Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Spondyloartropatie u dorosłych

Streszczenie

  • Definicja: Spondyloartropatie to grupa chorób, w której występuje stan zapalny szkieletu osiowego (zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa) lub zapalenie stawów obwodowych (zapalenie stawów) oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Często występuje z HLA-B27.
  • Częstotliwość występowania: Zapadalność szacuje się na około 0,4–2% populacji.
  • Objawy: W przypadku spondyloartropatii osiowej to głęboko umiejscowione bóle kręgosłupa trwające powyżej 3 miesięcy.
  • Badanie fizykalne: ograniczona ruchomość kręgosłupa, objawy stanu zapalnego, ból przy ucisku okolicy stawów lub przyczepów ścięgnistych.
  • Diagnoza: rozpoznanie opiera się na wywiadzie i wynikach badania fizykalnego oraz badaniach laboratoryjnych (CRP/OB, antygen HLA-B27) i badaniach obrazowych (tradycyjne badanie rentgenowskie, RM, USG).
  • Leczenie: Fizjoterapia jako ważna metoda niefarmakologiczna. W leczeniu farmakologicznym, w zależności od objętego zmianami chorobowymi obszaru, zaleca się NLPZ, miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów, konwencjonalne leki modyfikujące przebieg choroby lub leki biologiczne (np. inhibitory TNF-alfa oraz IL-17).

Informacje ogólne

Definicja

Podział spondyloartropatii

Częstotliwość występowania

  • Chorobowość
    • Ogólna częstotliwość występowania spondyloartropatii to około 0,4–2 %
    • około 70% to spondyloartropatie osiowe z zajęciem obwodowym lub bez, pozostałe 30% to spondyloartropatie obwodowe
  • Powiązanie z antygenem HLA-B27
    • Częstotliwość występowania spondyloartropatii koreluje z częstotliwością występowania antygenu HLA-B27.
    • Antygen HLA-B27 występuje częściej w przypadku spondyloartropatii osiowej (>80%) niż spondyloartropatii obwodowej (30–50%) (ogólnie w populacji 6–9%).
  • Początek choroby
    • zazwyczaj pomiędzy 20. a 40. rokiem życia
  • Podział geograficzny
    • zróżnicowanie pomiędzy północą i południem, z wysoką chorobowością w Skandynawii, niemal całkowity brak przypadków w Afryce i Azji południowo-wschodniej
  • Podział według płci
    • Występuje częściej u mężczyzn.
    • Choroba o większym nasileniu i szybciej postępująca u mężczyzn.
  • Odsetek pacjentów z przewlekłym bólem pleców
    • Szacuje się, że około 5% osób z przewlekłym bólem kręgosłupa cierpi na spondyloartropatię osiową.

Etiologia i patogeneza

  • Etiologia spondyloartropatii jest nieznana.1
  • Czynniki środowiskowe mają mniejsze znaczenie. Istotne są jednak predyspozycje genetyczne.
  • Najważniejszym genetycznym czynnikiem ryzyka jest występowanie antygenu HLA-B27.
    • Ryzyko zachorowania na spondyloartropatię zwiększają także inne geny z grupy HLA.2
  • Antygen HLA-B27 występuje także u pacjentów ze spondyloartropatią osiową, ale ryzyko zachorowania na u osób, u których wykryto HLA-B27 wynosi zaledwie 1–5%.
  • Pod względem patologicznym istotną rolę odgrywają cytokiny, w tym między innymi IL-17 oraz TNF-alfa.
  • Ważne znaczenie w farmakoterapii spondyloartropatii odgrywa hamowanie cytokin.

ICD-10

  • M07 Artropatie łuszczycowe i towarzyszące chorobom jelit
    • M07.0 Łuszczycowa artropatia z dominującymi zmianami w stawach międzypaliczkowych dalszych (L40.5†)
    • M07.1 Okaleczające zapalenie stawów (L40.5†)
    • M07.2 Łuszczycowa spondyloartropatia (L40.5†)
    • M07.3 Inne artropatie łuszczycowe (L40.5†)
    • M07.4 Artropatia towarzysząca chorobie Leśniowskiego-Crohna [odcinkowemu zapaleniu jelita] (K50.–†)
    • M07.5 Artropatia w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (K51.–†)
    • M07.6 Inne artropatie towarzyszące chorobom jelit
  • M13 Inne postacie zapalenia stawów
    • M13.0 Nieokreślone zapalenie wielostawowe
    • M13.1 Zapalenie jednego stawu niesklasyfikowane gdzie indziej
    • M13.8 Inne określone zapalenie stawu
    • M13.9 Zapalenie stawu, nieokreślone
  • M45 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
    • M49 Spondylopatie w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
    • M49.1 Zapalenie stawów kręgosłupa w przebiegu brucelozy (A23.–†)
    • M49.2 Zapalenie stawów kręgosłupa w przebiegu infekcji bakteriami jelitowymi (A01–A04†)
    • M49.3 Spondylopatia w przebiegu innych chorób zakaźnych i pasożytniczych sklasyfikowanych gdzie indziej
    • M49.4 Spondylopatia neuropatyczna
    • M49.8 Spondylopatia w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Spondyloatropatia osiowa

Kryteria klasyfikacji ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society)3

  • Podstawowym objawem klinicznym na którym opiera się początkowa diagnostyka osiowej spondyloartropatii jest tzw. zapalny ból krzyża. 

    • Zapalny ból krzyża (≥4 z następujących cech):
      • wystąpił przed 40 r.ż.
      • podstępny początek 
      • zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych
      • nie ustępuje podczas odpoczynku 
      • występuje w nocy

  • Rozpoznanie spondyloartropatii osiowej może zostać postawione u chorych z zapalnym bólem krzyża, który wystąpił przed 45 r.ż. i utrzymuje się ≥3 miesięcy wraz z:

      • jednoczesnym zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych udokumentowanym badaniem obrazowym – rezonans magnetyczny (RM) lub zdjęcie RTG oraz występowaniem ≥1 z objawów dodatkowych lub
      • występowaniem antygenu HLA-B27 oraz obecnością ≥2 z objawów dodatkowych 
  • Objawy dodatkowe:
    • ból pleców o podłożu zapalnym
    • zapalenie stawów obowodowych
    • zapalenie przyczepów ścięgnistych w obrębie pięty (enthesitis)
    • zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka (anterior uveitis)
    • zapalenie palców (dactylitis)
    • łuszczyca
    • nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
    • poprawa po NLPZ
    • wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii
    • obecnośc antygenu HLA-B27
    • podwyższone stężenie CRP

Spondyloatropatia obwodowa

  • Przeważają zapalenia stawów i przyczepów ścięgnistych, zmiany chorobowe dotyczą kończyn dolnych.
Kryteria diagnostyczne ASAS3
  • Kryteria rozpoznania to wystepowanie zapalenie stawów, przyczepów ścięgnistych (np. w ścięgnie Achillesa lub zapalenie rozcięgna podeszwowego) lub palców (zajęcie palca u dłoni lub stopy) wraz z ≥1 z poniższych objawów:

Rozpoznania różnicowe

Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe

Manifestacje szkieletowe

  • Ból pleców o podłożu zapalnym
    • Typowe są głęboko umiejscowione bóle okolicy krzyżowe u młodych dorosłych.
      • Zmiany chorobowe mogą obejmować wszystkie odcinki kręgosłupa, ze zmniejszającą się częstotliwością występowania odcinek krzyżowo-biodrowy > lędźwiowy > głęboki odcinek piersiowy > szyjny > górny odcinek piersiowy
      • Wywiad u młodszych pacjentów – trzy pytania:
        • Jak długo utrzymują się dolegliwości? (≥3 miesiące?)
        • Kiedy? (w drugiej połowie nocy?)
        • Gdzie? (dolna część pleców?)
    • charakterystyczne cechy bólu pleców o podłożu zapalnym:
      • podstępny początek
      • czas trwania ≥3 miesięcy
      • powolny rozwój 
      • wybudza ze snu (zwłaszcza w drugiej połowie nocy)
      • występuje we wczesnych godzinach porannych
      • sztywność poranna >30 minut
      • zmniejszający się po ćwiczeniach fizycznych, a nieustępujący w spoczynku
      • naprzemienne bóle pośladków
    • badanie ruchomości kręgosłupa (kontrola przodozgięcia, zgięcia bocznego, tyłozgięcia i rotacji)
      • Przodozgięcie i tyłozgięcie z testem Schobera: oznaczenie wyrostka kolczystego S1 i 10 cm do czaszki
        • W przypadku maksymalnego przodozgięcia zazwyczaj przedłużenie oznaczonego obszaru >5 cm
        • W przypadku tyłozgięcia zazwyczaj skrócenie o 1–2 cm
        • Zgięcie boczne często ograniczone już na wczesnym etapie.
        • W przypadku zaawansowanej spondyloartropatii osiowej występuje hiperkifoza odcinka piersiowego kręgosłupa i zniesienie lordozy lędźwiowej.
    • badanie ruchomości klatki piersiowej
    • test Mennella
      • nadmierne wyprostowanie nogi w pozycji leżącej na brzuchu z jednoczesnym unieruchomieniem miednicy
      • W przypadku bólu po tej samej stronie w obszarze krzyżowo-żebrowym test Mennella daje wynik dodatni (mniej czuły test).
  • Obwodowe zapalenie stawów
    • Zmiany chorobowe mogą objąć wszystkie stawy. Często występuje zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis) z asymetrycznym zajęciem.
    • Stawy objęte zmianami chorobowymi:
      • biodrowy, kolanowy, barkowy
      • stawy dłoni i staw skokowy
      • palce u dłoni i stóp
        • zapalenie palców (dactylitis): zajęcie palca u dłoni lub stopy z rozległym obrzękiem (przede wszystkim w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów - ŁZS)
        • Zapalenie palców jest typowe dla spondyloartropatii, ale nie dotyczy jedynie tej choroby; może występować także w przypadku innych schorzeń (np. sarkoidozy).4
    • Co do zasady zmiany chorobowe mogą objąć wszystkie stawy.
    • często zapalenie nielicznostawowe (oligoarthritis) z asymetrycznym zajęciem 
  • Zapalenie przyczepów ścięgnistych (enthesitis) - charakterystyczna cecha spondyloartropatii5
    • powierzchniowe zapalenia przyczepów ścięgnistych często z obrzękiem tkanek miękkich, w przypadku głębiej położonych struktur tylko bolesność palpacyjna przy badaniu przedmiotowym
    • Występuje u nawet 40% pacjentów ze spondyloartropatią.
    • Zmianami chorobowymi częściej objęte są przyczepy ścięgniste kończyny dolnej, występują najczęściej w obszarze przyczepu ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego.
    • inne lokalizacje:
      • kolano (więzadło rzepki)
      • krętarz większy i mniejszy 
      • guzowatość kości łonowej
      • grzebień biodrowy, kolec biodrowy
      • nadkłykieć przyśrodkowy i boczny kości ramiennej
      • bark (więzadła nadkolcowe)
      • przyczepy żebrowe
      • wyrostki kolczyste

Manifestacje pozaszkieletowe

  • Oczy
  • Choroba jelit o podłożu zapalnym
    • występuje u około 6% pacjentów ze spondyloartropatią osiową
    • stwierdzane histopatologicznie uszkodzenia jelit o podłożu zapalnym u nawet 2/3 pacjentów7
  • Choroby skóry
    • U pacjentów chorujących na spondyloartropatię często współwystępują łuszczycowe zmiany skórne.
    • Ok. 20–30% osób cierpiących na łuszczycę choruje na łuszczycowe zapalenie stawów.
  • Inne możliwe manifestacje
    • serce
      • zaburzenia przewodzenia bodźców, zapalenie aorty (aortitis), niedomykalność zastawki aortalnej
    • płuca
      • Mechaniczne ograniczenie wentylacji w przypadku zaawansowanego zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa jako skutek ograniczonej ruchomości klatki piersiowej, mogą wsytępować również zmiany w obrębie miąższu płuc.
    • kości
      • Często występuje osteoporoza/osteopenia u osób chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

Zmęczenie

  • Zmęczenie: pacjenci z chorobami reumatologicznymi o podłożu zapalnym wymieniają je jako trzeci najczęstszy objaw po bólu i sztywności.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania laboratoryjne

  • Brak określonych parametrów laboratoryjnych spondyloartropatii
  • W celu oceny i kontroli aktywności choroby u osób ze spondyloartropatią osiową należy monitorować stężenie markerów stanu zapalnego - OB i CRP.
      • U pacjentów ze spondyloartropatią markery stanu zapalnego często są podwyższone, lecz ich czułość i swoistość jest niska. 
      • Obserwuje się wyższe stężenie u 20–50% pacjentów ze spondyloartropatią osiową oraz u 50–65% pacjentów z obwodową.
  • Czynnik reumatoidalny, anty-CCP i przeciwciała przeciwjądrowe zwykle pozostają w normie.

Badanie rentgenowskie

  • Nadal stanowi złoty standard oceny zmian strukturalnych w przypadku spondyloartropatii osiowej.
    • typowe objawy w przypadku stawów krzyżowo-biodrowych: sklerotyzacja, nadżerki, rzekome rozszerzenie, apozycyjny wzrost tkanki kostnej częściowo z tworzeniem mostków (ankyloza)
    • Występowanie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych ma istotne znaczenie w rozpoznaniu.
    • Radiograficzne zmiany strukturalne występują jednak dopiero po upływie 2–10 lat trwania choroby.
    • W przypadku spondyloartropatii osiowej, tradycyjne badanie rentgenowskie umożliwia zróżnicowanie pomiędzy chorobą ze zmianami radiograficznymi lub bez nich.
  • Na zdjęciach rentgenowskich stawów obwodowych w początkowych stadiach choroby nie widać żadnych nieprawidłowości.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania laboratoryjne

  • Antygen HLA-B27
    • obecność u 60–70% pacjentów ze spondyloartropatią osiową oraz 80–90% pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa
    • W przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych, najlepszą dodatkową informacją w diagnostyce spondyloartropatii osiowej jest obecność antygenu HLA-B27.
    • Sam test nie ma wartości diagnostycznej, a antygen HLA-B27 występuje u około 8% zdrowej populacji.

Badania obrazowe

  • U pacjentów, u których podejrzewa się spondyloartropatię osiową, należy wykonać diagnostykę obrazową stawów krzyżowo-biodrowych.
  • W zależności od czasu trwania objawów i przy uwzględnieniu wieku oraz płci można wykonać tradycyjne badanie rentgenowskie (miednicy) lub MRI stawów krzyżowo-biodrowych.
  • RM lepiej sprawdza się zwłaszcza u młodych dorosłych, w przypadku których objawy występują przez krótki czas.

RM

  • Dokładny obraz zmian zapalnych stawów biodrowo-krzyżowych i kręgosłupa
  • Najbardziej czuła metoda wykrywania wczesnych zmian chorobowych
  • Jeśli u pacjenta występuje zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, RM pozwala wykryć aktywność zapalną we wszystkich stadiach choroby, niezależnie od czasu jej trwania.

TK

  • Przede wszystkim alternatywa dla RM w przypadku braku możliwości jego przeprowadzenia.
  • Pod względem obrazowania mniejszych uszkodzeń strukturalnych lepsza metoda niż tradycyjne badanie rentgenowskie.

Scyntygrafia

  • Obecnie nie odgrywa istotnej roli.

Badanie USG

  • Badanie USG i badanie USG Power Doppler mają istotne znaczenie zwłaszcza w przypadku spondyloartropatii obwodowej, pozwalając wykryć zapalenia przyczepów ścięgnistych i stawów (zapalenie błony maziowej, wysięk).

Wskazania do skierowania do reumatologa

  • W przypadku wątpliwości dotyczących diagnozy
  • Wdrożenie i kontrola leczenia, zwłaszcza w przypadku stosowania leków biologicznych

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Spondyloartropatie u dorosłych

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka celem potwierdzenia rozpoznania? Wdrożenie leczenia?
  • Wywiad
    • Ból pleców? Od kiedy?
    • Sztywność poranna?
    • Ból/obrzęk stawów?
    • Ograniczenie sprawności?
    • Dotychczas przyjmowane leki?
  • Badanie przedmiotowe
    • Ruchomość kręgosłupa?
    • Zajęte stawy?
    • Ból przy ucisku przyczepów ścięgnistych?
    • Zapalenie palców?
  • Badania uzupełniające
    • badania laboratoryjne: CRP, OB, HLA-B27
    • diagnostyka obrazowa: badanie rentgenowskie

Leczenie

Cele leczenia

  • Cele istotne z punktu widzenia pacjentów chorujących na spondyloartropatię:
    • zmniejszenie bólu
    • utrzymanie sprawności fizycznej
    • ograniczenie zesztywnienia
    • unikanie uszkodzeń strukturalnych
    • utrzymanie zdolności do pracy i zarobkowania
  • Leczenie należy stale dostosowywać pod kątem jego określonego celu.
  • Cele leczenia powinny być wspólnie ustalone przez lekarza i pacjenta, mogą być zmodyfikowane w dalszym przebiegu choroby.
  • Celem jest osiągnięcie remisji/niskiej aktywności choroby.

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie spondyloartropatii osiowej opiera się na stosowaniu metod farmakologicznych i niefarmakologicznych:
    • edukacja pacjenta
    • ćwiczenia ruchowe/fizjoterapia
    • leki
      • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
      • konwencjonalne DMARD (Disease Modyfying Antirheumatic Drugs - leki modyfikujące przebieg choroby)
      • leki biologiczne (inhibitory TNF-alfa, inhibitory IL-17, inhibitory IL-23 w ŁZS)
    • leczenie chirurgiczne
  • W przypadku spondyloartropatii obwodowej w przeciwieństwie do spondyloartropatii osiowej nie ma zdefiniowanego algorytmu leczenia.
    • w fazie ostrej działania niefarmakologiczne, takie jak chłodzenie i unieruchomienie
    • leczenie farmakologiczne za pomocą NLPZ, miejscowych glikokortykosteroidów, DMARD (przede wszystkim sulfasalazyny)
  • Więcej informacji na temat leczenia można znaleźć w artykułach Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, Reaktywne zapalenie stawów i Łuszczycowe zapalenie stawów.

Edukacja pacjenta

  • Pacjenci, u których rozpoznano spondyloartropatię osiową powinni wziąć udział w ustrukturyzowanym programie edukacyjnym na temat choroby.
  • Systematyczna edukacja
    • zwiększenie wiedzy na temat choroby
    • zmiana podejścia do choroby
    • pozytywny wpływ na postawę wobec choroby
  • Edukacja ma za zadanie pomóc pacjentowi samodzielnie walczyć z chorobą i przejąć w tym zakresie inicjatywę.
  • Ta koncepcja stanowi podstawę wspólnego podejmowania decyzji i samodzielnego zarządzania leczeniem.

Fizjoterapia/ćwiczenia

  • Fizjoterapia i ćwiczenia to ważne elementy leczenia spondyloartropatii osiowej, mające na celu:
    • poprawę sprawności fizycznej
    • złagodzenie bólu
  • Aktywność fizyczna powinna obejmować następujące obszary:
    • rehabilitacja kardiologiczna i oddechowa
    • ćwiczenia oporowe
    • rozciąganie
    • ćwiczenia stabilizacyjne
  • Wnioski z analizy Cochrane8:
    • Indywidualne ćwiczenia w domu lub ćwiczenia wykonywane pod nadzorem innej osoby są lepsze niż brak aktywności.
    • Grupowe ćwiczenia fizjoterapeutyczne koordynowane przez trenera są lepsze niż ćwiczenia w domu.
    • Połączenie określonego programu ćwiczeń w szpitalu z późniejszymi ćwiczeniami grupowymi jest lepsze od samych ćwiczeń grupowych.

Farmakoterapia

NLPZ

  • Zaleca się stosowanie w celu złagodzenia objawów, nie mają jednak wpływu na modyfikację przebiegu choroby.
  • We wczesnej fazie choroby NLPZ stanowią leki pierwszego wyboru zarówno w przypadku spondyloartropatii osiowej, jak i obwodowej.
    • NLPZ i inhibitory COX-2 mają działanie łagodzące ból w spondyloartropatii osiowej (udokumentowane w ramach analizy Cochrane).9
    • NNT (Number Needed to Treat, liczba pacjentów, których trzeba poddać danej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu) zaledwie 2–3
  • Zazwyczaj złagodzenie objawów następuje w ciągu 48 h.
  • Dawkowanie i okres podawania NLPZ zależą od nasilenia dolegliwości u pacjenta.
  • Sukces terapeutyczny na skutek stosowania NLPZ można ocenić dopiero po upływie około 1 tygodnia (maksymalnie 2 tygodni) leczenia maksymalną dawką preparatu.
  • W przypadku, gdy podawanie NLPZ nie przynosi oczekiwanych efektów, należy wdrożyć inny lek z tej grupy na kolejne 2–4 tygodnie.
  • Brak dowodów na wyższość określonego NLPZ nad innymi z grupy
  • Jeżeli ciągłe zastosowanie NLPZ jest konieczne do kontroli objawów, należy kontynuować ich stosowanie.

Iniekcje glikokortykosteroidów 

  • W przypadku spondyloartropatii obwodowej lub osiowej z obwodowym zapaleniem stawów, można podawać miejscowo glikokortykosteroidy we iniekcjach.
  • Nie ma dowodów potwierdzających skuteczność ogólnoustrojowego podawania glikokortykosteroidów.

Konwencjonalne DMARD (Disease Modyfying Antirheumatic Drugs - leki modyfikujące przebieg choroby)

  • Konwencjonalne DMARD są skuteczne w leczeniu obwodowego zapalenia stawów (spondyloartropatia obwodowa lub spondyloartropatia osiowa z manifestacją obwodową).
  • Skuteczność działania udowodniono zwłaszcza w przypadku sulfasalazyny. Inne DMARD, takie jak metotreksat, można stosować jako alernatywa do sulfasalazyny.
  • Nie wykazano żadnego wpływu konwencjonalnych DMARD na szkielet osiowy.
  • Jeżeli tradycyjne leki podstawowe nie są tolerowane lub wystarczająco skuteczne, kolejnym wyborem powinny być leki biologiczne.

Leki biologiczne

  • Leki biologiczne: inhibitory czynnika martwicy nowotworów (iTNF-alfa), inhibitory interleukiny 17 (iIL-17) oraz inhibitory kinaz janusowych (iJAK)
  • Leczenie należy rozpocząć w przypadku utrzymującej się wysokiej aktywności choroby ze znacznym stanem zapalnym oraz niewystarczającej odpowiedzi na leczenie NLPZ lub w razie braku tolerancji tych leków. 
  • Obecnie, ze względu na najdłuższe doświadczenie w stosowaniu i najwięcej danych dotyczących bezpieczeństwa, zazwyczaj stosuje się iTNF-alfa oraz iIL-17.
  • W przypadku pacjentów ze spondyloartropatią osiową i objawowym obwodowym zapaleniem stawów, leczenie iTNF-alfa należy wypróbować w przypadku niewystarczającej odpowiedzi na co najmniej jedno podane miejscowo wstrzyknięcie steroidów oraz wówczas, gdy spodziewanych efektów nie przyniosło leczenie lekiem podstawowym (najlepiej sulfasalazyną).
  • W przypadku objawów pozaszkieletowych, takich jak zapalenie błony naczyniowej oka, nieswoiste zapalenie jelit czy łuszczyca należy zwrócić uwagę na wpływ leków biologicznych.
  • Skuteczność leków biologicznych należy ocenić po upływie 12 tygodni.
  • W przypadku utrzymującej się remisji (przez minimum 6 miesięcy) u pacjentów przyjmujących leki biologiczne, można rozważyć ograniczenie dawki lub wydłużenie okresu pomiędzy dawkami, a następnie ewentualnie odstawienie leku.

 

Inhibitory TNF-alfa
  • Wykazano, że następujące leki blokujące TNF-alfa mają dobrą skuteczność w przypadku spondyloartropatii osiowej / zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (oraz łuszczycowego zapalenia stawów): adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliksymab.
  • Osiągnięcie poprawy w badaniach klinicznych
    • zmniejszenie bólów kręgosłupa i stopnia sztywności porannej
    • poprawa sprawności
    • ograniczenie zmęczenia
  • W przypadku pacjentów chorujących na spondyloartropatię osiową współczynnik odpowiedzi wynosi czasami powyżej 80%.
  • Skuteczność zazwyczaj w ciągu kilku dni lub tygodni
    • u większości pacjentów rozpoczęcie działania w ciągu pierwszych dwóch miesięcy
  • W przeciwieństwie do postepowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów, inhibitorów TNF-alfa nie łączy się z tradycyjnymi lekami DMARD.
Inhibitory IL-17

Postępowanie chirurgiczne

  • W przypadku znacznej kifozy należy rozważyć zabieg prostowania kręgosłupa w ośrodku specjalistycznym.
  • Pacjentom z objawowym zwyrodnieniem stawów biodrowych należy zalecić całkowitą endoprotezoplastykę, niezależnie od wieku.

Rehabilitacja

  • Choć rehabilitacja lecznicza ma pozytywny wpływ na samopoczucie, w tym odczuwanie bólu, ruchomość i sprawność, z tej możliwości korzysta jednak niewielka część pacjentów.
  • Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej może zalecić rehabilitację.

Szczepienia

  • W przypadku leczenia immunosupresyjnego pacjenci powinni przyjmować szczepienia zgodnie z ogólnymi zaleceniami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

Przebieg i rokowanie

  • Pierwsze objawy spondyloartropatii pojawiają się średnio w 2. i 3. dekadzie życia.
  • W przypadku spondyloartropatii osiowej może minąć wiele lat pomiędzy pierwszymi objawami i diagnozą.
  • Choroba może mieć bardzo zróżnicowany przebieg.
  • U pacjentów z niezróżnicowaną spondyloartropatią, w przebiegu choroby często stawiane jest konkretne rozpoznanie, takie jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
  • Czynniki predykcyjne dobrej odpowiedzi na terapię inhibitorami TNF-alfa:
    • młody wiek
    • krótki czas trwania choroby
    • wysoka aktywność choroby
    • obecność antygenu HLA-B27
    • odpowiednia sprawność fizyczna
    • występowanie u pacjenta obwodowego zapalenia stawów
    • płeć męska
  • U około 30% pacjentów chorujących na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa choroba ma ciężki przebieg.
    • kręgosłup przypominający łodygę bambusa, ze skostnieniem i rozległym unieruchomieniem jako wariant maksymalny
  • Dostępnych jest bardzo niewiele danych dotyczących przebiegu chorób ze spektrum spondyloartropatii osiowych.
  • Dotychczas opublikowano niewiele danych dotyczących przebiegu spondyloartropatii obwodowej. U niektórych pacjentów przekształca się ona w spondyloartropatię osiową.
    • Obecność antygenu HLA-B27 u pacjentów chorych na spondyloartropatię obwodową ma istotne znaczenie pod kątem rokowania (częściej przewlekła i cięższa postać choroby).

Kontrola przebiegu

  • Monitorowanie choroby powinno się zasadniczo opierać na:
    • wywiadzie (np. w formie kwestionariusza)
    • parametrach klinicznych
    • badaniach laboratoryjnych
    • diagnostyce obrazowej
  • W przypadku spondyloartropatii osiowej aktywność choroby można określić między innymi za pomocą formularza BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index - wskaźnik aktywności choroby).
    • uzyskanie od pacjentów informacji dotyczących zmęczenia/wyczerpania, bólu/obrzęku, wrażliwości na ucisk, sztywności porannej
    • Wartość ≥4 wskazuje na wysoką aktywność choroby.
  • Częstotliwość kontroli ma charakter indywidualny i zależy od następujących czynników:
    • przebieg objawów klinicznych
    • stopień nasilenia choroby
    • wcześniejsze leczenie

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Ramiro S, Nikiphorou E, Sepriano A, et al. ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023 Jan;82(1):19-34. ard.bmj.com

Piśmiennictwo

  • Raport Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego: „Osiowe spondyloatropatie w Polsce. Wczesna diagnoza, dostępność do innowacyjnych terapii oraz personalizacja leczenia kluczem do osiągnięcia sukcesu populacyjnego." 07 lipca 2022 reumatologia.ptr.net.pl
  1. Brent L. Ankylosing Spondylitis and Undifferentiated Spondyloarthropathy. Medscape, updated Sep 03, 2019. Zugriff 07.08.2020. emedicine.medscape.com
  2. Taurog JD. The mystery of HLA-B27: If it isn't one thing, it's another. Arthritis Rheum 2007; 56: 2478. PubMed
  3. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: suppl 2:ii1. pmid:19433414 PubMed
  4. Healy PJ, Helliwell PS. Dactylitis: pathogenesis and clinical considerations. Curr Rheumatol Rep 2006; 8: 338. PubMed
  5. D'Agostino MA, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20: 473. PubMed
  6. Rosenbaum JT. Characterization of uveitis associated with spondyloarthritis. J Rheumatol 1989; 16: 792. PubMed
  7. De Keyser F, Baeten D, Van den Bosch F, et al. Gut inflammation and spondyloarthropathies. Curr Rheumatol Rep 2002; 4: 525. PubMed
  8. Dagfinrud H, Hagen KB, Kvien TK. Physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD002822. DOI: 10.1002/14651858.CD002822.pub3 DOI
  9. Kroon FP, van der Burg LR, Ramiro S, et al. Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for Axial Spondyloarthritis: A Cochrane Review. J Rheumatol 2016 Mar; 43(3): 607-17. pmid:26834216 PubMed
  10. Koning A, Schoones J, van der Heijde D, et al. Pathophysiology of axial spondyloarthritis: Consensus and controversies. Eur J Clin Invest 2018; 48: e12913. doi:10.1111/eci.12913 DOI
  11. Brown MA. Human leukocyte antigen-B27 and ankylosing spondylitis. Intern Med J 2007; 37: 739. pmid:17908085 PubMed
  12. Rojas-Vargas M, Muñoz-Gomariz E, Escudero A, et al. First signs and symptoms of spondyloarthritis--data from an inception cohort with a disease course of two years or less (REGISPONSER-Early). Rheumatology (Oxford) 2009; 48: 404-9. pmid:19208685 PubMed
  13. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1520. pmid:19454404 PubMed
  14. Zochling J, Brandt J, Braun J. The current concept of spondyloarthritis with special emphasis on undifferentiated spondyloarthritis. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 1483. PubMed
  15. Sampaio-Barros PD, Bortoluzzo AB, Conde RA, et al. Undifferentiated spondyloarthritis: a longterm followup. J Rheumatol 2010; 37: 1195. pmid:20436080 PubMed

Autorzy

  • Katarzyna Nessler, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Joondalup Health Campus, Emergency Department, Zachodnia Australia (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Michael Handke, prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
M07; M070; M071; M072; M073; M074; M075; M076; M13; M130; M131; M138; M139; M45; M49; M491; M492; M493; M494; M498
spondyloartropatier (spa) hos voksne; spondylartropati; spondylartropatier (spa) hos voksne; Spondylartropatier hos voksne
Spondylartropatie; Osiowa spondyloartropatia; Obwodowa spondyloartropatia; Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa; Choroba Bechterewa; Reaktywne zapalenie stawów; Łuszczycowe zapalenie stawów; Enthesitis; Zapalenie przyczepów ścięgnistych; Sakroiliitis; Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych; Bóle pleców; Bóle stawów; Zapalenie błony naczyniowej; Zapalenie tęczówki; Łuszczyca; Choroba Leśniowskiego-Crohna; Wrzodziejące zapalenie jelita grubego; NSAR; DMARD; Sulfasalazyna; Leki biologiczne; Inhibitory TNF-alfa
Spondyloartropatie u dorosłych
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Spondyloartropatie to grupa chorób, w której występuje stan zapalny szkieletu osiowego (zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie stawów kręgosłupa) lub zapalenie stawów obwodowych (zapalenie stawów) oraz przyczepów ścięgnistych (enthesitis). Często występuje z HLA-B27.
Medibas Polska (staging)
Spondyloartropatie u dorosłych
/link/29f5d3a97fae43e4aaae4241fcbd20a8.aspx
/link/29f5d3a97fae43e4aaae4241fcbd20a8.aspx
spondyloartropatie-u-doroslych
SiteDisease
Spondyloartropatie u dorosłych
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stinaa.baranowska@gmailkardymowicz@bonnierhealthcare.compl
pl
pl
pl