Definicja: Ostre zapalenie migdałków, które w około 2/3 przypadków spowodowane jest wirusami oddechowymiwywołującymi infekcje dróg oddechowych.
Częstość występowania: Bardzo częsty powód konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego.
Objawy: Może wystąpić gorączka, ból głowy, ból gardła, trudności z przełykaniem, a czasem z oddychaniem.
WynikiBadanie fizykalne: Obrzęknięte migdałki, ewentualnie z nalotem, zapaleniepowiększenie węzłów chłonnych, objawy ogólne takie jak: gorączka i zmęczenie, nieświeży oddech.
Diagnostyka: Diagnostyka klinicznana podstawie objawów klinicznych, ewentualnie wykrywanie patogenów za pomocą szybkiego testu.
TerapiaLeczenie: Terapia objawowaLeczenie objawowe. Antybiotyki są wyraźnie wskazane w przypadkach z dużym prawdopodobieństwem zakażenia paciorkowcowego i o ciężkim przebiegu.
Informacje ogólne
Definicja
Zapalenie migdałków to zapalenie (zapalenie migdałków podniebiennych) z dodatkowymi występujtowarzyszącymi dodatkowymi, klinicznie istotnymi objawami.
Nawracające (ostre) zapalenie migdałków to powtarzające się wystąpienieepizody ostrego zapalenia migdałków podniebiennych z przerwami bezobjawowymi lub z objawami.
Częstość występowania
Ostre zapalenie migdałków jest częstą przyczyną konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego; brak dokładneadnych danedanych dotyczącecych częstości występowania nie są dostępne.
Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje w wieku szkolnym.
Szacuje się, że rocznie około 15% dzieci szkolnych i 4–10% dorosłych doświadcza objawowego zapalenia migdałków wywołanego przez paciorkowce grupy A.
Ponadto istnieją zapaleniaZapalenia migdałków wywołane są też przez inne patogeny bakteryjne i wirusowe.
Etiologia i patogeneza
Patogeny bakteryjne
Zdecydowanie najczNajczęstszym patogenem bakteryjnym, który można wyizolować w przypadku ostrego zapalenia migdałków podniebiennych, ostrego zapalenia gardła oraz ostrego zapalenia migdałków gardłowych u dzieci i dorosłych, są paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (GAS) z gatunku Streptococcus pyogenes.
Inne patogeny bakteryjne to paciorkowce grupy C (Streptococcus anginosus), Moraxella catarrhalis, Nocardia, pneumokoki,gonokoki oraz Haemophilus influenzae.
Corynebacterium może być przyczyną typowych lepkich, żółto-białych lub szarych powłok na migdałkach lub gardle w przypadku błonicy.
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pallidum - po oralnym kontakcie seksualnym
Angina Plauta-Vincenta
spowodowana mieszanym zakażeniem Treponema vincentii i Fusobacterium nucleatum
jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielkim upośledzeniempogorszeniem stanu ogólnego,alei z wyraźnym nieświeżym oddechem
Szczególnie dotknięci sądotyczy młodziodych mężczyźniczyzn.
Zespół Lemierre'a to bardzo rzadkie zakażenie ustno-gardłowe z zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i septyczną chorobą zakrzepowo-zatorową.
Typowym czynnikiem wyzwalającym są bakterie beztlenowe, np. fusobacteriumFusobacterium necrophorum.
Zakażenie drogą kropelkową przez osoby zakażone lub nosicieli bezobjawowych
Autoinfekcja poprzez florę jamy ustnej/gardła
Zwierzęta lub przedmioty codziennego użytku (szczoteczki do zębów, itp.) mogą być nosicielami drobnoustrojów.
Czynniki predysponujące
Szczególnie zagrożone są dzieci i młodzież, najbardziejzwłaszcza w okresie zimowym i wiosennym.
Choroba może przybrać formę epidemii w szkołach i środowiskach lokalnych.
Jeśli inniu innych członkowieonków rodziny (w gospodarstwie domowym) mająstwierdzono zakażenie paciorkowcowe, zwiększa to ryzyko wystąpienia kolejnych zachorowań, zwłaszcza w rodzinach z dziećmi.
Przewlekłe zapalenie migdałków może sprzyjać powstawaniu ostrych ognisk choroby.
ICD-10
J03 Ostre zapalenie migdałków
J03.0 Zapalenie migdałków paciorkowcowe
J03.8 Ostre zapalenie migdałków spowodowane innymi określonymi drobnoustrojami
J03.9 Nieokreślone ostre zapalenie migdałków
J35.0 Przewlekłe zapalenie migdałków
Diagnostyka różnicowa
Wirusowe zapalenie migdałków
Zaczyna się mniej ostro, z mniej wyraźnymi zmianami obiektywnymimiejscowymi w gardle i mniejszym obrzękiem węzłów chłonnych.
nieżyt nosa i inne objawy ze strony błon śluzowych, bóle mięśni i stawów
ciężka, gorączkowa choroba ogólna jako odpowiedź immunologiczna na pirogenne egzotoksyny paciorkowcowe
Migdasilne owrzodzenie migdałkików i ich okolice są silnie owrzodzone.okolic
drobnoplamistyDrobnoplamisty, konfluentny rumień, który może blednąć pod wpływem ucisku, bladość okołoustna i malinowy język (przerost brodawek) wo różnym stopniunasileniu.
Mononukleoza rzadko ma ostry początek. Zapalenie migdałków rozwija się zwykle w ciągu 5–10 dni od początku choroby.
Migdałki są zwykle pokryte grubą, białawą powłoką podobną do maści, którą można zeskrobać, ale pozostawia powierzchowne owrzodzenia.
Węzły chłonne szyjne są silnie obrzęknięte iz możeliwym byćwystąpieniem widocznawidocznej ogólna lnej limfadenopatialimfadenopatii; śledziona i wątroba są często powiększone.
W morfologii krwi widoczna jest limfocytoza z atypowymi limfocytami (występuje pod koniec pierwszego tygodnia).
Do wykrywania przeciwciał heterofilnych (monospot) stosuje się szybki test, w pozostałych przypadkach wykrywanie odbywa się za pomocą specyficznychprzeciwciał EBV.
Leczenie ampicyliną, amoksycyliną lub innymi antybiotykami (cefalosporyny, bardzo rzadko makrolidy) prowadzi do rozwoju wysypki.
Angina Plauta-Vincenta
jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków z niewielką ilością objawów ogólnych (szaro-zielony nalot)
W tych chorobach moMoże wystąpić masywne martwicze wrzodziejące zapalenie migdałków (angina agranulocytowa). Występuje jako wyrazobjaw wtórnego zakażenia bakteryjnego z powodu obniżonej odporności na zakażenie.
Umiarkowana gorączka i żółto-białae, grubagrube, lepkalepkie blaszkanaloty (błony rzekome), którare w ciężkich przypadkach szybko rozprzestrzeniarozprzestrzeniają się poza migdałki.
Może dotyczyć migdałków i objawiać się jako jednostronne wrzodziejące zapalenie migdałków.
W przypadku podejrzenia: badanie IGRA (interferon gamma), RTG płuc, badanie bakteriologiczne, test serologiczny w kierunku kiły
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Celem diagnostyki jest wyłonienieidentyfikacja pacjentów, którzy odniosą korzyść z antybiotykoterapii by uniknąć niebezpiecznego przebiegu choroby i skutków ubocznych zbędnej antybiotykoterapii.
Wykrycie (lub wykluczenie) zapaleniaZapalenia migdałków spowodowanego przez paciorkowce nie jest możliwena z wystarczająccałą pewnością anirozpoznać (lub wykluczyć) na podstawie objawów klinicznych, anijak i systemów połączeniu z systemami oceny wgprzy skalizastosowaniu skal.1
Częstość występowania bezobjawowych nosicieliGAS w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.2
Do określenia prawdopodobieństwa genezyetiologii bakteryjnej zapalenia migdałków stosuje się skalę McIsaac (pacjenci 3–14 lat), skalę Centora (pacjenci > >14 lat) lub skalę FeverPAIN.
UwagaUWAGA: ze względu na umiarkowaną moc predykcyjną tych systemów ocenynarzędzi, istnieją znaczne różnice w zaleceniach do stosowania tych skal w międzynarodowych wytycznych odnośnie zaleceń dotyczących stosowania w/w skal.
Wywiad lekarski
Objawy o różnym stopniu nasilenia, od łagodnych objawówdo dopoważnych, przebiegających z trudnościciami z przełykaniem i oddychaniem.
WspGłólnewne objawy obejmują: ostry początek gorączki, ból głowy, ból gardła oraz trudności w przełykaniu zarówno stałych, jak i płynnych pokarmów.
Ból często promieniuje w kierunku uszu.
U dzieci często występują wymioty i ból brzucha.
Może wystąpić pogorszenie stanu ogólnego stanu fizycznego.
MowaDolegliwości stajemogą siępowodować niewyraźnatrudności w mówieniu.
Badanie przedmiotowe
Badanie gardła
kolor i wielkość migdałkaków gardłowegopodniebiennych, nalot, owrzodzenia
Często na łuku podniebiennym występują wybroczyny.
Dodatkowe wynikiobjawy kliniczne, takie jak zapalenie spojówek, nieżyt nosa, kaszel, chrypka oraz bardziej specyficzne wyniki, takie jak przednie zapalenie jamy ustnej,. jak również zmiany wrzodziejąceOwrzodzenia w jamie ustnej i towarzyszący im niespecyficzny rumień, wskazują na etiologię wirusową genezę objawów.
Skale
Mogą być pomocne w podejmowaniu decyzji, ale nie dają możliwości postawienia ostatecznej diagnozy.
przy 3 punktachpunkty: średnie ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
przy 4 lub 4–5 punktachpunktów: większe ryzyko wykrycia paciorkowców w wymazie z gardła
Czynniki wikłające/sygnały ostrzegawcze
W następujących powiązaniach powyPowyższe skale nie mają zastosowania i należy stosować indywidualną strategię diagnostyczną i terapeutyczną w następujących przypadkach:
Szybki test na obecność paciorkowców beta-hemolizujących grupy A (GASPBHA)
NieBrak ma wystarczającychwiarygodnych dowodów na zasadność regularnego stosowania szybkich testów GASPBHA przez lekarzy rodzinnych u pacjentów (wiek ≥15 latroku życia) z podejrzeniem ostrego bakteryjnego zapalenia migdałków.
Niema poważnych dowodów oraz na korzyści kliniczne, takie jak skrócenie czasu trwania objawów lub poprawa wskaźników readmisjiponownych wizyt i powikłań.
U pacjentów w wieku <15 lat ze średnim lub wysokim prawdopodobieństwem klinicznym paciorkowcowego zapalenia migdałków gardłowych zastosowanie szybkich testów wydaje się uzasadnione, ponieważ pozwala uniknąć niepotrzebnego zastosowania antybiotyków u dodatkowej liczby dzieci w przypadku negatywnego wyniku szybkiego testu.>
U dzieci i młodzieży (wiek ≤15 latroku życia) z ostrym bólem gardła bez „sygnałów ostrzegawczych“ nie należy pominąrozpoczynać antybiotykoterapięantybiotykoterapii, jeśli wynik szybkiego testu na obecność paciorkowców grupy A jest ujemny.
Ze względu na swoistość wynoszącą 95% (odsetek wyników fałszywie dodatnich wynosi 5%), w każdym razie należy unikać szybkiego testu, nawet u dzieci, jeśli ryzyko kliniczne jest niskie.
Zalecenia Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków rekomendują wykonanie testu u wszystkich pacjentów z wynikiem punktowym 2-3 w skali Centora/McIsaaca.3
Dalsza diagnostyka
W razie potrzeby W razie potrzeby posiew w celu zbadania oporności w przypadku nieskutecznej antybiotykoterapii
Istnieją również specjalne molekularne dowodybadania genetyczne dla wirusów, ale nie mają one znaczenia klinicznego, w Polsce trudno dostępne.
Może być wskazany szybki test na mononukleozę, ale należy go zweryfikować serologią specyficzną dla patogenu i/lub wykrywaniem patogenu, jeśli to konieczne, ponieważ szybki test nie pozwala na rozróżnienie między ostrym zakażeniem migdałków a reaktywacją EBV.
W przypadku niejasnych obrazów klinicznych właściwym postępowaniem może być wykonanie rozszerzonej morfologii krwi: np. Hb, CRP, BSGOB (parametry zapalnestanu zapalnego mają niewielką wartość diagnostyczną i prognostyczną).
W przypadku mononukleozy bardziej prawdopodobna jest limfocytoza z atypowymi, reaktywnymi limfocytami.
Nie należy oznaczać miana przeciwciał paciorkowcowych (np. miana antystreptolizyny) w ostrym i nawracającym zapaleniu migdałków.
Nie należy przeprowadzać rutynowej kontroli wymazu z gardła po zakażeniu paciorkowcowym, nie jest też konieczna rutynowa diagnostyka kardiologiczna.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji/specjalisty
Gorączka reumatyczna jest obecnie tak rzadka w zachodnich krajach uprzemysłowionych, żea ryzyko poważnych powikłań związanych ze stosowaniem antybiotyków jest większe niż ryzyko wystąpienia gorączki reumatycznej.
Kategoryzacja pacjentów i zalecanazalecane terapialeczenie
Wszyscy pacjenci w praktyce lekarza rodzinnego mogą zostać przyporządkowani do jednej z czterech poniższych grup:
pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca ≤21 punktypunkt)
pacjenci ze średnim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora lub McIsaaca 2-3 punkty)
Pacjenci z wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia paciorkowcowego zapalenia migdałków (w skali Centora 4 punkty, w skali McIsaaca 4–5 punktów).
Pacjenci, dla których skale nie mają zastosowania (patrz rozdziałCzynniki wikłające).
ropnego zapaleniezapalenia węzłów chłonnych lub niebezpiecznego, jawnego ropnia okołomigdałkowego (+ pilne skierowanie do badania w gabinecie laryngologicznymlaryngologicznego!)
pacjentów z regionów o wysokiej regionalnej zapadalności na choroby popaciorkowcowewywołane przez paciorkowce
typowych stanów z ciężką immunosupresją
Przepisanie leku zez wskazaniemodroczoną nadatą późniejsze przyjęcierealizacji (delayed prescribing)
Strategia recepturowa, w której recepta na antybiotyk jest realizowana wpo telefonicznym potwierdzeniu pozytywnego wyniku pogorszeniabadania lub utrzymywania się objawów przez z góry ustalony okres czasumikrobiologicznego (czas oczekiwania na wynik zwykle 3–524-48 dnigodzin).
Z reguły stosowane są dwa poniższe modele:
Recepta jest wystawiona, ale pozostaje w gabinecie i może być odebrana przez pacjenta w razie opisanego powyżej przebiegu lub
zostaje mu przekazana już w czasie konsultacji.
Konsultacje
WszystkichNie są wymagane u wszystkich pacjentów (w wieku ≥3 lat) z ostrym bólem gardła (utrzymującym się <14 dni) bez sygnałów ostrzegawczych należy poinformować o następujących kwestiach:>
przewidywany przebieg: samoograniczający się, czas trwania dolegliwości 1 tydzień
wysoka wartość wskaźnika NNT (number needed to treat – liczba osób, które trzeba leczyć, aby wystąpił pożądany efekt) wynosząca ok. 200, która pozwala na uniknięcie powikłań ropnych
Szacowana częstość występowania ostrej gorączki reumatycznej (ARF) i ostrego pozakaźnego kłębuszkowego zapalenia nerek (ASPGN) w Europie Środkowej jest bardzo niska. Ani pozakaźnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek ani gorączce reumatycznej można wyraźnie zapobiec antybiotykoterapią.
TerapiaLeczenie objawowaobjawowe
W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki niemedycznezawierające produkty naturalne, głównie pochodzenia roślinnego, jak i pastylki z lekiem zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Nie należy zalecać ssania pastylek leczniczych zawierających miejscowe środki antyseptyczne i/lub antybiotyki w celu miejscowego złagodzenia bólu.
W krótkotrwałejym terapiileczeniu objawowejobjawowym bólu gardła można zaproponować przyjmowanie ibuprofenu lub naproksenu.
W terapii przeciwbólowejleczeniu bólu gardła nie powinny być zwykle stosowane kortykosteroidyglikokortykosteroidy.
Według oceny Aertgeerts B i wsp. z British Medical Journal istnieją smałabeo wiarygodne dowody na korzyści płynące z zastosowania pojedynczej dawki doustnej w przypadku ostrego bólu gardła.67
Czas trwania bólu można w ten sposób skrócić średnio o 1 dzień, a po podaniu pojedynczej dawki nie należy na ogół spodziewać się działań niepożądanych.
zalecana dawka: 10 mg deksametazonu (lub równoważna dawka alternatywnego glikokortykoiduglikokortykosteroidu) dla dorosłych
W przypadku preparatów naturopatycznych lub leków homeopatycznych stosowanych w leczeniu bólu gardła, nie mabrak potwierdzonych dowodów skuteczności na podstawie badań kontrolowanych.
Zalecenia dla pacjentów
Zimne napoje mogą przynosiłagodzić ulgęobjawy bólu gardła.
JeśliW wprzypadku trakciepodjęcia wyboru terapii zapadnie decyzjadecyzji o zastosowaniu, rozpoczęciu antybiotykoterapii, należy zastosować następujące preparaty.
pacjenci w wieku 3-15 lat i masą ciała poniżej 40 kg:
penicylina fenoksymetylowa doustnie 0,1-0,2 mln j.m./kg m.c. na dobę doustniepodawana podzielonew na2 3dawkach pojedyncze dawkipodzielonych przez 5–710 dni
u dzieci z nadwrażliwością typu I na penicyliny → makrolid
erytromycyna doustnie 30-50 mg/kg m.c. na dobę w przypadku3-4 nietolerancjidawkach penicyliny:przez np.10 dni
klarytromycyna doustnie 15 mg/kg masym.c. ciała/na dobę podzielonaw 2 dawkach przez 10 dni
azytromycyna doustnie w jednorazowej dawce dobowej 12 mg/kg m.c. na 2 dawki pojedyncze p.o.dobę przez 5 dni lub 20 mg/kg m.c. na dobę przez 3 dni
u dzieci z nadwrażliwością opóźnioną na antybiotyki beta-laktamowe
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 raz na dobę przez 10 dni
cefaleksyna doustnie 25-50 mg/kg m.c. na dobę w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni
nawrót spowodowany nieskutecznym leczeniem penicyliną u nosicieli Streptococcus pyogenes
cefadroksyl doustnie 30 mg/kg m.c. 1 raz na dobę przez 10 dni
nawrót bez zidentyfikowanej przyczyny
klindamycyna doustnie 20-30 mg/kg m.c. na dobę w 3 dawkach podzielonych co 8 godzin przez 10 dni
Do eradykacji patogenu jako celu antybiotykoterapii bakteryjnego zapalenia migdałków, należy dążyć tylko w przypadku zwiększonego indywidualnego ryzyka powikłań (np. ciężkiej immunosupresji).
W tym przypadku czas przyjmowania leku wynosi 10 dni (substancja czynna: penicylina V lub klarytromycyna).
Jeśli antybiotykoterapia w leczeniu bakteryjnego zapalenia migdałków nie przynosi mechanizmu działaniapoprawy po 3–4 dniach, można ją przerwać (po ponownej ocenie lekarskiej i uwzględnieniu diagnostyki różnicowej) lub ewentualnie skorygować, aby zminimalizować ryzyko rozwoju oporności i działań niepożądanych.
Inne terapiemetody leczenia
W przypadku mononukleozy leczenie polega na odpoczynku fizycznym, przyjmowaniu wystarczającej ilości płynów, analgezji i podawaniu środków obniżających gorączkę.
Zwłaszcza ampicylinaAmpicylina nie powinna być stosowana ze względu na występujący często rumień polekowy (ok. 90%).
TonsilektomiaTonsylektomia lub tonsilotomiatonsylotomia
TonsilotomiaTonsylotomia: Zmniejszeniezmniejszenie objętości migdałków podniebiennych poprzez częściową tonsilektomitonsylektomię z użyciem narzędzi chirurgicznych (nożyczki, igła monopolarna), lasera lub urządzenia o częstotliwości radiowej.
TonsilotomiaTonsylotomia charakteryzuje się znacznie mniejszą zachorowalnością pooperacyjną i niższym odsetkiem powikłań krwotocznych w porównaniu z tonsilektomitonsylektomią.
Wskazania do tonsillektomiitonsylektomii
U pacjentów (wiek ≥3 latroku życia) z nawracającym, związanym z infekcją bólem gardła, u których (częściowa) tonsilektomiatonsylektomia jest rozważana jako opcja terapeutyczna, zaleca się, jeśli jest to możliwe, ocenę epizodów udokumentowanych i leczonych przez lekarza w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Epizod jest definiowany jako związany z infekcją ból gardła wg następujących udokumentowanych medycznie kryteriów:
gorączka >powyżej 38,3ºC (doustnie) lub
wysięk z migdałków lub
pojawienie się bolesnego obrzpowiękukszenia węzłów chłonnych szyjnych lub
wykrycie paciorkowców w rozmazie lub
ropne zapalenie migdałków leczone antybiotykami
<3 epizodów: tonsilektomia jest wykluczona!>
3–5 epizodów: Tonsilektomiarozważyć jest możliwą opcjątonsylektomię, jeśli w ciągu najbliższych 6 miesięcy miałyby wystąpić kolejne epizody i osiągnięta zostałaby liczba 6.
6 epizodów i więcej: Tonsilektomiaopcjonalne jestwskazanie opcjdo wykonania tonsylektomii
Wskazania bezwzględne do tonsylektomii:
nawracający terapeutyczną.ropień okołomigdałkowy (nawrót co najmniej 2 razy)
podejrzenie rozrostu nowotworowego
Efekty
KrW perspektywie krótkotrwałytkoterminowej, mechanizmefekt działania tonsillektomiitonsylektomii wydaje się być obecnykorzystny, w dłuższej perspektywie korzyść wydaje się być niewielka.78
KorzyW bilansie korzyści płynącei zryzyka zabiegu, należy zestawirozważyć ztakie wadamijego wady, takimi jak powikłania krwotoczne i ból pooperacyjny.
Zapobieganie
Zakażenie drogą kropelkową: Unikanieunikanie bliskiego kontaktu z osobami chorymi, niedzielenie się butelkami z napojami itp., regularne mycie rąk.
W przypadku zakażenia paciorkowcami GAS(dotyczy to także osób z kontaktu):
W przypadku kontaktu z osobami zakażonymi bez powikłań, nie są wymagane żadne specjalne środki.
Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawachzakażenia GAS/von szkarlatyny, aby w razie zachorowania mogły na czas poszukać pomocy lekarskiej i poddać się leczeniu.
U pacjentów w stanie po gorączce reumatycznej w przypadku podejrzenia zakażenia GASPBHA w rodzinie, należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich członków rodziny, a w przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zakażenia gardła są zwykle samoograniczające się, powikłania są rzadkie, a objawy są zwykle łagodne lub umiarkowane.56
W przypadku braku poprawy lub pogorszenia stanu zdrowia, pacjenci powinni ponownie skontaktować się z gabinetem lekarskimlekarzem w ciągu 3–5 dni (niepowodzenie terapii).
Powikłania
Powikłania mogą mieć charakter bakteryjny lub immunologiczny.
Hryniewicz W, Albrecht P, Radzikowski A. (red.) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. Narodowy program ochrony antybiotyków 2016. (dostęp 15.12.2023) antybiotyki.edu.pl
Oliver J, Wadu EM, Pierse N, et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29554121/"
Hryniewicz href="https://pubmedW, Albrecht P, Radzikowski A.ncbi (red.nlm) Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego.nih Narodowy program ochrony antybiotyków 2016.gov/29554121/"target="_blank">pubmed(dostęp 15.ncbi12.nlm2023) antybiotyki.nihedu.govpl
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 11. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub4. DOI
Definicja: Ostre zapalenie migdałków, które w około 2/3 przypadków spowodowane jest wirusami oddechowymiwywołującymi infekcje dróg oddechowych. Częstość występowania: Bardzo częsty powód konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego.