Definicja: Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się jako uporczywy kaszel z odpluwaniem plwociny występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych lat. Przewlekłe zapalenie oskrzeli zwykle jest spowodowane wdychaniem substancji wywołujących podrażnienie dróg oddechowych, najczęściej dymu tytoniowego. Chorobę mogą spowodować również zanieczyszczenia powietrza lub obciążenia zawodowe. Astmę i POChP można odróżnić na podstawie oceny odwracalności obturacji w spirometrii.
Częstość występowania: Chorobowość uporczywego kaszlu z plwociną wynosi 6,7%.
Objawy: Rozpoznanie ustala się na podstawie uporczywego kaszlu z plwociną, dla którego nie ma innego wyjaśnienia.
Badanie fizykalne: Brak szczególnych objawów klinicznych.
Diagnostyka: W celu wykluczenia innych schorzeń związanych z produktywnym kaszlem, może być konieczne wykonanie spirometrii, badania rentgenowskiego, bronchoskopii lub tomografii komputerowej klatki piersiowej.
Leczenie: Unikanie substancji wywołujących podrażnienia dróg oddechowych. Często oznacza to konieczność rzucenia palenia lub zmianę miejsca pracy.
Informacje ogólne
Definicja
Jeśli w wywiadzie występuje palenie tytoniu, kaszel i odkrztuszanie plwociny, podejrzewa się przewlekłe zapalenie oskrzeli.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się jako kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych lat (wg WHO).
Rozpoznanie opiera się wyłącznie na wywiadzie. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.
W razie stwierdzenia obturacji, rozpoznaje się POChP, jeśli po podaniu krótko działajacego leku rozszerzającego oskrzela natężona pierwszosekundowa objętość wydechowa (FEV1) jako odsetek całkowitej objętości natężonej pojemności życiowej (FVC) jest mniejszy niż 70%.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli może współwystępować z POChP.
Częstość występowania
Przewlekłe zapalenie oskrzeli spowodowane paleniem tytoniu jest prawdopodobnie najczęstszą najczęstszą przyczynę przewlekłego kaszlu.
W metaanalizie opartej na ponad 60 badań z prawie 30 krajów, częstość występowania uporczywego kaszlu z plwociną wynosiła 6,7%.1
Większość badań dotyczyła wyłącznie osób w wieku powyżej 40 lat.
W młodszych grupach wiekowych chorobowość wynosiła 2,6%, z bardzo dużymi różnicami pomiędzy krajami.2
Kaszel jest jednym z najczęstszych powodów wizyt w gabinecie podstawowej opieki zdrowotnej.
Podobnie jak w przypadku POChP, chorobowość przewlekłego zapalenia oskrzeli jest wyższa w niższych warstwach społecznych.3
Etiologia i patogeneza
Narażenie na działanie dymu tytoniowego prowadzi do wzrostu liczby komórek kubkowych (ang. goblet cell) i ich bardziej obwodowego rozmieszczenia.4
Wiele badań wykazało, że podrażnienia dróg oddechowych wywołane przez substancje takie jak chlor, tlenek azotu lub dwutlenek siarki prowadzą do przerostu komórek kubkowych i przewlekłego stanu zapalnego.
U palaczy przerost warstwy gruczołowej i przewlekły stan zapalny prowadzą do zwiększonego wydzielania śluzu.
Przewlekłe zapalenie oskrzeli można również zaobserwować w związku z narażeniem zawodowym na substancje drażniące drogi oddechowe- na przykład u górników i rolników5.
Czynniki predysponujące
Narażenie na dym tytoniowy jest przyczyną bezwzględnie dominującą
Narażenie na działanie szkodliwych substancji chemicznych i pyłów organicznych (zawodowe) oraz bierne palenie tytoniu
Powtarzające się lub długotrwałe narażenie predysponuje do przewlekłego zapalenia oskrzeli.
Istnieją dowody na to, że czynniki genetyczne także predysponują do rozwoju przewlekłego zapalenia oskrzeli.6
ICD-10
J41 Proste i śluzowo-ropne przewlekłe zapalenie oskrzeli
J41.8 Przewlekłe zapalenie oskrzeli mieszane proste i śluzowo-ropne
J42 Nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie: uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych latach.
Jest to rozpoznanie z wykluczenia, tj. należy wykluczyć inne istotne przyczyny przewlekłego kaszlu.
Dokładny wywiad lekarski (czynne palenie papierosów, palenie bierne, silne narażenie zawodowe na działanie substancji szkodliwych) pomaga ustalić przyczynę i prawdopodobieństwo przewlekłego (nieobturacyjnego) zapalenia oskrzeli.
Zespół kaszlowy związany z chorobą górnych dróg oddechowych (ang. upper airway cough syndrome, UACS, wcześniej określany jako zespół spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, ang. postnasal drip syndrome)
Uporczywy kaszel z plwociną występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych lat.
Zwykle występuje rano po wstaniu z łóżka i rzadko jest powodem konsultacji lekarskiej, ponieważ jest postrzegany jako „normalny”.
Wszystkich pacjentów z kaszlem należy pytać o palenie tytoniu. Status palacza należy regularnie dokumentować.
Zapytać o narażenia na inne szkodliwe czynniki wziewne (np. substancje szkodliwe na stanowisku pracy, kontakt ze zwierzętami)
W przypadku kaszlu, krwioplucie, duszność, ból w klatce piersiowej, choroby współistniejące oraz wysoka gorączka należą do sygnałów alarmowych i powinny stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki.
Badanie przedmiotowe
Rozpoznanie opiera się wyłącznie na wywiadzie. Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.
Brak specyficznych objawów klinicznych
Osłuchiwanie płuc celem oceny szmerów oddechowych
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Spirometria jest badaniem koniecznym do rozpoznania i oceny nasilenia obturacji.
Wyniki spirometrii mogą nie ujawniać odchyleń od normy lub wykazywać obniżenie stosunku natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej płuc.7
Morfologia krwi bez rozmazu, OB, CRP: w celu określenia stanu ogólnego oraz w razie potrzeby- wykrycia infekcji lub stanu zapalnego
Zaleca się wykonanie badania rentgenowskiego klatki piersiowej w celu wykluczenia innych chorób mogących stanowić przyczynę.
Ujemny wynik badania w przypadku nieobturacyjnego zapalenia oskrzeli
Diagnostyka specjalistyczna
24-godzinna pH-metria przełyku w razie podejrzenia refluksu żołądkowo- przełykowego
TK klatki piersiowej w przypadku podejrzenia rozstrzeni oskrzeli/ guza.
Zalecenia w przypadku przewlekłego kaszlu opornego na leczenie
W przypadku niewyjaśnionego lub opornego na leczenie przewlekłego kaszlu stanowiącego będącego dużym obciążeniem, dorosłym pacjentom można zaproponować terapię logopedyczną lub fizjoterapię.
Mogą one być prowadzone łącznie z leczeniem farmakologicznym kaszlu.
W przypadku niewyjaśnionego lub opornego na leczenie przewlekłego kaszlu u dorosłych pacjentów, można zaproponować leczenie gabapentyną lub morfiną w niewielkich dawkach, jeśli pacjent wyrazi takie życzenie oraz został w pełni poinformowany o możliwych skutkach ubocznych.9
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
W przypadku kontynuacji narażenia, objawy utrzymują się i zazwyczaj nasilają z czasem.
Po ustaniu narażenia objawy stopniowo ustępują. Często zanikają całkowicie, o ile nie doszło do powstania trwałych zmian w przebiegu POChP.
Ustalony jest związek pomiędzy nadprodukcją plwociny a obniżeniem wartości FEV1.
Kaszel i produkcja plwociny są związane z podwyższonym wskaźnikiem umieralności w przypadku łagodnej i umiarkowanej postaci POChP.
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2006 Sep;28(3):523-32. PMID: 16611654. PubMed
Cerveri I, Accordini S, Verlato G, et al. Variations in the prevalence across countries of chronic bronchitis and smoking habits in young adults. Eur Respir J. 2001 Jul;18(1):85-92. PMID: 11510810 PubMed
Ferre A, Fuhrman C, Zureik M, et al. Chronic bronchitis in the general population: influence of age, gender and socio-economic conditions. Respir Med. 2012 Mar;106(3):467-71. PMID: 22197577 PubMed
Lumsden AB, McLean A, Lamb D. Goblet and Clara cells of human distal airways: evidence for smoking induced changes in their numbers. Thorax. 1984 Nov;39(11):844-9. PMID: 6505991 PubMed
Eduard W, Pearce N, Douwes J. Chronic bronchitis, COPD, and lung function in farmers: the role of biological agents. Chest. 2009 Sep;136(3):716-25. PMID: 19318669 PubMed
Hallberg J, Dominicus A, Eriksson UK, Gerhardsson de Verdier M, Pedersen NL, Dahlback M, et al. Interaction between smoking and genetic factors in the development of chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Mar 1;177(5):486-90. PMID: 18048810 PubMed
Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Fal AM, Babicki M, Brożek-Mądry E. i in. Wytyczne dla lekarzy POZ, Lekarz POZ, 5/2021.
Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Syst. Rev. 2015, Issue 7. Art. No.: CD001287. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Szczeklik W, Jankowski M, Jassem E, Krajnik M. Kaszel www.mp.pl/interna/chapter/B16.I.1.16.
Ekberg-Aronsson M, Pehrsson K, Nilsson JA, Nilsson PM, Lofdahl CG. Mortality in GOLD stages of COPD and its dependence on symptoms of chronic bronchitis. Respir Res. 2005;6:98. PMID: 16120227 PubMed
Autorzy
Marlies Karsch-Völk, dr n. med., lekarz rodzinny, Monachium
Adam Windak; Prof dr hab. n. med.; specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Elżbieta Kryj-Radziszewska; Dr n. med.; specjalista medycyny rodzinnej oraz pediatrii; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Definicja: Przewlekłe zapalenie oskrzeli definiuje się jako uporczywy kaszel z odpluwaniem plwociny występujący prawie codziennie przez co najmniej 3 miesiące w ciągu dwóch kolejnych lat. Przewlekłe zapalenie oskrzeli zwykle jest spowodowane wdychaniem substancji wywołujących podrażnienie dróg oddechowych, najczęściej dymu tytoniowego. Chorobę mogą spowodować również zanieczyszczenia powietrza lub obciążenia zawodowe. Astmę i POChP można odróżnić na podstawie oceny odwracalności obturacji w spirometrii.