmid:21279995 PubMed

Autorzy

  • Michael Handke, prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
  • Michał Sutkowski, specjalista medycyny rodzinnej, Uczelnia Łazarskiego, Wydział Medyczny
  • Tomasz Tomasik, dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
L405; M07; M072; M073
artritt; artrit
Łuszczyca; Łuszczycowe zapalenie stawów; Zapalenie stawów; Zapalenie wielostawowe; Zapalenie nielicznostawowe; Spondyloartropatie; Zapalenie przyczepów ścięgnistych; Kryteria CASPARA; Kwestionariusz GEPARD; Sztywność poranna; NSLPZ; Okaleczające zapalenie stawów; Spondyloartropatia; Zapalenie palców; Palce kiełbaskowate; Łuszczycowe zmiany paznokci; Objaw napartka; Objaw plamy oleju; GKS; Leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh); DMARD; bDMARD; tsDMARD; csDMARD; ksLMPCh; bLMPCh; inhibitor JAK; Leczenie biologiczne; Metotreksat; Sulfasalazyna; Leflunomid; Inhibitory TNF-alfa; Inhibitory IL-17
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Seronegatywne zapalenie stawów związane z łuszczycą i należące do spektrum spondyloartropatii. Częstotliwość występowania: Około 0,2–1,4% w populacji. Łuszczycowe zapalenie stawów rozwija się u 30% pacjentów chorujących na łuszczycę.
Medibas Polska (staging)
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
/link/f5dd66b0b66e4ec68f6fab6dad857b3f.aspx
/link/f5dd66b0b66e4ec68f6fab6dad857b3f.aspx
luszczycowe-zapalenie-stawow-lzs
SiteDisease
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
K.Reinhardt@gesinform.de
livej.com#aleksbelz@gmailmroz@konsylium24.compl
pl
pl
pl