Krwiomocz i krwinkomocz (Hematuria)

Informacje ogólne

Definicja

• Hematuria to obecność krwi w  moczu.
• Jedną z  postaci jest krwinkomocz, który można wykryć mikroskopowo (mikrohematuria)
• Jeśli krew jest wyraźniewidoczna widocznamakroskopowo, mówi się o  krwiomoczu (makrohematurii).

Częstość występowania

• W  praktyce urologicznej 5–10% wszystkich kierowanych pacjentów zgłasza się z  powodu krwiomoczu.¹.
• CzNa świecie częstość występowania krwinkomoczu, w zależności od wieku, wynosi na świecie od 2 do 31,1% w zależności od wieku.
  • Etiologię mikrohematurii można określić tylko w  ok 1/3  przypadków.

  Rozważania diagnostyczne  

• Krótkotrwała hematuria beznieistotna znaczenia patologicznegoklinicznie może wystąpić pow wyniku gorączceczki  lub wysiłku fizycznymfizycznego.².
• Krew w moczu może występować również w  wyniku miesiączki lub po stosunku płciowym.
• OznaczenieDalsza erytrocytów w morfologii krwi może pomóc w ustaleniu pochodzenia krwawienia¹.
• Dalsze badaniadiagnostyka mogą obejmować ultrasonografię, RM, TK, RTG lub badania z  użyciem kontrastu cieniującego.

Makrohematuria (Krwiomocz)  

• Makrohematuria to wyraźnie widoczna krew w  moczu o  kolorze od jasnoczerwonego do ciemnobrązowego/czarnego w  zależności od przyczyny krwawienia.
• NalePrzyczynę makrohematurii zawsze należy zawsze wyjaśnić przyczynę makrohematurii.¹.
• Przyczyną może być zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, guzy lub choroby nerek.
• Zmiana koloru moczu może być również spowodowana mioglobinurią (przy rabdomiolizie) lub hemoglobinurią (przy hemolizie).¹.
• Inne przyczyny odmiennego koloru moczu: szeregczynniki czynników dietetycznychdietetyczne, metabolicznychmetaboliczne i farmakologicznych farmakologiczne, takichtakie jak buraki czerwone, jeżyny, melanina, żółć, porfiryny, żelazo i  różne leki
• Prawdziwą hematurię powodują przykładowonp. inhibitory konwertazy angiotensyny, allopurynol, cyklofosfamid³, lit lub penicylamina.
• Rzekoma hematuria (zmiana koloru) występuje m.in. przy stosowaniu chinidyny, chlorochiny, deferoksaminy, doksorubicyny, żelaza podawanego pozajelitowo, lewodopy, metronidazolu, nitrofurantoiny, fenotiazyny, fenytoiny, prymachiny, ryfampicyny, sulfonamidów czy witaminy  B12.
• Czynnikami zakwpłócajywającymi na kolor moczu mogą być również aminoglikozydy, cefalosporyny, furosemid, antykoncepcja doustna, penicylina, fenazopirydyna, fenobarbital lub tiazydy.

Mikrohematuria (krwinkomocz) u  dorosłych

• Czułość szybkich testów do badania moczu (testy paskowe) w  kierunku mikrohematurii wynosi 91–100%, więc wynik ujemny w  dużej mierze wyklucza hematurię.  
• Przyczyną mikrohematurii może być zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, guzy lub choroby nerek.
• Etiologia okazujepozostaje się jednak nieznananiewyjaśniona w  dwóch przypadkach na trzy.  
• Utrzymującą się izolowaną niewidoczną hematurię (ang. isolated non-visible haematuria) rozpoznaje się, gdy dwie z  trzech próbek szybkiego testu na obecność krwi w  moczu dają wynik dodatni, uwzględniono czynniki zakwpłócajywające na zmianę barwy (zobacz wyżej) i  nie ma dodatkowych dowodów na chorobę nefrologiczną, urologiczną ani ginekologiczną.  
• PrzyW przypadkowymsytuacji wykryciuprzypadkowego wykrycia krwinkomoczu przy użyciu szybkiego testu podczas badań przesiewowych, zaleca się następujący algorytm postępowania:
  • Jeśli istnieje podejrzenie chorób nerek, pęcherza moczowego, narządów płciowych (np. białkomocz, parametry stanu zapalnego, nieprawidłowe parametry funkcji nerek), zaleca się dalszą diagnostykę.
  • Czynnikiczynniki ryzyka złośliwych nowotworów urologicznych:
    • wiek (>>35 lat)
    • płeć męska
    • (wcześniejsze) stosowanie palenie nikotyny
    • kontakt zawodowy z  aminami aromatycznymi / pochodnymi aniliny
    • leczenie cyklofosfamidem
    • rak pęcherza moczowego w  rodzinie
    • pobytPobyt w strefiena obszarze, w  którejrym występuje schistosomoza.
  • W  przypadku braku niepokojących czynników ryzyka, należy przeprowadzić 2.drugie lub ewentualnie 3. 3.trzecie badanie moczu.
  • IstniejeStosuje zasadasię regułę, że dwie z  trzech próbek moczu muszą dać wynik dodatni.
  • Jeśli nie mabrak indywidualnych czynników ryzyka, zaleca się postawę wyczekującą, obejmującą coroczny wywiad medyczny wraz z  pomiarem ciśnienia tętniczetniczego, badaniem przesiewowym w  kierunku białkomoczu i  oszacowaniem wskaźnika GFR.
• Powtarzająca się, potwierdzona bezobjawowa mikrohematuria, powinna być wskazaniem do oceny urologicznej.

Mikrohematuria (krwinkomocz) u  dzieci

• Hematuria występuje u  1,5–2% wszystkich dzieci i  młodzieży.  
• Również w  tym przypadku mikrohematuria bez dodatkowych wynikobjawów może nie mieć znaczenia patologicznegoklinicznego.².
• Do przyczynPrzyczynami mogą należebyć: urazy, zakażenie dróg moczowych, kamica moczowa, również hiperkalciuria oraz zmiany anatomiczne (niedrożność dróg moczowych, wodonercze) lub guzy; u  dzieci przeważnie nerczak płodowy - nephroblastoma (guz Wilmsa).².
• Najważniejsze dow dalszej diagnostykidiagnostyce sąjest m.in. USG, ale także RM i  urografia RM lub TK.

ICD-10

• R31 Krwiomocz, nieokreślony

Diagnostyka różnicowa

Zakażenia

• Każdej infekcji dróg moczowych może towarzyszyć hematuria (krwinkomocz bądź krwiomocz).
• Najczęstszym przypadkiemstsze jest niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego bez powikłań, lecz może również wystąpić odmiedniczkowe zapalenie nerek lub zapalenie gruczołu krokowego.
• Charakterystyczne objawy to jak: ból podczas oddawania moczu (dysuria u  kobiet/dysuria u  mężczyzn), silne parcie na pęcherz, częstomocz, bóle w  boku, bólebolesność podczasokolicy ostukiwanialędźwiowej okolicprzy łożyska nerkiwstrząsaniu (objaw Goldflama) lub gorączka.
• Szybki test do badania moczu może również, oprócz obecności krwi, wykazać obecność leukocytów lub azotynów.
• Należy wykonać posiew moczu w  celu oznaczenia patogenu i  określenia oporności.
• PrzyW rozpoznaniudiagnostyce różnicowymnicowej pomocne jest badanie  USG.
• W  większości przypadków leczenie polega na podawaniu antybiotyków, w  miarę możliwości po określeniu oporności.
• Schistosomatoza (bilharcjoza) może również prowadzić do objawów ze strony układu moczowo-płciowego, takich jak hematuria, dysuria czy hematospermia.
• Czasami przyczyną hematurii może być gruźlica układu moczowego.⁴.

Urazy cewki moczowej

• Patrz Artykuartykuł Urazy cewki moczowej u  mężczyzn.
• Zarówno urazy tępe, jak i  urazy wynikające zez wprowadzenia ciała obcego (instrumenty medyczne, złamanie miednicy, uraz wielonarządowy) mogą prowadzić do pojawienia się krwi w  moczu.

Kamica moczowa

• Patrz Artykuartykuł Kamica moczowa
• Złogi w  drogach moczowych objawiają się przypominającym kolkę bólem w boku okolicy lędźwiowej, który może promieniować do pachwiny, nudnościami i  wymiotami oraz hematurią.
• Rozpoznanie potwierdza się za pomocą diagnostyki obrazowej (USG, TK lub urografia).
• W  przypadku nowo zdiagnozowanychnowozdiagnozowanych kamieni do siedmiu milimetrów (7 mm), można, pod regularną kontrolą lekarza, czekać na ich samoistne wydalenie pod regularną kontrolą lekarza i z  zastosowaniem leczenia przeciwbólowego.
• W  niektórych przypadkach kamieniekamica moczowa ustępująpuje samoistnie. W  przeciwnym razie, w  zależności od lokalizacji i  rozmiaru kamieniakamieni oraz chorób współistniejących, można rozważyć rozbicie kamieniich falą uderzeniową (ESWL), urostomię, ureterorenoskopię (URS), przezskórną litolapaksjnefrolitotomię (percutaneus nephrolithotripsy - PCNL), lub zabieg chirurgiczny wykonywany metodą laparoskopową lub otwartą.  
• W  skrajnych przypadkach konieczna może być nefrektomia.

Rak pęcherza moczowego

• Patrz Artykuartykuł Rak pęcherza moczowego
• Mikrohematuria i  niebolesna makrohematuria należą do wczesnych oznakobjawów raka pęcherza moczowego.
• Ponadto występują niespecyficzne objawy podrażnienia, takie jak częstomocz, objawyparcie parciana mocz lub dysuria, a  także dodatni wynik badania cytologicznego moczu.
• Do czynników ryzyka należą⁵:
  • Wiek wiek 
  • Używaniestosowanie nikotyny
  • Aminyaminy aromatyczne
  • Cyklofosfamidcyklofosfamid, chlornafazyna, fenacetyna i  kwas arystolochowy
  • Przewlekprzewlekłe zapalenie pęcherza moczowego
  • Radioterapiaradioterapia w  obrębie miednicy mniejszej
  • Ryzykonarażenie zawodowe na niektóre związki chemiczne (np. aminy aromatyczne)
• Leczenie raka pęcherza moczowego obejmuje resekcję przezcewkową, wlewki dopęcherzowe, cystektomię, radioterapię, chemioterapię lub ich połączenie tych metod.
• Hematurię mogą powodować inne nowotwory górnych i  dolnych dróg moczowych:
  • Rakrak prostaty
  • Rakrak nerki (nerkowokomórkowy)
  • Rakrak urotelialny górnych dróg moczowych

Choroby gruczołu krokowego

• Choroby gruczołu krokowego, takie jak ostre zapalenie gruczołu krokowego, łagodny przerost gruczołu krokowego lub rak gruczołu krokowego, mogą powodować hematurię.  

Choroby nerek

• Jeśli hematuria ma przyczynę w  nerkach, mówi się o  hematurii kłębuszkowej.
• Przyczyną może być zapalenie nerek (kłębuszkowe, odmiedniczkowe) lub nefropatia.

Kłębuszkowe zapalenie nerek

• ZmianyKrew strukturalnew moczu, często z białkomoczem, jest wynikiem zmian strukturalnych i  czynnościoweciowych w  kłębuszkach nerkowych powodują, że w moczu pojawia się krew, często wraz z białkomoczem.
  
  • WyraźnyWysoki odsetek dysmorficznych erytrocytów i wyraźna albuminuriabiałkomocz (>>500 mg/24  h) przemawiają za przyczyną kłębuszkową przyczyną obecności krwi w moczu.¹.
• Etiologia jest zróżnicowana.
• KolejnymiInnymi objawami mogą być obrzęki, nadciśnienie lub pogorszenie stanu ogólnego.
• Pacjentów z  wałeczkami erytrocytarnymi w  moczu, erytrocytami dysmorficznymi, nadciśnieniem, białkomoczem, obniżonym wskaźnikiem GFR, należy kierować przede wszystkim do nefrologa.⁶.

Inne przyczyny

• IstniejąDziedziczne rodzinne przypadkiprzyczyny hematurii, takie jak niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, hemofilia lub zespół Alporta.
• Hematuria „marszowa” spowodowana nadzwyczajnymbardzo dużym wysiłkiem fizycznym
• Przy plamicy Schönleina-Henocha lub ziarniniaku Wegenera (ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń) może również wystąpić hematuria spowodowana zapaleniem naczyń w  nerkach.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Krew w moczu
• Badanie moczu

Ilustracje

Przyczyny hematurii: Torbiele nerek (1), wodonercze (2), rak nerki (3), nieprawidłowości naczyniowe (4), zawał nerki (5), rak urotelialny w  moczowodzie (6), kamienie w  drogach moczowych (7), zakażenie dróg moczowych (8), choroby prostaty (9), choroby cewki moczowej (10).