Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Powysiłkowy skurcz oskrzeli

Streszczenie

  • Definicja: oznacza przejściową i odwracalną obturację dróg oddechowych, która występuje podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim, np. w związku z uprawianiem sportu. Zwężenie oskrzeli wywołane wysiłkiem fizycznym często występuje w przebiegu astmy, ale może również zdarzać się niezależnie od niej.
  • Częstość występowania: chorobowość 10% ogólnej populacji. Częściej dotyczyosób uprawiających sporty wytrzymałościowe i pacjentów z wcześniej rozpoznaną astmą.
  • Objawy: typowe dolegliwości to duszność, świszczący oddech, ucisk zamostkowy lub kaszel podczas lub bezpośrednio po aktywności sportowej. Dolegliwości zwykle osiągają maksymalne nasilenie 5–10 minut po zakończeniu aktywności.
  • Badanie fizykalne: w fazie ostrej często przyspieszony oddech, świszczący oddech i  świst wdechowy (sdtridor). W spoczynku stan ulega normalizacji.
  • Diagnostyka: diagnostyka czynności płuc, przede wszystkim spirometria spoczynkowa i wysiłkowa. Diagnostyka w kierunku astmy i w razie potrzeby innych rozpoznań różnicowych.
  • Terapia: niektóre działania mogą zapobiec wystąpieniu zwężenia oskrzeli podczas aktywności fizycznej. Ponadto można rozważyć próbę farmakoterapii krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela tuż przed rozpoczęciem uprawiania sportu. W przypadku astmy zalecane są odpowiednie stopniowe leczenie farmakologiczne. Jeśli to możliwe, nie należy ograniczać uczestnictwa w zajęciach sportowych.

Informacje ogólne

Definicja

  • Skurcz oskrzeli dotyczy skurczu mięśni gładkich dróg oddechowych, który może prowadzić do zwężenia i niedrożności z objawami oddechowymi.
    • Typowe objawy to duszność, kaszel, odgłosy oddechowe, jak np. świsty i uczucie ściskania w klatce piersiowej.
  • W powysiłkowym skurczu oskrzeli lub zwężeniu oskrzeli objawy te pojawiają się podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim, np. w trakcie uprawiania sportu1-2.
  • Skurcz oskrzeli może wystąpić na tle obturacyjnej choroby płuc lub niezależnie od niej3:
    • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym w astmie
      • Zwężenie oskrzeli wywołane wysiłkiem fizycznym u pacjentów z astmą.
      • Aktywność fizyczna nie jest przyczyną, a jedynie potencjalnym czynnikiem wyzwalającym objawy i wskazuje na nieodpowiednią kontrolę astmy.
      • Również w POChP mogą wystąpić skurcze oskrzeli.
    • Powysiłkowy skurcz oskrzeli
      • jest przejściową i odwracalną obturacją dróg oddechowych, która występuje podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim, u osób bez astmy1-2
      • choroba często jest niedostatecznie zdiagnozowana, ponieważ jej objawy mogą być łagodne.

Częstość występowania

  • Globalna częstość występowania zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym4
    • Chorobowość 9% ogólnej populacji
    • Chorobowość 15% wśród sportowców (dzieci i dorośli)
    • Chorobowość 46% wśród osób cierpiących na astmę (dzieci i dorośli)
  • Szczególnie w przypadku sportów wytrzymałościowych i innych aktywności wymagających wysokiej wentylacji minutowej1,5.
    • U sportowców z astmą chorobowość wynosi około 90%6.

Etiologia i patogeneza

Patofizjologia

  • Powysiłkowy skurcz oskrzeli bez astmy
    • Szybkie wdychanie szczególnie chłodnego i suchego powietrza prowadzi do zwężenia oskrzeli.
    • Spadek temperatury i utrata płynów mogą stanowić niezależne bodźce zwężenia oskrzeli.
    • Po zakończeniu aktywności dochodzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych w celu ponownego ogrzania.
    • Prowadzi to do dalszego wypływu płynu i pogrubienia błony śluzowej dróg oddechowych, a ostatecznie do uwolnienia mediatorów prozapalnych.
    • Inną przyczyną jest zanieczyszczenie powietrza szkodliwymi substancjami, które powodują podrażnienie dróg oddechowych.
      • Jeden z przykładów jest podrażnienia dróg oddechowych wywołane przez chlor w postaci gazowej stosowany na basenach.
  • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym w astmie
    • Pacjenci z astmą doświadczają zaostrzenia stanu zapalnego dróg oddechowych i nadreaktywności oskrzeli na skutek działania podobnych mechanizmów.
    • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym często wynikają z nieodpowiedniej kontroli astmy.
    • Aktywność fizyczna może zatem wywoływać ataki astmy. Zobacz także:

Czynniki predysponujące

ICD-10

  • J45 Astma oskrzelowa
    • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
    • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
    • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
    • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podstawy rozpoznania:
    • Dokładny wywiad lekarski
      • Same objawy nie są wystarczające do ustalenia rozpoznania, ponieważ istnieje wiele innych przyczyn7,3.
    • Badanie przedmiotowe
    • Ocena czynności płuc
      • Potwierdzenie zwężenia oskrzeli związanego z wysiłkiem fizycznym

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Typowe dolegliwości1,3
  • Związek z aktywnością fizyczną
    • Zazwyczaj w przypadku sportów wytrzymałościowych i innych aktywności wymagających wysokiej wentylacji minutowej
      • często przy krótko trwającym wysiłku brak trudności z oddychaniem
    • Objawy występują w trakcie wysiłku lub kilka minut po jego zakończeniu.
    • Maksimum nasilenia dolegliwości około 5–10 minut po zakończeniu aktywności1
  • Może być przyczyną ograniczonej sprawności fizycznej pomimo dobrej kondycji fizycznej3.
  • Pomocny może być wywiad zewnętrzny.

Badanie przedmiotowe

  • Podczas wysiłku fizycznego lub po nim:
    • przyspieszony oddech (tachypnoe) 
    • wydłużony wydech
    • odgłosy oddechowe podczas osłuchiwania (świty, chrapanie, furczenia)
    • stridor wydechowy
    • bębenkowe odgłosy opukowe w rozedmie płuc
  • W ciężkim ataku astmy może dojść do znacznej duszności, braku szmerów oddechowych („ciche płuco”), sinicy, spadku ciśnienia tętniczego, wyczerpania, dezorientacji.
  • Wyniki badania przedmiotowego w spoczynku zazwyczaj bez nieprawidłowości

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

Diagnostyka czynności płuc

  • Obiektywny sposób potwierdzenia zwężenia oskrzeli w połączeniu z próbą wysiłkową8
  • Spirometria
    • w przypadku skurczu oskrzeli spowodowanego wysiłkiem bez choroby podstawowej zazwyczaj wyniki prawidłowe w spoczynku1.
    • Jeśli przyczynę stanowi astma, prowadzi to do obrazu obturacyjnych zaburzeń wentylacji
      :
      • Zmniejszenie ilorazu FEV1 i FVC (wskaźnik Tiffeneau), pojemności jednosekundowej (FEV1) i maksymalnego końcowo-wydechowego przepływu powietrza
      • W przypadku potwierdzenia obturacji dróg oddechowych należy przeprowadzić próbę rozkurczową.
        • Odwracalność obturacji dróg oddechowych wskazuje na astmę.
  • Potwierdzenie związanego z wysiłkiem fizycznym zwężenia oskrzeli w próbie wysiłkowej1,3,9
    • Różne metody przeprowadzania próby prowokacyjnej
      • Niespecyficzna prowokacja wziewna lekami (np. metacholiną)
      • Bieżnia
      • Test swobodnego biegu (szczególnie u małych dzieci)- ang. "free running test"
      • Ergometr rowerowy (mniej przydatny)
      • Prowokacja zimnym powietrzem
    • Obturacja dróg oddechowych pod obciążeniem jest oceniana na podstawie spadku FEV1 lub pomiaru szczytowego przepływu wydechowego (PEF).
      • FEV1 jest parametrem preferowanym ze względu na lepszą powtarzalność3.
      • Alternatywą jest określenie specyficznego oporu dróg oddechowych za pomocą pletyzmografii.
      • Próby wysiłkowe wykazują wyższą czułość niż prowokacja wziewna np. metacholiną10.
    • Kryteria diagnostyczne zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem7,3:
      • Spadek wartości wskaźnika FEV1 o ≥10%
      • Stopień nasilenia zgodnie ze spadkiem FEV1
        • lekkie: 10–24%
        • umiarkowane: 25–49 % 25–49 %
        • ciężkie: ≥50%

Diagnostyka specjalistyczna

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

Terapia

Cele terapii

  • Unikanie występowania objawów astmy wysiłkowej lub ich redukcja
  • Umożliwienie pacjentom udziału w aktywnościach sportowych i społecznych

Ogólne informacje o terapii

  • Indywidualne planowanie leczenia
  • W przypadku potwierdzenia astmy patrz leczenie astmy,.
  • Leczenie farmakologiczne
    • próba leczenia krótko działającymi wziewnymi beta2-sympatykomimetykami (SABA) przed wysiłkiem fizycznym3
  • Środki niefarmakologiczne
    • przygotowanie fizyczne, takie jak rozgrzewka i zakrycie ust i nosa
    • unikanie alergenów i czynników środowiskowych
    • wybieranie takich sportów lub ćwiczeń, które wymagają jedynie krótkotrwałego wysiłku i mniejszej wytrzymałości

leczenie objawów astmy wywołanych wysiłkiem fizycznym

  • Leczenie astmy powinno zapewnić pacjentom możliwość kontynuowania aktywności sportowej i fizycznej.
    • Pacjenci często unikają aktywności fizycznej z obawy przed objawami wywołanymi wysiłkiem.
    • Aktywność fizyczna ma jednak duże znaczenie dla zdrowia (poprawa stanu i zapobieganie chorobom współistniejącym).
    • zwłaszcza u dzieci i młodzieży duże znaczenie społeczne
    • Pacjentom zaleca się nie rezygnować z aktywności fizycznej.
  • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym są często wyrazem niedostatecznej kontroli astmy.
    • Intensyfikacja terapii długoterminowej (zgodnie ze schematami stopniowymi) zwykle może wyeliminować objawy wywołane wysiłkiem fizycznym.
  • Jeśli pojedyncze objawy wywołane wysiłkiem fizycznym występują w poza tym dobrze kontrolowanej astmie i są tak rzadkie, że nie są spełnione kryteria częściowo kontrolowanej astmy, należy zastosować wziewne SABA bezpośrednio przed wysiłkiem.

Astma a aktywność fizyczna

  • Lekarze prowadzący powinni regularnie zachęcać pacjentów cierpiących na astmę do aktywności fizycznej.
    • poprawianie wydolności i jakości życia oraz ograniczenie chorobowości
    • unikanie stygmatyzacji
    • zapobieganie chorobom współistniejącym
  • Forma ćwiczeń fizycznych
    • brak jednoznacznych dowodów
    • integracja ze zwykłym środowiskiem sportowym
    • uczestnictwo w szkolnych, regularnych, amatorskich i wytrzymałościowych zajęciach sportowych 
    • grupy ćwiczeń pulmonologicznych są odpowiednie raczej dla starszych lub ciężej chorych pacjentów.
  • Warunkiem wstępnym aktywności sportowej jest dobrze dobrana farmakoterapia (długoterminowa).

Zalecenia dla pacjentów

  • Objawy nie powinny prowadzić do rezygnacji z aktywności sportowej ani pracy fizycznej11.
  • Informacje i szkolenia na temat związanego z wysiłkiem zwężenia oskrzeli oraz astmy, czynników wyzwalających oraz kontroli objawów za pomocą farmakoterapii i bez niej

Zalecane działania

  • Poprawa kondycji i wydolności fizycznej
    • w pierwszej kolejności za pomocą regularnych treningów
    • zmniejsza wentylację minutową podczas wysiłku, a tym samym wpływ zimnego i suchego powietrza jako bodźców wyzwalających12.
  • Struktura treningu
    • Amerykańskie wytyczne zalecają sesje interwałowe lub rozgrzewkę przed rozpoczęciem ćwiczeń3.
    • Faza rozgrzewki
      • Rozgrzewkę przeprowadzić na co najmniej 10 minut przed rozpoczęciem właściwych ćwiczeń13.
    • Sesje interwałowe
      • Krótkie, intensywne sesje, po których następuje faza odpoczynku, zazwyczaj prowadzą do złagodzenia objawów.
    • Stopniowe zmniejszanie intensywności ćwiczeń przed zakończeniem treningu
  • Warunki otoczenia
    • Unikanie alergenów i zanieczyszczenia powietrza1
    • W miarę możliwości należy ćwiczyć w ciepłym i wilgotnym otoczeniu
    • W niskiej temperaturze otoczenia zakrywać usta i nos chustą lub maseczką1,3,14
      • zapewnia ogrzane, bardziej wilgotne powietrze
  • Zalecenia żywieniowe
    • Istnieją słabe dowody na korzystny wpływ następujących modyfikacji dietetycznych1,3:
      • niska zawartość soli w diecie
      • olej z ryb zawierający kwasy tłuszczowe omega-3
      • kwas askorbinowy (witamina C)

Farmakoterapia

  • Leczenie pierwszego wyboru: krótko działające wziewne beta2-sympatykomimetyki (SABA)1,3
    • np. salbutamol
      • Leki stosowane doraźnie na wszystkich poziomach leczenia w astmie
        • Uwaga: zgodnie z wytycznymi Global Initiative for Asthma (GINA) w przypadku astmy stałe leczenie skojarzone glikokortykosteroidami wziewnymi+LABA jest korzystniejsze od monoterapii SABA15!
      • Dawkowanie w przypadku osób dorosłych: 1–2 dawki aerozolu (maks. 10–12 dawek na dobę)
      • Dawkowanie w przypadku dzieci i młodzieży: 1–2 dawki aerozolu (maks. 6 dawek na dobę)
    • Przyjmować ok. 15 minut przed rozpoczęciem aktywności sportowej (maks. działanie po 15–60 minutach)
    • udowodniona skuteczność i bezpieczeństwo leczenia zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym za pomocą SABA i długo działających beta2-sympatykomimetyków (LABA)16.
    • Niebezpieczeństwo rozwoju tolerancji, dlatego w razie potrzeby użycie jak najbardziej ograniczone
  • W przypadku niewystarczającej skuteczności leczenia SABA (codzienne lub częstsze stosowanie)
    • Należy rozważyć długoterminowe leczenie „kontrolerem” stabilizującym.
      • Patrz również Leczenie farmakologiczne w astmie.
    • Leki o udowodnionej skuteczności w leczeniu zwężenia oskrzeli wywołanego wysiłkiem fizycznym1,3
      • Glikokortykosteroidy wziewne (iGCS)
      • Antagonisty receptorów leukotrienowch
      • Stabilizatory komórek tucznych (np. kwas kromoglikanowy)17
      • przeciwcholinergiczne leki wziewne18
  • W przypadku sportowców zawodowych należy przestrzegać wytycznych antydopingowych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Farmakoterapia krótko działającymi wziewnymi beta2-sympatykomimetykami (SABA) może prowadzić do rozwoju tolerancji.

Powikłania

  • Ograniczenie aktywności fizycznej korzystnej dla zdrowia
  • Ograniczenie udziału w życiu społecznym (np. uprawiania sportu w szkole i klubach sportowych)
  • Zagrażające życiu dolegliwości ze strony układu oddechowego w niewystarczająco kontrolowanej astmie

Rokowanie

  • W większości przypadków poprawa dzięki wdrożeniu działań zapobiegawczych lub farmakoterapii przed uprawianiem sportu
  • W przypadku stwierdzenia astmy jest ona chorobą przewlekłą, wymagającą odpowiedniego leczenia.

Dalsze postępowanie

  • Należy rozważyć regularne kontrole przebiegu przy stosowaniu farmakoterapii7.
    • Skuteczność leków w czasie może ulegać wahaniom.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Edukacja mająca na celu zapobieganie obawom przed aktywnością fizyczną
  • Motywowanie do aktywności sportowej oraz fizycznej
  • Działania zapobiegawcze
  • Leczenie farmakologiczne

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Stan na 2020 r. www.ginasthma.com

Piśmiennictwo

  1. Krafczyk MA, Asplund CA. Exercise-induced bronchoconstriction: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2011 Aug 15;84(4):427-34. Review. PubMed PMID: 21842790 www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Randolph C. An update on exercise-induced bronchoconstriction with and without asthma. Curr Allergy Asthma Rep 2009; 9: 433-8. PubMed
  3. Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Storms WW, Weiler JM, Cheek FM, Wilson KC, Anderson SD; American Thoracic Society Subcommittee on Exercise-induced Bronchoconstriction. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: exercise-induced bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med. 2013 May 1;187(9):1016-27. doi: 10.1164/rccm.201303-0437ST PubMed PMID: 23634861 www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. de Aguiar KB, Anzolin M, Zhang L. Global prevalence of exercise-induced bronchoconstriction in childhood: A meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2018 Jan 24. pmid:29364581 PubMed
  5. Wilber RL, Rundell KW, Szmedra L, Jenkinson DM, Im J, Drake SD. Incidence of exercise-induced bronchospasm in Olympic winter sport athletes. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 732-7. PubMed
  6. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005; 128: 3966-74. PubMed
  7. Weiler JM, Brannan JD, Randolph CC, Hallstrand TS, Parsons J, Silvers W, Storms W, Zeiger J, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Greenhawt M, Khan D, Lang D, Nicklas RA, Oppenheimer J, Portnoy JM, Schuller DE, Tilles SA, Wallace D. Exercise-induced bronchoconstriction update-2016. J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295.e36. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Randolph C. Exercise-induced asthma: update on pathophysiology, clinical diagnosis, and treatment. Curr Probl Pediatr 1997;27:53-77. PubMed
  9. Rundell KW, Slee JB. Exercise and other indirect challenges to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction in athletes. J Allergy Clin Immunol 2008; 122: 238-46. PubMed
  10. Holzer K, Anderson SD, Douglass J. Exercise in elite summer athletes: Challenges for diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 374-80. PubMed
  11. Sonna LA, Angel KC, Sharp MA, Knapik JJ, Patton JF, Lilly CM. The prevalence of exercise-induced bronchospasm among US Army recruits and its effects on physical performance. Chest 2001;119:1676-84. PubMed
  12. Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, Ind PW. The effect of prolonged submaximal warm-up exercise on exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1989; 139:479-84. PubMed
  13. Rundell KW, Wilber RL, Szmedra L, Jenkinson DM, Mayers LB, Im J. Exercise-induced asthma screening of elite athletes: field versus laboratory exercise challenge. Med Sci Sports Exerc 2000; 32: 309-16. PubMed
  14. Beuther DA, Martin RJ. Efficacy of a heat exchanger mask in cold exercise-induced asthma. Chest 2006; 129: 1188-93. PubMed
  15. Global Initiative for Asthma. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Stand 2020. ginasthma.org
  16. Bonini M, Di Mambro C, Calderon MA, et al. Beta-agonists for exercise-induced asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 2;10:CD003564. Cochrane (DOI)
  17. Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Mast-cell stabilising agents to prevent exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4): CD002307. Cochrane (DOI)
  18. Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: diagnosis and management. Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:226-35. PubMed
  19. Schnall RP, Landau LI. Protective effects of repeated short sprints in exercise-induced asthma. Thorax 1980;35:828-32. PubMed
  20. Grove A, Lipworth BJ. Bronchodilator subsensitivity to salbutamol after twice daily salmeterol in asthmatic patients. Lancet 1995;346:201-6. PubMed
  21. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. Ad Hoc Committee of Sports Medicine Committee of American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work Group report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1349-58. PubMed
  22. Koh MS, Tee A, Lasserson TJ, Irving LB. Inhaled corticosteroids compared to placebo for prevention of exercise induced bronchoconstriction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD002739. DOI: 10.1002/14651858.CD002739.pub3. DOI
  23. Lazarinis N, Jørgensen L, Ekström T, et al. Combination of budesonide/formoterol on demand improves asthma control by reducing exercise-induced bronchoconstriction. Thorax 2013 Oct 3 . doi:10.1136/thoraxjnl-2013-203557 DOI
  24. Philip G, Pearlman DS, Villarn C, et al. Single-dose montelukast or salmeterol as protection against exercise-induced bronchoconstriction. Chest 2007; 132: 875-83. PubMed
  25. Edelman JM, Turpin JA, Bronsky EA, et al. Oral montelukast compared with inhaled salmeterol to prevent exercise-induced bronchoconstriction. A randomized, double-blind trial. Exercise Study Group. Ann Intern Med 2000; 132: 97-104. PubMed

Autorzy

  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
  • Jonas Klaus, lekarz, Fryburg Bryzgowijski
J45; J450; J451; J458; J459
Asthma; Anstrengungsbedingter Bronchospasmus; Bronchospasmus, anstrengungsbedingt; Obstruktion bei Anstrengung; Sport, Bronchospasmus; Bronchospasmus
Asthma; Bronchospasmus, anstrengungsbedingt; Obstruktion bei Anstrengung; Sport, Bronchospasmus; Bronchospasmus; Reversible Atemwegsobstruktion; Bronchokonstriktion; Anstrengungsasthma; Atemwegsobstruktion; Obstruktion; Bronchiale Hyperreagibilität; Asthma und Sport; Atemwegsinflammation; EIB; Spirometrie; Belastungstest; Free-Running-Test; Laufband; NADA; exercise-induced bronchoconstriction; anstrengungsinduzierter Bronchospasmus; anstrengungsinduzierte Bronchokonstriktion; anstrengungsbedingte Bronchokonstriktion; SABA; Bronchodilatatoren
Powysiłkowy skurcz oskrzeli
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: oznacza przejściową i odwracalną obturację dróg oddechowych, która występuje podczas wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim, np. w związku z uprawianiem sportu. Zwężenie oskrzeli wywołane wysiłkiem fizycznym często występuje w przebiegu astmy, ale może również zdarzać się niezależnie od niej.
Medibas Polska (staging)
Powysiłkowy skurcz oskrzeli
/link/b44eb1a7864741eca56b033a9ebb254e.aspx
/link/b44eb1a7864741eca56b033a9ebb254e.aspx
powysilkowy-skurcz-oskrzeli
SiteDisease
Powysiłkowy skurcz oskrzeli
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl