Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

Streszczenie

• Definicja: tocze Toczeń rumieniowaty układowy to przewlekła choroba autoimmunologiczna, przebiegająca z  epizodami zaostrzeń i remisji. Może atakowazajmować praktycznie wszystkie narządy i  mieć różne stopnie nasilenia. Obraz kliniczny, przebieg i rokowanie są bardzo rzróżnenicowane.
• Chorobowość: oko Około 40/ przypadków 100  000 osób, stosunek mężczyzn do kobiet około 9:1.
• Objawy: choroba Choroba może zająć wszystkie narządy. Oprócz ogólnych objawów, takich jak osłabienie i  gorączka, objawydolegliwości mogą wystpojawiać siępować także w  stawach, skórze, nerkach i  ośrodkowym układzie nerwowym.
• WynikiBadanie badańfizykalne i laboratoryjne: opr Oprócz zmiannieprawidłowości w określonychfunkcji narządachdów, w badanich laboratoryjnych widoczne są nieprawidłowościochylenia hematologiczne (niedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość) i  immunologiczne (różne autoprzeciwciała).
• Diagnostyka: na Na podstawie systemu klasyfikacji obejmującego kryteria kliniczne, hematologiczne i  immunologiczne.
• Leczenie: post Postępowanie ogólne, takie jak ochrona przed promieniowaniem słońcemonecznym i  szczepienia. Leczenie farmakologiczne za pomocą leków przeciwmalarycznych, glikokortykosteroidów, leków immunosupresyjnych i  biologicznych.

Informacje ogólne

Definicja

• Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) to przewlekła choroba autoimmunologiczna, przebiegająca z epizodamizwykle w postaci epizodów zaostrzeń i remisji. ¹.
  
  • Może atakować praktycznie wszystkie narządy i  mieć różne stopnie nasilenia.
  • Obraz kliniczny, przebieg i rokowanie są bardzo rzróżnenicowane.

ProblemyWyzwania dla lekarzy pierwszego kontaktu

• Uporządkowanie złożonychoności objawów może sprawiać trudności zwłaszcza we wczesnej fazie choroby.².
  
  • brak poszczególnych pojedynczych objawów patognomonicznych, przez co diagnozę stawia się raczej na podstawie całości obrazu klinicznego - kryteriów klinicznych i  laboratoryjnych³
• ryzykoRyzyko abykierowania pacjent odbywał konsultacje specjalistów z różnych dziedzin u pacjentów na wiele konsultacji specjalistycznych z  powodu indywidualnychmnogości zróżnicowanych objawów²
  • Opracowanieopracowanie szerokichwszechstronnych algorytmów rozpoznań różnicowych²
• Z  tego powodu coraz większe znaczenie w  systemie opieki zdrowotnej mają lekarze POZ.⁴.
• Rola lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej
  • możliwe wczesne (podejrzenie)/rozpoznanie rozpoznaniechoroby
  • Leczenieleczenie i  kontrola przebiegu w  przypadku lekkiej postaci choroby
  • Wykrywaniemonitorowanie i wykrywanie objawów ostrzegawczychalarmowych i  powikłań, ze skierowaniemskierowanie do poradni reumatologicznej
  • Dodatkowododatkowo, w  przypadku pacjentów o  umiarkowanym lub ciężkim stopniunasileniu choroby - kontrola przebiegu / leczenie wew ścisłej współpracy z  reumatologiem

Częstotliwość występowania

• Chorobowość
  • Chorobowośćrocznie w Niemczechrozpoznaniu TRU stawia się u około 4020 na 100 000 mieszkańcpacjentów2  w Polsce
• Podział według płci
  • Stosunekstosunek liczby kobiet do mężczyzn około 9:1⁵
  • Choroba dotykarozwija zwłaszczasię najczęściej u kobiet w  wieku rozrodczym.
• Różnice etniczne
  • częstsze występowanie u  mężczyzn pochodzenia afroamerykańskiego i  latynoskiego
• Wiek pojawienia się pierwszych objawów
  • Choroba moMoże ujawniwystępować się we wszystkich grupach wiekowych, lecz najczęściej jej pierwsze objawy sujawniają widocznesię pomiędzy 15. a  35. rokiem życia.
• Dzieci
  • NaraNa wystąpienie choroby narażone są na nią także dzieci.⁶
  • Chorobowość o jednądziesięć potęgę dziesiątąrazy niższa niż u  dorosłych, przed 5. do 8. rokurokiem życia występuje bardzo rzadko.²

Etiologia i  patogeneza

Etiologia

• Etiologia tocznia rumieniowatego układowego nie jest znana.  

Patogeneza

• Dokładne mechanizmy patologiczne chorobywywołujące chorobę w  dalszym ciągu nie zostały wyjaśnionepoznane.⁷.
• Przewlekła choroba autoimmunologiczna, która może zaatakować niemal wszystkie narządy i  tkanki.
• Czynniki środowiskowe w  połączeniu z predyspozycjami genetycznymi powodują eliminację zaburzenie tolerancji immunologicznej własnych antygenów.⁷.
  • Charakterystyczną cechą TRU jest reakcja immunologiczna na antygeny jądra komórkowego (ANA - przeciwciała przeciwjądrowe).⁸.
• Wytwarzanie przeciwciał autoimmunologicznych przez autoreaktywne limfocyty⁹
• Krążące autoprzeciwciała wraz z  czynnikami dopełniacza, autoreaktywnymi limfocytami T i  cytokinami, powodują miejscowy lub ogólnoustrojowy stan zapalny poprzez reakcję kompleksów immunologicznych.
• Przeciwciała autoimmunologiczne mogą występowabyć jużobecne wiele lat przed pojawieniem się objawów choroby, przez co można zakładać jej wieloczynnikową patogenezę.^5,10.

Czynniki predysponujące

• Istotny wpływ na rozwój choroby ma wiele czynników genetycznych.¹¹.
  
  • częste przypadki choroby w  rodzinie¹²
• SkFototyp skórary wrażliwaliwy na działanie promieni słonecznych
  • Na wystąpienie choroby lub nasilenie jej objawów wpływa także ekspozycja na promieniowanie UV.
• Podwyższone stężenie estrogenu i  niższe stężenie testosteronu powodują zmiany reakcjiw immunologicznejreakcjach immunologicznych zachodzących w organizmie.⁸.
  • często w  przypadku stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i  hormonalnej terapii zastępczej⁴
  • Do rozwoju choroby może także przyczynić się ciąża.¹³.
• Tendencja do wyższego ryzyka wystąpienia choroby u  palaczyosób papierosówpalących papierosy¹⁴
• Niespójne dane dotyczące możliwych czynników predysponujących, między innymi narażenie na rozpuszczalniki, środki ochrony roślin, metale ciężkie, zanieczyszczenia powietrza, szczepienia, choroby zakaźne⁴.
• Spożywanie alkoholu zmniejsza ryzyko choroby.¹⁴.

