Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Dna moczanowa

Streszczenie

  • Definicja: nawracające, ostre zapalenie głównie stawów obwodowych spowodowane przez odkładanie się kryształów kwasu moczowego w stawach, tkankach otaczających stawy lub w tkankach miękkich.
  • Częstotliwość występowania: chorobowość niezależnie od płci na poziomie około 1–5%. Wzrasta wraz z wiekiem. Częściej chorują mężczyźni.
  • Objawy: objawy obejmują ostre, nawracające napady, zwłaszcza w stawie śródstopno-paliczkowym dużego palucha stopy, ewentualnie także w stawie skokowym, stawie kolanowym, łokciowym lub w nadgarstku.
  • Badanie fizykalne: zajęte stawy są zaczerwienione i obrzęknięte. Niekiedy w tkankach miękkich odkładają się kryształy kwasu moczowego (tzw. guzki dnawe), które mogą być umiejscowione na palcach, uszach lub w ścięgnach.
  • Diagnostyka:Rozpoznanie kliniczne. W przypadku wątpliwości dotyczącej diagnozy punkcja stawu i badanie płynu pod kątem obecności kryształów moczanu sodu.
  • Leczenie: napady leczy się za pomocą NLPZ, steroidów lub kolchicyny. Leczeniem z wyboru objawowej hiperurykemii z co najmniej 2 napadami rocznie jest allopurynol.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonim: podagra
  • Dna moczanowa to nawracające, ostre zapalenie zwłaszcza stawów obwodowych spowodowane przez odkładanie się kryształów kwasu moczowego.
    • Mianem „podagra” określa się klasyczny atak zapalenia stawu śródstopno-paliczkowego dużego palucha stopy.
  • Choć dna moczanowa występuje zazwyczaj w postaci epizodów, może mieć także charakter przewlekły.

Podział stadiów choroby 

  • Różny podział stadiów choroby na całym świecie
  • Podział stadiów choroby pomaga postrzegać dnę moczanową jako chorobę o charakterze ciągłym1:
    • Stadium A: hiperurykemia
    • Stadium B: mikroskopowe lub obrazowe dowody gromadzenia się kryształów moczanowych bez objawów klinicznych
    • Stadium C: nagromadzenie kryształów moczanowych z objawami ostrych napadów dny moczanowej
    • Stadium D: zaawansowana dna moczanowa

Częstotliwość występowania

  • Częstość występowania w ciągu całego życia
    • około 1–5 %
  • Zapadalność
    • w ostatnich latach znaczny wzrost przypadków choroby, między innymi wskutek rozwoju demograficznego
  • Wiek i płeć
    • Częstotliwość występowania dny moczanowej rośnie wraz z wiekiem2.
    • U mężczyzn występuje około trzy razy częściej niż u kobiet.
    • U mężczyzn liniowy wzrost wraz z wiekiem, u kobiet eksponencjalny po okresie menopauzy.
      • Biorąc to pod uwagę, zgodnie z jedną z teorii istotne znaczenie w metabolizmie puryn ma estrogen. Hormonalna terapia zastępcza w okresie pomenopauzalnym zmniejsza bowiem ryzyko rozwoju dny moczanowej.

Etiologia i patogeneza

  • Dna moczanowa to związana z hiperurykemią choroba, którą definiuje się jako wzrost stężenia kwasu moczowego w surowicy wynoszący ≥416 μmol/l (7 mg/dl).
    • zależnie od źródła różne wartości graniczne

Metabolizm puryn

  • Kwas moczowy to końcowy produkt metabolizmu puryn.
  • Około 75% tej substancji wydalane jest przez nerki, a 25% przez jelita.

Przyczyny podwyższonego stężenia kwasu moczowego

  • Przyczyną hiperurykemii jest zazwyczaj uwarunkowane genetycznie ograniczone wydalanie kwasu moczowego przez nerki w połączeniu ze zwiększonąpodażą puryn z pożywieniem.
    • alkohol3
    • mięso (przede wszystkim czerwone) i owoce morza4
    • słodkie napoje gazowane i napoje owocowe5
    • fruktoza6
  • Możliwe są także inne przyczyny hiperurykemii, np.7:
    • rozpad komórek nowotworowych na skutek chemioterapii
    • zwiększona resorpcja kwasu moczowego w nerkach spowodowana lekami
      • np. wskutek działania pyrazynamidu, aspiryny w niskich dawkach, cyklosporyny, testosteronu, diuretyków
    • spowodowane lekami ograniczone wydalanie moczanów
      • np. wskutek działania takrolimusu

Tworzenie kryształów

  • Kryształy tworzą się, gdy stężenie kwasu moczowego przekracza iloczyn rozpuszczalności 416 μmol/l (7 mg/dl).
    • Wytrącanie się kryształów kwasu moczowego zachodzi szybciej w niższych temperaturach.
      • Napady dny występują najczęściej w „zimnym” miejscu ciała, jakim jest staw śródstopno-paliczkowy dużego palucha.
    • Tempo wytrącania wzrasta wraz z rozwojem kwasicy, więc wszystkie schorzenia, które prowadzą do kwasicy, wiążą się również ze zwiększonym wytrącaniem kryształów.
  • Stężenie kwasu moczowego w surowicy to najważniejszy czynnik ryzyka pierwszego wystąpienia napadu dny.
    • W przypadku stężenia kwasu moczowego wynoszącego <7 mg dl zapadalność wynosi 0,1%; w przypadku stężenia kwasu moczowego>9 mg/dl zapadalność wynosi 4,9%.
  • Oprócz kwasu moczowego istotną rolę odgrywają inne czynniki, np. predyspozycje genetyczne i wolne kwasy tłuszczowe.
    • Są pacjenci z bardzo wysokim poziomem kwasu moczowego w surowicy, którzy nie doświadczają ataku dny moczanowej w ciągu całego życia, oraz osoby z bardzo niskim poziomem kwasu moczowego, którzy mimo to mają atak dny moczanowej.

Czynniki predysponujące  

ICD-10

  • M10 Dna moczanowa
    • M10.0 Idiopatyczna dna moczanowa
    • M10.1 Dna indukowana ołowiem
    • M10.2 Dna polekowa
    • M10.3 Dna spowodowana niewydolnością nerek
    • M10.4 Inne wtórne przyczyny dny
    • M10.9 Dna, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Kryteria kliniczne rozpoznania napadu dny:
    • bolesne zapalenie jednego stawu rozwinęło się w ciągu około jednego dnia bez objawów prodromalnych oraz
    • choroba zaatakowała mały staw obwodowy lub staw kolanowy, oraz
    • bez wystąpienia urazu (w tym operacja), nie było wykonanych iniekcji dostawowych ani nie doszło do ostrego pogorszenia stanu ogólnego.
  • Dalsza diagnostyka jest wskazana jedynie w nietypowych przypadkach.
  • Nie zaleca się diagnostycznej punkcji w ramach zabiegów podstawowej opieki zdrowotnej, która miałaby na celu wykazać obecność kryształów moczanowych.
  • Stężenie kwasu moczowego w surowicy nie jest podwyższone nawet u 1/3 pacjentów cierpiących na ostre napady choroby.
  • W przypadku klinicznego podejrzenia napadu dny, nie zaleca się badania rentgenowskiego chorego stawu.

Wytyczne ACP

  • Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy (American College of Physicians, ACP) zaleca punkcję stawu z analizą płynu maziowego pod kątem obecności kryształów moczanu, gdy ocena kliniczna wskazuje, że jest to konieczne do diagnostyki różnicowej, chociaż jest to trudno do wykonania w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ)8.
    • Punkcja stawu nie jest konieczna np. u pacjentów z podagrą, osób, u których występują czynniki ryzyka (takie jak np. wiek) i przy braku dowodów na uszkodzenie skóry.
    • Uwaga: należy zwracać uwagę na (względne) przeciwwskazania dla punkcji stawów, takie jak np. leczenie przeciwkrzepliwe, często stosowane u pacjentów w podeszłym wieku
      .

Rozpoznania różnicowe

Wywiad

  • Ostry napad dny
    • Pierwsze napady dny występują zazwyczaj tylko w jednym stawie.
    • Przebieg bardzo ostry, napady mogą nawet wybudzić chorego ze snu.
    • W takim przypadku obciążenie stawu jest prawie niemożliwe, a nawet delikatny dotyk powoduje dyskomfort.
    • Napady są często następstwem nadmiernego spożywania alkoholu lub mięsa (np. podczas imprez).
    • W 85% napady dotyczą stawu śródstopno-paliczkowego dużego palucha stopy.
  • Pomiędzy napadami występują długie fazy bez objawów.
  • Faza przewlekła
    • Złogi kryształów moczanowych (guzki dnawe) mogą powodować przewlekłe dolegliwości.

Badanie przedmiotowe

  • Zajęty staw: zaczerwieniony, obrzęknięty, gorący, wrażliwy na ucisk, ograniczona ruchomość
    46110-2-urinsyregikt.jpg
    Ostry napad dny stawu śródstopno-paliczkowego dużego palucha stopy
    • Czasami obraz kliniczny w sąsiednich stawach lub tkankach miękkich przypomina zapalenie stawów.
  • Które stawy są objęte zmianami chorobowymi?
    • Choroba najczęściej atakuje staw śródstopno-paliczkowy (dużego palucha stop).
    • Nieco rzadziej obejmuje inne stawy stopy, staw skokowy, kolana lub palce u dłoni.
    • Co do zasady może jednak objąć wszystkie stawy.
  • Inne możliwe manifestacje dny moczanowej to zapalenie kaletki przedrzepkowej oraz zapalenie kaletki wyrostka łokciowego.
    Przewlekła dna moczanowa w stawie śródstopno-paliczkowym (dużego palucha stopy)
    Przewlekła dna moczanowa w stawie śródstopno-paliczkowym (dużego palucha stopy)
  • Miejsca predylekcyjne guzków dnawych (złogi kwasu moczowego w przypadku przewlekłej postaci choroby): palce u stóp i dłoni, dłonie, stopy, łokcie i uszy

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Diagnoza jest postawiana na podstawie obrazu klinicznego; dodatkowe badania laboratoryjne nie są obowiązkowe.
  • Kwas moczowy w surowicy
    • stężenie podwyższone tylko u 2/3 pacjentów z ostrym napadem dny

Diagnostyka specjalistyczna (tylko w nietypowych/niejasnych przypadkach)

W przypadku dny moczanowej, w płynie maziowym ocenianym pod mikroskopem polaryzacyjnym widoczne są komórki polimorfojądrowe (granulocyty) oraz wewnątrz- i zewnątrz-komórkowe kryształy kwasu moczowego o kształcie igły. Jest to obraz patognomoniczny.
Kryształy kwasu moczowego w kształcie igiełek pod mikroskopem polaryzacyjnym
  • Punkcja stawu w przypadku wątpliwości dotyczących diagnozy8
    • w celu definitywnego wykrycia kryształów kwasu moczowego (dowód potwierdzający diagnozę)
  • USG
    • W badaniu USG stawów można wykryć tzw. objaw podwójnego konturu na chrząstce stawowej, złogi guzków dnawych, nadżerki kości i objawy zapalenia błony maziowej.
    • Czułość USG wynosi 76,9%, a swoistość 84,3%, przy czym czułość jest wyższa, gdy choroba trwa ponad dwa lata9.
  • Ewentualnie można przeprowadzić badanie tomografem spektralnym ("dual-energy CT")
    • Dwuenergetyczna tomografia komputerowa (Dual-Energy-CT, DECT) w przypadku nawracających napadów dny zapewnia większą dokładność badania pod kątem obecności kryształów kwasu moczowego.
  • Czułość DECT pod kątem diagnostyki dny moczanowej jest, przy bezpośrednim porównaniu z USG, nieco wyższa, podczas gdy swoistość pozostaje na tym samym poziomie (w przypadku pierwszego epizodu choroby czułość jest nieco mniejsza, ponieważ niezawodnie wykrywa się tylko złogi kwasu moczowego >1 mm3)10.
  • W razie potrzeby badanie rentgenowskie zajętych stawów w celu wykluczenia innych rozpoznań różnicowych
    • Zmiany układu szkieletowego występują dopiero po wielu latach trwania choroby, bez stosowania kompleksowego leczenia.
    • Typowe zmiany to torbiele podkorowe bez nadżerek11.

Wskazania do skierowania

  • Choroba zazwyczaj jest leczona w ramach systemu podstawowej opieki zdrowotnej.
  • W przypadku wątpliwości dotyczących diagnozy pacjenta należy skierować do ortopedy, który wykona punkcję stawu.

Leczenie

Cele leczenia

  • Skrócenie czasu trwania ostrych napadów
  • Złagodzenie bólu
  • Uniknięcie rozwoju dny moczanowej i nowych napadów, ewentualne zmniejszenie złogów moczanowych i cofnięcie procesu tworzenia guzków dnawych

Ogólne informacje o leczeniu

  • Ostry napad dny
    • wskazanie do wczesnej farmakoterapii 
  • Przewlekła hiperurykemia 

Ostry napad dny

  • Leczenie farmakologiczne do ustąpienia objawów (zazwyczaj <14 dni)>
  • Wczesne wdrożenie farmakoterapii (najlepiej w ciągu od 12 do 24 godzin od wystąpienia bólu)
  • Unieruchomienie i schłodzenie stawu
  • Pacjentom należy przekazać informacje dotyczące choroby i czynników ryzyka (patrz Zalecenia dla pacjentów)
  • W przypadku ostrych napadów nie należy rozpoczynać ani modyfikować leczenia ukierunkowanego na obniżenie stężenia kwasu moczowego.
  • Rozpoczęcie leczenia obniżającego stężenie kwasu moczowego najwcześniej 2 tygodnie po wystąpieniu ostrego napadu dny moczanowej.
  • W przypadku ostrych napadów dny można kontynuować wcześniej wdrożoną terapię obniżającą stężenie kwasu moczowego.

Farmakoterapia w przypadku napadów

AlgoAkuteGicht.png
Algorytm leczenia ostrej dny moczanowej
  • Pacjenci cierpiący z powodu nawracających napadów mogą samodzielnie włączyć leczenie ostrego napadu.
  • Leki NLPZ, inhibitory COX-2, kolchicyna i prednizolon mają porównywalne działanie, chociaż brakuje wystarczających danych naukowych.
  • W porównaniu z kolchicyną zdecydowanie lepiej jest stosować prednizolon i NLPZ.
  • NLPZ12
    • Wczesne rozpoczęcie leczenia pozwala zapobiec pełnemu rozwojowi choroby.
    • Istotne znaczenie wczesne rozpoczęcie leczenia, zamiast wybór kontrketnego leku NLPZ13.
    • Inhibitory COX-2 mają działanie porównywalne do nieselektywnych NLPZ, lecz są lepiej tolerowane niż diklofenak14.
    • Inhibitorów COX-2 nie należy stosować u pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi.
    • Zazwyczaj stosuje się wysoką dawkę leku przez okres od 2 do 5 dni, lub do czasu ustąpienia objawów.
  • Kolchicyna
    • W przypadku przeciwwskazań do stosowania NLPZ, alternatywą jest kolchicyna15.
      • z uwagi na wąski indeks terapeutyczny od 2018 zalecena jest zmniejszona dawka 
        • Odnotowano przypadki zgonów po przyjęciu zaledwie 7 mg kolchicyny w ciągu czterech dni.
      • Zalecenia dotyczące dawki: dawka dobowa 1. dnia 2 mg, 2. i 3. dnia 2–3 x 0,5 mg oraz 4. dnia ewentualnie 2 x 0,5 mg aż do osiągnięcia 6 mg na napad dny.
    • Aby leczenie było skuteczne, należy je wdrożyć w ciągu 24 godzin.
  • Prednizolon doustnie.
    • Według przeglądu systematycznego, skuteczność prednizolonu jest taka sama, jak NLPZ. Ryzyko krwawień żołądkowo-jelitowych jest porównywalne, rzadziej występują jednak dyspepsja, nudności lub wymioty16.
    • Dawka 40 mg/dobę przez 5 dni jest pod względem skuteczności i profilu działań niepożądanych porównywalna z 2 x 500 mg naproksenu17.

Częste napady dny i przewlekła dna moczanowa

Leczenie farmakologiczne obniżające stężenie kwasu moczowego:: Wskazanie

  • Należy rozważyć farmakologiczne obniżenie stężenia kwasu moczowego w następujących przypadkach:
    • w przypadku pacjentów, u których występują co najmniej dwa napady dny w roku;
    • w przypadku pacjentów, u których występują złogi moczanowe (guzki dnawe, kamica moczanowa) lub przewlekła dna moczanowa.
  • Rozpoczęcie
    • dopiero po pełnym ustąpieniu objawów
    • najwcześniej 14 dni po ostrym napadzie dny

Leczenie

  • Lek z wyboru: allopurynol
    • Początkowa dawka 100–300 mg/dobę
    • Możliwe zwiększenie dawki do 800 mg/dobę (uwaga: niewydolność wątroby i nerek, interakcje!)
    • W przypadku występowania niewydolności nerek lub wątroby dawkę allopurynolu należy zmniejszyć zgodnie z zaleceniami specjalistów.
  • Środki rezerwowe, ewentualnie w połączeniu z allopurynolem, to probenecyd i benzbromaron.
  • Witamina C 500 mg/dobę doustnie
    • Nie wiadomo jednak, czy stosowanie wit.C zmniejsza częstotliwości występowania ataków dny moczanowej, a jeśli tak, to kiedy zaczyna się ten efekt.
    • Z uwagi na to, że taka dawka witaminy C jest uznawana za bezpieczną, w pojedynczych przypadkach można też rozważyć doustne podawanie witaminy C.
  • Uwaga na febuksostat! Lek zarezerwowany do rzadkich ciężkich przypadków, gdy inne leki nie są skuteczne na złogi moczanowe.
    • zwiększona ogólna śmiertelność oraz z przyczyn sercowo-naczyniowych, w porównaniu z allopurynolem

Profilaktyka napadów

  • Jeśli występują częste napady dny moczanowej, profilaktyka napadów wydaje się być uzasadniona
  • NLPZ (np. naproksen 1 x 500 mg lub 2 x 250 mg/dobę, w przypadku pacjentów z grupy ryzyka rozważyć stosowanie leków osłonowych na żołądek) lub kolchicyna (0,5–1,2 mg/dobę)
  • Przez okres 2 do maksymalnie 6 miesięcy
  • Przez pierwsze 6 miesięcy nie należy podawać pacjentom allopurynolu bez kolchicyny w dawce 2 x 0,5 mg/dobę. NLPZ w niskich dawkach zaleca się w ramach alternatywy tylko w przypadku braku tolerancji kolchicyny lub przeciwwskazań do jej stosowania.

Kontrola stężenia kwasu moczowego

  • Wskazania
    • jeżeli na podstawie obrazu klinicznego nie da się ocenić reakcji na leczenie
    • w celu zwiększenia motywacji pacjenta
    • w celu kontroli przestrzegania zasad leczenia
  • Wartość docelowa
    • Na podstawie obecnie dostępnych badań nie można określić konkretnej wartości granicznej dla kwasu moczowego w surowicy.

Zakończenie

  • Zakończenie leczenia nakierowanego na obniżenie stężenia kwasu moczowego można rozważyć, jeżeli przez 5 lat przynosi ono zadowalające efekty.

Farmakoterapia

  • Lekiem pierwszego wyboru jest allopurynol.
    • Hamuje utlenianie ksantyny do kwasu moczowego, co z kolei hamuje produkcję kwasu moczowego18.
    • Podawany raz na dobę (dawka 100–300 mg).
    • Niektórzy pacjenci potrzebują wyższych dawek (400–600 mg).
    • W rzadkich przypadkach wymagane jest podawanie do 800 mg na dobę.
    • Potencjalnym problem może być nadwrażliwość na lek. Podwyższone ryzyko występuje w przypadku dawki 300 mg i wyższej19.
    • Aby zapobiec nadwrażliwości, zaleca się powolne, ewentualnie comiesięczne zwiększanie dawki19.
  • Probenecyd
    • Lek urykozuryczny: hamowanie resorpcji kwasu moczowego przez nerki
    • Uwaga: na początku występuje podwyższone ryzyko powstawania złogów w nerkach (należy pamiętać o odpowiedniej ilości przyjmowanych płynów).
    • Dawkowanie
      • Początkowa dawka (1. tydzień leczenia): pół tabletki (odpowiada 250 mg) 2 razy na dobę
      • Następnie 1 tabletka (odpowiada 500 mg) 2 razy na dobę
    • Działanie probenecydu jest w dużej mierze zależne od wydolności nerek.
  • Benzbromaron
    • Lek urykozuryczny: hamowanie resorpcji kwasu moczowego przez nerki
    • Dawkowanie
      • Lek należy dawkować stopniowo.
      • Dawka początkowa: 20 mg benzbromaronu raz na dobę
      • Dawka podtrzymująca: 1 tabletka (100 mg benzbromaronu) raz na dobę
    • Przeciwwskazania: między innymi niewydolność wątroby i niewydolność nerek
  • Febuksostat
    • Febuksostat jest inhibitorem oksydazy ksantynowej. Choć należy do tej samej grupy substancji co allopurynol, nie jest jednak pochodną puryny.
    • Standardowa dawka wynosi 40–80 mg doustnie raz na dobę.
    • Wg dużego badania z udziałem ponad 6000 pacjentów, w porównaniu z allopurynolem febuksostat znacznie zwiększa śmiertelność u osób z chorobami układu krążenia20.
      • Febuksostat należy zatem stosować wyłącznie jako lek rezerwowy.
  • Lezynurad
    • Lek urykozuryczny
    • z uwagi na nefrotoksyczność nie stosuje się w monoterapii 
    • niedopuszczony do stosowania w Niemczech
    • w połączeniu z allopurynolem skuteczne obniżanie poziomu kwasu moczowego, w niektórych krajach (USA, Austria) dopuszczony do stosowania w przypadku pacjentów opornych na leczenie21

Zalecenia dla pacjentów

  • Należy unikać:
    • Alkoholu
      • Ryzyko wystąpienia dny moczanowej potęguje spożywanie piwa i alkoholu wysokoprocentowego.
      • W przypadku mężczyzn dzienna porcja 1/4 l, a w przypadku kobiet 1/8 l wina nie zwiększa prawdopodobnie ryzyka wystąpienia tej choroby.
    • Napojów słodzonych cukrem
    • Bardzo tłustego jedzenia
  • Dotychczas jeszcze wszystkie zalecenia dietetyczne nie zostały przebadane pod kątem ich skuteczności w odniesieniu do punktów-końcowych istotnych dla pacjenta.
  • Zaleca się dietę niskotłuszczową, bogatą w warzywa (jak w przypadku zespołu metabolicznego)12.
  • Informacje na ten temat można również znaleźć w artykule dla pacjentów: Zawartość puryn w pożywieniu.
  • Należy podjąć działania prozdrowotne w celu przeciwdziałania rozwojowi chorób współistniejących, takich jak otyłość, zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca i przewlekłe choroby nerek.
  • Regularna aktywność fizyczna12
    • Badanie kohortowe przeprowadzone wśród biegaczy/joggerów płci męskiej wykazało, że aktywni fizycznie mężczyźni, którzy utrzymują prawidłową masę ciała, stosują dietę zawierającą duże ilości owoców i warzyw, ograniczają spożycie mięsa i alkoholu, są w mniejszym stopniu narażeni na dnę moczanową3.

Profilaktyka

  • Profilaktyczne leczenie allopurynolem w celu uniknięcia ostrej niewydolności nerek u pacjentów poddawanych chemio- lub radioterapii.
  • Unikanie leków zmniejszających wydalanie kwasu moczowego (diuretyków tiazydowych, salicylanów).
    • Tiazydy powodują podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy. U pacjentów z dną moczanową należy je zastępować innymi lekami, takimi jak antagonisty kanału wapniowego lub losartan (antagonista receptora angiotensyny II)12.
  • Witamina C
    • Badanie prospektywne z 20-letnim okresem obserwacji dowiodło, że zwiększona podaż witaminy C powoduje obniżenie ryzyka dny moczanowej. Witamina C ma działanie urykozuryczne i powoduje zwiększone wydalanie kwasu moczowego22.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Dna moczanowa charakteryzuje się ostrymi napadami i dłuższymi fazami remisji.
  • Po pierwszym ostrym epizodzie niektórzy pacjenci pozostają bez objawów przez miesiące lub lata, podczas gdy inni doświadczają częstych napadów. W wyjątkowych przypadkach rozwija się przewlekła dna moczanowa, trwałe uszkodzenie stawów lub oba zjawiska.
  • Bez farmakoterapii bolesny napad dny moczanowej trwa około 1–2 tygodnie. 
  • Przebieg w przypadku braku leczenia
    • Po 20 latach u 75% pacjentów nieleczonych z powodu dny moczanowej rozwija się jej przewlekła, guzkowata postać.
    • Między innymi z tego powodu cierpią oni na znaczne ograniczenie sprawności fizycznej, któremu towarzyszy pogorszenie jakości życia.

Powikłania

  • Zapalenie wielostawowe
  • Kamica nerkowa
    • Kamienie moczanowe stanowią około 10% spośród wszystkich kamieni nerkowych.
  • Przewlekła niewydolność nerek
    • Problem polega na tym, że chociaż sama hiperurykemia ma działanie nefrotoksyczne, a zatem terapia obniżająca poziom kwasu moczowego jest potencjalnie wskazana, z drugiej strony w przewlekłej niewydolności nerek leki obniżające kwas moczowy mogą jedynie być stosowana w znacznie zmniejszonych dawkach lub są przeciwwskazane.
  • Guzki
  • Zespół hiperwrażliwości na allopurynol (allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS)
    • U 2% pacjentów występują wysypki skórne o nagłym i nieprzewidywalnym początku, które u 0,4% osób przekształcają się w zespół hiperwrażliwości na allopurynol z gorączką, eozynofilią i ostrą niewydolnością wątroby i nerek. U 14–30% z tych osób prowadzi to do zgonu.
  • Septyczne zapalenie stawów

Choroby sercowo-naczyniowe w przypadku hiperurykemii

  • Dna moczanowa zaliczana jest do czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
  • Według aktualnych badań związek między zwiększonym ryzykiem dotyczącym układu krążenia a dną moczanową wynika z dysfunkcji śródbłonka, która jest wywoływana z jednej strony przez hiperurykemię, a z drugiej przez proces zapalny w naczyniach krwionośnych spowodowany przez kryształy kwasu moczowego.
  • Wg badań kohortowych u pacjentów z hiperurykemię występuje podwyższone względne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i sercowych (ryzyko względne 1,4 lub 1,6).
  • Wśród wybranych 1189 pacjentów z Tajwanu, u osób chorujących na dnę moczanową i poddawanych dłuższemu leczeniu hiperurykemii stwierdzono wyższą oczekiwaną długość życia i niższe ryzyko chorób układu krążenia, niż u pacjentów niepoddawanych dłuższemu leczeniu25.
  • Analiza dwóch prospektywnych badań kohortowych przeprowadzonych w Danii nie wykazała związku przyczynowego pomiędzy podwyższonym stężeniem kwasu moczowego a chorobami naczyń wieńcowych ani nadciśnieniem tętniczym26.
    • Badanie wykazało podwyższony wskaźnik BMI jako prawdopodobny czynnik zakłócający dowiedzionego w przeszłości związku.

Rokowanie

  • W przypadku odpowiednio wczesnego rozpoznania choroby, przy obecnych możliwościach leczenia, większość pacjentów może prowadzić normalne życie.
  • W przypadku pacjentów w zaawansowanym stadium choroby leczenie może spowodować pewne złagodzenie występujących dolegliwości: umożliwia to eliminację guzków, polepszenie sprawności stawów oraz spowolnienie niewydolności nerek.
  • Związek w kształcie litery U ("U-shaped association") pomiędzy stężeniem kwasu moczowego w surowicy a śmiertelnością27
    • najwyższa kategoria (kwas moczowy w surowicy ≥9,5 mg/dl dla mężczyzn i ≥8,5 mg/dl dla kobiet): względne ryzyko zgonu głównie wskutek zdarzeń sercowo-naczyniowych 2,39 (mężczyźni) lub 3,77 (kobiety)
    • najniższa kategoria (kwas moczowy w surowicy <3,5 mg dl dla mężczyzn i ><2,5 mg dl dla kobiet): względne ryzyko zgonu 1,58 (mężczyźni) lub 1,8 (kobiety)>

Kontrola przebiegu

  • Pacjentów należy systematycznie badać pod kątem chorób współistniejących oraz czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych12:

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • O samodzielnej terapii polegającej na zmianie nawyków żywieniowych i redukcji masy ciała

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

46110-2-urinsyregikt.jpg
Ostry napad dny stawu śródstopno-paliczkowego (dużego palucha u stopy)
COLOURBOX11955718.jpg
Wyraźna obecność guzków dnawych
COLOURBOX11951525.jpg
Guzki dnawe
Przewlekła dna moczanowa stawu śródstopno-paliczkowego (dużego palucha u stopy)
Przewlekła dna moczanowa stawu śródstopno-paliczkowego (dużego palucha u stopy)
W przypadku dny moczanowej, w płynie maziowym ocenianym pod mikroskopem polaryzacyjnym widoczne są komórki polimorfojądrowe (granulocyty) oraz wewnątrz- i zewnątrz-komórkowe kryształy kwasu moczowego o kształcie igły. Jest to obraz patognomoniczny.
W przypadku dny moczanowej, w płynie maziowym ocenianym pod mikroskopem polaryzacyjnym widoczne są komórki polimorfojądrowe (granulocyty) oraz wewnątrz- i zewnątrz-komórkowe kryształy kwasu moczowego o kształcie igły. Jest to obraz patognomoniczny.

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Dalbeth N, Stamp L. Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system? Ann Rheum Dis, 2014. 73(9): p. 1598-600. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Mikuls TR, Farrar JT, Bilker WB, et al. Gout epidemiology: results from the UK general practice research database, 1990-1999. Ann Rheum Dis 2005;64: 267-272. PubMed
  3. Williams PT. Effects of diet, physical activity and performance, and body weight on incident gout in ostensible healthy, vigorously active men. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1480-7. PubMed
  4. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med 2004; 350: 1093-1103. PubMed
  5. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men: prospective cohort study. BMJ 2008; 336: 309-12. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Choi HK, Willett W, Curhan G. Fructose-rich beverages and risk of gout in women. JAMA 2010; 304: 2270-8. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Emorinken A, Ugheoke AJ. Pyrazinamide-induced acute gouty arthritis: a case report. Int J Res Med Sci 2022; 10(2): 526-9. msjonline.org
  8. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, et al. Diagnosis of Acute Gout: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine 2017. www.acpjournals.org
  9. Ogdie A, Taylor WJ, Neogi T, et al. Performance of Ultrasound in the Diagnosis of Gout in a Multicenter Study: Comparison With Monosodium Urate Monohydrate Crystal Analysis as the Gold Standard. Arthritis Rheumatol 2017 Feb; 69(2): 429-438. pmid:27748084 PubMed
  10. Bongartz T, Glazebrook KN, Kavros SJ, et al. Dual-energy CT for the diagnosis of gout: an accuracy and diagnostic yield study. Ann Rheum Dis 2014. doi:10.1136/annrheumdis-2013-205095 DOI
  11. Underwood M. Diagnosis and management of gout. BMJ 2006; 332: 1315-9. PubMed
  12. Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017 Jan; 76(1): 29-42. pmid:27457514 PubMed
  13. van Durme CM, Wechalekar MD, Buchbinder R, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD010120. pmid:25225849 PubMed
  14. Zhang S, Zhang Y, Liu P, et al. Efficacy and safety of etoricoxib compared with NSAIDs in acute gout: a systematic review and a meta-analysis. Clin Rheumatol 2016 Jan; 35(1): 151-8. pmid:26099603 PubMed
  15. Sivera F, Andres M, Carmona L, et al. Multinational evidence-based recommendations for the diagnosis and management of gout: integrating systematic literature review and expert opinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. Ann Rheum Dis 2013. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203325 DOI
  16. Billy CA, Lim RT, Ruospo M, Palmer SC, Strippoli GFM. Corticosteroid or Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs for the Treatment of Acute Gout: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. J Rheumatol 2017 Aug ; pii: jrheum.170137: (Review) . pmid:28765243 PubMed
  17. Janssens HJEM, Janssen M, van de Lisdonk EH, et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008; 371: 1854-60. PubMed
  18. Seth R, Kydd AS, Buchbinder R, et al. Allopurinol for chronic gout. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 14;10:CD006077. Cochrane (DOI)
  19. Stamp LK, Taylor WJ, Jones PB, et al. Starting dose is a risk factor for allopurinol hypersensitivity syndrome: A proposed safe starting dose of allopurinol. Arthritis Rheum 2012; 64: 2529-36. PubMed
  20. White WB, Saag KG, Becker MA, Borer JS, Gorelick PB, Whelton A, Hunt B, Castillo M, Gunawardhana L; CARES Investigators. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med. 2018 Mar 29;378(13):1200-1210. 29527974 www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Saag KG, Fitz-Patrick D, Kopicko J, et al. Lesinurad combined with allopurinol: randomized, double-blind, placebo-controlled study in gout subjects with inadequate response to standard of care allopurinol (a US-based study). Arthritis Rheumatol 2017; 69: 203–12. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Choi KH, Gao X, Curhan G. Vitamin C intake and the risk of gout in men. Arch Intern Med 2009; 169: 502-7. PubMed
  23. Lim SY, Lu N, Choi HK. Septic arthritis in gout patients: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford) 2015; 54: 2095-9. PMID: 26170377 PubMed
  24. Kiltz U, Perez-Ruiz F, Uhlig T, et al. The Prevalence and Incidence of Gout, Its Associated Comorbidities and Treatment Pattern: An Epidemiological Study from Germany. ACR/ARHP Annual Meeting 2018. acrabstracts.org
  25. Chen J-H, Lan J-L, Cheng C-F, et al. Effect of Urate-lowering Therapy on the Risk of Cardiovascular Disease and All-cause Mortality in Patients with Gout: A Case-matched Cohort Study. J Rheumatol 2015; 42: 1694-1701. doi:10.3899/jrheum.141542 DOI
  26. Palmer TM, Nordestgaard BG, Benn M, et al. Association of plasma uric acid with ischaemic heart disease and blood pressure: mendelian randomisation analysis of two large cohorts. BMJ 2013; 347: f4262. BMJ (DOI)
  27. Cho SK, Chang Y, Kim I, et al. U-Shaped Association Between Serum Uric Acid Level and Risk of Mortality: A Cohort Study. Arthritis Rheumatol 2018; 70(7): 1122-32. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  28. Becker MA, Schumacher HR Jr, Wortmann RL, et al. Febuxostat, a novel nonpurine selective inhibitor of xanthine oxidase: a twenty-eight-day, multicenter, phase II, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response clinical trial examining safety and efficacy in patients with gout. Arthritis Rheum 2005; 52: 916-23. PubMed
  29. Takano Y, Hase-Aoki K, Horiuchi H, et al. Selectivity of febuxostat, a novel non-purine inhibitor of xanthine oxidase/xanthine dehydrogenase. Life Sci 2005; 76: 1835-47. PubMed
  30. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al; American College of Rheumatology. 2012 American College of Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: Systematic nonpharmacologic and pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012;64:1431-1446. PubMed
  31. Jordan KM, Cameron JS, Snaith M, et al. British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology Standards, Guidelines and Audit Working Group (SGAWG). British Society for Rheumatology and British Health Professionals in Rheumatology guideline for the management of gout. Rheumatology (Oxford) 2007;46:1372-1374. PubMed
  32. Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation 2007; 116: 894-900. PubMed
  33. Krishnan E, Svendsen K, Neaton JD, Grandits G, Kuller LH; for the MRFIT Research Group. Long-term cardiovascular mortality among middle-aged men with gout. Arch Intern Med 2008; 168: 1104-10. PubMed

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
M10; M100; M101; M102; M103; M104; M109 Dna,
artritt; allopurinol; urinsyregikt; podagra; artrit
GelenkgichtPodagra stawowa; GichtanfallAtak podagry; GichtschubAtak dny; Podagra; HarnsäureKwas moczowy; HarnsäurekristalleKryształy kwasu moczowego; HarnsäurekristallsammlungKolekcja kryształów kwasu moczowego; UratkristalleKryształy moczanu; UratkristallsammlungKolekcja kryształów moczanu; PurinPuryna; PurinaufnahmeKolekcja puryn; Alkohol; alkoholbedingtBól palucha; związany z alkoholem; Arthritis urica; erhöhtePodwyższony Harnsäurepoziom kwasu moczowego
Dna moczanowa
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: nawracające, ostre zapalenie głównie stawów obwodowych spowodowane przez odkładanie się kryształów kwasu moczowego w stawach, tkankach otaczających stawy lub w tkankach miękkich.
Medibas Polska (staging)
Dna moczanowa
/link/88e98e3a2ee84968936c300105ca8dcb.aspx
/link/88e98e3a2ee84968936c300105ca8dcb.aspx
dna-moczanowa
SiteDisease
Dna moczanowa
K.Reinhardt@gesinform.de
Km.Reinhardt@gesinformmarczewska@konsylium24.depl
pl
pl
pl