Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zapalenie kaletki krętarzowej / zespół bólu krętarza większego / zespół bólu okołokrętarzowego

Streszczenie

  • Definicja: bolesne zmiany w kaletkach, ścięgnach lub innych otaczających tkankach miękkich powyżej krętarza większego.
  • Częstość występowania: bardzo częsta przyczyna dolegliwości bólowych bioder, w gabinetach lekarzy POZ 1,8 przypadku na 1000 pacjentów.
  • Objawy: ból bocznej strony uda powyżej krętarza większego.
  • Wyniki badania: ból przy nacisku nad krętarzem większym.
  • Diagnostyka: w razie potrzeby diagnostyka obrazowa do celów rozpoznania różnicowego.
  • Leczenie: leczenie zachowawcze z fizjoterapią, terapią falą uderzeniową i w razie potrzeby infiltracja kortyzonem.

Informacje ogólne

Definicja

  • Bolesne zmiany w kaletkach, ścięgnach lub innych otaczających tkankach miękkich powyżej krętarza większego
    • Skutkują dolegliwościami bólowymi bocznej części uda
    • Częściowo z bólami promieniującymi
  • Zapalenie kaletki krętarzowej jest terminem nadal używanym, ale jest mylące, ponieważ źródłem bólu nie musi być kaletka1.
    • lepiej: zespół bólu okołokrętarzowego
    • Bolesne tendinopatie ścięgien mięśni pośladkowych są częstsze niż zapalenie kaletki maziowej2.

Częstość występowania

  • W gabinetach lekarzy POZ 1,8 przypadku na 1000 pacjentów3
    • bardzo częsta przyczyna bocznego bólu biodra/uda
  • U pacjentów z bólem mięśniowo-szkieletowym w lędźwiowym odcinku kręgosłupa chorobowość do 35%1.
  • Stosunek liczby kobiet do mężczyzn 4:13
  • Rzadko u pacjentów <20. roku życia>
  • Wśród sportowców na tendinopatię krętarzową szczególnie podatni są biegacze długodystansowi4.

Anatomia kliniczna

  • Różne kaletki maziowe w obszarze krętarza większego (trochanter major)
    • tylne: kaletka maziowa zakrętarzowa (bursa retrotrochanterica)
    • kranialne: kaletki maziowe mięśni pośladkowych
  • Kaletki pełnią rolę warstwy ślizgowej między ścięgnami i kośćmi.
  • Różne ścięgna pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis) przebiegają przez krętarz większy (trochanter major).
  • Umiejscowienie bólu jest zależne od dotkniętej zapaleniem kaletki maziowej lub ścięgna.

Etiologia i patogeneza

  • Patogeneza
    • długotrwałe przeciążenie przy powtarzającym się zgięciu biodra
    • zmieniony, nieprawidłowy wzorzec chodu
      • Mogą to być na przykład np. zmiany zwyrodnieniowe stawów kolanowych / stawu biodrowego lub stan po uraz
    • bezpośrednie uszkodzenie struktur, np. wskutek upadku
  • Tendinopatia ścięgna mięśni krętarzowych4
    • Przewlekły ból w okolicy przyczepów mięśni pośladkowego średniego i małego na tylnej krawędzi krętarza większego
    • spowodowane przeciążeniem, częste u biegaczy długodystansowych

Czynniki predysponujące

  • Zwyrodnienie stawu biodrowego i choroby reumatologiczne5
  • Nadwaga 1
  • Lędźwiowe, mięśniowo-szkieletowe bóle pleców1
  • Różnica w długości nóg
  • Biegi na długich dystansach4

ICD-10

  • M70 Choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przemęczeniem i przeciążeniem
    • M70.6 Zapalenie kaletki maziowej krętarza, zapalenie ścięgien krętarza
    • M70.7 Zapalenie innych kaletek maziowych miednicy
    • M70.8 Pozostałe choroby tkanek miękkich związane z ich używaniem, przemęczeniem i przeciążeniem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Umiejscowienie bólu w obszarze krętarza większego (trochanter major)
  • Ból tylno-boczny krętarza większego przy nacisku
  • Złagodzenie bólu po znieczuleniu miejscowym

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Bóle
    • w części bocznej uda powyżej krętarza większego
      • ewentualnie z promieniowaniem w kierunku dystalnym i bocznym
    • nasilenie w pozycji leżącej na dotkniętej stronie
      • wybudzanie w nocy
    • bóle związane z obciążeniem, przede wszystkim podczas wchodzenia po schodach

Badanie przedmiotowe

  • Objawy kliniczne5
    • Wyraźny ból przy nacisku nad krętarzem większym
    • Prowokacja palpacyjna znanego bólu
  • Wzorzec chodu 
    • Objaw Trendelenburga?
    • Utykanie wskutek objawu Duchenne’a?
  • Różnica w długości nóg?
  • Zakres ruchomości stawu biodrowego
    • prawidłowa ruchomość bierna
    • Prowokacja bólu na skutek maksymalnej biernej rotacji na zewnątrz6
  • Iniekcje środka znieczulającego miejscowo – infiltracja diagnostyczna
    • złagodzenie dolegliwości bólowych po iniekcji środka znieczulającego miejscowo w dotknięty obszar7
    • Wykluczenie przyczyny promieniującego bólu w stawie biodrowym lub odcinku lędźwiowym kręgosłupa
  • Badanie orientacyjne lędźwiowego odcinka kręgosłupa z oceną motoryki i czucia w obu kończynach dolnych

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Zazwyczaj nie są konieczne

Diagnostyka specjalistyczna

  • Prześwietlenie rentgenowskie nie jest bezwzględnie konieczne.
    • Wykluczenie złamań, zwyrodnienia stawu biodrowego
    • Ewentualnie stwierdzenie obecności zwapnień w kaletce maziowej.
      • jest to jednak objaw nieswoisty bez konsekwencji dla leczenia
  • RM i ultrasonografia
    • Rozróżnienie pomiędzy zapaleniem kaletki maziowej a tendinopatiami2

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Gdy odpowiednie leczenie nie przynosi zauważalnej poprawy.

Leczenie

Cele leczenia

  • Uwolnienie od bólu i przywrócenie prawidłowego funkcjonowania

Ogólne informacje o leczeniu

  • Z reguły choroba ma charakter samoograniczający.
  • Leczenie zachowawcze jest leczeniem z wyboru5:
    • Unikanie czynności, podczas których pojawia się ból
    • Chłodzenie
    • NLPZ do krótkotrwałego łagodzenia dolegliwości bólowych
    • Ćwiczenia rozciągające i wzmacniające8
    • Instruktaż dotyczący chodzenia
    • Utrata masy ciała1
  • Wskazane jest uzupełnienie o pozaustrojową terapię falą uderzeniową9.
  • Inna opcja w przebiegu 
    • Infiltracja połączeniem glikokortykosteroidów i środka znieczulającego miejscowo1
  • W przypadku dolegliwości opornych na leczenie przez >6 miesięcy należy rozważyć zabieg chirurgiczny.

Zalecenia dla pacjentów

  • Oszczędzanie
  • Regularne schładzanie
  • Ćwiczenia rozciągające mięśni pośladkowych, np. np.:
    • Usiąść na podłodze.
    • Podudzie położyć ma przeciwległym udzie.
    • Naciskać kolano w kierunku podłogi, aż pojawi się uczucie rozciągania w bocznej części uda
  • Działania zmierzające do korekty zaburzeń chodu
  • Utrata masy ciała w przypadku pacjentów z nadwagą
  • Działania z zakresu ergonomii, jeśli przyczyną choroby jest przeciążenie w pracy.

Leczenie farmakologiczne

  • NLPZ
    • do krótkotrwałego łagodzenia dolegliwości bólowych5
  • Iniekcja glikokortykosteroidów oraz środka znieczulającego miejscowo
    • Skuteczna w zapaleniu kaletki maziowej3,10
      • Uwaga: w przypadku iniekcji w ścięgno mięśnia pośladkowego istnieje ryzyko jego zerwania!
    • Współczynnik odpowiedzi w zapaleniu kaletki maziowej na poziomie 60–100%1
    • Pacjent leży na boku z lekko zgiętym biodrem i kolanem7.
      • Iniekcja w punctum maximum bolesnego obszaru 

Inne możliwości leczenia

  • Fizjoterapia z instruktażem dotyczącym ćwiczeń wykonywanych samodzielnie5
    • Poprawa ruchomości, rozciąganie i wzmacnianie dotkniętych mięśni pośladkowych i pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibilais), trening chodzenia
      • Umożliwia pacjentowi pozostanie aktywnym.
      • Przyspiesza proces powrotu do zdrowia11.
  • Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)
    • Jest wskazana jako uzupełnienie wyżej wymienionych środków leczenia zachowawczego.
    • z dodatkową pozaustrojową terapia falą uderzeniową znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych po 1, 3 i 12 miesiącach9
  • Zabieg chirurgiczny
    • Należy omówić w przypadku utrzymywania się objawów >6 miesięcy pomimo leczenia zachowawczego.
    • Zależnie od przyczyny bóli, np. endoskopowego usunięcia kaletki, uwolnienia pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis) lub zszycia zerwanych ścięgien mięśni pośladkowych
    • dobre rezultaty przy prawidłowym rozpoznaniu i wdrożeniu odpowiedniego leczenia chirurgicznego8

Zapobieganie

  • Regularne ćwiczenia rozciągające i wzmacniające mięśnie odwodziciele oraz pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Bardzo różny przebieg choroby
    • U niektórych pacjentów objawy ustępują w ciągu kilku tygodni, inni po latach nadal odczuwają uporczywe bóle.

Powikłania

  • Przewlekłe bóle
  • Ograniczenie codziennej aktywności
  • Zaburzenia snu
  • Utykanie z wynikającym z niego nieprawidłowym obciążeniem innych obszarów kończyny dolnej i lędźwiowego odcinka kręgosłupa

Rokowanie

  • Po roku dolegliwości odczuwa jeszcze 36% pacjentów3.
    • Pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów chorej kończyny dotyczy prawie 5-krotnie wyższe ryzyko uporczywego bólu3.
  • W jednym z badań stosowanie iniekcji z glikokortykosteroidów obniżyło ryzyko utrzymywania się dolegliwości po upływie 5 lat o 2,7 raza3.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg 2009; 108(5): 1662-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Kong A, Van der Vliet A, Zadow S. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome.. Eur Radiol 2007; 17(7): 1772-83. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Schouten B, et al. Prognosis of trochanteric pain in primary care. Br J Gen Pract 2005; 55(512): 199-204. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Adkins SB 3d, Figler RA. Hip pain in athletes. Am Fam Physician 2000; 61: 2109-18. American Family Physician
  5. Dean DD. Trochanter bursitis. Medscape, last updated Apr 05, 2018. emedicine.medscape.com
  6. Ho GW, Howard TM. Greater trochanteric pain syndrome: more than bursitis and iliotibial tract friction. Curr Sports Med Rep 2012; 11(5): 232-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Cardone DA, Tallia AF. Diagnostic and therapeutic injection of the hip and knee. Am Fam Physician 2003; 67: 2147-52. PubMed
  8. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med 2011; 21:447. PubMed
  9. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Am J Sports Med 2009 Sep; 37(9): 1806-13. PubMed
  10. Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP, Bohnen AM, Verhaar JA, Koes BW, et al. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med. 2011 May-Jun. 9(3):226-34. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Butcher JD, Salzman KL, Lillegard WA. Lower extremity bursitis. Am Fam Physician 1996; 53(7): 2317-24. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
M70; M706; M707; M708
Trokanter- og gluteusbursitt; trochantertendinitt; trochanterbursitt; gluteusbursitt; trokantertendinitt; Trokanterbursitt; trochantertendinose; trokantertendinose
Trochanter-Bursitis; Glutäus-Bursitis; Gluteus-Bursitis; Hüftabduktoren; Glutealtendinopathie; Sehnenentzündung des Oberschenkels; Bursitis; Bursaentzündung des Oberschenkels; Schleimbeutelentzündung; Laterale Oberschenkelschmerzen; Trochanter-Schmerzen; Gangstörungen; Trochantertendinopathie; Oberschenkelschmerzen; Hüftschmerzen
Zapalenie kaletki krętarzowej / zespół bólu krętarza większego / zespół bólu okołokrętarzowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: bolesne zmiany w kaletkach, ścięgnach lub innych otaczających tkankach miękkich powyżej krętarza większego. Częstość występowania: bardzo częsta przyczyna dolegliwości bólowych bioder, w gabinetach lekarzy POZ 1,8 przypadku na 1000 pacjentów.
Medibas Polska (staging)
Zapalenie kaletki krętarzowej
/link/5ba909eecd6d40aabf63bb944ca308cd.aspx
/link/5ba909eecd6d40aabf63bb944ca308cd.aspx
zapalenie-kaletki-kretarzowej
SiteDisease
Zapalenie kaletki krętarzowej
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl