Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Surowicze zapalenie ucha środkowego (OMS)

Streszczenie

  • Definicja: Nagromadzenie płynu surowiczego i/lub śluzowego w uchu środkowym za nienaruszoną błoną bębenkową, która nie wykazuje oznak stanu zapalnego.
  • Częstość występowania: Choroba dotyczy do 80% wszystkich dzieci w wieku szkolnym.
  • Objawy: Osłabiony słuch. Częściowe uczucie ucisku/waty w uchu.
  • WynikiBadanie fizykalne:W otoskopii płyn jest zwykle widoczny za zmienioną zapalnie, często cofniętą błoną tympanalnbębenkową.
  • Diagnostyka: Zalecany jest wywiad lekarskiWywiad i otoskopia. Jeśli wyniki są niejasne, tympanometria w celu wykrycia płynu w uchu środkowym; w razie potrzeby. audiometria dow celu oceny słuchu.
  • TerapiaLeczenie: UważnaCzujna obserwacja przez 3–4 miesiące z manewrami poprawiającymi wentylację przewodów (Valsalva, Politzer). W przypadku czynników ryzyka (np. dysmorfia twarzoczaszki), zaburzeń rozwoju mowy lub utrzymywania się powyobjawów  dłużej niż 3–4 miesięcyące, należy zastosować leczenie chirurgiczne rurkami tympanostomijnymi lub adenotomią.

Informacje ogólne

Definicja

  • Synonim: seromukotympanum, wysiękowe zapalenie ucha
  • Nagromadzenie płynu surowiczego i/lub śluzowego w uchu środkowym za nienaruszoną błoną bębenkową, która nie wykazuje oznak stanu zapalnego.

Częstość występowania

  • Dzieci
    • WysiDo końca 4. roku życia wysięki tympanalne występują nawet u 80% dzieci od urodzenia do wieku szkolnego.1
    • Szczyt w pierwszych dwóch latach życia
    • Częstość występowania gwałtownie spada po 6. roku życia.  
    • Najczęściej choroba ustępuje samoistnie, ale u 30-40% chorych nawraca. U 10% chorych, utrzymując się powyżej 3 miesięcy, przybiera postać procesu przewlekłego.
  • Dorośli
    • Płyn w uchu środkowym występuje również czasami u dorosłych od czasu do czasu po infekcji górnych dróg oddechowych lub po podróży samolotem.
    • W bardzo rzadkich przypadkach przyczyną niedrożności odpływu jest guz nosogardła, dlatego jednostronny uporczywy wysięk tympanalny u dorosłych powinien być skonsultowany przez laryngologa.  

Etiologia i  patogeneza

  • Występowanie wysięku tympanalnego w infekcjach wirusowych górnych dróg oddechowych, jako pozostałość po ostrym zapaleniu ucha środkowego lub samoistnie w przypadku zaburzonej funkcji przewodu pokarmowego

Infekcja wirusowa górnych dróg oddechowych

  • Zakażenie może prowadzić do obrzęku błony śluzowej zarówno przewodu, jak i ucha środkowego, z upośledzonym odpływem wydzieliny z ucha środkowego.

Upośledzona czynność trąbki słuchowej

  • Upośledzona czynność trąbki słuchowej zwykle z powodu obrzęku błony śluzowej w wyniku infekcji wirusowej lub z powodu hiperplastycznych i skolonizowanych przez drobnoustroje migdałków
    • rzadka przyczyna u dorosłych: guz
  • Utrzymująca się dysfunkcja trąbki słuchowej prowadzi do podciśnienia w uchu środkowym.
    • PowodujeW powstawaniejego konsekwencji powstaje wysięk, zaburzenie funkcjonowania wyściółki jamy bębenkowej i transportu wydzieliny, która nie może być już transportowana przez trąbkę Eustachiusza do nosogardzieli.
  • W przypadku przedłużających się zaburzeń wentylacji przewodów, błona śluzowa bębenka przekształca się w wydzielniczy, śluzotwórczy nabłonek
    • W kontekście metaplazji błony śluzowej rozwija się wielowarstwowy nabłonek z komórkami kubkowymi wytwarzającymi śluz.
    • Również utrataUtrata rzęskowych komórek nabłonkowych, która prowadzi do dalszego utrudniania transportu śluzu.
  • Nawracające zaburzenia wentylacji przewodów u dzieci wynikają również z niedojrzałości ich budowy, które są krótkiegotkie, raczej poziomego przewoduszerokie i jeszczeprawie bardzopoziomo midochodzą do nosogardzieli.
  • Patologiczne warunki powstające w jamie bękkiegobenkowej „niedojrzałego”sprzyjają przewodurozwojowi zakażeń zarówno wirusowych, jak i bakteryjnych.

Czynniki predysponujące

  • Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
  • Bierne palenie
  • Płeć męska
  • Odwiedzanie świetlic dla dzieci  
  • Powiększone, przerośnięte migdałki
  • Atopia (obrzęk alergiczny ujścia kanalików)
  • Wady rozwojowe twarzoczaszki
  • Trisomia 21
  • Refluks przełykowo-gardłowy (u małych dzieci)

ICD-10

  • H65.0 Ostre surowicze zapalenie ucha środkowego
  • H65.2 Przewlekłe surowicze zapalenie ucha środkowego
  • H65.3 Przewlekłe śluzowe zapalenie ucha środkowego

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski 

  • Zwykle tylko kilka lub brak objawów, ewentualnie powtarzające się krótkie epizody z bólem ucha
  • U pacjentów widocznystwierdza jestsię (przewodzący)przewodzeniowy ubytek słuchu.
    • Niemowlęta nie reagują odpowiednio na głosy lub dźwięki otoczenia.
    • wyjątkowo głośna mowa zprzy obustronnym wysiękiemku tympanalnym
    • U dzieci z powodu niedosłuchu możliwe są zmiany zachowania (nadpobudliwość, „zagapianie się”, nieposłuszeństwo), zaburzenia rozwoju mowy i obniżenie wyników w szkole.
  • U dzieci z podejrzeniem wysięku tympanalnego należy zebrać wywiad lekarski:
    • możliwe przyczyny
      • między innymi informacje o chorobach alergicznych
    • czas trwania i zakres ubytku słuchu
    • czynniki ryzyka, takie jak wady rozwojowe
    • konsekwencje, zwłaszcza problemy z mową, językiem, uczeniem się i zaburzeniami rozwojowymi
  • Dorośli często zgłaszają uczucie ucisku i pełności w uchu.
    • uczucie „waty w uchu”

Badanie przedmiotowe

  • W przypadku podejrzenia wysięku tympanalnego należy zbadać błonę bębenkową pod powiększeniem optycznym.
  • W przypadku utrzymującego się wysięku tympanalnego lub niejasnych wyników badań ucha, należypacjent wykonaćwymaga ocenęskierowania mikroskopowądo laryngologa celem wykonania oceny mikroskopowej.
  • Badanie jamy ustnej i części ustnej gardła oraz rynoskopia przednia w celu określenia:
    • zakażeń
    • skrzywienia przegrody, odchyleń przegrody,w obrębie błony śluzowej nosa i podniebienia.
  • U dorosłych z uporczywym wysiękiem tympanalnym bez innej rozpoznawalnej przyczyny należy przeprowadzić dalszą diagnostykę nosogardła i okolicy trąbki w celu wykluczenia guza.
  • Otoskopia
    • W wysięku tympanalnym płyn jest często widoczny za niezapalną, często cofniętą błoną bębenkową.
      • częściowo zwiększone wtłoczenie naczyniowe błony bębenkowej pod mikroskopem
      • czasem bębenek mieni się na niebiesko.
    • Płyn z wysięku może wydawać się przez błonę bębenkową przejrzysty lub żółtawy, w zależności od jego lepkości.
    • Za błoną bębenkową znajdują się np. pęcherzyki powietrza.
  • Orientacyjne badanie słuchu kamertonem może wykryć przewodzeniowy ubytek słuchu w przypadku jednostronnego wysięku, ale możliwe tylko u dzieci współpracujących i starszych.
    • chore ucho Rinne-ujemne i lateralizacja do chorego ucha w teście Webera

Diagnostyka specjalistyczna

  • Otoskopia pneumatyczna
    • niezalecana według wytycznych USA
    • badanie ruchomości błony bębenkowej pod kątem zmian ciśnienia
      • ograniczoneograniczona w przypadku wysięku tympanalnego
    • opisana czułość 94% i swoistość 80% w wykrywaniu płynu w uchu środkowym12
  • tympanometriaTympanometria
    • Jeśli wyniki badań otoskopowych/mikroskopowych są niejasne, należy wykonać tympanometrię, jeśli podejrzewa się wysięk tympanalny.
    • obiektywne badanie słuchu z określeniem oporu błony bębenkowej
    • typowy płaski tympanogram z wypełnionym płynem uchem środkowym („linia wydzielnicza“”)
  • Rynoskopia tylna i w razie potrzeby endoskopia
    • w celu wykluczenia nowotworu u dorosłych oraz oceny nosa i migdałków u dzieci
  • Audiometria progu dźwięku
    • badanie słuchu dziecka
    • Może być zazwyczajprzeprowadzana przeprowadzanezwykle dopiero od 4. roku życia (wymagana współpraca pacjenta)

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku utrzymywania się płynu przez 3–4 miesiące i/lub utrzymującego się ubytku słuchu/zaburzeń rozwoju mowy skierowanie do gabinetu laryngologicznego.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Surowicze zapalenie ucha środkowego

  • Cel skierowania
    • diagnostykaDiagnostyka? Terapia? Inne?
  • Wywiad lekarski
    • Jak długo trwa choroba? rozwój? ObaOboje uszyuszu? Częste ostre zapalenie ucha środkowego?
    • Utrata słuchu?
    • Inne istotne choroby?
    • Próba leczenia, mechanizmodpowiedź działaniana zastosowaną terapię?
    • Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
    • Skutki: rozwój językowymowy, osiągnięcia szkolne?
  • Badanie przedmiotowe
    • otoskopia: błona bębenkowa, poziom płynu, ruchomość
    • słuch, tympanometria, jeśli jest dostępna
    • próba Webera, próba Rinnego
  • Badania uzupełniające
    • ewentualnie Audiometriaaudiometria, jeśli jest dostępna

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

  • Poprawa słuchu i samopoczucia
  • Unikanie niekorzystnego rozwoju zachowania, językamowy i zdolności uczenia się
  • UnikanieProfilaktyka nawracających bólów ucha i zapalenia ucha

Zalecenia dla pacjentów

  • Wentylacja przewodu może być wspierana przez ruchy żucia i połykania (manewr Valsalvy) oraz przez nadmuchiwanie balonu nosowego (manewr Politzera).

Manewr Politzera

  • Balon jest przymocowany do „noska” i nadmuchany przez jedno nozdrze, podczas gdy drugie jest zamknięte.
  • ProceduraProcedurę była badanaprzeprowadzono u 320 dzieci w wieku 4–11 lat.23
    • Po 1 miesiącu 47% pacjentów z grupy eksperymentalnej miało prawidłowy tympanogram w porównaniu z 36% dzieci z grupy kontrolnej. Po 3 miesiącach wyniki wyniosły odpowiednio 50 proc.% i 38 %.
  • W analizie Cochrane uznano tę metodę za przydatną w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego ze względu na niski koszt i niewieleniewielkie powikłania lub ich brak powikłań.34
  • Uwaga: Przeciwwskazanie ropny katar (rozprzestrzenianie się drobnoustrojów)!

TerapiaLeczenie zachowawczazachowawcze

  • Poprawa wentylacji przewodu za pomocą manewrów Valsalvy i Politzera (patrz powyżej zalecenia dla pacjentów)
  • U dzieci z wysiękiem tympanalnym bez dodatkowych czynników ryzyka (dysmorfia czaszkowo-twarzowa, rozszczep podniebienia, istniejący wcześniej niedosłuch odbiorczy, niedowidzenie, zaburzenia rozwoju mowy), przed rozważeniem interwencji chirurgicznej należy odczekać około 3 miesięcy, licząc od początku wysięku lub, jeśli początek jest niejasny, od momentu postawienia diagnozy, przed rozważeniem interwencji chirurgicznej.
  • SteroidyGlikokortykosteroidy systemowe, antybiotyki lub leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane w leczeniu wysięku tympanalnego u dzieci bez dodatkowych objawów towarzyszących.

Farmakoterapia

  • U 75% dzieci z ostrą formą wysiękowego zapalenia ucha następuje samoistne wyleczenie.
  • Krople do nosa (leki zmniejszające przekrwienie) łagodzą zatkanyuczucie noszatkania nosa, ale nie wykazujpoprawiają wyraźnegonie wpływu na wentylację przewoduwentylacji.
  • Ani doustne, ani donosowe steroidy nie mają długotrwałego działania (> 1 miesiąc) i dlategoglikokortykosteroidy nie są zalecane.45 
    • Można rozważyć zastosowanie steroidglikokortykosteroidów miejscowych w przypadku  alergicznego nieżytu nosa lub przerostu migdałków.
  • Leki przeciwhistaminowe lub leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej podawane doustnie (również w połączeniu) nie wykazujwpływają mechanizmkorzystnie działaniana wyniki leczenia w porównaniu z placebo, zamiast tego występuje więcej działań niepożądanych.56
  • Nie należy stosować antybiotyków.
    • W analizie Cochrane'a antybiotyki przynoszą niewielkie korzyści w ustępowaniu wysięku tympanonowego, natomiast nie przynoszą korzyści w zakresie poprawy słuchu lub częstości kolejnych wstawień rurki tympanostomijnej.67

Leczenie chirurgiczne

  • W celu zapobiegania zaburzeniom rozwoju mowy spowodowanym niedosłuchem przewodzeniowym, zalecana jest interwencja chirurgiczna, jeśli wysięk bębenkowy utrzymuje się dłużej niż 3–4 miesiące (bardziej w przypadku czynników ryzyka).
  • Stosowane procedury to rurki tympanostomijne, adenotomia i/lub paracenteza.
  • U dzieci z wysiękami tympanalnymi utrzymującymi się dłużej niż około 3 miesiące i problemami ze słuchem, należy zalecić paracentezę/założenie rurki tympanalnej.
    • „Problemy ze słuchem” opisują funkcjonalną ocenę tego, jak dziecko radzi sobie ze słuchem w swoim środowisku, niezależnie od progu słyszenia.
  • U dzieci z czynnikami ryzyka (patrz wyżej) rurkę tympanostomijną proponuje się we wczesnym okresie, jeśli istnieje duże prawdopodobieństwo, że wysięk nie zostanie wchłonięty w krótkim czasie.

Rurka tympanostomijna

  • Wskazania
    • dzieci z wysiękiem tympanalnym i grożącym uszkodzeniem błony bębenkowej w wyniku retrakcji
    • wady rozwojowe twarzoczaszki, takie jak rozszczep wargi i podniebienia przejawiające uporczywy wysięk
    • w przypadku wyraźnych zaburzeń rozwoju językowegomowy
    • W przypadku jednostronnego lub obustronnego niedosłuchu oraz dodatkowych objawów, które można przypisać wysiękowi tympanalnemu.
      • problemy z równowagą, ból ucha, problemy szkolne i problemy z zachowaniem
  • Mechanizmy działania według metaanalizy78
    • znacząca poprawa słuchu w porównaniu z podejściem zachowawczym dopiero po 1–3 miesiącach, ale już nie po 12–24 miesiącach
    • zmniejszenie liczby nawrotów ostrego zapalenia ucha środkowego
    • Uwaga: Po 12–24 miesiącach większość rurek tympanostomijnych już wypadła!
  • Środki ostrożności dotyczące aktywności w wodzie?
    • Metaanaliza nie zaleca specjalnych środków ostrożności w przypadku rurek tympanostomijnych podczas aktywności w wodzie, ponieważ bezwzględne zmniejszenie ryzyka wystąpienia wycieku z ucha z powodu, np. zatyczek do uszu jest bardzo niskie.89
      • Niemieckie wytyczne potwierdzają to zalecenie. 

Adenotomia

  • Usunięcie migdałka gardłowego w leczeniu przetrwałego surowiczego zapalenia ucha przynosi największe korzyści u dzieci ≥ 4 lat.910
  • ZalecanaW Polsce zalecana dla dzieci powyżej 3 roku życia w przypadku przerostu migdałka gardłowego ograniczającego (w więcej niż 60%) drożność części nosowej gardła (istotne pogorszenie oddychania przez nos), przewlekłego lub nawracającego zapalenia zatok przynosowych i błony śluzowej nosa, wad zgryzu.11
  • W przypadku przerostu migdałka gardłowego i seromukotympanumwysiękowego >zapalenia ucha > 3 miesięcy, u starszych dzieci należy zalecić adenotomię i paracentezę, a w razie potrzeby założenie rurki tympanostomijnej jako postępowanie wstępne.
    • Połączenie adenotomii i paracentezy jest lepsze od samej paracentezy lub izolowanego założenia rurki tympanostomijnej pod względem długoterminowych wyników.

Zapobieganie

  • Karmienie piersią ma działanie ochronne.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Z reguły surowicze zapalenie ucha środkowego leczy się samoistnie.
  • Jednak tempoTempo samoistnego gojeniaustępowania zmian zmniejsza się, im dłużej utrzymuje się wysięk tympanalny.
    • Po ostrym zapaleniu ucha środkowego wyleczenie po 3 miesiącach występuje w 75% przypadków.
    • Przewlekłe wysięki tympanalne trwające dłużej niż 3 miesiące goją się po 6–12 miesiącach tylko w około 30% przypadków.

Powikłania

Rokowanie

  • Przy prawidłowej diagnostyce i leczeniu rokowanie jest dobre.
  • U większości pacjentów spontaniczna regresja w warunkach „uważnej obserwacji”
  • W przypadku utrzymującego się wysięku dostępne są opcje leczenia chirurgicznego w celu przywrócenia funkcji słuchu

Dalsze postępowanie

  • Dzieci z wysiękiem tympanalnym powinny być obserwowane aż do ustąpienia wysięku.
  • W przypadku leczenia chirurgicznego, obserwacja jest zwykle prowadzona przez specjalistę.

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

  • Surowicze zapalenie ucha środkowego jest częstym i niegroźnym schorzeniem.
  • Zwykle ustępuje samoistnie.
  • Przy odpowiednim leczeniu nie należy obawiać się trwałej utraty słuchu.
  • W przypadku pacjentów z drenażem (rurka tympanostomijna) zakaz kąpieli lub stosowanie zatyczek do uszu nie jest konieczne.

Ilustracje

Widok błony bębenkowej w otoskopii
Widok błony bębenkowej w otoskopii
Ucho środkowe
Ucho środkowe
Ucho wewnętrzne
Ucho wewnętrzne
Drenaż w błonie bębenkowej
Drenaż w błonie bębenkowej
Trommelfell.jpg
Pęknięcie błony bębenkowej

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kuczkowki J. Aktualne problemy w rozpoznawaniu i leczeniu ostrego i wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 4, 287–294 journals.viamedica.pl
  2. Takata GS, Chan LS, Shekelle P, et al. Diagnosis, natural history, and late effects of otitis media with effusion. evidence report/technology assessment: number 55. AHRQ Publication Number 02-E026. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2002.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11875/" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK11875/" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Williamson I, Vennik J, Harnden A, et al. Effect of nasal balloon autoinflation in children with otitis media with effusion in primary care: an open randomized controlled trial. CMAJ 2015. doi:10.1503/cmaj.141608 DOI
  4. Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, et al. Autoinflation for hearing loss associated with otitis media with effusion. Cochrane Database of Syst. Rev 2013; 5: CD006285. doi:10.1002/14651858.CD006285.pub2 DOI
  5. Williamson I, Benge S, Barton S, et al. Topical intranasal corticosteroids in 4-11 year old children with persistent bilateral otitis media with effusion in primary care: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ 2010; 340: b4984 BMJ (DOI)
  6. Griffin G, Flynn CA. Antihistamines and/or decongestants for otitis media with effusion (OME) in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD003423. DOI: 10.1002/14651858.CD003423.pub3 DOI
  7. van Zon A, van der Heijden GJ, van Dongen TMA, Burton MJ, Schilder AGM. Antibiotics for otitis media with effusion in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009163. DOI: 10.1002/14651858.CD009163.pub2.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009163.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD009163.pub2" target="_blank">DOI
  8. Steele DW, Adam GP, Di M, et al. Effectiveness of Tympanostomy Tubes for Otitis Media: A Meta-analysis. Pediatrics 2017.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562283/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28562283/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Moualed D, Masterson L, Kumar S, Donnelly N. Water precautions for prevention of infection in children with ventilation tubes (grommets). Cochrane Database of Syst. Rev. 2016, Issue 1. Art. No.: CD010375. DOI: 10.1002/14651858.CD010375.pub2.  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010375.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD010375.pub2" target="_blank">DOI
  10. Boonacker CW, Rovers MM, Browning GG, et al. Adenoidectomy with or without grommets for children with otitis media: an individual patient data meta-analysis. Health Technol Assess. 2014 Jan;18(5):1-118. PubMed
  11. Siewiorek K. et al. Adenotomia i adenotonsillotomia u dzieci poniżej 2. roku życia – analiza retrospektywna, Borgis – New Medicine 2/2017, s. 49-57 www.czytelniamedyczna.pl

Autorzy

  • Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., pediatra, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, drDr n. med., lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Frankfurt nad Menem
H650; H652; H653
sekretorisk otitis media (som); Mellomørebetennelse, serøs
SeröseSurowicze zapalenie ucha środkowego; Płyn w uchu środkowym; Wysiękowe zapalenie ucha środkowego; Otitis media serosa; SeromukotympanonWysięk bębenkowy; FlüssigkeitsansammlungBól im Mittelohrucha; Sekretorische Otitis media; SOM; Paukenerguss; OhrenschmerzenSeromukotympanum
Surowicze zapalenie ucha środkowego (OMS)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Nagromadzenie płynu surowiczego i/lub śluzowego w uchu środkowym za nienaruszoną błoną bębenkową, która nie wykazuje oznak stanu zapalnego. Częstość występowania: Choroba dotyczy do 80% wszystkich dzieci w wieku szkolnym.
Medibas Polska (staging)
Surowicze zapalenie ucha środkowego (OMS)
/link/2205d43cae414343b6231c4fc7392ad6.aspx
/link/2205d43cae414343b6231c4fc7392ad6.aspx
surowicze-zapalenie-ucha-srodkowego-oms
SiteDisease
Surowicze zapalenie ucha środkowego (OMS)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom
pl
pl
pl