Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Tendinopatia ścięgna Achillesa

Streszczenie

  • Definicja: zapalenie w obrębie ścięgna Achillesa lub jego pochewki ścięgnistej. 
  • Częstość występowania: zapadalność około 2 na 1000 osób, częsta wśród sportowców.
  • Objawy: ból, obrzęk i ograniczenie wydolności fizycznej.
  • Wyniki badania: ścięgno Achillesa wyczuwalnie pogrubione i wrażliwe na nacisk, ewentualnie z wyczuwalnymi guzkami. 
  • Diagnostyka: zwykle możliwe rozpoznanie kliniczne, RM lub USG w celu potwierdzenia.
  • Leczenie: ćwiczenia ekscentryczne mięśni łydek w połączeniu z odciążeniem, w razie potrzeby dodatkowo terapia falą uderzeniową.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zapalenie w okolicy ścięgna Achillesa lub jego pochewki ścięgnistej.
  • Postać ostra i przewlekła
  • Klasyfikacja według dotkniętej części ścięgna Achillesa:
    • Tendinopatie przyczepu
      • Miejsce przyczepu na kości piętowej 
    • Tendinopatia porcji środkowej (najczęstsza postać)
      • słabo unaczyniona część 2–7 cm w kierunku proksymalnym do przyczepu na kości piętowej
    • Paratendinopatia
      • Pochewka ścięgna i otaczające ją struktury

Częstość występowania

  • Najczęstsza postać, tendinopatia porcji środkowej o zapadalności na poziomie 0,2%1.
    • Dotyka przede wszystkim sportowców, wśród najlepszych zapadalność wynosi do 9%.

Anatomia czynnościowa

  • Ścięgna mięśnia brzuchatego łydki (musculus gastrocnemius) i mięśnia płaszczkowatego (musculus soleus) łączą się, tworząc ścięgno Achillesa.
  • Zdolność ścięgna do ślizgania się zapewnia otaczająca je cienka pochewka ścięgna.
  • W odległości 2–7 cm w kierunku proksymalnym do przyczepu do kości piętowej ukrwienie jest znacznie gorsze2.  
    • Obszar ten jest szczególnie podatny na mikrourazy, zmiany zwyrodnieniowe i zerwania.

Etiologia i patogeneza

  • Geneza obejmująca wiele czynników3
  • Mikrozerwania włókien kolagenowych powstają w wyniku nietypowego obciążenia4.
    • reaktywne zapalenie, tworzenie tkanki ziarninowej i ostatecznie zwłóknienie  
  • Często po zmianie poziomu aktywności lub z powodu nieodpowiedniego obuwia, treningu na twardych podłożach lub treningu w zimnym klimacie5

Czynniki predysponujące

  • Zaawansowany wiek6
    • Zmniejszenie elastyczności ścięgna – zwiększone ryzyko mikrozerwań
  • Nadpronacja, płaskostopie4
    • Zwiększone obciążenie włókien przyśrodkowych oraz mikrozerwania  
  • Choroby przewlekłe 7
  • Nieprawidłowe (zwiększone lub zmniejszone) zgięcie grzbietowe górnego stawu skokowego
  • Zmniejszona siła podczas zgięcia podeszwowego
  • Trening w niskich temperaturach otoczenia8
  • Zastosowanie leków steroidowych7

ICD-10

  • M76 Entezopatie kończyny dolnej z wyłączeniem stopy
    • M76.6 Zapalenie ścięgna Achillesa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Triada bólu, obrzęku i zmniejszonej wydolności fizycznej
  • Rozpoznanie kliniczne zwykle jest możliwe, a ultrasonografia lub rezonans magnetyczny służą jego potwierdzeniu.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Może to dotyczyć zarówno młodych, aktywnych sportowców, jak i starszych osób trenujących.
  • Początkowo bóle okolicy grzbietowej pięty występują tylko podczas obciążenia, później także w spoczynku.
  • W fazie przewlekłej poranna sztywność w okolicy pięty
  • Możliwe czynniki wyzwalające?
    • Modyfikacja treningu, zmiana obuwia, zmiana miejsca odbywania treningu itp.

Badanie przedmiotowe

  • Palpacja
    • Bolesność ścięgna Achillesa przy ucisku
    • wyczuwalny obrzęk o charakterze guzkowym2
    • W przypadku bólu w okolicy kości piętowej może pojawić się jednoczesne zapalenie kaletki zapiętowej.
  • Badania czynnościowe
    • Zmniejszona siła po zajętej stronie podczas zgięcia podeszwowego9
    • Chodzenie na palcach wywołuje ból.

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

  • Nie są dostępne specyficzne badania o znaczeniu diagnostycznym.

Diagnostyka specjalistyczna

  • USG
    • Dynamiczna ocena ścięgna i określenie stopnia zgrubienia oraz ewentualnych mikrozerwań wymaga jednak odpowiednich umiejętności10.
      • Ścięgno wydaje się pogrubione, z obszarami hipoechogenicznymi.
      • W badaniu dopplerowskim nadmierne unaczynienie ościęgna
  • RM
    • zgrubienie wrzecionowate, ewentualnie z rozluźnieniem ścięgna2

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Jeśli dolegliwości nie ustępują, a ćwiczenia ekscentryczne nie przynoszą wystarczających efektów, w wyjątkowych przypadkach wskazany może być zabieg chirurgiczny.

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów
  • Umożliwienie powrotu do codziennych aktywności

Ogólne informacje o leczeniu

  • Złotym standardem leczenia zachowawczego jest ekscentryczny trening mięśni łydek11. 
  • Ponadto konieczne jest odciążenie i dostosowanie aktywności.
  • Kolejną dobrą formą leczenia uporczywych dolegliwości jest pozaustrojowa terapia falą uderzeniową.
  • U około 25% pacjentów konieczne jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego, ponieważ nie reagują oni wystarczająco na leczenie zachowawcze.

Zalecenia dla pacjentów

  • W ostrej fazie
    • Aktywność należy ograniczyć w zależności od nasilenia i czasu trwania dolegliwości bólowych.
    • Do złagodzenia ostrego bólu można stosować lód.
  • Buty do biegania
    • Regularna wymiana pozwalająca zachować właściwości amortyzujące obuwia.
    • w razie potrzeby Uniesienie pięty w celu odciążenia ścięgna Achillesa

Trening ekscentryczny

  • Dla ćwiczeń ekscentrycznych wydłużających mięśnie dostępne są najbardziej wiarygodne wyniki badań11-12.
    • Maksymalny czas stosowania 3 miesiące
  • Na przykład ćwiczenie polegające na dotknięciu piętą podłoża przy jednoczesnym staniu na podwyższeniu
    • Pacjent staje na stopniu w taki sposób, że pięty wystają poza stopień.
    • Wyprostowanie w staniu na palcach
    • Powolne opuszczanie pięty aż do poziomu poniżej stopnia
    • 3 serie po 15 powtórzeń
      • Najlepiej powtarzać rano, w południe i wieczorem.

Leczenie farmakologiczne

  • NLPZ
    • w razie konieczności do łagodzenia bólu 
    • Leczenie miejscowe, np. żelem z ibuprofenem, może również mieć działanie przeciwbólowe.
  • Iniekcje leków steroidowych
    • Iniekcje leków steroidowych budzą duże kontrowersje.
      • Iniekcja powinna być podawana wyłącznie do ościęgna.
      • W przypadku wprowadzenia iniekcji do ścięgna istnieje ryzyko jego zerwania13.
    • Skuteczność nie została udowodniona naukowo w wystarczającym stopniu13-14.
    • Skuteczne w krótkim okresie, ale po 12 tygodniach bez różnicy w porównaniu z placebo15

terapia falą uderzeniową

  • Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
  • Wskazanie: Objawy oporne na leczenie, wskazania sformułowane przez kompetentnych lekarzy
  • Przygotowanie: informacje zróżnicowane
    • podczas zabiegu niewielkie dolegliwości bólowe
    • działanie dopiero po upływie tygodni
    • dodatkowe konieczne odciążenie
  • Wykonanie: rozproszona lub skupiona fala uderzeniowa
    • standardowo 3, maksymalnie 5 użyć
    • w odstępie 1–2 tygodni
  • Dobra skuteczność, zaobserwowano również efekt synergii z treningiem ekscentrycznym.

Niezalecane

  • Ortezy i szyny pozycjonujące do stosowania na noc nie wydają się przynosić dodatkowych korzyści16.
  • Nie są jeszcze dostępne wystarczające wyniki badań dotyczących iniekcji z osocza bogatopłytkowego.
    • dotychczas raczej brak przewagi nad placebo

Leczenie chirurgiczne

  • Wskazane w przypadku dolegliwości utrzymujących się pomimo 3-miesięcznego leczenia zachowawczego
    • Wyniki u sportowców są lepsze niż u innych grup osób13.
  • Najczęściej wykonywany zabieg chirurgiczny
    • Oczyszczenie
      • Usunięcie tkanki ze zmianami zapalnymi
    • Tenotomia wzdłużna
      • Stymulacja tworzenia nowych naczyń w celu wsparcia procesu gojenia.
  • Postępowanie pooperacyjne17
    • Częściowe odciążenie przez pierwsze 2 tygodnie
    • Noszenie ortezy przez pierwszych 6 tygodni
    • W zależności od zabiegu chirurgicznego powrót do aktywności fizycznej jest możliwy po upływie okresu od 6 tygodni do 18 miesięcy3.

Zapobieganie

  • Odpowiednie i powolne zwiększanie obciążenia treningowego
  • Unikanie biegania po twardych podłożach
  • Wykonywanie odpowiednich ćwiczeń rozgrzewających przed treningiem
  • Regularne rozciąganie mięśni łydek

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Po odciążeniu dolegliwości stopniowo ustępują zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni.

Powikłania

  • Przejście w stan przewlekły
  • Zerwanie ścięgna Achillesa na skutek długo utrzymującego się zapalenia
    • Jednak tylko u 10% pacjentów cierpiących na zerwanie ścięgna pojawiały się wcześniej objawy ze strony ścięgna Achillesa18.

Rokowanie

  • Rokowanie jest dobre, ale u aktywnych sportowców nawroty i przewlekły przebieg są częstsze.
    • Sportowcy często nie stosują się do zaleceń i powracają do aktywności pomimo dolegliwości bólowych.
  • Zwykle po 6–12 tygodniach leczenia uzyskuje się zadowalającą poprawę czynnościową i znaczne zmniejszenie dolegliwości bólowych
  • Od 71 do 100% osób dotkniętych schorzeniem osiąga poprzedni poziom aktywności w perspektywie długoterminowej (2–8 lat) i nie odczuwa bólu lub nie odczuwa go prawie wcale.
  • Po zabiegu chirurgicznym około 80% pacjentów wyraża zadowolenie, a techniki minimalnie inwazyjne niosą ze sobą mniej powikłań niż otwarte zabiegi chirurgiczne17.

Dalsze postępowanie

  • W razie potrzeby przeprowadzane są badania kontrolne.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Odciążenie jest konieczne.
    • W przeciwnym wypadku istnieje ryzyko przejścia w stan przewlekły.
  • Wskazany jest regularny trening ekscentryczny.
    • pomocny również jako działanie profilaktyczne
  • Ważna jest stopniowa mobilizacja i rehabilitacja.
  • Intensywność treningu należy odpowiednio zwiększać, aby zapobiec nawrotom.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Tendinopatia ścięgna Achillesa
Tendinopatia ścięgna Achillesa

Źródła

Piśmiennictwo

  1. de Jonge S, van den Berq C, de Vos RJ, et al. Incidence of midportion Achilles tendinopathy in the general population. Br J Sports Med 2011; 45: 1026-28. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, et al. Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19: 835-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Sterkenburg MN, van Dijk CN. Midportion Achilles tendinopathy: why painful? An evidence- based philosophy. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19(8): 1367-75. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Khan KM, Maffulli N. Tendinopathy: an Achilles’ heel for athletes and clinicians. Clinical Journal of Sport Medicine 1998; 8(3): 151-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Khan KM, Cook JL, Taunton JE: Overuse tendinosis, not tendinitis. Phys and Sports Med 2000; 28(5): 38-48. PubMed
  6. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and repair. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(1): 187-202. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Holmes GB, Lin J . Etiologic factors associated with symptomatic Achilles tendinopathy. Foot Ankle Int 2006; 27(11): 952-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Milgrom C, Finestone A, Zin D, et al. Cold weather training: a risk factor for Achilles paratendinitis among recruits. Foot Ankle Int 2003; 24:398. PubMed
  9. Silbernagel KG, Gustavsson A, et al.. Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy. Knee surg sports traumatol arthrosc. 2006; 14: 1207-17. PubMed
  10. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382(9894): 769-79. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60900-9 www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 2009; 19: 54-64. PubMed
  12. Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1986; : 65-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Saglimbeni AJ. Achilles tendon injuries. Medscape, last updated Sept 12, 2018. emedicine.medscape.com
  14. DaCruz DJ, Geeson M, Allen MJ, Phair I. Achilles paratendonitis: an evaluation of steroid injection. Br J Sports Med 1988; 22: 64-5. British Journal of Sports Medicine
  15. Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R et al. Effects of low-level laser therapy and exentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2008; 36: 881-7. PubMed
  16. Wilson F, Walshe M, O'Dwyer T, et al. Exercise, orthoses and splinting for treating Achilles tendinopathy: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med 2018; 52(24): 1564-1574. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Lohrer H, David S, Nauck T. Surgical treatment for achilles tendinopathy - a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2016; 17: 207. www.ncbi.nlm.nih.gov
  18. Alfredson H, Pietila T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic achilles tendinosis. American journal of sports medicine 1998; 26: 360-6. PubMed
  19. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, et al.. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. American journal of sports medicine 1999; 27: 585-593. PubMed
  20. Mahieu NN, Witvrouw E, Stevens V, et al.. Intrinsic risk factors for the development of achilles tendon overuse injury: a prospective study. American journal of sports medicine 2006; 34: 226-35. PubMed
  21. Silbernagel KG, Gustavsson A, Thomee R, Karlsson J. Evaluation of lower leg function in patients with Achilles tendinopathy. Knee surg sports traumatol arthrosc. 2006; 14: 1207-127. PubMed
  22. Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C, et al. The effectiveness of extracorporal shock wave therapy in lower limb tendinopathy. Am J Sports Med 2015; 43(3): 752-61. www.ncbi.nlm.nih.gov
  23. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2009; 37(3): 463-70. www.ncbi.nlm.nih.gov
  24. de Vos RJ, Weir A, van Schie HTM, et al. Platelet-rich plasma injection for chronic achilles tendinopathy. JAMA 2010; 303: 144-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Bell KJ, Fulcher ML, Rowlands DS, Kerse N. Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: double blind randomised controlled trial. BMJ 2013; 346: f2310. BMJ (DOI)
  26. Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B.. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy -- a randomized trial with 1-year follow-up. Scand j med sci sports 2004; 14: 286-95. PubMed
  27. Alfredson H, Lorentzon R.. Chronic achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention. Sports medicine 2000; 29: 135-46. PubMed
  28. Ohberg L, Lorentzon R, Alfredson H. Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. British journal of sports medicine 2004; 38: 8-11. PubMed
  29. Paavola M, Kannus P, Paakkala T, Pasanen M, Jarvinen M.. Long-term prognosis of patients with achilles tendinopathy. An observational 8-year follow-up study. American journal of sports medicine 2000; 28: 634-42. PubMed

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem
M76; M766
tendinitt; senebetennelse; Akillestendinopati
Achillessehnenscheidenentzündung; Enthesiopathie; Dorsaler Fersenschmerz; Entzündung der Achillessehne; Achillessehnenentzündung; Achillessehnen-Tendinopathie; Akute Tendinitis; Tendinopathie; Tendopathie; Mikroruptur; Stoßwellentherapie; Extrakorporale Stoßwelle; Extracorporale Stoßwelle; Achillodynie; Tenosynovektomie
Tendinopatia ścięgna Achillesa
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: zapalenie w obrębie ścięgna Achillesa lub jego pochewki ścięgnistej.  Częstość występowania: zapadalność około 2 na 1000 osób, częsta wśród sportowców.
Medibas Polska (staging)
Tendinopatia ścięgna Achillesa
/link/70cc2f33848d4f73a9f1a9e42d3eb0eb.aspx
/link/70cc2f33848d4f73a9f1a9e42d3eb0eb.aspx
tendinopatia-sciegna-achillesa
SiteDisease
Tendinopatia ścięgna Achillesa
K.Reinhardt@gesinform.de
j.mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl