Ropień okołomigdałkowy

Streszczenie

• Definicja:Powstawanie ropniaZbiornik treści ropnej w przestrzeni okołomigdałkowej (zwykle pomiędzy torebką migdałkówka a powięzią bocznej ściany gardła), częste powikłanie zapalenia migdałków.
• Częstość występowania: Najczęściej występuje u młodych dorosłych, ok. 40 przypadków na 100 000 osób rocznie
• Objawy: Gorączka, złe samopoczucie, ból gardła, ból przy przełykaniu, narastający ból i szczękościsk, ochrypły głos.
• WynikiBadanie fizykalne: Zacisk szczSzczękikościsk, migdałek i języczek przesunięte na jedną stronę, wybrzuszenie nad migdałkiem.
• Diagnostyka:NiewymaganaN iewymagana, ewentualnie ultrasonografia wewnątrzustna lub CTTK/MRT w przypadku podejrzenia ropnia poza przestrzenią okołomigdałkową.
• TerapiaLeczenie: Skierowanie do praktykiporadni laryngologicznej., nakłucie lub nacięcie, antybiotyk z wyboru aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy.

Informacje ogólne

Definicja

• Głębokie zakażenie gardła z tworzeniem się ropnia między migdałkiem a torebką migdałowka a boczna scianą gardła¹
  • Należy odróżnić od ropnia wewnątrzmigdałkowego (wewnątrz miąższu migdałków) i ropnia przestrzeni przygardłowegoowej (poza torebką migdałka).
• Wczesna diagnoza i wczesne rozpoczęcie leczenia są ważne, aby uniknąć ewentualnych poważnych powikłań.

Częstość występowania

• Nie ma dokładnych danych dotyczących zachorowalności, ale szacuje się, że Czczęstość występowania wynosi ok.około 40 przypadków na 100 000 nastolatków lub dorosłych.¹²
  • Oznacza to, że w praktyce lekarza rodzinnego liczącej 1000 pacjentów, występuje mniej niż 1 przypadek rocznie.
• Ropnie okołomigdałkowe występują u dorosłych i młodzieży, rzadziej u dzieci. Największa zachorowalność występuje w grupie wiekowej 20–40 lat.
• Stosunek liczby mężczyźni do liczby kobiet = 3:1
• Ropnie okołomigdałkowe występują najczęściej zimą, podobnie jak paciorkowcowe zapalenie gardła i zapalenie migdałków.²³

Anatomia kliniczna

• Oba migdałki leżą na bocznych ścianach jamy ustnej i gardła między przednim i tylnym łukiem podniebienia.
• Migdałki powstają w ostatnich miesiącach fetogenezy i rosną nieregularnie. Maksymalne rozmiary osiągają w wieku 6–7 lat.
• W okresie dojrzewania migdałki zaczynajulegają stopniowo się cofaćinwolucji, a w wieku dorosłym u większośćci ludzi ma niewiele tkankitkanka migdałków jest w szczątkowej ilości.³⁴
• W stanie zdrowym migdałki nie wystają dalej przyśrodkowo niż przedni łuk podniebienny.⁴⁵
• Migdałek ma na swojej powierzchni liczne krypty i jest otoczony torebką zawierającą naczynia krwionośne i nerwy.
• Ropień okołomigdałkowy tworzy się w obszarze między migdałkami a otaczającą tkanką.⁵⁶
• Gruczoły Webera
  • Jest to grupa 20–25 śluzowych gruczołów ślinowych znajdujących się w okolicy tuż nad migdałkami w podniebieniu miękkim, które są połączone z powierzchnią migdałków.
  • Gruczoły te oczyszczają okolicę migdałków z zanieczyszczeń (resztek pokarmu) oraz biorą udział w trawieniu cząstek pokarmu znajdujących się w kryptach migdałkowych.
  • Według jednej teorii ropnie powstają w wyniku zapalenia gruczołów Webera z lokalną ropowicą i ewentualnym tworzeniem się ropnia.

Etiologia i  patogeneza

• Nadkażenia bakteryjne są normalne w zapaleniu migdałków, ale często są to zakażenia mieszane z bakteriami beztlenowymi.
• Mikrobiologia⁶⁷
  • Najczęstszą przyczyną jest beztlenowa pałeczka martwicy, którą można wyhodować u około 25% pacjentów.
  • Drugim co do częstości występowania jest Streptococcus pyogenes, grupy A (GAS). Bakterię można wyhodować u około 18%, pacjentów.a W niektórych publikacjach także wnawet 50% przypadków.⁶⁷
  • Częste są również bakterie beztlenowe.⁷⁸ (Fusobacterium, Peptostreptococcus, czarno pigmentowane Prevotella)¹
• Ropień okołomigdałkowy zwykle zaczyna się jako ostre wysiękowe zapalenie migdałków, które przechodzi w ropowicę, tworząc ostatecznie ropień w tkance otaczającej migdałki.
• W niektórych przypadkach ropień rozwija się bez wcześniejszego ostrego zapalenia migdałków, w takich przypadkach możliwe jest, że ropień powstaje z pierwotnego zakażenia w gruczołach Webera.⁸⁹

Czynniki predysponujące

• Agresywny szczep bakterii
• Ciężka choroba przyzębia⁸⁹
• Palenie⁸⁹
• Niedostateczna higiena jamy ustnej
• Częste zakażenia (w tym wirusem Epsteina-Barr)  
• Nowotwory

ICD-10

• J36 Ropień okołomigdałkowy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Diagnoza kliniczna, w razie potrzeby uzupełniona o nacięcie diagnostyczne
• Typowe objawy to ból gardła i gorączka z  uczuciem przeszkody w  gardle i ochrypły głos, w przebiegu może wystąpić szczękościsk o różnym stopniu zaciśnięcianasilenia.
• BadanieW ujawniabadaniu przedmiotowym widoczny czerwony obrzęk powyżej lub z boku migdałka z centralnym przemieszczeniem migdałka do dołu i przyśrodkowo oraz skierowanym w przeciwną stronę języczkiem.¹⁰

Diagnostyka różnicowa

• Mononukleoza
• Ropień okołogardłowy, pozatrzonowy lub zagardłowy
• Ropień zęba
• Nowotwór złośliwy (Chłoniak nieziarniczy)
• Tężec (zacisk szczęki)

Wywiad lekarski

• Na początku objawy są takie jak przy zwykłym bólu gardła.
• Narastająca gorączka, zmęczenie,  ból gardła, iutrudnione przełykuykanie, ból ucha, pogorszenie stanu ogólnego
• Ból gardła jest znacznie silniejszy po stronie dotkniętej chorobą i często promieniuje do ucha po tej samej stronie.
• Rozwój szczękościsku, nieświeży oddech, ochrypły głos
• Połykanie jest utrudnione, co prowadzi do gromadzenia się śliny w jamie ustnej i ewentualnie do wypływania śliny z ust.
• Mowa stłumionym głosem („kluskowata”)¹⁰
• Choroba może ulec pogorszeniu nawet po rozpoczęciu leczenia penicyliną z powodu proliferacji do przestrzeni zewnątrztorebkowej.

Badanie przedmiotowe

• Pacjent wydaje się być chory.
  • pogorszony stan ogólny, ochrypły głos, gorączka, odwodnienie, nieświeży oddech, bladość i wyraźnydokuczliwy ból gardła, możliwy ślinotok¹
• Badanie
  • Może być utrudnione ze względu na zaciśniętą szczękę, szczękościsk.
• Część ustna gardła
  • wyraźna asymetria migdałków i łuków podniebiennych
  • Tkanka okołozębowa jest owrzodzona, obrzęknięta, a migdałek jest przemieszczony w kierunku strony zdrowej.
  • Języczek jest jednakowo przesunięty w stronę zdrową.
• Szyja
  • wyraźnie wrażliwe na ból szyjne węzły chłonne po stronie dotkniętej chorobą

Badania uzupełniające

• Badania laboratoryjne nie są konieczne do postawienia diagnozy.

Diagnostyka specjalistyczna

• Nakłucie w celu pobrania próbki
  • Drenaż ropy potwierdza diagnozę.⁵⁶
  • badanie mikrobiologiczne dla potrzeb celowanej antybiotykoterapii
• Badanie USG
  • Może być wykorzystane do odróżnienia zakażeń okołomigdałkowych od ropnia.⁸⁹
  • Dzięki zastosowaniu ultrasonografii wewnątrzustnej można uniknąć niepotrzebnego drenażu lub nacięcia, przyspieszyć rozpoczęcie leczenia w przypadku potwierdzenia podejrzenia lub wesprzeć opiekę ambulatoryjną, jeśli nie ma przesłanek do powstania ropnia.
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego
  • Obrazowanie wskazane, gdy istnieje kliniczne podejrzenie ropnia poza przestrzenią okołomigdałkową.
  • RM zapewnia lepsze obrazy tkanek miękkich, a także lepiej pokazuje powikłania zakażenia głębokich infekcjitkanek szyi, takie jak zakrzepica żyły szyjnej lubwewnętrznej ub nadżerka ropniaspowodowana ropniem w pochewce tętnicy szyjnej.
    • Preferowane szczególnie dla dzieci ze względu na ekspozycję na promieniowanie.

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• Pacjenci powinni być kierowani do gabinetu laryngologicznego w przypadku podejrzenia ropnia okołomigdałkowego
• W przypadku ciężkich objawów lub szybkiej ich progresji objawów należy dokonaskierować przyjęciapacjenta do szpitala.
• W przypadku duszności, stridoru lub innych oznak niedrożności dróg oddechowych natychmiastowe przyjęcie do szpitala pod nadzorem lekarza ratunkowego.

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Szybkie leczenie chirurgiczne i antybiotykoterapia, aby zapobiec dalszemu ropieniu i wtórnym powikłaniom.

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Przy podejrzeniu ropnia okołomigdałkowego należy skierować do laryngologa.
• Nakłucie i aspiracja igłą, drenaż nacięcia ilub wycięcienatychmiastowa migdałków ropniatonsillektomia (Tonsillektomie à chaud) okazały się skuteczne w leczeniu ropni okołomigdałkowych.
• Przy wyborze metody terapiileczenia należy brać pod uwagę zdolność pacjenta do współpracy.
• Należy prowadzić jednoczesną  antybiotykoterapię.
• WycięcieNatychmiastowa migdałków ropnia jest preferowanetonsillektomia, gdy wystąpiły powikłania ropnia okołomigdałkowego lub gdy terapie alternatywne okazały się nieskuteczne.
• Jednoczesne wycięcie migdałków po stronie przeciwnej należy wykonać tylko wtedy, gdy istnieje zalecenie wycięcia migdałków  lub istnieją wskazaniaobjawy wskazujące na obustronny ropień okołomigdałkowy.
• W przypadku współistniejących chorób, zwiększonego ryzyka chirurgicznego lub zaburzeń krzepnięcia preferowane jest nakłucie igłą/drenaż nacięcia.
• Nie należy wykonywać wycięcia migdałków w odstępach czasowych, ponieważ nie ma badań wykazujących korzyści z tej procedury.
• Nawrót ropnia okołomigdałkowego po nakłuciu igłą i/lub drenażu nacięcia jest rzadki.

Farmakoterapia

• Jako lek z wyboru zalecane są aminopenicyliny + inhibitor beta-laktamazy.
  
  • 3amoksycylina500-875 pojedynczemg/kwas dawkiklawulanowy 125 mg co 8 godzin
  • fenoksymetylopenicylina 500 mg 4 razy na dobę amoksycylinyplus metronidazol 500-875 mg +4 kwasrazy klawulanowyna 125dobę
  • Alternatywnie: mgjest
    • Innąklindamycyna alternatywą jest klindamycyna (20600 mg/kg 2 razy na dobę doustnielub w300 3mg pojedynczych4 dawkach).razy na dobę¹
    • Alternatywą są klindamycyna, cefalosporyny 1./ lub 2. generacji i metronidazol.
• Leki przeciwbólowe
• Ze względu na ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej i zachłyśnięcia przeciwwskazane są preparaty morfiny i leki hipnotyczne.
• Ewentualnie Przyjmowanie płynów zw klinicznieprzypadku istotnymzagrożenia odwodnieniem z powodu niezdolności do połykania.

Terapia sterydowa

• Wykazano, że kortykosteroidyglikokortykosteroidy zmniejszają ból i przyspieszają gojenie ropnia okołomigdałkowego.^56,8-9,11
  • Konieczne jest przeprowadzenie kilku randomizowanych badań w celu oceny długoterminowej skuteczności i działań niepożądanych.

Leczenie chirurgiczne

Nakłucie i nacięcie

• Nie udowodniono, że nacięcie jest lepsze niż nakłucie.¹⁰¹²
• Drenaż w połączeniu z antybiotykami jest skuteczny w ponad 90% przypadków.⁸⁹

Natychmiastowe wycięcie migdałków?

• Nie wykazano, że takie leczenie jest skuteczniejsze niż aspiracja igłą lub nacięcie i jest uważane za mniej opłacalne pod względem kosztów.¹¹¹³
• Inne badania wskazują, że doraźnany operacjazabieg ma swoje zalety.
• Natychmiastowe wycięcie migdałków może być właściwe u pacjentów z silnymi wskazaniami do wycięcia migdałków: bezdech senny, nawracające zapalenia migdałków (≥4 zakażenia w roku pomimo właściwego leczenia), nawracający ropień okołomigdałkowy, dzieci.⁸⁹

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Przebieg zależy od terapiizastosowanego ileczenia oraz od tego, jak szybko zostanie przeprowadzona.

Powikłania

• Jeśli terapialeczenie jest prowadzonaprowadzone prawidłowo, powikłania zdarzają się rzadko.
• Możliwe powikłania to rozsiew przygardłowy, obrzęk krtani, samoistna perforacja, uduszenieblokada dróg oddechowych, krwawienie (dlatego nie zaleca się ostrego oczyszczania), zakrzepica żylna lub ropne zakrzepowe zapalenie żył, martwicze zapalenie powięzi.
• Istnieje możliwość rozsiewu do naczyń szyjnych i rozwoju zespołu Lemierre'a.

Rokowanie

• Rokowanie jest zazwyczaj dobre.
• Nawroty ropnia okołomigdałkowego po nakłuciu igłą i/lub drenażu nacięcia są rzadkie.
• W bardzo rzadkich przypadkach może powstać ropień zagardłowy z ryzykiem obrzęku krtani i uduszenia.
• Możliwe są zgony z powodu aspiracji ciała obcego, krwawienia z nadżerki tętnicy szyjnej lub martwicy septycznej.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Ropień migdałka (Ropień okołomigdałkowy)
  

Ilustracje

Ropień okołomigdałkowy

Źródła

Piśmiennictwo

1. Wasilewska A, Zawadzka-Głos L. Analiza kliniczna pacjentów z ropniem okołomigdałkowym w materiale Kliniki Otolaryngologii Dziecięcej WUM w 2016 roku. Laryngologia 2017, nr 21.
2. Klug TE, Rusan M, Fuursted K et al. Fusobacterium necrophorum: most prevalent pathogen in peritonsillar abscess in Denmark. Clin Infect Dis 2009; 49: 1467-72. PubMed
3. Belleza WG, Kalman S. Otolaryngologic emergencies in the outpatient setting. Med Clin North Am 2006; 90: 329-53. PubMed
4. Berkovitz BK, ed. Pharynx. In: Standring S, ed. Grays Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. New York, NY: Churchill Livingstone, 2005: 623-5.
5. Khayr W, Taepke J. Management of peritonsillar abscess: needle aspiration versus incision and drainage versus tonsillectomy. Am J Ther 2005; 12: 344-50. PubMed
6. Galioto NJ. Peritonsillar abscess. Am Fam Physician 2008; 77: 199-202. PubMed
7. Klug TE, Henriksen J-J, Fuursted K et al. Significant pathogens in peritonsillar abscesses. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 619-27. PubMed
8. Repanos C, Mukherjee P, Alwahab Y. Role of microbiological studies in management of peritonsillar abscess. J Laryngol Otol. 2009 Aug. 123(8):877-9.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054429" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19054429" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
9. Herzon FS, Martin AD. Medical and surgical treatment of peritonsillar, retropharyngeal, and parapharyngeal abscesses. Curr Infect Dis Rep 2006; 8: 196-202. PubMed
10. Galioto NJ. Ropień okołomigdałkowy. (dostęp 11.11.2023) Medycyna praktyczna. cms-pl.bonnierhealthcare.no
11. Hardman JC, McCulloch NA, Nankivell P. Do corticosteroids improve outcomes in peritonsillar abscess? Laryngoscope. 2015 Mar;125(3):537-8. doi: 10.1002/lary.24936  http://dx.doi.org/10.1002/lary.24936" href="http://dx.doi.org/10.1002/lary.24936" target="_blank">DOI
12. Chang BA, Thamboo A, Burton MJ, Diamond C, Nunez DA. Needle aspiration versus incision and drainage for the treatment of peritonsillar abscess. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; Issue 12: Art. No.: CD006287 . pmid:28009937  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28009937[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=28009937[uid]" target="_blank">PubMed
13. Johnson RF, Stewart MG, Wright CG. An evidence-based review of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 332-43.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Otolaryngol Head Neck Surg [ta]+AND+128[vol]+AND+332[page]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=Otolaryngol Head Neck Surg [ta]+AND+128[vol]+AND+332[page]" target="_blank">PubMed

Autorzy

• Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, pediatra, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
• Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
• Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
• Heidrun Bahle, dr. n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Monachium