Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół mięśnia gruszkowatego

Streszczenie

  • Definicja: podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis).
  • Częstość występowania: odpowiada za prawie 6% wszystkich dolegliwości związanych z rwą kulszową.
  • Objawy: typowo ból pośladków nasilający się podczas siedzenia.
  • Wyniki badania: rozpoznanie przez wykluczenie. Często wyczuwalne bolesne stwardnienia w mięśniu gruszkowatym (musculus piriformis).
  • Diagnostyka: diagnostyka obrazowa jest wskazana wyłącznie do celów diagnostyki wykluczającej.
  • Leczenie: multimodalne leczenie zachowawcze z iniekcjami środków znieczulających miejscowo.

Informacje ogólne

Definicja

  • Podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis)1
    • rozproszone bóle w obrębie pośladków i nóg, w tym w obszarze pachwiny
    • częściowo z uczuciem niestabilności
  • Często u wysportowanych osób o mocnych, ale słabo rozciągniętych mięśniach
  • Rozpoznanie przez wykluczenie, którego dokładna definicja jest w kręgu ortopedów kwestią mocno dyskusyjną.

Częstość występowania

  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn 6:11
  • Jest przyczyną prawie 6% dolegliwości bólowych związanych z rwą kulszową2.
  • Chorobowość do 17% w przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowego kręgosłupa3
  • Na podrażnienia nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) szczególnie podatni są sportowcy uprawiający dyscypliny siłowe i kulturyści.

Anatomia czynnościowa mięśnia gruszkowatego (musculus piriformis)

  • Mięsień w kształcie gruszki
  • Przebieg
    • początkowy odcinek na bocznej wewnętrznej powierzchni kości krzyżowej i kości kulszowej
    • grzbietowe wyjście z miednicy przez otwór kulszowy większy (foramen ischiadicum majus)
    • przyczep na krętarzu większym (trochanter majus) kości udowej
      PiriformisObturatorMusclesSciaticNerve.jpg
      Mięsień gruszkowaty
  • Funkcja
    • rotacja na zewnątrz oraz odwodzenie w stawie barkowym
    • dodatkowo słabe prostowanie w stawie biodrowym
  • struktury sąsiadujące
    • Po stronie brzusznej mięśnia gruszkowatego (musculus piriformis) znajduje się splot krzyżowy (plexus sacralis).
    • Nerw kulszowy biegnie między kośćmi miednicy a mięśniem gruszkowatym w kierunku tylnej okolicy nogi.
      • Anatomiczne zwężenie („otwór mięśnia gruszkowatego” [foramen infrapiriforme]) jest podatne na ucisk nerwu.

Etiologia i patogeneza

  • Możliwe przyczyny
    • Uraz w okolicy mięśni pośladków
      • Następujące po nim stwardnienie mięśni lub krwiak prowadzi do uwięźnięcia4.
      • Najprawdopodobniej najczęstsze rozpoznanie.
    • wariant anatomiczny z przebiegiem nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty5
      • u około 4% wszystkich osób pochodzenia środkowoeuropejskiego lub północnoeuropejskiego
    • zespół bólu mięśniowo-powięziowego wywołany przez punkty wyzwalające zlokalizowane w mięśniu gruszkowatym6
    • Przerost mięśnia gruszkowatego spowodowany intensywnym, jednostronnym treningiem6

Czynniki predysponujące

  • Uraz w okolicy mięśni pośladków 
    • jest prawdopodobnie głównym czynnikiem ryzyka rozwoju zespołu mięśnia gruszkowatego6.
  • Stenoza kanału kręgowego
    • może prowadzić do stwardnienia mięśnia gruszkowatego (musculus piriformis)1
  • Warianty anatomiczne z przebiegiem nerwu kulszowego przez mięsień gruszkowaty5
  • Stan po: laminektomia7
  • Przerost mięśnia gruszkowatego
    • narciarze, kolarze wyścigowi i kierowcy ciężarówek są szczególnie narażeni1.

ICD-10

  • G57.0 Uszkodzenie nerwu kulszowego
  • G57.8 Inne mononeuropatie kończyny dolnej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wywiad lekarski i objawy kliniczne wskazujące na chorobę.
  • Konsensus w sprawie dokładnych kryteriów klinicznych nie został jeszcze osiągnięty.
    • Brak diagnostyki obrazowej lub procedur elektrodiagnostycznych, które umożliwiłyby ustalenie jednoznacznego rozpoznania8.
  • Rozpoznanie przez wykluczenie

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Starsze urazy
    • Zespół mięśnia gruszkowatego może wystąpić nawet kilka lat po urazie mięśnia pośladkowego.
  • umiejscowienie bólu
    • często nieswoiste bóle i parestezje6
      • między innymi: biodro, kość ogonowa, pośladki, pachwina, odbyt lub łydki 
    • Najbardziej typowe są bóle mięśni pośladkowych.
      • nawet u 95% pacjentów9
  • Prowokacja bólu
    • najbardziej typowo narastanie bólu podczas siedzenia
      • nawet u 97% pacjentów9
      • Podczas jazdy samochodem pacjenci często muszą zatrzymać się, wysiąść i wyprostować biodra, zanim będą mogli kontynuować jazdę.
    • Inne, raczej rzadkie objawy to:
      • dolegliwości przy wypróżnianiu
      • ból warg sromowych większych (labia majora) u kobiet lub moszny u mężczyzn
      • dyspareunia u kobiet
      • dolegliwości bólowe podczas wstawania z łóżka
  • Sportowcy często opisują ten stan tak, jakby mięśnie ud były zbyt krótkie i nie byli w stanie osiągnąć maksymalnej prędkości podczas sprintów.

Badanie przedmiotowe

  • Rozpoznanie przez wykluczenie10
    • Jednocześnie badanie kręgosłupa lędźwiowego i stawu biodrowego11
  • Nie istnieje złoty standard diagnozowania zespołu mięśnia gruszkowatego6.
  • Często nie występują deficyty neurologiczne6.
  • Badanie przezodbytnicze lub przezpochwowe
    • bolesny, napięty początkowy odcinek wyczuwalny na bocznej ścianie miednicy
    • wynik dodatni u prawie 100% pacjentów6
  • badanie palpacyjne „linii mięśnia gruszkowatego” pod kątem punktów spustowych
    • pacjent w pozycji Simsa (przykład dla badania prawej strony)
      • Pacjent leżący na boku
      • lewy staw biodrowy i kolanowy wyprostowany
      • prawy staw biodrowy i kolanowy zgięty
      • ułożenie prawego kolana na poduszce w celu zapewnienia większej stabilności
    • wyznaczyć wyimaginowaną linię łączącą krętarz większy (trochanter major) z otworem kulszowym większym (foramen ischiadicum majus).
    • Podział linii na trzy części
    • Bolesne punkty spustowe między przyśrodkową i środkową trzecią częścią są wyczuwalne nawet u 92% pacjentów12.
  • Dodatni objaw Freiberga13
    • Pacjent w pozycji na plecach, maksymalna bierna rotacja do wewnątrz stawu biodrowego
      • wynikające z niej silne rozciągnięcie mięśnia gruszkowatego
    • dodatni u >50% pacjentów9
  • Zmniejszenie siły
    • testy izometryczne rotacji na zewnątrz i odwodzenia biodra w porównaniu stron
    • Niekiedy badanie również może wywołać ból.
  • Możliwy zanik mięśni pośladkowych i skrócenie nogi po dotkniętej stronie14.
  • Porównanie rwy kulszowej i zespołu mięśnia gruszkowatego
    • W przypadku zespołu mięśnia gruszkowatego zazwyczaj nie występują deficyty neurologiczne.
    • Objaw Lasègue’a zwykle jest dodatni w obu rozpoznaniach.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Badania krwi nie przynoszą żadnych dodatkowych korzyści.

Diagnostyka specjalistyczna

  • Diagnostyka obrazowa
    • Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny wskazane wyłącznie w celu wykluczenia innych chorób1.
  • EMG
    • Patologicznie wydłużony odruch strzałkowy H wskazuje na zespół mięśnia gruszkowatego.
      • Test FAIR (Flexion [zginanie], Adduction [przywodzenie], Internal Rotation [rotacja do wewnątrz]) w celu maksymalnego obciążenia mięśnia gruszkowatego
    • Wydłużenie >5 ms jest podstawą podejrzenia zespołu mięśnia gruszkowatego15.
  • Iniekcja diagnostyczna środka miejscowo znieczulającego
    • Często używany jako kolejna wskazówka do ustalenia rozpoznania6.
    • Iniekcja w wyczuwalny palpacyjnie, bolesny punkt spustowy1
      • następnie znaczne złagodzenie bólu podczas odwodzenia i rotacji na zewnątrz

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku niejasnego rozpoznania lub wykluczenia innych schorzeń

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Zespół mięśnia gruszkowatego

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka potwierdzająca? Leczenie?
  • Wywiad lekarski
    • Kiedy zaczęły się dolegliwości? Jaki czynniki ryzyka były obecne? Rozwój?
    • Objawy: Bóle? Lokalizacja? Okoliczności wyzwalające? Jaki jest wpływ na aktywność sportową lub pozostałą aktywność fizyczną?
    • Inne istotne choroby? Regularnie przyjmowane leki?
    • Które metody leczenia dotychczas wypróbowano i z jakim skutkiem?
    • Skutki?
  • Badanie przedmiotowe
    • Lokalizacja bólu? Test izometryczny rotacji na zewnątrz i odwodzenia biodra?
    • ewentualne obwodowe objawy neurologiczne (por. rwa kulszowa)
  • Badania uzupełniające
    • Ewentualnie Wyniki badania ultrasonograficznego, rezonansu magnetycznego lub innej procedury diagnostycznej?

Leczenie

Cele leczenia

  • Całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych oraz ewentualnego ograniczenia sprawności

Ogólne informacje o leczeniu

  • Multimodalne leczenie zachowawcze z dobrym rezultatem6
    • Oszczędzanie się, dostosowanie programu treningowego u sportowców16
      • Ograniczenie treningu siłowego, więcej rozciągania
    • Fizjoterapia
    • Ewentualnie Środki przeciwbólowe pozwalające ćwiczyć bez dolegliwości bólowych
    • Miejscowe iniekcje ze środków znieczulających do bolesnych punktów spustowych

Zalecenia dla pacjentów

  • Unikanie aktywności wywołujących dolegliwości
    Ćwiczenia rozciągające w zespole mięśnia gruszkowatego
    Ćwiczenia rozciągające w zespole mięśnia gruszkowatego
  • Przed rozpoczęciem ćwiczeń rozciągających należy rozluźnić mięśnie, stosując ciepły okład
  • Rozciąganie mięśnia gruszkowatego, przykładowe ćwiczenie dla prawego mięśnia gruszkowatego:
    • Pacjent w pozycji leżącej, zgięcie stawu biodrowego i kolanowego po prawej stronie
    • Lewa ręka chwyta zewnętrzną krawędź prawej stopy i ciągnie ją w kierunku lewego barku.
    • Prawa ręka popycha prawy staw kolanowy w prawo w dół.
      • Powinno pojawić się uczucie rozciągania w bocznej okolicy pośladka.
  • Program rozciągania powinien obejmować również mięsień biodrowo-lędźwiowy (musculus iliopsoas), mięsień napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) oraz mięśnie ud i pośladków. 
    • Uwaga: ostrożne, delikatne rozciąganie, aby uniknąć dalszego podrażnienia nerwu1!
  • Podczas wykonywania pracy siedzącej należy co 20 minut wstać i rozciągnąć się
    Rozciąganie mięśni pośladkowych
    Rozciąganie mięśni pośladkowych
  • Ciepłe kąpiele całego ciała

Leczenie farmakologiczne

  • Początkowo NLPZ, w razie potrzeby dodatkowe leki zwiotczające mięśnie i leki na bóle neuropatyczne17
  • Leczenie iniekcjami środka znieczulającego miejscowo
    • Kontrola USG, TK lub RM może zapewnić prawidłową lokalizację iniekcji.
    • Iniekcja środka znieczulającego miejscowo jest bardzo skuteczna18.
      • Stosowanie leków kortykosteroidowych nie wiąże się z dodatkowymi korzyściami18.
  • Iniekcje z toksyny botulinowej typu A
    • Iniekcja 100–200 jednostek międzynarodowych w fizjologicznym roztworze soli do punktu spustowego19.
    • Dobra łagodzenie dolegliwości bólowych i poprawa jakości życia, ale nadal istnieje potrzeba obszerniejszych badań randomizowanych w celu określenia jednoznacznych zaleceń6,19.

Inne możliwości leczenia

  • Fizjoterapia jako podstawowy element leczenia multimodalnego6
    • Rozgrzewanie, USG, instrukcje dotyczące ćwiczeń rozciągających
    • Leczenie punktów spustowych
  • Terapia manipulacyjna
    • możliwa alternatywa
  • Zabieg chirurgiczny
    • w razie niepowodzenia leczenia zachowawczego i leczenia iniekcjami
    • Rozszczepienie ścięgna mięśnia gruszkowatego lub neuroliza
      • bardzo dobre rezultaty szczególnie u pacjentów z dolegliwościami pourazowymi4

Zapobieganie

  • Nawet po ustąpieniu objawów należy kontynuować codzienny program rozciągania.
  • Analiza chodu i postawy oraz dobór odpowiedniego obuwia1
    • Należy unikać nieprawidłowego obciążania i przeciążania mięśnia gruszkowatego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

  • Przy odpowiednim leczeniu za pomocą fizjoterapii i iniekcji rokowanie jest bardzo dobre1.
  • Po 6 tygodniach leczenia praktycznie brak utrzymujących się dolegliwości lub nawrotów1
  • Po zabiegu chirurgicznym aktywność sportową można ponownie podjąć po upływie 2–3 miesięcy1.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

PiriformisObturatorMusclesSciaticNerve.jpg
Mięsień gruszkowaty (źródło: NCBI, Copyright © 2019, StatPearls Publishing LLC, http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)
Rozciąganie pomaga
Ćwiczenia rozciągające w zespole mięśnia gruszkowatego
Rozciąganie mięśni pośladkowych
Rozciąganie mięśni pośladkowych

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Shah S. Piriformis syndrome. Medscape, last updated Dec 21, 2018. emedicine.medscape.com
  2. Singh US, Meena RK, Singh CAK, et al. Prevalence of piriformis syndrome among the cases of low back/buttock pain with sciatica: A prospective study. Journal of Medical Society 2013; 27(2): 94-99. www.jmedsoc.org
  3. Kean Chen C, Nizar AJ. Prevalence of piriformis syndrome in chronic low back pain patients. A clinical diagnosis with modified FAIR test.. Pain Pract 2013; 13(4): 276-81. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Benson ER, Schutzer SF: Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of operative treatment. J Bone Joint Surg 1999; 81A (7): 941-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Natsis K, Totlis T, Konstantinidis GA, et al. Anatomical variations between the sciatic nerve and the piriformis muscle: a contribution to surgical anatomy in piriformis syndrome. Surg Radiol Anat 2014; 36(3): 273-80. www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Can J Anaesth 2013; 60(10): 1003-12. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2(2): 99-115. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Miller TA, White KP, Ross DC. The diagnosis and management of piriformis syndrome: myths and facts. Can J Neurol Sci 2012 Sep;39(5):577-83. pmid:22931697 PubMed
  9. Hopayian K, Song F, Riera R, et al. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010; 19(12): 2095-102. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Silver JK, Leadbetter WB: Piriformis syndrome: assessment of current practice and literature review. Orthopedics 1998 Oct; 21(10): 1133-5. PubMed
  11. Cass SP. Piriformis syndrome: a cause of nondiscogenic sciatica.. Curr Sports Med Rep 2015; 14(1): 41-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Durrani Z, Winnie AP. Piriformis muscle syndrome: an underdiagnosed cause of sciatica. J Pain Symptom Manage 1991; 6(6): 374-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Freiberg AH. Sciatic pain and its relief by operations on muscle and fascia. Arch Surg 1937; 34(2): 337-50. jamanetwork.com
  14. Rodrigue T, Hardy RW. Diagnosis and treatment of piriformis syndrome. Neurosurg Clin N Am 2001; 12(2): 311-19. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Najdi H, Mouarbes D, Abi-Akl J, et al. EMG in piriformis syndrome diagnosis: Reliability of peroneal H-reflex according to results obtained after surgery, Botox injection and medical treatment. J Clin Neurosci 2019; 59(6): 55-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Stewart JD, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome. Muscle Nerve 2010; 41:428. PubMed
  17. Dworkin RH, O'Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3): 237-51. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Misirlioglu TO, Akgun K, Palamar D, Erden MG, Erbilir T. Piriformis syndrome: comparison of the effectiveness of local anesthetic and corticosteroid injections: a double-blinded, randomized controlled study. Pain Physician. 2015 Mar-Apr. 18 (2):163-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Yoon SJ, Ho J, Kang HY, et al. Low-dose botulinum toxin type A for the treatment of refractory piriformis syndrome. Pharmacotherapy 2007; 27(5): 657-65. www.ncbi.nlm.nih.gov
  20. Filler AG, Haynes J, Jordan SE, et al. Sciatica of nondisc origin and piriformis syndrome: diagnosis by magnetic resonance neurography and interventional magnetic resonance imaging with outcome study of resulting treatment. J Neurosurg Spine 2005; 2:99. PubMed
  21. Lewis AM, Layzer R, Engstrom JW, et al. Magnetic resonance neurography in extraspinal sciatica. Arch Neurol 2006; 63:1469. PubMed
  22. Halpin RJ, Ganju A. Piriformis syndrome: a real pain in the buttock? Neurosurgery 2009; 65:A197. PubMed
  23. Hopayian K, Song F, Riera R, Sambandan S. The clinical features of the piriformis syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2010; 19:2095. PubMed
  24. Fowler IM, Tucker AA, Weimerskirch BP, Moran TJ, Mendez RJ. A randomized comparison of the efficacy of 2 techniques for piriformis muscle injection: ultrasound-guided versus nerve stimulator with fluoroscopic guidance. Reg Anesth Pain Med. 2014 Mar-Apr. 39(2):126-32. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Ozisik PA, Toru M, Denk CC, Taskiran OO, Gundogmus B. CT-guided piriformis muscle injection for the treatment of piriformis syndrome. Turk Neurosurg. 2014. 24(4):471-7. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
G570; G578
Piriformissyndromet
Piriformissyndrom; Piriformis-Syndrom; Reizung des N. ischiadicus; N. ischiadicus-Reizung; Nervus ischiadicus; Ischias-Fälle; Glutealschmerzen; Gesäßschmerzen; Schmerzen beim Sitz; Nervenkompression; Entrapment
Zespół mięśnia gruszkowatego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis). Częstość występowania: odpowiada za prawie 6% wszystkich dolegliwości związanych z rwą kulszową.
Medibas Polska (staging)
Zespół mięśnia gruszkowatego
/link/799a21d474dc4296bcccec3f2d5a0fd9.aspx
/link/799a21d474dc4296bcccec3f2d5a0fd9.aspx
zespol-miesnia-gruszkowatego
SiteDisease
Zespół mięśnia gruszkowatego
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl