Entezopatia więzadła rzepki

Streszczenie

• Definicja: tendinopatia w obrębie aparatu prostownika stawu kolanowego. Opisywana również jako „kolano skoczka”.
• Częstość występowania: u sportowców występuje stosunkowo często.
• Objawy: ból dolnej lub górnej krawędzi rzepki (patella). Schorzenie często jest wywoływane przez pojedyncze zdarzenie.
• Wyniki badania: klinicznie choroba objawia się wyraźnie odgraniczonym bólem dolnej lub górnej krawędzi rzepki lub w miejscu przyczepu do guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae).
• Diagnostyka: dalsze badania zazwyczaj nie są konieczne.
• Leczenie: zazwyczaj leczenie zachowawcze. W przypadkach opornych na leczenie konieczny może być zabieg chirurgiczny.

Informacje ogólne

Definicja

• Opisywana również jako „kolano skoczka”.
• Tendinopatia aparatu prostowników stawu kolanowego, która może pojawić się w okolicy od ścięgna mięśnia czworogłowego do przyczepu ścięgna rzepki ma guzowatości kości piszczelowej, ale zwykle jest zlokalizowana na dolnej krawędzi rzepki.
  • Choroba Sindinga-Larsena-Johanssona u dzieci często jest nieprawidłowo opisywana jako kolano skoczka.
• Powtarzające się obciążenie (np. podczas skakania) prowadzi do podrażnienia ścięgna rzepki.

Częstość występowania

• Schorzenie jest stosunkowo częste, zwłaszcza wśród sportowców.
• Jeden z najczęstszych zespołów przeciążeniowych w sportach z użyciem piłek
• W sportach wyczynowych, zwłaszcza w siatkówce (45% aktywnych sportowców) i koszykówce (32%)¹
• Nawet w popularnych dyscyplinach chorobowość wśród sportowców jest wysoka (siatkówka 14%, koszykówka 12%)².
• Umiejscowienie dolegliwości w obszarze stawu kolanowego³:
  • 65% w obszarze więzadła rzepki
  • 25% w górnej części rzepki przy przejściu do ścięgna mięśnia czworogłowego
  • 10% na guzowatości kości piszczelowej

Etiologia i patogeneza

• Chociaż będące przyczyną schorzenie procesy patofizjologiczne są w dużej mierze niejasne, można zdefiniować pewne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, które mogą prowadzić do wystąpienia choroby.
• Należą do nich: podrażnienie ścięgna rzepki i rozerwanie włókien ścięgna podczas skoków; schorzenie występuje głównie u sportowców⁴
• Przebieg powstawania urazu⁵
  • Podczas gwałtownych ruchów mięśni mogą działać siły, które wielokrotnie przekraczają masę ciała i wykraczają poza rozciągliwość ścięgna.
  • Na przykład podczas skoku i lądowania z ugiętymi kolanami praktycznie całe obciążenie spoczywa na ścięgnie rzepki.
  • Może to powodować mikrozerwania w miejscu styku ścięgna i kości.
• Zespół ciasnoty?
  • Najnowsze dowody sugerują, że może również występować zespół ciasnoty⁶.
  • W tym przypadku dolna krawędź rzepki zakleszcza ścięgno w jego dalszym przebiegu dystalnym.
• Badanie histopatologiczne
  • Często obserwuje się neowaskularyzację i apoptozę, co sugeruje raczej procesy zwyrodnieniowe niż stan zapalny⁷.
  • Może nastąpić resorpcja substancji kostnej, prowadząca do jej nowotworzenia i powstawania tkanki zapalnej.

Czynniki predysponujące

• Sporty wymagające częstych skoków, takie jak koszykówka, piłka nożna, siatkówka, skok wzwyż, trójskok i taniec
• Sporty o dużej intensywności z szybkimi zmianami kierunku, nagłym zatrzymaniem i dużym obciążeniem podczas skoków i lądowania
• Twarde podłoże, na którym uprawiany jest sport, takie jak asfalt lub beton
• Zmiana/modyfikacja obuwia
• Z biomechanicznego punktu widzenia powstawaniu kolana skoczka można przypisać jedynie niewystarczającą elastyczność mięśnia czworogłowego i tylnych mięśni uda⁸.
• Osłabione, skrócone mięśnie ud
• Błędy treningowe (liczba jednostek treningowych w tygodniu, szybki wzrost intensywności treningu)
• Dziedziczna wypukłość rzepki (patella alta), kąt Q (kąt między trzonem kości udowej a ścięgnem rzepki) >15 stopni³.
• Osłabienie więzadeł
• Spłaszczenie wysklepienia stopy
• Ograniczona ruchomość w górnym stawie skokowym

ICD-10

• M76 Entezopatie kończyny dolnej z wyłączeniem stopy
  • M76.5 Zapalenie ścięgien rzepki

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie badań.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie kaletki maziowej w głębokiej części kaletki podrzepkowej
• Chondromalacja rzepki
• Uszkodzenie łąkotki
• Zapalenie kaletki maziowej gęsiej stopki
• Stłuczenie kolana
• Złamanie przeciążeniowe
• Złamanie kostno-chrzęstne
• Zwichnięcie rzepki (pierwotne lub nawracające)
• Zerwanie ścięgna rzepki
• Zerwanie mięśnia czworogłowego
• Zespół nadmiernego ucisku rzepki
• Naciągnięcie więzadeł kolana
• Kolano biegacza

Wywiad lekarski

• Początek choroby
  • Często ból pojawia się po raz pierwszy po skoku, podnoszeniu, lądowaniu lub po szczególnie intensywnym treningu lub grze.
  • W pojedynczych przypadkach ból może również rozwijać się stopniowo.
• Bóle
  • Zwykle pojawiają się w obszarze od początkowego odcinka ścięgna rzepki do dolnej krawędzi rzepki.
  • Czasami ich największe nasilenie występuje w przyczepie ścięgna mięśnia czworogłowego na górnej krawędzi rzepki.
  • Bóle nasilają się podczas obciążania mięśni czworogłowych i są wywoływane bieganiem i skakaniem.
  • Ból może pojawiać się również podczas wchodzenia po schodach, jazdy samochodem, siedzenia itp.

Klasyfikacja stadiów klinicznych⁴

• Stadium pierwsze
  • Ból wyłącznie po aktywności fizycznej, brak ograniczeń czynnościowych
• Stadium 2
  • Ból podczas i po aktywności fizycznej, ale wydolność sportowa pozostaje zadowalająca
• Stadium 3
  • Ból utrzymujący się podczas i po aktywności fizycznej, coraz gorsza wydolność
• Stadium 4
  • Zerwanie ścięgna wymagające interwencji chirurgicznej

Badanie przedmiotowe

• Wyraźnie odgraniczony ból w niewielkim obszarze na dolnej lub górnej krawędzi rzepki, ewentualnie w miejscu przyczepu do guzowatości kości piszczelowej.
• Do celów diagnostyki różnicowej można wykonać iniekcję środka znieczulającego miejscowo w bolesny obszar. W przypadku uszkodzenia ścięgna spowodowanego tarciem (tendinopatia trakcyjna) ból ustępuje.
• Należy również ocenić ruchomość i siłę mięśnia czworogłowego i tylnych mięśni uda, w tym w zgięciu grzbietowym stawu skokowego.
  • Ruchomość, siła i stabilność stawów prawidłowe. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka obrazowa konieczna rzadko⁴.
• Badanie USG
  • Złoty standard
  • Może wykazywać pogrubienie i zmiany hipoechogeniczne we włóknach ścięgien, tym samym potwierdzając rozpoznanie⁹.
• Kolorowa ultrasonografia dopplerowska
  • Neowaskularyzację obserwuje się nawet u 60% pacjentów z kolanem skoczka¹⁰.
• Prześwietlenie rentgenowskie
  • Wyniki są zwykle prawidłowe, ale mogą wykazywać ścieranie i zwapnienie ścięgna rzepki (osteofit trakcyjny?).
  • Diagnostyka różnicowa
  • Rozpoznawanie przemieszczenia rzepki
• RM lub TK?
  • nierutynowo, ewentualnie w celu wykluczenia innych chorób lub zaplanowania zabiegów chirurgicznych
  • Często tylko warunkowo odpowiada wynikom badań przedmiotowych. Swoistość jest niska i pojawia się wiele wyników fałszywie dodatnich.
  • Wynik może wykazywać zmiany zwyrodnieniowe w przewlekłym przebiegu, ale może być również ujemny.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku długotrwale utrzymujących się uporczywych objawów, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Regresja stanu zapalnego, złagodzenie bólu i przywrócenie czynności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Większość pacjentów (90%) dobrze reaguje na leczenie zachowawcze⁴.
• Nasilenie i czas trwania choroby określają zakres środków leczenia zachowawczego.
• Początkowe leczenie obejmuje odpoczynek, rozciąganie, chłodzenie lodem i podawanie NLPZ.
• Wzmacnianie odbywa się głównie poprzez ćwiczenia ekscentryczne¹¹.
• W przypadkach opornych na leczenie wskazany może być zabieg chirurgiczny. Opcję te należy jednak rozważyć wyłącznie w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym trwającym co najmniej 6 miesięcy.

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku entezopatii więzadła rzepki aktywność fizyczna, zwłaszcza trening ekscentryczny, wydaje się dawać najlepszy rezultat (la).
• Dostosowanie aktywności fizycznej (dostosowanie/modyfikacja treningu)
  • Unikanie ruchów wywołujących ból, ewentualnie zmiana techniki skoków
• Chłodzenie
  • Chłodzić lodem 4 do 6 razy na dobę przez 20–30 minut, szczególnie po aktywności fizycznej
• Ćwiczenia rozciągające
  • Rozciąganie zginaczy i prostowników stawu biodrowego i kolanowego oraz pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis).
• Ćwiczenia wzmacniające
  • Ćwiczenia ekscentryczne
• Trening proprioceptywny specyficzny dla sportu
• Przyklejenie taśmy kinezjologicznej pod dolną krawędzią rzepki lub noszenie ortezy kolana skoczka może złagodzić ból.

Plan treningowy

• Plan treningowy powinien uwzględniać następujące aspekty:
  • Ćwiczenia ekscentryczne wzmacniające mięsień czworogłowy i zgięcie grzbietowe stawu skokowego
  • Rozciąganie mięśni tylnej części uda, mięśnia czworogłowego i mięśni odpowiedzialnych za zgięcie grzbietowe stopy
• Ćwiczenia
  • Trening mięśni powinien być wykonywany w środkowym zakresie ruchu (nie w skrajnych położeniach stawów).
  • Jednym z ćwiczeń jest wykonywanie ruchu do przodu zdrową nogą i ruchu w tył nogą chorą w prasie na nogi (urządzenie treningowe do treningu mięśni nóg i pośladków).
  • Ćwiczenia mogą być wykonywane codziennie, ale powinny być wykonywane co najmniej 3 razy w tygodniu.
• Obciążenie i intensywność
  • Obciążenie jest stopniowo zwiększane w celu wzmocnienia mięśni i okolicy przejścia pomiędzy kością a ścięgnem.
  • Należy przy tym zwrócić uwagę, aby nie zwiększać obciążenia i intensywności treningu zbyt szybko lub zbyt mocno.
  • Na początku ważna jest wysoka częstotliwość powtórzeń, np. 4–5 serii po 25–30 powtórzeń każda. Jeśli kolana radzą sobie z większymi ciężarami, liczba powtórzeń jest zmniejszana.
  • Wraz ze wzrostem siły ścięgna i kości powinny być w stanie lepiej radzić sobie z obciążeniami, na które są narażone podczas ruchu. W przeciwnym razie może dojść do pogorszenia.
• Czas trwania
  • co najmniej 12 tygodni.
  • Brak efektu po 6 miesiącach przemawia za interwencją chirurgiczną.
• Działanie
  • dobre u części pacjentów

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ w ostrej fazie trwającej 7–10 dni
  • Skuteczność nie została potwierdzona naukowo.
  • Długoterminowe podawanie NLPZ nie jest zalecane.
  • Możliwe miejscowe leczenie ketoprofenem/ibuprofenem lub żelem z diklofenakiem¹².
• Iniekcja osocza bogatopłytkowego do ścięgna rzepki
  
  • Wykazano, że dobre rezultaty kliniczne można osiągnąć w drodze leczniczych iniekcji osocza bogatopłytkowego (Ib)¹¹
  • .
• Miejscowe iniekcje kortyzonu?
  • Miejscowe iniekcje z leków steroidowych w przypadku entezopatii więzadła rzepki nie powinny być stosowane¹¹. 
  • Istnieje ryzyko zerwania ścięgna.
  • Iniekcja w ścięgno jest przeciwwskazana. 
• Skleroterapia?
  • Według jednego z badań w przypadku obecności nowo wytworzonych naczyń krwionośnych dzięki iniekcjom pod kontrolą USG w ścięgno rzepki u wyczynowych sportowców uprawiających sporty piłkarskie uzyskano obiecujące wyniki^13-14.
  • dane mogą być obciążone błędem
  • dobre wyniki w krótkim okresie
  • opisywane jest ryzyko zerwania

Inne możliwości leczenia

• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)
  • Wskazana zarówno we wczesnej fazie, jak i u pacjentów, u których wypróbowano już wiele innych zachowawczych form leczenia w okresie kilku miesięcy¹¹ 
  • .
• Ultradźwięki?
  • W metaanalizie stwierdzono, że leczenie ultradźwiękami jest nieodpowiednie w przypadku entezopatii więzadła rzepki¹³. 

Zabieg chirurgiczny

• Dekompresja przez małe nacięcie wzdłuż ścięgna powyżej dolnej krawędzi rzepki
• Od pewnego czasu stosowana jest kolejna procedura chirurgiczna. Wiąże się ona z usunięciem fragmentu kości w dolnej części rzepki.
  • Ponieważ ścięgno rzepki wychodzi z tego obszaru, nie ulega ono uszkodzeniu.
• Artroskopia lecznicza: usunięcie zrostów i tkanki włóknistej w górnej części ścięgna rzepki

Zapobieganie

• Wystarczająco długa rozgrzewka przed rozpoczęciem ćwiczeń
  • Działanie rozgrzewki nie zostało potwierdzone w badaniach naukowych⁴.
• Przed rozpoczęciem ćwiczeń mięśnie należy dobrze rozciągnąć.
• Intensywność obciążenia powinna wzrastać powoli.
• Konieczna jest wystarczająca regeneracja.
• W przypadku stwierdzonych nieprawidłowości postawy należy ewentualnie nosić wkładki do butów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Uporczywe bóle wymagające zakończenia kariery sportowej.
• Ograniczenie ruchowe
• Ryzyka związane z zabiegiem chirurgicznym i jego powikłania:
  • Krwawienie pooperacyjne
  • Problemy z gojeniem się ran
  • Tworzenie się wysięków
  • Infekcje stawu
  • Martwice skóry
  • Zakrzepy/zator
  • Zaburzenia czucia w operowanym obszarze
  • Zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS)
  • Unieruchomiona rzepka

Rokowanie

• W stadiach 1 i 2, w których objawy nie są jeszcze bardzo nasilone, a leczenie zachowawcze przynosi dobre rezultaty, rokowanie jest dobre.
• Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego dobre rezultaty uzyskuje się w 60–70% przypadków.
• Jeśli entezopatia więzadła rzepki jest bardziej zaawansowana (stadia3 i 4), wyniki sportowe najlepszych sportowców mogą nie zostać przywrócone do poprzedniego poziomu.
• Przy umiarkowanym obciążeniu kolan stan ten nie powoduje choroby zwyrodnieniowej stawów ani przewlekłego bólu kolan.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• W przypadku entezopatii więzadła rzepki dochodzi do podrażnienia ścięgna rzepki.
• Jest ono spowodowane powtarzającym się przeciążeniem związanym ze skokami. Wywołany nim ból nasila się również przy obciążeniu mięśni ud.
• Objawy ustępują, gdy pacjenci przez pewien czas unikają aktywności wywołujących ból.
• W ostrej fazie ulgę mogą przynieść leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Kolano skoczka, entezopatia więzadła rzepki

Ilustracje

M76; M765

Patellaspitzensyndrom; Jumper's knee; Springerknie; Patellaschmerzen; Patellarsehnentendopathie; Patellarsehneninstertionstendinitis; Patellarsehneninstertionstendopathie

Entezopatia więzadła rzepki

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: tendinopatia w obrębie aparatu prostownika stawu kolanowego. Opisywana również jako „kolano skoczka”. Częstość występowania: u sportowców występuje stosunkowo często.

Medibas Polska (staging)

Entezopatia więzadła rzepki

/link/aa50abd3fb844cc2932d6bfaaa766fd2.aspx

/link/aa50abd3fb844cc2932d6bfaaa766fd2.aspx

entezopatia-wiezadla-rzepki

SiteDisease

Entezopatia więzadła rzepki

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl