Definicja: zapalenia naczyń są klinicznie heterogenną grupą chorób , których wspólną cechą jest zapalenie ścian naczyń krwionośnych. Są to w przeważającej mierze choroby wielonarządowe, ale mogą mieć także charakter miejscowy.
Częstotliwość występowania: choroby rzadkie, roczna zapadalność ok. 50 przypadków na 1 mln mieszkańców.
Objawy: oprócz objawów ogólnych (m.in. gorączka, obniżona wydolność, utrata masy ciała), objawy zależą od zajętych narządów.
Badanie fizykalne: objawy kliniczne są różne w zależności od zajętych narządów.
Diagnostyka: podstawowe badania laboratoryjne z oznaczeniem parametrów zapalnych (OB, CRP). W zależności od podejrzewanego zapalenia naczyń, oznaczenie dodatkowych parametrów laboratoryjnych (np. ANCA, krioglobuliny itp.). Badania obrazowe (zwłaszcza TK, RM, USG Color Doppler) w celu wykrycia zmian naczyniowych i narządowych. Ewentualnie ostateczne potwierdzenie zapalenia naczyń poprzez biopsję i badanie histopatologiczne.
Leczenie: farmakoterapia glikokortykosteroidami, klasycznymi lekami immunosupresyjnymi (np. cyklofosfamid, metotreksat) lub lekami biologicznymi (np. rituksymab).
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenia naczyń są klinicznie heterogenną grupą chorób, których wspólną cechą jest zapalenie ścian naczyń krwionośnych.
Są to w przeważającej mierze choroby wielonarządowe, ale mogą także mieć charakter miejscowy.
Częstotliwość występowania
Rzadkie choroby, dla których dostępna jest niewielka ilość danych epidemiologicznych.
W europejskich danych rejestrowych zapadalność na wszystkie pierwotne układowe zapalenia naczyń wynosiła ok. 40–50 przypadków/1 000 000.1
Układowe zapalenia naczyń występują 2 do 5 razy częściej u osób powyżej 50. roku życia niż u osób poniżej 50. roku życia.
średni wiek w momencie diagnozy: >60 lat
Niektóre choroby zapalne naczyń występują jednak głównie w okresie niemowlęcym, dziecięcym i młodzieńczym.
Zapadalność na wszystkie układowe zapalenia naczyń jest podobna niezależnie od płci.
Podział naczyń krwionośnych na kategorie (duże/średnie/małe)
Podczas Chapel Hill Consensus Conference w 1992 r. określono jednolite nazewnictwo naczyń krwionośnych2:
naczynia duże: aorta, duże gałęzie aorty oraz odpowiadające im żyły
naczynia średnie: główne tętnice trzewne, w tym początkowe odgałęzienia oraz odpowiadające im żyły
naczynia małe: tętnice śródmiąższowe, tętniczki, naczynia włosowate, żyłki i żyły
Ponieważ choroba częściej dotyka tętnice niż żyły, terminy takie jak zapalenie dużych naczyń odnoszą się do tętnic.
Zapalenie naczyń jednej z trzech kategorii naczyń głównych może dotyczyć również naczyń innych kategorii, np. w zapaleniu dużych naczyń zajęciu mogą być dotknięte również małe tętnice.
Klasyfikacja zapaleń naczyń zgodnie z wytycznymi Chapel Hill Consensus Conference 2012
Przyjęta w 1992 roku klasyfikacja układowych zapaleń naczyń została w 2012 roku zastąpiona wersją poprawioną.3
W procesie tym eponimy zostały również zastąpione oznaczeniami systematycznymi (np. ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń zamiast choroba Wegenera).
choroba związana z przeciwciałami przeciwko błonie podstawnej (anty-GBM)
pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią (zapalenie naczyń związane z anty-C1q)
Zapalenie różnych naczyń
Choroba Behçeta (BD)
Zespół Cogana (CS)
Zapalenie naczyń jednego narządu
Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (PACNS)
Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry (CLA)
I inne
Zapalenie naczyń w chorobach układowych
Reumatoidalne zapalenie naczyń
I inne
Zapalenie naczyń o prawdopodobnej etiologii
Guzkowe zapalenie tętnic związane z zakażeniem HBV
Zapalenie naczyń z krioglobulinemią związane z zakażeniem HCV
I inne
Etiologia i patogeneza
W przypadku prawie wszystkich postaci zapalenia naczyń, zdarzenie wyzwalające początek procesu zapalnego pozostaje nieznane.4
Dyskutowane są trzy możliwe mechanizmy patogenetyczne:
odkładanie się kompleksów immunologicznych
reakcja mediowana przez przeciwciała (ANCA)
reakcja mediowana przez limfocyty T z tworzeniem ziarniniaka
Końcowym etapem tych różnych ścieżek jest aktywacja komórek śródbłonka z następową niedrożnością naczynia i niedokrwieniem tkanki zaopatrywanej przez uszkodzone naczynie.4
Inne możliwe konsekwencje to krwawienie do okolicznych tkanek i osłabienie ściany naczynia z powstaniem tętniaka.4
Zapalenia dużych naczyń
Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i choroba Takayasu mogą być przejawami tej samej choroby podstawowej, przy czym olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic występuje u osób powyżej 50. roku życia, a zespół Takayasu u osób poniżej 50. roku życia (przeważnie w dzieciństwie i okresie dojrzewania).
podostre, często symetryczne bóle mięśni ramion, miednicy i szyi
sztywność poranna
Diagnostyka
badania laboratoryjne: podwyższenie ogólnoustrojowych parametrów zapalnych (OB, CRP), ujemny wynik badania na obecność przeciwciał autoimmunologicznych
metody obrazowania z wyboru to USG Color Doppler lub angiografia RM (badania niedostepne w POZ)6
Rozpoznanie nie jest bezwzględnie uzależnione od wykonania biopsji.
różny obraz kliniczny w zależności od zajętego obszaru naczyniowego, najczęściej występuje:
zajęcie skóry z zapaleniem tkanki tłuszczowej / guzkami podskórnymi
owrzodzenia kończyny dolnej
mononeuropatia mnoga wieloogniskowa (mononeuritis multiplex)
tętniak lub zwężenie naczyń brzusznych lub nerkowych z odpowiadającą im dławicą/zawałem lub krwawieniem
Diagnostyka
Złotym standardem diagnostycznym pozostaje klasyczna angiografia wykazująca obecność typowych mikrotętniaków, przypominających sznur pereł lub różaniec (badanie niedostępne w POZ).
Zmiany w tętnicach wieńcowych (tętniaki obarczone ryzykiem pęknięcia lub zakrzepicy z zawałem serca) mają kluczowe znaczenie dla długoterminowego rokowania.
Echokardiografia jest badaniem rozstrzygającym w ocenie stopnia zajęcia serca, która pozwala także na nieinwazyjne wykrycie tętniaków, zwykle zlokalizowanych w proksymalnych segmentach naczyń wieńcowych (badanie niedostępne w POZ).9
badania laboratoryjne (OB, CRP, morfologia krwi) w celu oceny nasilenia stanu zapalnego
Zapalenia małych naczyń związane z przeciwciałami ANCA
Jest to choroba wielonarządowa, która może dotyczyć wszystkich narządów.10
Istotną rolę w rozwoju choroby odgrywają przeciwciała skierowane przeciwko grudkom granulocytów obojętnochłonnych i monocytów (przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów, ANCA).11
Zapadalność
najczęstsza postać zapalenia naczyń związanego z ANCA w Europie
zapadalność około 10 przypadków na 1 000 000 rocznie
częstotliwość występowania niezależna od płci
Może występować we wszystkich grupach wiekowych; mediana wieku w momencie postawienia rozpoznania wynosi 50–55 lat.
Obraz kliniczny
Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń przebiega etapowo.
podział stadiów choroby zgodnie z wytycznymi European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR)12
zlokalizowana (ograniczona, tylko drogi oddechowe)
wczesna układowa (możliwe zajęcie różnych narządów, nie zagraża życiu)
uogólniona (zajęcie nerek ze stężeniem kreatyniny <5,6 mg dl)
ciężka (zajęcie nerek ze stężeniem kreatyniny >5,6 mg/dl)
oporna na standardowe leczenie
Choroba wystepuje z różną częstotliwością w różnych narządach.
górne drogi oddechowe: >90%, dolne drogi oddechowe: 50–70%, nerki: 50–70%, stawy: 60–80%, obwodowy układ nerwowy: 40%, oczy: 20–30%, skóra: 20–30%, serce: 5–20%, zajęcie OUN: 10%, przewód pokarmowy: 3–8%
Diagnostyka
Badania laboratoryjne
Wykrywanie ANCA metodą immunofluorescencji pośredniej można wykonać najpierw jako badanie przesiewowe w przypadku objawów klinicznych sugerującyhc rozpoznanie, z wykryciem fluorescencji cytoplazmatycznej (c-ANCA) w przypadku GPA.
Wykrycie ANCA wymaga potweirdzenia za pomocą metody ELISA w kierunku PR3-ANCA i MPO-ANCA.
PR3-ANCA obecne w przypadku >80% pacjentów z GPA
Zgodnie z aktualnymi zaleceniami badanie w kierunku PR3-ANCA i MPO-ANCA jest obecnie możliwe również bez wcześniejszego badania przesiewowego metodą immunofluorescencji.13
biopsja w celu histopatologicznego potwierdzenia rozpoznania
ocena zaawansowania choroby ("staging") w przypadku podejrzenia zajęcia narządów
martwicze zapalenie naczyń z niewielką liczbą lub brakiem kompleksów immunologicznych, dotyczące głównie małych naczyń (naczynia włosowate, żyłki, tętniczki)
może wystąpić martwicze zapalenie małych i średnich tętnic
objawy pozaskórne: ból lub zapalenie stawów, zapalenie błony naczyniowej oka lub zapalenie nadtwardówki (również zapalenie spojówek), zajęcie płuc, kłębuszkowe zapalenie nerek, zajęcie przewodu pokarmowego
Diagnostyka
badania laboratoryjne: podwyższone OB; hipokomplementemia z niskim stężeniem składowych C1q, C3, C4; C1q; przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) bez przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA ( badanie składowych dopełniacza i przeciwciał niedostępne w POZ)16
W przypadku zapaleń naczyń związanych z ANCA zalecane są następujące działania wspomagające:
ochrona przed infekcjami
szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami krajowymi
zmniejszenie dawki glikokortykosteroidów do ≤7,5 mg po upływie 3 miesięcy
trimetoprim/sulfametoksazol (800/160 mg 3 razy w tygodniu): podczas leczenia cyklofosfamidem, rytuksymabem i glikokortykosteroidami >20 mg/dobę w skojarzeniu z metoreksatem, azatiopryną lub mykofenolanem mofetylu26
European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Stan na 2018. www.ard.bmj.com
European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR). Recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Stan na 2018. www.ard.bmj.com
Goncerz G, Milchert M. Rozpoznanie i leczenie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Podsumowanie wytycznych American College of Rheumatology mp.pl
Goncerz G. Rozpoznanie i leczenie zapaleń naczyń związanych z ANCA. Podsumowanie wytycznych American College of Rheumatology i European Alliance of Associations for Rheumatology. Med. Prakt., 2022; 12: 61-71 mp.pl
Piśmiennictwo
Reinhold-Keller E, Herlyn K, Wagner-Bastmeyer R, Gross WL. Stable incidence of primary systemic vasculitides over five years: results from the German vasculitis register. Arthritis Rheum 2005; 53: 93-9. PubMed
Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92. PubMed
Jennette J, Falk R, Bacon P, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. doi:10.1002/art.37715 DOI
Sharma P, Sharma S, Baltaro R, et al. Systemic Vasculitis. Am Fam Physician 2011; 83: 556-565. www.aafp.org
Ness T, Bley T, Schmidt W, et al. The diagnosis and treatment of giant cell arteritis. Dtsch Arztebl Int 2013; 110: 376–86.DOI: 10.3238/arztebl.2013.0376 DOI
Dejaco C, Ramiro S, Duftner C et al. EULAR recommendations for the use of imaging in large vessel vasculitis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2018;77:636–643 www.ncbi.nlm.nih.gov
Onen F, Akkoc N. Epidemiology of Takayasu arteritis. Presse Med 2017; 46: e197-e203. doi:10.1016/j.lpm.2017.05.034 DOI
Saguil A, Fargo M, Grogan S. Diagnosis and management of Kawasaki disease. Am Fam Physician. 2015;91(6):365-371 www.aafp.org
Baer AZ, Rubin LG, Shapiro CA, et al. Prevalence of coronary artery lesions on the initial echocardiogram in Kawasaki syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med 2006; 160: 686-90. PubMed
Bacon P. The Spectrum of Wegener's Granulomatosis and Disease Relapse. N Engl J Med 2005; 352: 330-332. doi:10.1056/NEJMp048338 DOI
Savige J, Pollock W, Trevisin M. What do antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) tell us? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005; 19: 263-76. PubMed
Hellmich B, Flossmann O, Gross W, et al. EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis: focus on anti-neutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis. Ann Rheum Dis 2007;66:605–617 www.ncbi.nlm.nih.gov
Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2017;13:683–692 www.ncbi.nlm.nih.gov
Masi A, Hunder G, Lie J, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis. Arthritis Rheum 1990; 33: 104-1100. doi:10.1002/art.1780330806 DOI
Sporinova B, McRae S, Muruve D, et al. A case of aggressive atypical anti-GBM disease complicated by CMV pneumonitis. BMC Nephrology 2019; 20: 29. doi:10.1186/s12882-019-1227-z DOI
Grotz W, Baba H, Becker J, et al. Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis Syndrome: An Interdisciplinary Challenge. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 756-763. doi:10.3238/arztebl.2009.0756 DOI
Espinola-Zavaleta N, Soto ME, Bauk L, et al. Coronary reserve in Takayasu's arteritis: transesophageal echocardiographic analysis. Echocardiography 2005; 22: 593-8. PubMed
Hellmich B, Agueda A, Monti S, et al. 2018 Update of the EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2020; 79: 19–30. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215672 DOI
De Groot K, Rasmussen N, Bacon PA, et al. Randomized trial of cyclophosphamide versus methotrexate for induction of remission in early systemic antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis. Arthritis Rheum 2005; 52: 2461-9. PubMed
Metzler C, Miehle N, Manger K, et al.; German Network of Rheumatic Diseases. Elevated relapse rate under oral methotrexate versus leflunomide for maintenance of remission in Wegener's granulomatosis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46: 1087-91. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hiemstra T, Walsh M, Mahr A, et al. Mycophenolate Mofetil vs Azathioprine for Remission Maintenance in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010; 304: 2381-2388. doi:10.1001/jama.2010.165 DOI
Wechsler M, Akuthota P, Jayne D, et al. Mepolizumab or Placebo for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. N Engl J Med 2017; 376: 1921-1932. doi:10.1056/NEJMoa1702079 DOI
Stone J, Tuckwell K, Dimonaco S, et al. Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis. N Engl J Med 2017; 377: 317-328. doi:10.1056/NEJMoa1613849 DOI
Quartuccio L, Schiavon F, Zuliani F, et al. Long-term efficacy and improvement of health-related quality of life in patients with Takayasu's arteritis treated with infliximab. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 922.928. pmid:23044074 PubMed
Goncerz G. Rozpoznanie i leczenie zapaleń naczyń związanych z ANCA. Podsumowanie wytycznych American College of Rheumatology i European Alliance of Associations for Rheumatology. Med. Prakt., 2022; 12: 61-71 www.mp.pl
Heijl C, Harper L, Flossmann O, Stücker I, Scott DG, Watts RA, Höglund P, Westman K, Mahr A. Incidence of malignancy in patients treated for antineutrophil cytoplasm antibody-associated vasculitis: follow-up data from European Vasculitis Study Group clinical trials. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1415-21. PubMed
Nataraja A, Mukhtyar C, Hellmich B, Langford C, Luqmani R. Outpatient assessment of systemic vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007; 21: 713-32. PubMed
Suppiah R, Flossman O, Mukhtyar C, et al. Measurement of damage in systemic vasculitis: a comparison of the vasculitis damage index with the combined damage assessment index. Ann Rheum Dis 70, 2011:80–85. www.ncbi.nlm.nih.gov
Danila MI, Bridges SL Jr. Update on pathogenic mechanisms of systemic necrotizing vasculitis. Curr Rheumatol Rep 2008; 10: 430-35. PubMed
Guillevin L, Pagnoux C, Karras A, et al. Rituximab versus Azathioprine for Maintenance in ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2014; 371: 1771-1780. doi:10.1056/NEJMoa1404231 DOI
Jones RB, Tervaert JW, Hauser T. Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 211-20. New England Journal of Medicine
Stone JH, Merkel PA, Spiera R et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med 2010; 363: 221-32. New England Journal of Medicine
Autorzy
Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Michael Handke, prof. dr hab. n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
Zapalenie naczyń; Konsensus z konferencji Chapel Hill; Kryteria Chapel Hill; Zespół Churga i Strauss; Ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń; Zapalenie tętnicy skroniowej; Zapalenie dużych naczyń; Zapalenie małych naczyń; Leukoklastyczne zapalenie naczyń skóry; Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią; Plamica Schönleina-Henocha; Mikroskopowe zapalenie naczyń; Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń; Ziarniniakowe zapalenie naczyń; Ziarniniakowatość Wegenera; Zespół Kawasaki; Guzkowe zapalenie tętnic; Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic; Choroba Takayasu; Zespół nefrytyczny; Zapalenie naczyń związane z IgA; Zapalenie naczyń związane z krioglobulinemią; Pokrzywkowe zapalenie naczyń z hipokomplementemią; Zapalenie naczyń związane z przeciwciałami anty-GBM; ANCA; Leczenie biologiczne; Rytuksymab; Tocylizumab; Leki immunosupresyjne; Cyklofosfamid; Glikokortykosteroidy
Definicja: zapalenia naczyń są klinicznie heterogenną grupą chorób , których wspólną cechą jest zapalenie ścian naczyń krwionośnych. Są to w przeważającej mierze choroby wielonarządowe, ale mogą mieć także charakter miejscowy.
Zespół Kawasakiego, język truskawkowy