Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Amyloidoza

Streszczenie

  • Definicja: grupa chorób, w których czynność narządów jest upośledzona przez pozakomórkowe odkładanie się nierozpuszczalnych kompleksów białkowych (amyloidu).
  • Częstość występowania: w Europie zapadalność na poziomie około 1:100 000, najczęstsza postać to amyloidoza AL.
  • Objawy: w zależności od zajętego narządu.
  • Badanie fizykalne: organomegalia, białkomocz, niewydolność serca, neuropatia, zaburzenia wchłaniania.
  • Diagnostyka: biopsja w celu potwierdzenia rozpoznania i określenia typu nagromadzonych białek.
  • Leczenie: w zależności od rodzaju najczęściej leczenie paliatywne.

Informacje ogólne

Definicja

  • Grupa chorób charakteryzujących się pozakomórkowym odkładaniem nierozpuszczalnego materiału białkowego (amyloidu)1
    • Nierozpuszczalne białka fibrylarne mają zawsze strukturę harmonijki beta.2
    • Makrofagi nie są w stanie przeprowadzić procesu fagocytozy białek w wystarczającym stopniu.
      • Odkładanie się białek prowadzi do ograniczenia czynności narządów, np. serca, nerek czy OUN.
  • Nazwa „amyloid” pochodzi od greckiego ámylon = skrobia.
    • W badaniu laboratoryjnym amyloid po podaniu jodu zabarwia się na niebiesko, podobnie jak skrobia.3
  • Powstawanie złogów białkowych może mieć różne przyczyny4:
    • występowanie nieprawidłowych białek, np. w wyniku mutacji genu białka TTR
    • zwiększone gromadzenie się białek, np. beta-2-mikroglobuliny przy długotrwałej dializie (białko to nie ulega odfiltrowaniu podczas dializy) lub surowiczego amyloidu A jako białka ostrej fazy w przewlekłym zapaleniu
    • odkładanie się białek jako czynnik towarzyszący procesowi starzenia
  •  Klasyfikacja na podstawie rodzaju nierozpuszczalnych białek fibrylarnych w złogach amyloidowych
    • Obecnie znanych jest dziewięć podtypów.4
    • W krajach zachodnich około 2/3 wszystkich przypadków amyloidozy spowodowanych jest zwiększonym gromadzeniem się wolnych łańcuchów lekkich w monoklonalnych komórkach plazmatycznych.4
      • Amyloidoza łańcuchów lekkich AL związana jest ze szpiczakiem mnogim / MGUS (monoclonal gammopathy of unknown significance - gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu)
  • Objawy kliniczne, rokowanie i rodzaje leczenia różnią się znacznie w zależności od postaci amyloidozy.5

Częstość występowania

  • Zapadalność na amyloidozę układową w Anglii wynosi około 1:100 000.6
  • Zapadalność na amyloidozę układową w krajach zachodnich szacuje się na 5–13:1 000 000.3
  • Częstość występowania podtypów amyloidozy według brytyjskiego ośrodka ds. amyloidozy (National Amyloidosis Centre)4
    • 68% amyloidoza AL (łańcuchy lekkie)
    • 12% amyloidoza wtórna (AA) (prekursorem amyloidu A jest białko ostrej fazy SAA [serum amyloid A] w chorobach zapalnych)
    • 9,8% amyloidoza transtyretynowa (ATTR) (nieprawidłowo złożone białko TTR)
    • 1,8% amyloidoza A-Beta2-M (nadmierne gromadzenie beta-2-mikroglobuliny w wyniku długoterminowego dializowania)
    • 1,7% amyloidoza AFib (nieprawidłowo złożony fibrynogen)
    • bardzo rzadkie przyczyny w pozostałych przypadkach
  • Częstość występowania podtypów różni się znacznie w zależności od lokalizacji na świecie
    • Amyloidoza AA to najczęstszy podtyp w krajach rozwijających się z powodu dużej częstości występowania przewlekłych chorób zapalnych o podłożu infekcyjnym.3

Etiologia i patogeneza

  • Fibryle amyloidowe to prawidłowo występujące białka lub ich zmutowane warianty, które zmieniły swoją strukturę trójwymiarową.
    • powstawanie nierozpuszczalnych harmonijek beta fibryli, które odkładają się jako amyloid.4
    • zaburzenia architektury narządu i prawdopodobnie także bezpośrednie działanie toksyczne na komórki2

Czynniki predysponujące

  • Przewlekłe choroby zapalne (rodzinna gorączka śródziemnomorska, reumatoidalne zapalenie stawów) lub przewlekłe infekcje (zapalenie kości i szpiku - osteomyelitis)
    • zwiększone wytwarzanie białka ostrej fazy i tym samym ryzyko wystąpienia amyloidozy AA
  • Szpiczak mnogi / MGUS
    • Wytwarzanie monoklonalnych łańcuchów lekkich i tym samym ryzyko wystąpienia amyloidozy AL
  • Długotrwała dializoterapia
    • Retencja beta-2-mikroglobuliny i tym samym ryzyko amyloidozy A-beta2-M
  • Wywiad rodzinny
    • Dziedziczna amyloidoza z mutacją genu białka TTR

ICD-10

  • E85 Amyloidoza [skrobiawica]
  • E85.0 Amyloidoza układowa dziedziczna lub rodzinna, postać nieneuropatyczna
  • E85.1 Amyloidoza dziedziczna lub rodzinna, postać nieneuropatyczna
  • E85.2 Amyloidoza dziedziczna lub rodzinna, nieokreślona
  • E85.3 Wtórna amyloidoza układowa
  • E85.4 Amyloidoza ograniczona do określonego narządu
  • E85.8 Inne postacie amyloidozy
  • E85.9 Amyloidoza, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Ze względu na rzadkie występowanie choroby, amyloidoza jest często pomijana w diagnostyce różnicowej, ale powinna być brana pod uwagę, jeśli występują niżej wymienione objawy (zwłaszcza, gdy kilka z nich występuje jednocześńie3:
    • organomegalia (np. języka, śledziony, wątroby)
    • nowo występujący białkomocz o niejasnej przyczynie u pacjentów z przewlekłym stanem zapalnym
    • u pacjentów z MGUS / szpiczakiem mnogim
    • u pacjentów w podeszłym wieku z niewydolnością serca i przerostem komory serca
    • neuropatia bez choroby podstawowej
    • zaburzenia wchłaniania

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Badanie przedmiotowe

  • Organomegalia?
    • Makroglosja? (macroglossia)
    • Czy wątroba lub śledziona są powiększone podczas palpacji (hepatomegalia, splenomegalia)?
  • Obrzęki?
  • Neuropatia autonomiczna lub obwodowo-czuciowa?
  • Objawy śluzówkowo-skórne? 
    • Możliwe są wybroczyny, siniaki, skazy krwotoczne, guzki, grudki i blaszki

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka w placówce specjalistycznej / oddziale szpitalnym

  • Złotym standardem przy stawianiu diagnozy jest biopsja dotkniętego narządu.
  • Pobranie biopsji podskórnej tkanki tłuszczowej lub biopsji gruczołów ślinowych wargi dolnej lub gruczołów błony śluzowej przewodu pokarmowego jest również możliwe, szczególnie gdy nakłucie zajętego narządu jest zbyt ryzykowne.4
    • Biopsja podskórnej tkanki tłuszczowej brzucha jest często pierwszym wyborem (czułość 70–80%).7
    • Barwienie czerwienią Kongo powoduje, że w świetle spolaryzowanym fibryle wykazują  zieloną dwójłomność.8
    • określanie typu fibryli metodą immunohistochemiczną3
  • Scyntygrafia z użyciem znakowanego surowiczego komponentu P amyloidu
    • Identyfikacja i ocena ilościowa złogów amyloidów za pomocą scyntygrafii całego ciała w specjalistycznych ośrodkach (kilka w całej Europie)2
    • Nie nadaje się do wykrywania zmian w obrębie serca lub nerwów2
  • W przypadku amyloidozy AL z obecnością monoklonalnych łańcuchów lekkich konieczne jest wykluczenie szpiczaka mnogiego.9
    • biopsja szpiku kostnego
  • Zgodnie z decyzją konsensusu międzynarodowego sympozjum dotyczącego amyloidozy, wszyscy pacjenci, u których podejrzewa się amyloidozę, powinni być poddani badaniom przesiewowym pod kątem ewentualnego zajęcia następujących czterech narządów10:
    • nerka
      • mocz z dobowej zbiórki: białkomocz >0,5 g/dobę
    • serce
      • średnia grubość ściany lewej komory >12 mm
      • podwyższony poziom NT-proBNP 
    • wątroba
      • wymiar podłużny >15 cm (gdy nie stwierdzono niewydolności serca) lub 
      • poziom fosfatazy alkalicznej (ALP) ponad 1,5 razy większy od górnej granicy normy
    • nerwy

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia amyloidozy konieczne skierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej (wybór w zależności od podtypu amyloidozy i zajętych przez amyloid organów / ośrodka specjalistycznego ds. amyloidozy (w Polsce ośrodki leczenia amyloidozy AL i ATTR)

Leczenie

Cele leczenia

  • Obecnie: zmniejszenie ilości białek prekursorowych, które odkładają się jako amyloid („koncepcja prekursor-produkt”)3
  • Przyszłe cele, które aktualnie są jeszcze w fazie badań klinicznych:
    • rozpuszczanie już istniejących złogów amyloidu poprzez znakowanie złogów przeciwciałami2
    • ingerencja w białka prekursorowe w celu ich stabilizacji i zapobiegania tworzeniu amyloidu11
    • zapobieganie syntezie nieprawidłowych białek poprzez zastosowanie interferującego RNA (selektywna ingerencja w proces transkrypcji i translacji genów - „wyciszanie genów"12
  • Leczenie objawowe manifestacji narządowych, np. farmakoterapia niewydolności serca

Ogólne informacje o leczeniu

  • Obecnie przy amyloidozie stosuje się przede wszystkim leczenie paliatywne.
  • Leczenie zależy od podtypu.

Amyloidoza AL

  • Cel: redukcja łańcuchów lekkich poprzez zwalczanie monoklonalnych komórek plazmatycznych
  • Sposób
    • stratyfikacja pacjentów na różne grupy ryzyka13
    • W przypadku niskiego lub średniego ryzyka często stosuje się leczenie dużymi dawkami melfalanu, a następnie autologiczny przeszczep komórek macierzystych.14
    • Obecnie stosuje się wiele nowych substancji, takich jak talidomid, bortezomib czy lenalidomid w skojarzeniu z deksametazonem.15

Amyloidoza AA

Amyloidoza ATTR (dziedziczna amyloidoza)

  • Cel: zapobieganie powstawaniu nieprawidłowego białka TTR
  • Sposób
    • Przeszczep wątroby, gdzie w 99% syntetyzowane jest błędnie złożone białko TTR.17

Dalsze leczenie

  • Chirurgiczne usuwanie miejscowych guzów amyloidowych
  • Dializa lub przeszczep nerki przy niewydolności nerek

Zapobieganie

  • Leczenie przewlekłych infekcji i przewlekłych chorób zapalnych
  • Odpowiednia terapia immunosupresyjna w chorobach reumatycznych wydaje się zmnieszać ryzyko rozwoju amyloidozy AA.3

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przebieg zależy od podtypu amyloidozy.

Powikłania

Rokowanie

  • Rokowanie zależy od podtypu i rozprzestrzenienia się amyloidozy.
  • Zajęcie serca i więcej niż 2 z 4 poniższych narządów wiąże się z gorszym rokowaniem:
    • nerka
    • wątroba
    • serce 
    • nerwy3
  • Mediana czasu przeżycia bez leczenia18:
    • Amyloidoza AL: 6–12 miesięcy
    • Amyloidoza AA: 3–4 lata
  • Mediana czasu przeżycia z leczeniem19:
    • Amyloidoza A: 3 lata
    • Amyloidoza AA: 4 lata
  • Amyloidoza ATTR z przeszczepem wątroby: wskaźnik przeżycia 20 lat: 55%17
  • Przy amyloidozie AA w zależności od stężenia amyloidu A w surowicy20
    • >10 mg/l: wskaźnik przeżycia 10 lat: 40% (<10 mg/l - odpowiednio 90%)

Dalsze postępowanie

  • Specjaliści powinni współpracować w trakcie leczenia między sobą oraz z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.
  • Przy amyloidozie AA ważna jest optymalizacja leczenia choroby podstawowej.

Co powinno być przedmiotem kontroli?

  • Należy regularnie badać stan narządów dotkniętych chorobą oraz zagrożonych amyloidozą i w razie potrzeby rozpocząć leczenie objawowe.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Pacjentów z amyloidozą AA należy informować o tym, że leczenie choroby podstawowej jest ważne dla opóźnienia progresji choroby.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Amyloidoza: prawidłowa wielkość nerki, wysoka echogeniczność miąższu nerkowego, piramidy nerkowe słabo odgraniczone (gdy chorobą podstawową jest nowotwór złośliwy z przerzutami do wątroby). Dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg
USG nerek w Amyloidozie: Prawidłowa wielkość nerki, wysoka echogeniczność miąższu nerkowego, piramidy nerkowe słabo odgraniczone (chorobą podstawową jest nowotwór złośliwy z przerzutami do wątroby). Dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg.

Źródła

  • Bustamante JG, Zaidi SRH. Amyloidosis. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. ncbi.nlm.nih.gov (dostęp 21.10.2023)

Piśmiennictwo

  1. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N Engl J Med 1997; 337: 898-909. New England Journal of Medicine
  2. D'Aguanno V, Ralli M, Artico M, et al. Systemic Amyloidosis: a Contemporary Overview. Clin Rev Allergy Immunol 2019. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Nienhuis HLA, Bijzet J, Hazenberg BPC. The Prevalence and Management of Systemic Amyloidosis in Western Countries. Kidney Dis (Basel) 2016; 2(1): 10-19. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet 2016; 387(1038): 2641-2654. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Rajkumar SV, Gertz MA. Advances in the treatment of amyloidosis. N Engl J Med 2007; 356: 2413-5. PubMed
  6. Pinney JH, Smith CJ, Taube JB, et al. Systemic amyloidosis in England: an epidemiological study. Br J Haematol 2013; 161(4): 525-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Westermark P. Amyloid diagnosis, subcutaneous adipose tissue, immunohistochemistry and mass spectrometry. Amyloid 2011; 18:175. PubMed
  8. Sipe JD, Benson MD, Buxbaum JN, et al. Nomenclature 2014: Amyloid fibril proteins and clinical classification of the amyloidosis. Amyloid 2014; 21(4): 221-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  9. Gillmore JD1, Wechalekar A, Bird J, et al. Guidelines on the diagnosis and investigation of AL amyloidosis. Br J Haematol 2015; 168(2): 207-18. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, et al. Definition of organ involvement and treatment response in immunoglobulin light chain amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th International Symposium on Amyloid and Amyloidosis, Tours, France, 18-22 April 2004. Am J Hematol 2005; 79(4): 319-28. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Kristen AV, Lehrke S, Buss S, et al. Green tea halts progression of cardiac transthyretin amyloidosis: an observational report. Clin Res Cardiol 2012; 101(10): 805-13. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Coelho T, Adams D, Silva A, et al. Safety and efficacy of RNAi therapy for transthyretin amyloidosis. N Engl J Med 2013; 369(9): 819-29. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Gatt ME, Palladini G. Light chain amyloidosis 2012: a new era. Br J Haematol 2013; 160(5): 582-98. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Skinner M, Sanchorawala V, Seldin DC, et al. High-dose melphalan and autologous stem-cell transplantation in patients with AL amyloidosis: an 8-year study.. Ann Intern Med 2004; 140(2): 85-92. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Kastritis E, Dimopoulos MA. Recent advances in the management of AL Amyloidosis. Br J Haematol 2016; 172(2): 170-86. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Lane T, Loeffler JM, Rowczenio DM, et al. AA amyloidosis complicating the hereditary periodic fever syndromes. Arthritis Rheum 2013; 65(4): 1116-21. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Ericzon BG, Wilczek HE, Larsson M, et al. Liver Transplantation for Hereditary Transthyretin Amyloidosis: After 20 Years Still the Best Therapeutic Alternative?. Transplantation 2015; 99(9): 1846-54. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Janssen S, Van Rijswijk MH, Meijer S, et al. Systemic amyloidosis: a clinical survey of 144 cases. Neth J Med 1986; 29(11): 376-85. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Hemminki K, Li X, Försti A, Sundquist J, et al. Incidence and survival in non-hereditary amyloidosis in Sweden. BMC Public Health 2012; 12: 974. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Gillmore JD1, Lovat LB, Persey MR, et al. Amyloid load and clinical outcome in AA amyloidosis in relation to circulating concentration of serum amyloid A protein. Lancet 2001; 358(9275): 24-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. Nakamura T, Higashi S, Tomoda K, et al. Etanercept can induce resolution of renal deterioration in patients with amyloid A amyloidosis secondary to rheumatoid arthritis.. Clin Rheumatol 2010; 29(12): 1395-401. www.ncbi.nlm.nih.gov
  22. Pettersson T, Kantonen J, Matikainen S, et al. Setting up TRAPS. Ann Med 2012; 44(2): 109-18. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej,Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
E85; E850; E851; E852; E853; E854; E858; E859
Amyloidose; amyloid; Amyloidos
Amyloid; Włókna amyloidu; Złogi amyloidu; Nierozpuszczalne białka fibrylarne; Osady nierozpuszczalnego białka; Białka fibrylarne; AA-Amyloidoza; AL-Amyloidoza; Amyloidoza układowa związana ze szpiczakiem; Amyloidoza łańcuchów lekkich; Proteinuria; Białkomocz; Upośledzona czynność nerek; Hepatomegalia; Splenomegalia; Zespół nerczycowy; Niewydolność nerek; Białko prekursorowe; SAA; Surowiczy amyloid A; SAP; Surowiczy amyloid P; Nefropatia amyloidowa
Amyloidoza
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: grupa chorób, w których czynność narządów jest upośledzona przez pozakomórkowe odkładanie się nierozpuszczalnych kompleksów białkowych (amyloidu).
Medibas Polska (staging)
Amyloidoza
/link/15dff3cfea774211b227290aea43fdc6.aspx
/link/15dff3cfea774211b227290aea43fdc6.aspx
amyloidoza
SiteDisease
Amyloidoza
K.Reinhardt@gesinform.de
mail#stina.baranowska@gmail.com
pl
pl
pl