Diagnostyka: BadanieOglądanie gardła, palpacja węzłów chłonnych szyjnych, zastosowanie w razie potrzeby zastosowanie skali Centora/Mc Issaca/ FeverPAIN., Szybkiszybki test na paciorkowce u pacjentów .
TerapiaLeczenie: Terapia objawowaLeczenie objawowe i doradztwo dotyczące samoograniczającego się przebiegu jest prawie zawsze wystarczające. Antybiotykoterapia jest rzadko wskazana.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie gardła to rozproszony proces infekcyjny w błonie śluzowej gardła.1
Jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskiej.
Etiologia i patogeneza
W ponad 70% przypadków zapalenia gardła czynnikiem wyzwalającym są wirusy oddechowe (adenowirusy-, grypa, rinowirusy, wirusy RSV i Coxsackie).2
GABHS (paciorkowce beta-hemolitycznehemolizujące grupy A lub lub Streptococcus pyogenes) są najczęstszą bakteryjną przyczyną zapalenia migdałków i gardła u dzieci z prawidłową odpornością (w 20–30%) przypadków i u 5–15% dorosłych (5–15%).
Zapalenie błony śluzowej gardła przebiega z zaczerwienieniem, bólem i wysiękiem.
ICD-10
J02 Ostre zapalenie gardła
J02.0 Paciorkowcowe zapalenie gardła
J02.8 Ostre zapalenie gardła spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami
2-3 punkty: wykonaj „szybki” test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła); decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
4 punkty: objawy nasilone → zleć antybiotyk, objawy łagodne → wykonaj„szybki" test na obecność antygenu PBHA (gdy niedostępny → zleć posiew wymazu z gardła); decyzja o leczeniu zależnie od wyniku
Skala FeverPAIN: 1 punkt za każdą pozytywną odpowiedź
gorączka w ciągu ostatnich 24 godzin
migdałki z nalotem
wizyta u lekarza w ciągu 3 dni od wystąpienia objawów
przy ≤3 punktach średnie ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
przy ≥4 lub 4–5 punktach większe ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
Czynniki wikłające/sygnały ostrzegawcze
W następujących powiązaniach powyPowyższe skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną w następujących sytuacjach:
Dodatkowe wynikiobjawy kliniczne, takie jak: ból głowy, mięśni i stawów, niewielka gorączka lub prawidłowa temperatura ciała, zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne wyniki, takie jak: przednie zapalenie jamy ustnej, jak również zmiany wrzodziejące w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, powiększenie węzłów szyjnych tylnych wskazują na etiologię wirusową genezę objawów.4
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
W razieprzypadku potrzebynieskutecznej Wantybiotykoterapii razie potrzebywykonać posiew w celu zbadania oporności w przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii
IstniejąPrzydatny również specjalne molekularne dowody genetyczne dla wirusów, ale nie mają one znaczenia klinicznego.
Momoże być wskazany szybki test na mononukleozę (badanie poziomu przeciwciał IgM i IgG przeciwko EBV we krwi), ale należy go zweryfikować serologiąbadaniem specyficznąserologiczym specyficznym dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.
W przypadku niejasnych obrazów klinicznych, właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. np. Hb, CRP, BSGOB (parametry zapalne mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
Limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami jest bardziej prawdopodobna w przypadku mononukleozy.
MianoNie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) nie należy oznaczać w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
W przypadkach podejrzenia genezyetiologii bakteryjnej oraz u dzieci poniżej 15. roku życia, w razie potrzeby wykonać szybki test paciorkowcowy pobrany z gardła i migdałków, aby w przypadku negatywnego wyniku nie stosować antybiotyku.
W przypadku podejrzenia ostrego paciorkowcowego zapalenia migdałków u pacjentów w wieku >powyżej 15. latroku nieżycia, mabrak wystarczających dowodów nauzasadniających zasadność regularnegoregularne stosowania szybkich testów GAS przez lekarzy rodzinnych u pacjentów z podejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków gardłowych.
Należy wykonać, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A (GAS) lub gdy jego wynik u dziecka poniżej 15. roku życia z typowym obrazem klinicznym anginy paciorkowcowej jest ujemny lub jest podejrzewana inna etiologia bakteryjna.
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Łagodzenie dolegliwości, skrócenie przebieguczasu trwania choroby.
Uniknięcie powikłań.
Ogólne informacje o terapiileczeniu
W większości przypadków wystarczającace jest terapialeczenie objawowaobjawowe, a ostre zapalenie gardła goi się samoistnie w ciągu kilku dni.
W razie potrzeby pomocne mogą być płukanki do gardła lub pastylki łagodzące ból., leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe.
W razieuzasadnionych potrzebyprzypadkach należy leczyć chorobę podstawową będącą przyczyną zapalenia gardła.
Aby zdecydować, czy konieczna jest antybiotykoterapia, Niemieckie Towarzystwo Medycyny Ogólnej DEGAM opracowało plan wyboru terapii.
Wybór terapii
Kategoryzacja pacjentów
Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤21 punktypunkt)
pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2-3 punkty)
Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdziałCzynniki wikłające)
pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby popaciorkowcowe
typowych stanów z ciężką immunosupresją
Przepisanie leku ze wskazaniem na późniejsze przyjęcie (delayed prescribing)
Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana wpo telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku pogorszeniabadania lub utrzymywania się objawów przez z góry ustalony okres czasumikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik: zwykle 3–524-48 dnigodzin).
Z reguły stosowane są dwa poniższe modele:
Recepta jest wystawiona, ale pozostaje w gabinecie i może być odebrana przez pacjenta w razie opisanego powyżej przebiegu lub
leczenie we własnym zakresieobjawowym (np. płyny, odpoczynek fizyczny, inne środki niefarmakologiczne i farmakologiczne - przeciwbólowe, przeciwgorączkowe)
ocenaocenie prawdopodobieństwa obecności bakteryjnego zapalenia migdałków na podstawie wywiadu i wyników badań
wysoka wartość wskaźnikanik NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynoszącawynosi ok. 200, któraw pozwala nacelu uniknięciecia powikłań ropnych
możliwe reakcje niepożądane u ok. 10% reakcji niepożądanychleczonych (biegunka, anafilaksja, grzybice) występującychce podczas antybiotykoterapii
Na prośbę pacjenta
Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego pozakaźnego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci (ASPGN) jest bardzo niska. Ani pozakaPozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej nie można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.
TerapiaLeczenie objawowaobjawowe
W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki niemedycznezawierające produkty naturalne głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
W terapiileczeniu przeciwbólowejlowym bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane kortykosteroidyglikokortykosteroidy.
Według oceny British Medical Journal istnieją słabe dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.35
Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych (ryzyko zakażeń głębokich tkanek szyi).4
zalecana jednorazowa dawka: 10 mg deksametazonu doustnie (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykoiduglikokortykosteroidu) dla dorosłych
Glikokortykosteroidy nie są zalecane u dzieci w leczeniu objawowym zapalenia gardła.3
W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie ma potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.
Zalecenia dla pacjentów
Zimne i letnie napoje mogą działagodzić ból gardłać kojąco.
klindamycyna doustnie 300 mg co 8 godzin przez 10 dni
Pacjenci w wieku 3–15 lat i masą ciała poniżej 40 kg
Penicylinapenicylina Vfenoksymetylowa doustnie 0,051–0,12 mln j.m./kg masym.c. ciałana dobę podawana w 2 dawkach podzielonych przez 10 dni
u dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny→ makrolid
erytromycyna doustnie 30-50 mg/kg m.c. na dobę w 3 pojedynczych-4 dawkach doustnie przez 5–710 dni
wklarytromycynaprzypadku nietolerancji penicyliny: np. np. klarytromycynadoustnie 15 mg/kg masym.c ciała/na dobę w 2 pojedynczych dawkach przez 10 dni
azytromycyna doustnie 12 mg/kg m.c. raz na dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. raz na dobę przez 3 dni
u dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta-laktamowe
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. raz na dobę przez 10 dni
cefaleksyna doustnie 25-50 mg/kg m.c. w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni
nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosiciela Streptococcus pyogenes
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. raz na dobę przez 10 dni
nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
klindamycyna doustnie 20-30 mg/kg m.c. w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni
Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
W tym przypadku czas przyjmowania leku wynosi 10 dni (substancja czynna: penicylina V lub klarytromycyna).
Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi mechanizmu działaniaefektu po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) i ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba jestnajczęściej zwyklema łagodnaagodny przebieg. Objawy zwykle ustępują w ciągu kilku dni, u prawie wszystkich pacjentów w ciągu 1 tygodnia.
Bardzo rzadkie powikłania immunologiczne późne efekty w Niemczech to: kłębuszkowe zapalenie nerek, gorączka reumatyczna lub dziecięce autoimmunologiczne neuropsychiatryczne zaburzenia związane z infekcjami streptokokowymi (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections - PANDAS).
Inne bardzo rzadzkie powikłania: bakteriemia, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych4
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Choroba prawie zawsze ustępuje samoistnie, a antybiotyki są bardzo rzadko wskazane.
Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków, 2016. (dostęp 15.12.2023) antybiotyki.edu.pl
Piśmiennictwo
Vincent MT, Celestin N, Hussain AN. Pharyngitis. Am Fam Physician 2004; 69: 1465-70. PubMed
Little P, Hobbs FD, Moore M. et al. Clinical score and rapid antigen detection test to guide antibiotic use for sore throats: randomised controlled trial of PRISM (primary care streptococcal management). BMJ 2013; 347: f5806. doi:10.1136/bmj.f5806 DOI
Oleszczyk httpM.://dx Postępowanie w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego u dorosłych według rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków 2016.doi Część I: Zakażenia górnych dróg oddechowych i zapalenie oskrzeli.org/10 Med.1136/bmj Prakt.f5806", href="http2016; 11://dx 42–50 infekcje.doimp.org/10pl
Szenborn L, Sawiec P, Mrukowicz J.1136/bmj Ostre zapalenie gardła i migdałków (angina).f5806"target="_blank">DOIInterna- mały podręcznik. Medycyna Praktyczna. (dostęp 15.12.2023) www.mp.pl
Definicja: Ostre bolesne zapalenie błony śluzowej gardła. Częstość występowania: Jest jedną z najczęstszych przyczyn konsultacji lekarskich. Objawy: Ból w gardlegardła, trudności z przełykaniem, ból podczas jedzenia.