ICD-10

• M32 Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)
  • M32.0 Toczeń rumieniowaty układowy polekowy
  • M32.1 Toczeń rumieniowaty układowy z  zajęciem narządów lub układów
  • M32.8 Inne postacie tocznia rumieniowatego układowego
  • M32.9 Toczeń rumieniowaty układowy, nieokreślony

Diagnostyka

Nowe kryteria klasyfikacji EULAR/ACR

• 2019 – wprowadzenie nowych kryteriów klasyfikacji EULAR (Europejskie Stowarzyszenie na rzecz Reumatologii, European Alliance of Associations for Rheumatology, dawniej European League Against Rheumatism) oraz ACR (Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologii, American College of Rheumatology)¹⁵
  • Nowe kryteria mają na celu nie tylko klasyfikację badańobjawów, ale także ułatwienie wcześniejszego rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego.
• W  porównaniu do wcześniejszych klasyfikacji, nowe kryteria EULAR/ACR wyróżniają się dzięki większejkszą dokładnością wykrywania TRU.
• EULAR/ACR (2019): czułość 98%, swoistość 96%¹⁵
• Klasyfikacja SLICC (2012): czułość 97%, swoistość 90%
• Klasyfikacja ACR (1982, zmodyfikowana w  1997 r.): czułość 85%, swoistość 95%¹⁶
• W  przeciwieństwie do poprzednich klasyfikacji, poszczególne kryteria mają różną wagę.
  • PrzykNa przykład: Potwierdzonepotwierdzone histopatologicznie zapalenie nerek ma większą wagę niż gorączka o  niewyjaśnionej przyczynie.

Kryterium wejściowekonieczne: dodatnie ANA (przeciwciała przeciwjądrowe)

• Warunkiem wstępnym umożliwiającym klasyfikację choroby najako podejrzenie TRU, jest podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych >>1:80.
  • U  praktycznie wszystkich osób chorujących na TRU występuje podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA).
  • Obecność przeciwciał przeciwjądrowych można jednak także wykryć u  wielu zdrowych osób.

Domeny i kryteria kliniczne

• Ogólne objawylnoustrojowa 
  • Gorgorączka (2  punkty)
• Skórarna
  • Łłysienie niebliznowaciejące (2  punkty)
  • Owrzodzeniaowrzodzenia jamy ustnej (2  punkty)
  • Podostrypodostry skórny lub krążkowy toczeń rumieniowaty (4  punkty)
  • Ostryostry toczeń skórny (6  punktów)
• Zapalenie stawów
  • Zapaleniezapalenie błony maziowej w  co najmniej dwóch stawach lub ból przy ucisku w  co najmniej dwóch stawach, lub sztywność poranna >>30 min (6  punktów)
• NeurologiaNeurologiczna
  • Majaczeniemajaczenie (2  punkty)
  • Psychozapsychoza (3  punkty)
  • Napadynapady drgawkowe (5  punktów)
• Zapalenie błonyon surowiczejsurowiczych
  • Wysiwysięk opłucnowy lub wysięk osierdziowy (5  punktów)
  • Ostreostre zapalenie osierdzia (6  punktów)
• HematologiaHematologiczna
  • Leukopenialeukopenia (3  punkty)
  • Trombocytopeniatrombocytopenia - małopłytkowość (4  punkty)
  • Hemolizahemoliza autoimmunologiczna (4  punkty)
• NerkaNerkowa
  • Biabiałkomocz >>0,5 g/24 h (4  punkty)
  • Toczniowetoczniowe zapalenie nerek klasy II lub V (histopatologia) (8  punktów)
  • Toczniowetoczniowe zapalenie nerek klasy III lub IV (histopatologia) (10  punktów)

Domeny i kryteria immunologiczne

• Przeciwciała antyfosfolipidowe (APA)
  • Przeciwciałaantykardiolipinowe IgG przeciwko kardiolipinie >>40 GPL lub anty-Beta2GP1-IgG >>40 E lub występowanie antykoagulantu toczniowego (2  punkty)
• BiaUkłkaad dopełniacza
  • Niskiniski poziom C3 lub niski poziom C4 (3  punkty)
  • Niskiniski poziom C3 i  niski poziom C4 (4  punkty)
• Wysoce swoiste przeciwciaautoprzeciwciała
  • Przeciwciaprzeciwciała anty-dsDNA (6  punktów)
  • Przeciwciaprzeciwciała anty-Sm (6  punktów)

Ocena

• W  celu sklasyfikowania danej choroby jako toczeń rumieniowaty układowy, należy uzyskać co najmniej 10 punktów (oprócz kryterium wejściowegokoniecznego: podwyższone miano przeciwciał przeciwjądrowych- ANA).
• Kwestie, które należy uwzględnić podczas oceny
  • Kryteria wolnosą akceptowaćspełnione jedynie wówczas, gdy danego objawu nie można wyjaśnić w innyinną, lepszybardziej sposóbprawdopodobną przyczyną.
  • Wystarczy, aby dane kryterium wystąpiło choć jeden raz.
  • Czas pojawienia się jednego kryterium nie musi pokrywać się z  czasem wystąpienia innego.
  • Do sklasyfikowaniazaklasyfikowania danego schorzenia jako toczeń rumieniowaty układowy, konieczna jest obecność co najmniej jednego kryterium z  domeny klinicznej.
  • Jeżeli pacjent spełnia więcej niż jedno z  kryterium z  danej domeny, uwzględnione zostaje jedynie kryterium z  najwyższą liczbą punktów.

Rozpoznania różnicowe

• Zaburzenia autoimmunologiczne
  • Reumatoidalnereumatoidalne zapalenie stawów
  • Zespzespół Sjögrena
  • Zapaleniezapalenie wielomięśniowe (polymyositis)
  • Mieszanamieszana choroba tkanki łącznej
  • Twardzinatwardzina układowa
  • Zapaleniezapalenie naczyń
• Choroby nefrologiczne
  • Kkłębuszkowe zapalenie nerek
• Choroby neurologiczne
  • Udar udar/ przemijający atak niedokrwienny (TIA)
  • Padaczkapadaczka
  • Stwardnieniestwardnienie rozsiane
  • Polineuropatiapolineuropatia
• Zaburzenia psychiczne
  • Psychozypsychozy
  • Depresjadepresja
• Zespół przewlekłego zmęczenia
• Fibromialgia
• Choroby hematologiczne
  • Mamałopłytkowość immunologiczna
• Choroby skóry
  • Pokrzywkapokrzywka
  • Rumierumień wielopostaciowy (erythema multiforme)
  • Trtrądzik różowaty
  • Liszajliszaj płaski
• Infekcje;
  • Zakazakażenie wirusem HIV
  • Boreliozaborelioza
  • Zapaleniezapalenie wsierdzia (IZW)

PostaciePostaci tocznia rumieniowatego, które należy rozróżnić od tocznia rumieniowatego układowego (TRU)

• Skórny toczeń rumieniowaty (CLE)¹⁷
  • W  przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego układowego, toczeń skórny jest ograniczony głównie do skóry.
  • Podziapodział na cztery podtypy:
    1. ostry skórny toczeń rumieniowaty (ACLE), 
    2. podostry skórny toczeń rumieniowaty (SCLE),
    3. przewlekły skórny toczeń rumieniowaty (CCLE) z  trzema podpostaciami:
       • toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE, najczęstsza postać tocznia skórnego);
       • toczeń rumieniowaty głęboki (LEP);
       • toczeń odmrozinowy (chilblain lupus erythematosus – CHLE);
    4. nawracający skórny toczeń rumieniowaty (ICLE).
  • Przejprzejście skórnego tocznia rumieniowatego w  toczeń rumieniowaty układowy
    • ostry skórny toczeń rumieniowaty (ACLE): często
    • podostry skórny toczeń rumieniowaty (SCLE): około 10–15 %
    • toczeń rumieniowaty krążkowy (DLE): <5%><5%
    • Pozostałe podtypy występują bardzo rzadko.
• Toczeń rumieniowaty polekowy
  • Choroba przypominająca toczeń, która ujawnia się od kilku tygodni do kilku lat po rozpoczęciu farmakoterapii.¹⁸.
  • Choroba dotyka w  równym stopniu kobiety i  mężczyzn.¹⁹.
  • Zwykle występuje jeden lub więcej objawów, takich jak¹⁹:
    • Bból stawów: około 90% (często jedyny objaw)  
    • Bból mięśni: około 50 %
    • Wysypkawysypka skórna: ok.około 25% (wykwity rumieniowe, zwykle na obszarach narażonych na działanie promieni słońcaonecznych)
    • Powipowiększenie węzłów chłonnych: <25%>25%
    • Gorgorączka
    • Zmzmęczenie
  • Zajęcie OUN i  nerek występuje rzadko.
  • ChorobęToczeń polekowy mogą powodować liczne lekisubstancje¹⁹:
  • hydralazyna,
  • prokainamid,
  • chinidyna,
  • izoniazyd,
  • diltiazem,
  • minocyklina,
  • karbamazepina,
  • InhibitorInhibitory TNF-alfa
  • interferon alfa,
  • i inne.
  • Ustustąpienie objawów w  ciągu kilku dni do kilku miesięcy po odstawieniu wywołującego je leku
• Toczeń rumieniowaty noworodków²⁰
  • Wywowywołany przez pasażprzenikanie przeciwciał (anty-SS-A/Ro, anty-SS-B/La) przez łożysko ciężarnych pacjentek chorujących na toczeń²¹.
    
    • Toczeń noworodkowy rozwija się tylko u  1–2% dzieci matek z  dodatnim mianem przeciwciał.²².
  • Obrazobraz kliniczny
    • Wysypkawysypka (rozwija się od kilku dni do kilku tygodni po porodzie)
    • Niedokrwistoniedokrwistość/leukocytopenia/trombocytopenia- małopłytkowość
    • Zmianywzrost parametrów wątrobowych
    • Blokibloki AV (do bloku AV III stopnia)  
  • Ustępuje samoistnie w  ciągu pierwszych tygodni lub miesięcy życia

Wywiad

• Ogólnie:lny
  • Objawy są bardzo zróżnicowane i zależą od konkretnego przypadkuindywidualne.
  • WieleMała swoistność objawów - wiele z nich występuje także w  przypadku innych schorzeń.
  • Różny może być także początek choroby: od nagłego do stopniowo postępującego.
    • Ciężkie zaburzenia narządowe na początku choroby są rzadkie.
• Możliwe objawy¹⁶
  • Ogobjawy ogólne objawy
    • Zmęczenie: zmęczenie, wyczerpanie, osłabienie
      • jeden z  najczęstszych problemów w  praktyce klinicznej
    • Gorgorączka
      • Gorączka związana z  toczniem występuje u  36–86% pacjentów.
    • Utratautrata masy ciała
  • Objawyobjawy neuropsychiatryczne
    • Bbóle głowy
    • Napadynapady drgawkowe
    • Parestezjeparestezje
    • Depresjadepresja
    • Zaburzeniazaburzenia poznawcze
  • Skskóra
    • Czerwoneczerwone, okrągłe wykwity
    • Rumierumień o  kształcie motyla na twarzy (nad grzbietem nosa i  policzkami)
    • Nadwranadwrażliwość na światło
    • wypadanie włosów
  • Wwęzły chłonne
    • Powipowiększenie
  • Stawystawy
    • Bbóle stawów
    • Obrzobrzęk
  • Mimięśnie
    • Bból mięśni
  • Nerki  nerki 
    • krwiomocz
  • Dolegliwodolegliwości związane z  klatką piersiową
    • Bból w  klatce piersiowej
    • Dusznoduszność
  • Jamajama ustna
    • Uszkodzeniauszkodzenia błony śluzowej w  jamie ustnej
    • Suchosuchość błony śluzowej jamy ustnej
  • Przewóddolegliwości żołądkowo-jelitowyjelitowe
    • Bbóle brzucha
    • Nudnonudności
  • Oczy
  oczy
  • Zaburzeniazaburzenia wzroku
  • Zespzespół suchego oka
  • Krewkrew
    • Bladobladość skóry wtórna do anemii
    • Skskłonność do krwawień
    • Skskłonność do infekcji
  • Naczynianaczynia krwionośne
    • Objawyobjawy zespołu Raynauda

Badanie przedmiotowe

• UwagaUWAGA: w  przypadku tocznietocznia nie ma określonych wzorców zajęcia narządów!⁴!
• Skóra
• najczęściej zmiany charakterystyczne dla ostrego skórnego tocznia rumieniowatego układowego (ACLE)²
  • Rumierumień o  kształcie motyla: symetryczne zaczerwienienie nosa i  policzków
    

    Rumień o  kształcie motyla w  przebiegu TRU
  • Uoguogólniona wysypka grudkowo-plamista
• Drugie
  • drugie pod względem częstotliwości zmiany tocznia rumieniowatego krążkowego (DLE)²
    • Zapalnezapalne blaszki rumieniowe z  hiperkeratozą pęcherzykową oraz bliznowaceniem
  • wypadanie włosów
  • Ogólna bladość (w  przypadku niedokrwistości)
  • Zespzespół Raynauda palców dłoni
• Błona śluzowa
  • Erozjenadżerki błony śluzowej / owrzodzenia jamy ustnej
• Stawy
  • Objawyobjawy zapalenia stawów: zaczerwienienie, obrzęk, ból przy ucisku, ograniczenie sprawności
    • ewentualnie zwyrodnienia stawów, przede wszystkim stawów palców u dłoni: Artropatiaartropatia Jaccouda²
  • często symetryczne i  obejmujące wiele stawów¹⁶
  • miejscepredylekcja predylekcyjne:do mniejszezajmowania stawymniejszych stawów¹⁶
    • często stawy śródręczno-paliczkowe (MCP)  i  międzypaliczkowe bliższe (PIP) - podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów
• Ośrodkowy układ nerwowy
• Poraporażenia, zaburzenia czucia, zaburzenia koordynacji, zaburzenia widzenia, deficyty nerwów czaszkowych
• Objawyobjawy neuropatii obwodowej
• Węzły chłonne
  • Powipowiększenie węzłów chłonnych
• Oczy
  • zaczerwienienie spojówek
• Opłucna
  • Tarcietarcie opłucnowe
  • Ststłumiony odgłos podczas opukiwania, ściszony szmer pęcherzykowy w  przypadku wysięku opłucnowego
• Osierdzie
  • Tarcietarcie osierdziowe

Częstotliwość występowania objawów na początku i  w  toku trwania choroby

• Pierwsza wizyta u  lekarza podstawowej opieki zdrowotnej często z  niewielkimi dolegliwościami ze strony stawów i  skóry⁴
  • Z praktycznego punktu widzenia naleNależy uwzględnić toczeń rumieniowaty układowy jako jedną z  potencjalnych hipotez, zwłaszcza u młodych kobiet z  zapaleniem stawów/bólami stawów. Często stanowi ono początkową manifestację choroby.⁴.
• Częstotliwość występowania objawów na początku choroby
  • Zapaleniazapalenia, bóle stawów: 50 %
  • Zajzajęcie skóry: 20 %
  • Zapaleniezapalenie błonyon surowiczejsurowiczych: 5 %
  • Gorgorączka: 5 %
    • W  pierwszej kolejności należy wykluczyć infekcję; toczeń rumieniowaty układowy jako przyczyna gorączki stanowi rozpoznanie przez wykluczenie.
  • Zmzmęczenie: 5 %
  • Zapaleniezapalenie nerek: 5%
  • Powipowiększenie węzłów chłonnych: 5 %
• Częstotliwość występowania objawów w  dalszym przebiegu choroby²
  • Bbóle stawów/bóle mięśni: 90 %
  • Zmianyzmiany skórne: 75 %
  • Zajzajęcie nerek: 50 %
  • Zapaleniezapalenie opłucnej: 40–60 %
  • Objawyobjawy ze strony OUN: 15–50 %

Badania uzupełniające w  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Laboratoryjne badanie przesiewowe w przypadku klinicznego podejrzenia tocznia rumieniowatego układowego²

• Morfologia WBC
  • niedokrwistoNiedokrwistość, leukopenia, małopłytkowość są charakterystyczne w  przypadku tocznia rumieniowatego układowego.
• OB
  • charakterystycznCharakterystyczną cechą TRU jest podwyższony poziom OB.
• CRP
  • zazwyczaj prawidłowy do nieznacznie podwyższonego
• Kreatynina, eGFR
• Badanie ogólne moczu, w  tym osadbadanie osadu moczu

Wstępne badania laboratoryjne w poradni specjalistycznej

• przeciwciaPrzeciwciała przeciwjądrowe (ANA) (test komórek HEp-2 z  określeniem wzoruwzorca fluorescencji)
  • Zgodnie z  nowymi kryteriami EULAR/ACR obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) stanowi warunek umożliwiający klasyfikację choroby jako toczeń rumieniowaty układowy.

Dalsza diagnostyka w  przypadku nieprawidłowych wyników przesiewowych badań laboratoryjnych²

• DalszeOznaczenie zróżnicowanierodzaju przeciwciał przeciwjądrowych (przede wszystkim anty-Sm, anty-SS-A/Ro, anty-SS-B/La, anty-U1-RNP)
  • anty-Sm swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego, chorobowość 14–40%
• Przeciwciała anty-dsDNA
• swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego, chorobowość 70–98%
• Składowe układu dopełniacza C3, C4
• Przeciwciała antyfosfolipidowe (APAAPLA)
• 24-godzinna zbiórka moczu (w  przypadku wykrycia białkakomoczu w  badaniu ogólnym moczu), alternatywnie: stosunek białka do kreatyniny w  dowolnej próbce moczu (patrz też artykuł Białkomocz)
• Badanie pod kątem obecności erytrocytów dysmorficznych w  osadzie moczu
• Próby wątroboweAminotransferazy, LDH
• CK w  przypadku dolegliwości mięśniowych

Diagnostyka specjalistyczna

• Dalsza diagnostyka specjalistyczna jest zależna od zajęcia narządów.².
  
  • Bbłona śluzowa skóry/ jamy ustnej
    • biopsja: histopatologia, w  razie potrzeby immunofluorescencja
  • Stawystawy
    • standardowe badanie rentgenowskie
    • badanie USG stawów
    • rezonans magnetyczny (RM)
  • Mimięśnie
    • elektromiografia
    • RM
    • biopsja mięśni
  • Nerkanerka
    • USG
    • biopsja nereknerki
  • Ppłuca
    • RTG klatki piersiowej
    • tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości klatki piersiowej (HR-TKHRCT)
    • diagnostyka czynności płuc z  pomiarem pojemności dyfuzyjnej
    • płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL)
  • Serceserce
    • echokardiografia
    • scyntygrafia mięśnia sercowego
    • RM serca
    • cewnikowanie serca (koronarografia)
  • Okooko
    • fundoskopia/kontrole /okulistyczne specjalistycznew badaniaprzypadku podprzewlekłego wpływemprzyjmowania środków przeciwmalarycznych
  • Oośrodkowy i obwodowy układ nerwowy
    • elektroencefalografia (EEG)
    • RM
    • TK
    • diagnostykabadanie płynu mózgowo-rdzeniowego
    • USG Doppler przezczaszkowe
    • angiografia
    • badanie neuropsychiatryczne
    • pomiar prędkości przewodzenia impulsów nerwowych (ENG)

Wskazania do skierowania

• W  przypadku klinicznego i  laboratoryjnego podejrzenia tocznia rumieniowego układowego: skierowanie do poradni reumatologicznej celem potwierdzenia/wykluczenia diagnozy
  • ObecnieAktualnie nie ma jednakbrak wiarygodnego i  zwalidowanego algorytmu oceny pilności przeprowadzenia specjalistycznej diagnozy reumatologicznej.⁴.
• Jeżeli wywiad i  badanie nie wykażą jednoznacznie typowej dla tocznia manifestacji klinicznej tocznia, a  w  badaniach laboratoryjnych zauważyć można jedynie nieznaczny wzrost przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)⁴:
  • Podstawowa kontrola w gabinecie lekarza ogólnego jest przydatnawystarczająca, po wyjaśnieniu objawów ostrzegawczych, w przypadku których należy zgłosić sie ponownie.
• W  przypadku jawnej postaci tocznia: leczenie i obserwacja kontrolnakontrole w  ścisłej współpracy z  reumatologiem, internistą, neurologiem i  dermatologiem. W  przypadku kobiet w  ciąży w  proces leczenia musi być też zaangażowany ginekolog.

Leczenie

Cele leczenia

Nadrzędne cele leczenia

• Zapewnienie dłuższego przeżycia pacjenta
• Zapobieganie uszkodzeniom narządów
• Optymalizacja jakości życia zależnej od zdrowia

Strategia Treat-to-Target (T2T)

• Podobnie jak w  przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, leczenialeczenie tocznia rumieniowatego układowego rozwija się w  kierunku strategii „Treat-to-Target (T2T)”, lecz z  uwagi na złożoność choroby, podejście T2T jest trudniejsze do wdrożenia w TRU.²³
  .
• W  celu realizacji nadrzędnych celów leczenia należy dążyć do osiągnięcia następujących bezpośrednich efektów²³
  :
  • remisja
  • W w przypadku braku możliwości osiągnięcia pełnej remisji: stan niskiej aktywności choroby
    • ocena aktywności na podstawie zwalidowanego wskaźnika aktywności TRU (np. SLEDAI) lub swoistych dla danego narządu markerów
  • Jeden z  celów stanowi jednocześnie maksymalne ograniczenie dawki glikokortykosteroidów w  celu ograniczenia działań niepożądanych/powikłań leczenia steroidami.

Ogólne informacje o  leczeniu

• W  ostatnich latach publikacjaopublikowano wiele różnych wytycznych dotyczących leczenia tocznia rumieniowatego układowego
  • mimo wszystko stosunkowo niewiele dowodów naukowych pozyskanych na podstawie randomizowanych badań²
• Leczenie:
  • Środkizalecenia ogólne
  • Farmakoterapiafarmakoterapia
    • NLPZ
    • leki przeciwmalaryczne
    • glikokortykosteroidy
    • leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, metotreksat, azatiopryna, cyklosporyna, mykofenolan mofetylu)
    • leki biologiczne (belumimab, rytuksymabrituksymab)

• Decyzje dotyczące leczenia należy podejmować wspólnie z  pacjentem.

Postępowanie ogólne zalecane w  przypadku pacjentów chorujących na toczeń rumieniowaty układowy

• Ochrona przed słońcempromieniowaniem UV
• RzucenieZaprzestanie palenia
• Kontrola masy ciała
• Aktywność fizyczna
• Fizjoterapia
• Szczepienia

Ochrona przed słońcem

• Unikanie ekspozycji na promieniowanie słoneczne²⁴
• Odzież chroniąca przed słońcem
• Stosowanie środków do ochrony przeciwsłonecznej z  filtrem SPF 50+²

RzucenieZaprzestanie palenia

• Dane z  badań nie są spniespójne, większość z  nich wskazuje jednak na ograniczenie ryzyka rozwoju tocznia wskutek rezygnacji z  nikotyny.⁴.
• Ograniczenie skuteczności leków przeciwmalarycznych wskutek palenia tytoniu²

Kontrola masy ciała

• Prawdopodobnie korzystna pod kątem długoterminowych rokowań²⁴  

Aktywność fizyczna

• Korzystny wpływ na:
  • jakość życia²⁵
  • ogólną wydolność organizmu²⁵
  • ograniczeniezmniejszenie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych⁴

Fizjoterapia

• Miejscowe stosowanie ciepła w  przypadku bólu i  stanu zapalnego stawów
• Ćwiczenia gimnastyczne wspomagające ruchomość stawów
• Terapia oddechowa poprawiająca ruchomość klatki piersiowej i  zmniejszająca niebezpieczeństworyzyko choroby zakaźnejinfekcji

Szczepienia

• DawkaKontrola statusu szczepień - szczególnie terminu podania dawek przypominająca szczepieniacych podczas pierwszej wizyty, w  tym szczepieniestatusu szczepienia przeciwko pneumokokom
  • Szczepionki żywe nie są wskazane u  osób poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu (w  tym dawki prednizolonu >>20 mg/ na dobę).⁴.
  • Żywe szczepionki należy podawać zatem przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (np. szczepienie przeciwko różyczce zapewniające ochronę podczas późniejszej ciąży).
• Coroczne szczepienie ochronne przeciwko grypie

Farmakoterapia

NLPZ

• Można je stosować przez określony czas u  pacjentów z  niskim ryzykiem powikwystąpienia działań niepożądanych związanych z  NLPZ.²⁴.
• Zastosowanie zwłaszcza w  przypadku bólu stawów, mięśni, zapalenia błon surowiczych, bólu głowy

lekiLeki przeciwmalaryczne

• U  wszystkich pacjentów z  toczniem rumieniowatym układowym zaleca się, w  przypadku braku przeciwwskazań, leczenie hydroksychlorochiną.²⁶.
  
  • Przestrzeganie zasad leczenia można kontrolować poprzez określenie stężenia konkretnych substancji we krwi. Wymaga to jednak współpracy z  pacjentem.
• Działanie przede wszystkim naw przypadku bólelu stawów, zmianyzmian skórnernych, wypadaniewypadania włosów, owrzodzeniaowrzodzeń⁵
• Długotrwałe korzyści²⁷
  • unikanie rzutów choroby
  • poprawa długoterminowego przeżycia
  • ochrona przed nieodwracalnymi uszkodzeniami narządów
  • ograniczenie ryzyka powstawania zakrzepów i  osteoporozy
• Główne działania niepożądane: retinopatia, dolegliwości trawienneżołądkowo-jelitowe, wysypka, ból mięśni, ból głowy
• Interakcje: inhibitory pompy protonowej mogą ograniczać skuteczność hydroksychlorochiny.².
  • ważne także w  przypadku podawaniupodawania pacjentom NLPZ

Glikokortykosteroidy

• Leczenie miejscowe
  • Glikokortykosteroidy
  • owłosiona skóra głowy, powierzchnie dłoni i  stóp: glikokortykosteroidy klasy IV²
  • inne miejscalokalizacje: glikokortykosteroidy klas II–III²
  • Ewentualnie ewentualnie takrolimus lub pimekrolimus jako alternatywa przy dłuższym stosowaniu w  celu uniknięcia działań niepożądanych steroidów.²⁸.
    • stosowanie "poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label")²
• Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe
  • skuteczne w  przypadku praktycznie wszystkich manifestacji tocznia
  • celemCelem jest możliwie krótkie, przejściowe stosowanie, do czasu zadziauzyskania efektów działania leków przeciwmalarycznych.²
    • stosowanieStosowanie należy w  dużej mierze ograniczyć do leczenia ostrych epizodów choroby (rzutów).
  • w W przypadku, gdy podawanie jest konieczne przez dłuższy czas, dawkę należy ograniczyć do maksymalnie 5 (do 7,5) mg/ na dobę i wyrównać ją w toku choroby.
    

Leki immunosupresyjne

• Leki immunosupresyjne stosowanależy zastosować²⁶:^,
  
  • w  przypadku niewystarczającego sukcesuefektu terapeutycznego po podawaniuzastosowaniu hydroksychlorochiny (w  monoterapii lub skojarzeniu z  glikokortykosteroidami);
  • jeżeli dawki glikokortykosteroidów nie można ograniczyć przy dłuższym stosowaniu do akceptowalnego poziomu maksymalnie 5 (do 7,5) mg/ na dobę;
  • do początkowego leczenia ciężkich postaci choroby, w  przypadku których występuje niebezpieczeństwo uszkodzenia narządów.
• Zalecane substancje to:²⁶:
  • metotreksat²⁹,
  • azatiopryna,
  • mykofenolan, mofetylu
  • cyklosporyna (przede wszystkim w  przypadku zajęcia hematologicznego).
• Cyklofosfamid  należy stosować w przypadku ciężkiej postaci tocznia, w  przypadku której istnieje ryzyko uszkodzenia narządów lub zgonu oraz jako „leczenie ratunkowe” w  przypadku braku skuteczności innych leków immunosupresyjnych.²⁶.

Leki biologiczne

Belimumab

• Belimumab to monoklonalne przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko białku stymulatora limfocytów  B, BLyS.
• Obecnie jedyny lek biologiczny dopuszczony do leczenia tocznia rumieniowatego układowego
• Stosowanie zalecanejako w ramachdodatkowe dodatkowego leczenialeczenie u  pacjentów z  aktywnym klinicznie i  serologicznie toczniem pomimo standardowegostandardowej leczeniaterapii (hydroksychlorochina i  glikokortykosteroidy z  lekami immunosupresyjnymi lub bez nich)^26,
  
• Istotny wpływ także na poziom zmęczenieczenia
• Niezalecany w  przypadku toczniowego zapalenia nerek lub zajęcia OUN³⁰
• Stosowanie dożylnie, od 2017 r. także podania podskórnierne
• Działania niepożądane: podwyższone ryzyko depresji i  wystąpienia myśli samobójczych

RytuksymabRituksymab

• Skuteczność u  chorych z  ciężką postacią choroby w opisach przypadków i w rzeczywistych kohortach, ale brak pierwotnego punktu końcowego w badaniu dopuszczającym
• Możliwość zastosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi ("off label") w  przypadku ciężkiej chorobiechoroby, zagrażającej narządom, opornej na leki immunosupresyjne.^26,
  

Inne terapiemetody leczenia

• Plazmafereza
  • w  przypadku katastroficznego zespołu antyfosfolipidowego (catastrophic antiphospholipid syndrome, CAPS)
• Immunoglobuliny (IVIG)
  • w  przypadku ciężkiej małopłytkowości²⁶

Zoptymalizowana podstawowa opieka – BASIC

• Tzw. schemat BASIC to prosta koncepcja obejmująca najważniejsze działania w  zakresie immunomodulacji oraz profilaktyki chorób współistniejących:
  • Bone (kości): ochrona kości poprzez podawanie witaminy  D (20  000 IU/tydzień przy obniżonym poziomie 25(OH)D)
  • Antimalarial (leki przeciwmalaryczne): hydroksychlorochina (200 mg/dobę, w  przypadku braku przeciwwskazań)
  • Sun protection (ochrona przed słońcem): filtrkremy SPF 50+
  • Immunization (szczepienia): standardowezgodnie z PSO + grypa/pneumokoki
  • Cardiovascular risk (ryzyko sercowo-naczyniowe): wykrywanie i  modyfikacja czynników ryzyka
• Dodatkowo pacjentom z  białkomoczem należy podawać inhibitor konwertazy angiotensyny (ACEi) lub antagonistyantagonistę receptora angiotensyny (sartan).

Szczególne problemyprzypadki

TocznioweNefropatia zapalenie nerektoczniowa

• Klinicznie jawne zajęcie nerek u  około 50% pacjentów³¹
  • w  badaniu histopatologicznym zmiany w  nerkach u  niemal wszystkich pacjentów
• Wskazanie do biopsji nerek w przypadkuprzy możliwościpodejrzeniu zajęcia nerek, zwłaszcza w  następujących przypadkach:
  • białkomocz ≥0,5 g/d (lub wskaźnik białka do kreatyniny ≥500 mg/g) – lub –
  • poza tym niewyjaśniony inną przyczyną spadek eGFR.
• Wskazanie do leczenia immunosupresyjnego powinno opierać się na wyniku biopsji nerek.³²
  .
  • histopatologiczna klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek (klasy I–VI), leczenie immunosupresyjne zalecane w  przypadku toczniowego zapalenia nerek (klasy III–V)^32-33
    
• W  ramach leczenia indukcyjnego można zastosować mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid i  takrolimus (w  połączeniu z  glikokortykosteroidami). Leczenie podtrzymujące obejmuje także azatioprynę.^32,34.
• Możliwość zastosowania rytuksymaburituksymabu w  przypadku choroby opornej na leczenie³²
• Hydroksychlorochina zalecana jako podstawowylek lekpodtrzymujący remisję stosowany u  wszystkich pacjentów chorujących na toczniowe zapalenie nerek³²

Choroba ośrodkowego układu nerwowego

• Zajęcie OUN u  15–50% pacjentów
• Duże zróżnicowanie pod względem klinicznym, a  przez to często utrudniona diagnostyka.
  • częstsze manifestacje: choroba naczyniowa mózgu, napady drgawkowe³⁵
  • rzadsze manifestacje: ciężkie dysfunkcje poznawcze, ciężka depresja, ostre stany dezorientacji, neuropatia obwodowa³⁵
  • rzadsze manifestacje:, psychozy, zapalenie rdzenia kręgowego, choroba Huntingtona, aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych³⁵
• Postępowaniapowanie diagnostyczne zależąy od manifestacji klinicznych: EEG, badanie elektrofizjologiczne, punkcja lędźwiowa, badania neuropsychologiczne, RM³⁵
• Leczenie
  • glikokortykosteroidy i  leki immunosupresyjne przeznaczone do leczenia procesu zapalnego
  • hamowanie agregacji płytek/antykoagulacja w  przypadku zatorów naczyniowo-mózgowych
  • leczenie objawowe za pomocą leków przeciwpadaczkowych i  antydepresyjnych

Zespół antyfosfolipidowy

• Jedna z  najważniejszych przyczyn nabytej hiperkoagulacjinadkrzepliwości w społeczeństwie populacji
  • objawia się zatorami żylnymi, tętniczymi i  mikronaczyniowymi³⁶  
• W  ponad 50% przypadków wyizolowanyizolowany zespół, możliwe także występowanie wtórnej postaci w  przypadku innej autoimmunologicznej choroby podstawowej
• U  20–30% pacjentów chorujących na toczeń rumieniowaty układowy utrzymuje się stale podwyższony poziom przeciwciał antyfosfolipidowych.³⁶
• Do objawów klinicznych należą między innymi:
  • Powikpowikłania podczas ciąży (poronienia, stan przedrzucawkowy)
  • OUN: zakrzepica zatok żylnych mózgu, udar/przemijający atak niedokrwienny
  • Serceserce/płuca: zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna
  • Okooko: zator tętnic/żył siatkówki
  • Objawyobjawy ze strony przewodu pokarmowego: niedokrwienie krezki, zator żył wątrobowych, zawał śledziony
  • Nerkinerki: zator tętnicy/żyły nerkowej
  • Objawyobjawy endokrynologiczne: zawał nadnerczy
  • Skskóra: Zgorzelzgorzel palców
• Profilaktyka pierwotna
  • Kwaskwas acetylosalicylowy w  niskich dawkach zalecany w  przypadku pacjentów chorujących na toczeń z  przeciwciałami antyfosfolipidowymi, zwłaszcza w  przypadku profilu wysokiego ryzyka
• Profilaktyka wtórna
  • Długotrwaprzewlekłe leczenie doustnymiantagonistami lekamiwitaminy przeciwzakrzepowymiK z  docelowym INR 2–3, po zakrzepicy tętniczej ewentualne w  połączeniu z  kwasem acetylosalicylowym
    • brak stosowania NOAC doniezalecane antykoagulacjiw tym przypadku

Ciąża i  antykoncepcja

Doradztwo przed zajściem w  ciążę  

• Kobiety chorujące na toczeń rumieniowaty układowy powinny skonsultować się z  lekarzem, który przekaże im informacje na temat odpowiedniegomożliwego przebiegu ciąży i  możliwości kontroli choroby oraz ryzyka i  powikłań.³⁷.
• Z  uwagi na to, że toczeń nie jest w  zasadzie chorobą dziedziczną, dzieci pacjentów są zwykle zdrowe.
  • U  niektórych może jednak występować (przemijający) toczeń rumieniowaty noworodków.

Płodność

• Toczeń rumieniowaty układowy najpewniej nie powoduje obniżenia płodności.³⁷.
• W  niektórych przypadkach niepłodność może wynikać z przyjmowanych leków immunosupresyjnych, a  zwłaszcza cyklofosfamidu.³⁷.

Ocena ryzyka

• W  przypadku pacjentek chorujących na toczeń, ciąża jest obarczona ryzykiem i  wymaga starannego planowania oraz nadzorowania.nadzoru, Czpo uwzglęstodnieniu jednak w tych warunkachktórych przebiega zwykle prawidłowo.
• Powikłania tylko w niewielkim stopniu u  kobiet ze  stabilną, łagodną postacią choroby, występują tylko w niewielkim odsetku.³⁸
• Przed planowaną ciążą, przez minimum 6 miesięcy choroba powinna być w remisji.³⁹
  • w    remisji dobre rokowanie dla przebiegu ciąży, choć zawsze nieco gorsze niż u  zdrowych kobiet^5,38
• Czynniki ryzyka powikłań w  okresie ciąży³⁷
  • aktywna choroba/rzut
  • Toczniowetoczniowe zapalenie nerek
  • Przeciwciaobecność przeciwciała antyfosfolipidoweantyfosfolipidowych
  • Nadcinadciśnienie tętnicze
  • leczenie glikokortykosteroidami ≥10–20 mg/ na dobę ekwiwalentu prednizolonu  
• Ryzyko dla matek
  • Ciąża może spowodować zwiększenie aktywności choroby, lecz w  większości przypadków jedynie w niewielkim stopniu.²⁴.
  • Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest około trzykrotnie wyższe (zwłaszcza w  przypadku toczniowego zapalenia nerek i  przeciwciał antyfosfolipidowych).  
  • Podwyższone ryzyko zakrzepicyzakrzepowo-zatorowe
    • przede wszystkim w okresie  połogu
• Ryzyko dla dziecka
  • poronieniePoronienie i  Przedwczesnyprzedwczesny poród występują około dwa razy częściej niż u  zdrowych kobiet.
  • Zahamowaniewewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu

Leczenie

• Należy kontynuować leczenie hydroksychlorochiną.².
  
  • niższa aktywność choroby i  mniej epizodówzaostrzeń
  • hydroksychlorochinHydroksychlorochinę można podawać także w  okresie karmienia piersią.
• Korzystny wpływ hydroksychlorochiny na częstość epizodów, przebieg ciąży i  ryzyko wrodzonego bloku AV przewodnictwa powinny być przekazane pacjentkom.
• W  celu uniknięcia epizodów zaostrzeń lub ich leczenia, pacjentompacjentkom można podawać glikokortykosteroidy, azatioprynę, cyklosporynę A i  takrolimus.³⁷.

RozrzedzenieLeczenie krwiprzeciwkrzepliwe w  przypadku ciąży z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych

• Z  profilem przeciwciał wysokiego ryzyka przeciwciał, bez wykazanychobecnych w  wywiadzie powikłań ciążowych lub zakrzepówzakrzepowych (żylnych/tętniczych): Zalecanazalecana profilaktyka z  wykorzystaniem kwasu acetylosalicylowego
• Po powikniepowodzeniach połaniach ciąożowychniczych, w  wywiadzie bez zakrzepówzakrzepicy (żylnychylnej/tętniczychtniczej): kwas acetylosalicylowy i  heparyna w  dawce profilaktycznej
• ZakrzepyZakrzepica (żylneylna/tętniczetnicza) w  wywiadzie: kwas acetylosalicylowy i  heparyna w  dawce terapeutycznej

Antykoncepcja

• Kobiety chorujące na toczeń należy poinformować o  możliwościach antykoncepcji przy uwzględnieniu aktywności choroby i  ryzyka zakrzepicy.³⁷.
  
  • KrWkładkę domacicznążek domaciczny można stosować u  wszystkich pacjentek chorujących na toczeń (z  przeciwciałami antyfosfolipidowymi lub bez nich).³⁷.  
• W  przypadku stabilnej/nieaktywnej choroby i  braku przeciwciał antyfosfolipidowych, można rozważyć podawanie preparatów z estrogenem/progestagenem dwuskładnikowych.^37,40.
• W  przypadku kobiet z  przeciwciałami antyfosfolipidowymi należy starannie przeanalizować ryzyko, ewentualnie zastosować preparaty z progestagenemzawierające jedynie progestageny.^37,41.

Ryzyko sercowo-naczyniowe

• U  pacjentów z  toczniem występuje wyższe ryzyko przedwczesnego rozwoju miażdżycy.
  • uszkodzenia śródbłonkoweonka i naczyniowe naczyń wskutek długotrwałej aktywności zapalnej⁵
• Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest dwa razy wyższe.^2,42.
  • u U młodych kobiet utrzymuje się wyższe względne ryzyko w  stosunku do ogólnej populacji.^4,42
• Podczas gdy glikokortykosteroidy w  wysokich dawkach mają negatywny wpływ na profil ryzyka związany z  układem krążenia, glikokortykosteroidy w  niskich dawkach mogą korzystnie oddziaływać na obniżenie ryzyka rozwoju miażdżycy.^5,43.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Wyższe ryzyko chorób współistniejących wskutek samego schorzenia lub powikłań leczenia²⁴
  • infekcje (infekcje dróg moczowych, inne infekcje)
  • miażdżyca
  • Nadcinadciśnienie tętnicze
  • dyslipidemia
  • cukrzyca
  • Osteoporozaosteoporoza
  • martwica kości
  • chłoniaki (zwłaszcza chłoniaki nieziarnicze)
• Podział powikłań pod względem czasu wystąpienia²
  • w  pierwszych latach przede wszystkim infekcje bakteryjne jako skutek aktywności choroby i  wysokich dawek glikokortykosteroidów
  • po 5 latach trwania choroby głównie powikłania sercowo-naczyniowe²

Przebieg i  rokowanie

• Przebieg choroby zazwyczaj w  postaci epizodokresów zaostrzeń (rzutów) i remisji
  • pomiędzy poszczególnymilne epizodamiepizody kilkazaostrzeń przedzielone miesięcyącami lub latlatami o  niskiej aktywności choroby
• Duże rzróżnice w zakresienicowanie przebiegu choroby zależnie od przypadku
  • zakresspektrum obrazu klinicznego od zaledwieniewielkiego lekkichnasilenia objawów z  szybką remisją aż do ciężkiego przebiegu z  niewydolnością narządów i  zgonem
• Brak istotnych różnic w  obrazie klinicznym pomiędzy kobietami i  mężczyznami⁷
  • w  przypadku mężczyzn wyższa aktywność choroby w  momencie rozpoznania⁷
• Wraz z  wiekiem zasadniczo łagodniejszy przebieg choroby
• epizody rzadsze i  o  mniejszym nasileniu
• Częstotliwość występowania uszkodzeń narządowych w  badaniu następczymkontynuacyjnym ("follow-up") po upływie 7 lat⁴⁴
  • 61% klinicznie wykrywalne uszkodzenie narządów
  • 21% uszkodzenia neuropsychiatryczne
  • 19% uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego
  • 16% uszkodzenia nerek
• Obecnie stosowane leki pozwalają poprawić krótko- i  długo-terminoweugoterminowe rokowanie u  pacjentów z TRU.².
• Pacjenci z TRU nadal mają wyższą śmiertelność w  stosunku do pozostałej części populacji, ale dzięki optymalnemu leczeniu wskaźnik przeżycia 5-letniego może wynosić ponad 95%.⁴⁵.
  • Wskawskaźnik przeżycia 10-letniego: >>90%
  • u  większości pacjentów długość życia jest niemalzbliżona normalnado średniej populacyjnej⁴⁶
• Jakość życia: 50–80% pacjentów określa podaje zmęczenie jako główny objaw.⁴⁷.
  • bBól i  depresja w  przebiegu choroby są czynnikami predykcyjnymi rozwoju przewlekłego zmęczenia.⁴⁸
  • wsparcieWsparcie społeczne zapewniajest z  kolei dużączynnikiem ochronęochronnym.⁴⁸

Kontrola przebiegu

• Badania kontrolne zależą od przebiegu choroby.².
  
  • ogólnie rzecz biorącstandardowo co 3–6 miesięcy, a w  przypadku toczniowegonefropatii zapalenia nerektoczniowej początkowo co 2–4 tygodnie w  ciągu pierwszych 2–4 miesięcy
• Kontrola przebiegu choroby powinna obejmować następujące elementy²:
  • wywiad (między innymi nowe objawy, przyjmowane dodatkowo leki, infekcje)
  • badanie przedmiotowe
  • odnotowanie aktywności choroby za pomocą ustandaryzowanych testów (np. SLEDAI)
  • badania laboratoryjne
    • odczyn BiernackiegoOB
    • CRP (w  przypadku podejrzenia infekcji lub zapalenia opłucnej)
    • morfologia krwi, morfologia WBC
      
    • kreatynina
    • próby wątroboweaminotransferazy
    • badanie ogólne moczu, stosunekwskaźnik białkaalbumina/kreatynina dow kreatyninymoczu
    • Skskładowe układu dopełniacza C3, C4
    • przeciwciaPrzeciwciała anty-dsDNA: indywidualnyich przebiegmiano chorobykoreluje wskazuje na ichz aktywnośćcia choroby.
      • wzrost poziomu przeciwciał anty-dsDNA często już na kilka miesięcy przed wystąpieniem epizodu zaostrzenia, równolegle do spadku składowych układu dopełniacza
      • wysokoWysokość miana przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) nie koreluje z  aktywnością tocznia!
  • konsultacja okulistyczna w  przypadku stosowania hydroksychlorochiny i  chlorochiny: w  przypadku braku czynników ryzyka badanie przed rozpoczęciem leczenia, po upływie 5 lat, a  następnie co roku²⁶
  • ewentualnie dodatkowo diagnostyka instrumelntalna
  • inwazyjna (np. biopsja nerki)
• Istotne znaczenie ma systematyczna wymiana informacji na temat przebiegu choroby pomiędzy lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej i a reumatologiem.⁴⁹.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Toczeń rumieniowaty układowy
• Porady dotyczące tocznia rumieniowatego układowego u  kobiet w  ciąży

Ilustracje

Źródła

Wytyczne

• EuropeanFanouriakis AllianceA, ofKostopoulou AssociationsM, forAndersen RheumatologyJ, (EULAR)et al. Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. StanAnnals naof 2019the Rheumatic Diseases, October 2023.  www.eular.orgPubMed
• European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations. Stan na 2010.  www.eular.org
• European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Update of the  recommendations for the management of lupus nephritis. Stan na 2019.  www.ard.bmj.com
• European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Stan na 2017.  www.eular.org
• T2T/SLE Working Group. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Stan na 2014.  www.ard.bmj.com

Piśmiennictwo

• Gajewski P, Jaeschke R. (red.) Interna Szczeklika 2023, s. 2083-95. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023

Autorzy

• Natalia Jagiełła, lekarz rezydent medycyny rodzinnej, Grupowa Praktyka Lekarzy Rodzinnych w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Michael Handke, profProf. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i  intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski

M32; M320; M321; M328; M329

Systemisk lupus erytematosus; l99 annan muskuloskeletal sjukdom

LE; SLE; SystemischerToczeń Lupusrumieniowaty erythematodesukładowy; AutoimmunerkrankungChoroba autoimmunologiczna; SchmetterlingserythemRumień w kształcie motyla; MedikamenteninduzierterToczeń Lupusrumieniowaty erythematodesukładowy; NeonatalerToczeń Lupusrumieniowaty erythematodesnoworodków; Lupus-NephritisToczniowe zapalenie nerek; ZNS-LupusToczen rumieniowaty z zajęciem OUN; Antiphospholipid-SyndromZespół antyfosfolipidowy; Lichtempfindlichkeit;Nadwrażliwość Photosensibilitätna światło; ANA; AntinukleärePrzeciwciała Antikörperprzeciwjądrowe; AntiPrzeciwciała anty-dsDNA-AK; AntiPrzeciwciała anty-Sm-AK; EULAR; ACR; SLICC; Belimumab; RituximabRytuksymab; HydroxychloroquinHydroksychlorochina; GlukokortikoideGlikokortikosteroidy; ImmunsuppressivaSterydy; Leki immunosupresyjne; Immunosupresja

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: tocze Toczeń rumieniowaty układowy to przewlekła choroba autoimmunologiczna, przebiegająca z  epizodami zaostrzeń i remisji. Może atakowazajmować praktycznie wszystkie narządy i  mieć różne stopnie nasilenia. Obraz kliniczny, przebieg i rokowanie są bardzo rzróżnenicowane.

Medibas Polska (staging)

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

/link/06d6b7f60a504ef9bf2825ea2709ccad.aspx

/link/06d6b7f60a504ef9bf2825ea2709ccad.aspx

toczen-rumieniowaty-ukladowy-trl

SiteDisease

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU)

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#dr.dedabrowska@wp.pl

pl

pl

pl