Definicja: Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego jest powikłaniem powierzchownego zapalenia ucha zewnętrznego z rozsiewem na sąsiednie tkanki miękkie i struktury kostne. W większości przypadków występujedotyczy immunosupresjapacjentów z immunosupresją i/lub źle kontrolowanakontrolowaną cukrzycacukrzycą. Występuje zapalenie kości skroniowej i sąsiednich kości podstawy czaszki. Patogenem jest najczęściej Pseudomonas aeruginosa.
Częstość występowania: Jest rzadkim powikłaniem zapalenia ucha zewnętrznego.
Objawy: Typowy obraz kliniczny przedstawia oporne na leczenie zapalenie ucha zewnętrznego, ból, gnijącyropny wyciek z ucha, ziarniny w przewodzie słuchowym i częściowo odsłoniętą kość. Jeśli rozprzestrzeni się na podstawę czaszki, może dojść do porażenia nerwów czaszkowych.
WynikiBadanie fizykalne: Zmiany zapalne w kanale słuchowym, ból, czasem dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego i objawy ogólne.
Diagnostyka: Diagnostyka Szpital,szpitalna obejmuje: badania laboratoryjne, biopsja.biopsję, Obrazowanieobrazowanie za pomocą CT/MRI i PET, ewentualnie Scyntygrafiascyntygrafii.
TerapiaLeczenie: Miejscowe leczenie przewodu słuchowego i długotrwałe systemowe podawanie antybiotyków skuteczneskutecznych wobec Pseudomonas. Współczynnik śmiertelności nadal nie jest niskiwysoki, arokowanie determinują choroby współistniejące również determinują rokowanie.
Informacje ogólne
Definicja
Martwicze (złośliwe) zapalenie ucha zewnętrznego
NazywanyNazywane jest również złośliweliwym zapaleniezapaleniem ucha zewnętrznego, ponieważ jest stanem potencjalnie zagrażającycym życiu.
Jest to destrukcyjne zapalenie przewodu słuchowego z następowym zapaleniem części skalistej kości skroniowej.
Występuje głównie u starszych pacjentów z cukrzycą lub w stanie immunosupresji.
Zapalenie ucha zewnętrznego jest zwykle łagodne, na powierzchniobejmuje skóryrę przewodu słuchowego,. ale uU osób z upośledzonym układem odpornościowym może rozprzestrzeniać się i niszczyć chrząstkę i kości.1
Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego jest zazwyczaj bakteryjną chorobą zakaźną.2
Najczęstszym patogenem jest Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Występuje zapalenie kości skroniowej i sąsiednich kości podstawy czaszki.
Powikłania wewnątrzczaszkowe prowadzą do wysokiej śmiertelności.
Częstość występowania
Częstość występowania zapalenia ucha zewnętrznego w ciągu całego życia wynosi 10%.
W przypadku łagodnych przebiegów najczęściej dotyczy toU dzieci w wieku szkolnym,prawdopodobnie dlatego, że zajęcia w wodzie sąchoroba najczęstsześciej ma łagodny przebieg (w tej grupie wiekowej. wystepwanie choroby wiąże się z zajęciami w wodzie)
Martwicze (złośliwe) zapalenie ucha zewnętrznego jest znacznie rzadsze.
Dokładna częstość występowania nie jest znana.
ZwiCzększonaściej czchorują męstośćżczyźni, uosoby osób starszychstarsze (>powyżej 60. latroku życia) z cukrzycą, u osóbosoby zakażonych one HIV oraz u pacjentówpacjenci w immunosupresji.
RCiepły i wilgotny klimat również zwiększonaksza częstotliwość w ciepłym i wilgotnym klimacie
Częściej u mężczyznzachorowań.
Opisano pojedyncze przypadki u dzieci z ciężkim niedoborem odporności (ostra białaczka, stan po przeszczepie szpiku kostnego).
Zakażenie może rozprzestrzenić się do chrząstki kanałuprzewodu słuchowego i dotrzeć do ślinianki przyusznej, otaczających tkanek miękkich, stawu skroniowo-żuchwowego i części skalistej kości skroniowej (część kości skroniowej; pars petrosis ossis temporalis) przez drobne szczeliny (szczeliny Santoriniego), gdzie mogąmoże powodować zapalenie kości.1
W ponad 90% zapalenie ucha zewnętrznego jest spowodowane przez bakterie.
Najcznajczęstszymi patogenami sąściej: Pseudomonas aeruginosa (22-62%) i
Staphylococcus aureus (11–34 %).
Częste są również zakażenia wielobakteryjne.
W martwiczym zapaleniu ucha środkowego Pseudomonas aeruginosa jest odpowiedzialna w >ponad 90% martwiczych zapaleń ucha środkowego.
W przewlekłymzapaleniu ucha zewnętrznego jako przyczynę należy również brać pod uwagę zakażenia grzybicze również muszą być brane pod uwagę jako przyczyna.
Immunosupresja np. z powodu zakażenia HIV lub chemioterapii
ICD-10
H60 Zapalenie ucha zewnętrznego
H60.2 Złośliwe zapalenie ucha zewnętrznego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie stawia się na podstawie badania przedmiotowego, ew. wyników badań laboratoryjnych i obrazowych.
Otoskopia potwierdza rozpoznanie zapalenia ucha zewnętrznego, ale może jeszcze nie potwierdzić jego rozległości.
ŁagodnaW ostrym zapaleniu ucha zewnętrznego może wystąpić gorączka do 39°C, może również wystąpić w kontekście ostrego zapalenia ucha zewnętrznego,a znacznie podwyższona temperatura wskazuje na rozszerzenie infekcji poza przewód słuchowy.
Wywiad i wyniki badania fizykalnego prowadzą do wstępnego rozpoznania.
ZwłaszczaDotyczy to szczególnie przypadków przypadku zapalenia ucha zewnętrznego, które nie ulega poprawie.
Na martwicze zapalenie ucha zewnętrznego chorują osoby starsze z cukrzycą lub w stanie immunosupresji, rzadko dzieci.
TK kości skroniowej i scyntygrafia dająpozwalaja dostarczyć dokładniejszeadniejszych informacjeinformacji ona temat rozległości choroby.
W przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego należykonieczna przyjąćjest choregohospitalizacja do szpitalapacjenta!
Bóle tkanki miękkiej pomiędzy uchem a stawem skroniowo-żuchwowym, ból przy poruszaniu szczęką
Możliwe są dysfagia, chrypka oraz dysfunkcja nerwu twarzowego z zaawansowanym rozsiewemszerzeniem się i zapaleniem kości podstawy czaszki.
PacjenciMoże ciwystąpić mają również czasami szyjną szyjna limfadenopatięlimfadenopatia, szczękościsk (zablokowaną szczękę) lub nadmiernąnadmierna stymulacjęstymulacja żwaczy.
Badanie przedmiotowe
Zmiany zapalne przewodu słuchowego i objawy ogólne
Typowa jest tkanka ziarninowa na połączeniu chrzęstno-kostnym przewodu słuchowego zewnętrznego.
UwagaUWAGA: Ten objaw może nie występować u pacjentów poddanych immunosupresji!
Ból wydaje się nieproporcjonalny do powierzchownie widocznych objawów.
Szczególnylnie silny ból występuje w przejściu od żuchwy do wyrostka sutkowatego (rozprzestrzenianie się infekcji do tkanek miękkich między uchem a stawem szczękowymskroniowo-żuchwowym).
OB i/lubCRP są zwykle podwyższone i dlatego- mogą być również wykorzystywane jako wskaźnik odpowiedzi na terapię.
OB wynosi średnio 80-90 mm/h, a normalizacja może zająć miesiące.
Wartości leukocytów są często prawidłowe lub tylko nieznacznie podwyższone, zwykle bez przesunięcia w lewo.
Posiew wydzieliny z ucha; wykrycie Pseudomonas aeruginosa w >ponad 90% przypadków.
Diagnostyka specjalistyczna
PróbkaBadania tkankihistopatologiczne
Biopsja tkanki ziarninowej
Abyw wykluczyćcelu wykluczenia raka płaskonabłonkowego, który może powodowaćpowodującego podobne objawy.
Diagnostyka obrazowa
Do dokładnego określenia rozprzestrzeniania się zakażenia na struktury kostne niezbędne są techniki obrazowania.
Za złoty standard w badaniach obrazowych w diagnostyce bakteryjnego zapalenia kości części skalistej kości skroniowej uważa się połączenie badań statycznych i czynnościowych.
w przypadku dostępności pozytonowej tomografiatomografii emisyjnej z użyciem fluorodeoksyglukozy/obrazowania rezonansu magnetycznego (FDG-PET/MRI) oraz
dodatkowo tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (TK)
W dzieciństwie martwicze zapalenie ucha zewnętrznego występuje niezwykle rzadko; w tym przypadku, jeśli to możliwe, należy preferować badanie RM.
Lokalizacja w pozaszkieletowych strukturach kostnych stała się rzadka, odkąd dostępna stała sięjest odpowiednia antybiotykoterapia.
Zmiany patologiczne pojawiają się późno, przynajmniej 1/3 minerałustruktury kostnegokostnej musi zostać zniszczona, zanim zmiany będą widoczne radiologicznie, i ustępują znacznie później (po poprawie stanu).
Jest bardziej odpowiedni niż TK, jeśli podstawa czaszki jest już zajęta.5
AlternatywnaAlternatywnie scyntygrafia
Jest to czuła, ale niespecyficzna procedura badawcza.
Może lokalizować procesy patologiczne, ale dostarcza niewiele informacji jakościowych.
Tc-99mwiąże się z osteoklastami i osteoblastami, a zastosowanie tej substancji daje pozytywny wynik scyntygrafii, nawet w gojeniu się kości, co powoduje, że metoda ta jest słabo przystosowanaprzydatna dow obserwacji.
Ga 67jest wchłaniany przez makrofagi i komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego, co czyni wykorzystaniebadanie z wykorzystaniem tej substancji metodą czułą na aktualnie zachodzące procesy infekcyjne.
Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala
W przypadku uporczywego uciążliwego zapalenia ucha zewnętrznego należy uzyskawystawić skierowanie do gabinetuporadni laryngologicznegolaryngologicznej.
W przypadku podejrzenia martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego należylekarz przeprowadzićrodzinny hospitalizacjękieruje pacjenta do hospitalizacji w trybie pilnym, zwłaszcza w przypadku wyraźnych objawów ogólnych i podejrzenia zajęcia podstawy czaszki.
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Wyleczenie zakażenia
Ogólne informacje o terapiileczeniu
Zalecana jest specyficzna dla patogenuantybiotykoterapia pozajelitowa lub doustna przez co najmniej 4–6 tygodni zgodnie z antybiogramem.
Czas trwania terapiileczenia powinien obejmować minimum okres 3–4 tygodni do momentu rewaskularyzacji kości.
WZłoty najlepszymstandard: przypadkuleczenie terapia prowadzona jestprowadzone po wykonaniu badania wymazu i odpowiedniego antybiogramu.
Jeśli antybiogram nie jest jeszcze dostępny, należy rozpocząć empiryczną antybiotykoterapię przeciwko Pseudomonas aeruginosa w zależności od ciężkości obrazu klinicznego.
Należy podać antybiotyki skuteczne wobec Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus (np. chinolony).
KoniecznaKonieczne może być terapia łączonaleczenie dwoma antybiotykami.
TerapiaLeczenie powinnapowinno trwać co najmniej 4 tygodnie, ale czasjego jejdługość trwania musi byćnależy indywidualnie dostosowanydostosować w oparciu o diagnostykę kliniczną, laboratoryjną i obrazową.
TerapiaLeczenie miejscowamiejscowe
Dokładne czyszczenie i dezynfekcja kanałuprzewodu słuchowego
Miejscowe stosowanie antybiotyków i środków antyseptycznych
TkankaUsuwanie martwiczatkanki musi zostać usunięta.martwiczej
Początkowo może być konieczne stosowanie zawierających antybiotyki gazików lub kompresów w kształcie pasków.
W pierwszej kolejności należy zastosować antybiotyk skuteczny wobec Pseudomonas, który w razie potrzeby należy wymienić zgodnie zez schematem opornościantybiogramem.
Miejscowe stosowanie chinolonów nie podlega ograniczeniom w stosowaniu.
Leczenie chirurgiczne
Rozległe resekcje w okolicygranicach otobazytkanki zdrowej nie poprawiają rokowania.
Sekwestry i ropnie kości powinny być leczone chirurgicznie, ale bardziej rozleg
Rozległe interwencje mogwiążą przynieśćsię skutekz odwrotnyryzykiem dopowikłań zamierzonego,ze ponieważwzględu na narażająenie zdrowązdrowej kośćci na zakażenie.
Zapobieganie
Pacjenci, którzy są predysponowani do (martwiczego) zapalenia ucha zewnętrznego, powinni być poinformowani, aby nie uszkadzać skóry przewodu słuchowego (np. np. poprzez dotykaniedrażnienie), ponieważ drobne urazy skóry mogą stać się wrotami wejścia dla bakterii.
Woskowina,który utrzymujeutrzymująca wartość pH w zakresie kwaśnym, oraz nabłonek samooczyszczający się z przewodu słuchowego, chronią przed zakażeniami bakteryjnymi.
Personel medyczny powinien również zachować ostrożność podczas używania instrumentów w kanale słuchowym.
Ostre lub przewlekłe zapalenie ucha zewnętrznego powinno być odpowiednio leczone, zanim rozwinie się martwicze zapalenie ucha zewnętrznego.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W pewnych niesprzyjających warunkach dochodzi do przejściecia od łagodnego/powierzchniowego do złośliwego martwiczego zapalenia ucha zewnętrznego
Powikłania
Rozprzestrzenianie się zakażenia na kość skroniową, podstawę czaszki i wewnątrzczaszkowo
Przy rozprzestrzenianiu się wzdłuż podstawy czaszki może dojść do uszkodzenia ucha wewnętrznego,niewydolnościi/lub nerwów czaszkowych, zakrzepicy żył zatokowych, zapalenia opon mózgowych i ropni mózgu.
Powikłaniami długotrwałego leczenia antybiotykami są:
ciężkie i długotrwałe działania niepożądane w obszarze mięśni, stawów, ścięgien, tkanki łącznej, naczyń i układu nerwowego podczas stosowania chinolonów.
Rokowanie
Uszkodzenie nerwów czaszkowych ma niekorzystne rokowanie.
Śmiertelność bakteryjnego zapalenia kości części skalistej kości skroniowej w martwiczym zapaleniu ucha zewnętrznego wynosi 10–21%.
ŚmierćDo następujezgonu dochodzi zwykle w wyniku powikłań wewnątrzczaszkowych, takich jak zakrzepica zatoki esicyesowatej.
Zwiększona śmiertelność występujema miejsce, jeśli występują co najmniej 2 z poniższychszej wymienionych czynników:
Definicja: Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego jest powikłaniem powierzchownego zapalenia ucha zewnętrznego z rozsiewem na sąsiednie tkanki miękkie i struktury kostne. W większości przypadków występujedotyczy immunosupresjapacjentów z immunosupresją i/lub źle kontrolowanakontrolowaną cukrzycacukrzycą. Występuje zapalenie kości skroniowej i sąsiednich kości podstawy czaszki. Patogenem jest najczęściej Pseudomonas aeruginosa.