Neuropatia cukrzycowa

Streszczenie

• Definicja: Neuropatia cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy i oznacza uszkodzenie włókien nerwowych obwodowego układu nerwowego. Najczęściej manifestuje się w postaci dystalnej symetrycznej polineuropatii czuciowo-ruchowej.
• Epidemiologia: Chorobowość zwiększa się z wiekiem i dłuższym czasem trwania cukrzycy. Współczynnik chorobowości w przypadku cukrzycy typu 1 wynosi 8–54%, a cukrzycy typu 2 – 13–46%.
• Objawy: Początek często subkliniczny i powolny. Wczesne objawy to zaburzenia czucia (mrowienie, pieczenie), drętwienie i ból.
• Badanie fizykalne: Klinicznie stwierdza się osłabienie czucia dotyku, osłabienie czucia wibracji i osłabienie odruchów migłęśnibokich. W efekcie na stopach często pojawiają się niebolesne rany i urazy.
• Diagnostyka: Badanie przesiewowe w kierunku neuropatii obejmujące ocenę odruchów mi głęśnibokich, a także badanie za pomocą monofilamentu i kamertonustroika. BadanieBadaniem podstawowepodstawowym obejmującejest szczegółowe badanie neurologiczne, a w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości lub w celu wykluczenia rozpoznań różnicowychnicowania z innymi chorobami – dalsza diagnostyka.
• Leczenie: Polineuropatia cukrzycowa jest nieodwracalna. Optymalna kontrola glikemii i modyfikacja stylu życia (ćwiczenia, redukcja masy ciała, abstynencja alkoholowa i nikotynowa), aby zapobiec postępowi choroby. Leczenie objawowe ( np. farmakologiczne leczenie bólu) zależy od rodzaju objawów i ma na celu poprawę jakości życia.

Informacje ogólne

Definicja

• Uszkodzenie włókien nerwów obwodowych jest jednym z najczęstszych powikłań cukrzycy typu 1  lub  typu 2.
• Neuropatia cukrzycowa ma niejednolity obraz kliniczny i może manifestować się różnymi objawami.
  • Do najważniejszych postaci klinicznych należy polineuropatia cukrzycowa czuciowo-ruchowa i cukrzycowa neuropatia autonomiczna.¹
  • Przebiega bezobjawowo nawet w 50% przypadków.
• Zalecana jest wczesna diagnostyka i leczenie.^2-3
  • Zaburzenia czynnościowe są zwykle odwracalne tylko we wczesnych stadiach.
  • Neuropatia jest czynnikiem ryzyka powikłań cukrzycy w obrębie stóp.
  • Chorzy z neuropatią cukrzycową są pacjentami z  grupy wysokiego ryzyka zwiększonej śmiertelności z powodu chorób układu krążenia.
• W diagnostyce należy również uwzględnić inne możliwe przyczyny  polineuropatii  przy istniejącej cukrzycy.
• Leczenie polega na optymalnej kontroli glikemii, minimalizowaniu czynników ryzyka oraz terapii objawowej.
  • W wielu przypadkach ważną rolę odgrypwaodgrywa farmakologiczne leczenie bólu.

Klasyfikacja

• Klasyfikacja neuropatii cukrzycowej według kryteriów klinicznych:^4-5
  • neuropatie symetryczne
    • polineuropatia czuciowa lub czuciowo-ruchowa
    • neuropatia autonomiczna
    • symetryczna proksymalna neuropatia kończyn dolnych
  • neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe
    • neuropatia nerwów czaszkowych
    • mononeuropatia tułowia (radikulopatia cukrzycowa) i kończyn
    • asymetryczna proksymalna neuropatia kończyn dolnych (amiotrofia cukrzycowa)
  • Postacipostaci mieszane

Epidemiologia

• Cukrzyca jest najczęstszą przyczyną  neuropatii obwodowych na świecie.
• Neuropatia cukrzycowa jest najczęstszym powikłaniem cukrzycy.⁴
  • Powikłania lub choroby wtórne występują częściej przy dłuższym czasie trwania chorobycukrzycy.
• Cukrzyca typu  1
  • Chorobowość neuropatii cukrzycowej wynosi od 8 do 54%.
  • Współczynnik chorobowości rośnie wraz z wiekiem chorych.⁴
• Cukrzyca typu  2
  
  • Chorobowość neuropatii cukrzycowej wynosi od 13 do 46%.
  • częstość porównywalna z typem 1⁴
    • Jednak polineuropatiaPolineuropatia często jednak jest już obecna w cukrzycy typu 2  w momencie rozpoznania.
• Zmienne dane dotyczące częstości występowania ze względu na różne kryteria diagnostyczne i metodymetodologię badawczebadań
• Najważniejszy czynnik ryzyka nieurazowych amputacji

Etiologia i  patogeneza

• Przyczyna uszkodzenia nerwów obwodowych w cukrzycy nie została jeszczedotychczas wyjaśniona.
  • prawdopodobnie etiologia wieloczynnikowa z elementamikomponentami metabolicznymi i mikronaczyniowymi⁶
    • Przemiany glukozy w cyklu poliolowym ( np. do sorbitolu), stres oksydacyjny i nieenzymatyczna glikozylacja są ważnymi metabolicznymi przyczynami uszkodzenia nerwów.
  • HiperglikemiaIstotnym czynnikiem wydaje się być istotnym czynnikiem hiperglikemia.
  • Mikroangiopatia naczyń krwionośnych zaopatrujących nerwy (vasa nervorum) w następstwie odkładaniazmian sięmiażdzycowych glukozyi zakrzepowych, również prowadzi do niedożywienia i uszkodzenia nerwów obwodowych.
• Najczęstszą postacią kliniczną neuropatii cukrzycowej jest dystalna symetryczna polineuropatia czuciowa (podtyp: neuropatia cienkich włókien cienkich).
  • zaburzenia czucia nasilone w odcinkach dystalnych, zwłaszcza zaburzenia odczuwaniaczucia temperatury i bólu
  • również ból bez innych objawów

Dystalna symetryczna polineuropatia czuciowo-ruchowa

• Obniżona jakość życia, zwiększona śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych i zwiększona częstość powikłań w obrębie stóp
• Ryzyko nieurazowych amputacji kończyn dolnych zwiększone od 10 do -22 razykrotnie.
• Polineuropatia ma charakter przewlekle postępujący i jest nieodwracalna.
  • Cienkie włókna nerwowe, włókna C i włókna A -delta są prawdopodobnie zajęte w pierwszej kolejności.
    • Neuropatia cienkich włókien bez uszkodzenia grubych włókien nerwowych; badanie neurofizjologiczne ( np. szybkość przewodnictwaprzewodzenia nerwowegoimpulsów nerwowych) często jest niejednoznaczne.
    • odczuwanie zimna, ciepła i bólu
    • objawy to ból, np. zespół piekących stóp, osłabione odczuwanie temperatury i hipoalgezja
  • Grubsze włókna ulegają uszkodzeniu później.¹
    • odczuwanie wibracji, ułożenia (propiocepcja), napięcie mięśniowe, czucie dotyku i dyskryminacja dwupunktowa
• Uwaga: Neuropatia cienkich włókien cienkich może wystąpić już przy nieprawidłowej tolerancji glukozy, co podważa koncepcję, według której dopiero długotrwała cukrzyca powoduje neuropatię.

Neuropatia autonomiczna

• Subkliniczne zajęcie układu autonomicznego jest częste u cukrzykówchorych na cukrzycę z polineuropatią.
• Może wystąpić na każdym etapie cukrzycy, częściej jednak spotkanaobserwowana jest w długo trwającej cukrzycy i przy niewłaściwie kontrolowanej glikemii.¹
  • Często występują zaburzenia wydzielania potu, hipotoniahipotensja ortostatyczna oraz biegunka.
  • Gastropareza lub zmniejszona aktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego są mniej powszechne.
• Zaburzenia autonomiczne w danych układach narządpwychadowe
  • układ sercowo-naczynkowynaczyniowy (około 20%)
    
    • autonomiczna neuropatia sercowo-naczyniowa (następstwo zaburzenia w obrębie włókien odśrodkowych z cechami „odnerwienia“ serca)
      • częstoskurcz spoczynkowy, zmniejszona zmienność rytmu serca, nietolerancja wysiłku fizycznego, wydłużenie odstępu QT
    • ryzyko niemego niedokrwienia serca (następstwo zaburzenia funkcji włókien dośrodkowych z cechami „odnerwienia“ serca)⁷
      • ostry zespół wieńcowy z atypowymi objawami (np. tylko z dusznością lub nudnościami)
    • hipotoniahipotensja ortostatyczna  z powodu zaburzeń naczynioruchowych
  • przewódukład pokarmowy
    • Zobacz też Artykuartykuł  Powikłania żołądkowo-jelitowe w cukrzycy.
    • Patogeneza zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest złożona, ponieważ oprócz neuropatii autonomicznej wpływ na niistotną marolę odgrywa także hiperglikemia oraz zmienionezaburzenia uwalnianieuwalniania hormonów regulujących.
    • Dystoniadystonia przełyku z  dysfagią, choroba refluksowa przełyku, gastropatia cukrzycowa z gastroparezą powodująca wczesne odczuwanie sytości oraz nudności, cholecystopatia cukrzycowa, biegunka cukrzycowa, nietrzymanie stolca.
    • zaparcia (do 60%) prawdopodobnie z powodu zaburzonego odruchu żołądkowo-okrężniczego i spowolnionego pasażu jelitowego
    • zewnątrzwydzielnicza funkcja trzustki: brak odruchowego wydzielania
  • układ moczowo-płciowy
    • neurogenne cukrzycowe zaburzenie opróżniania pęcherza moczowego (cystopatia cukrzycowa)
    • zmniejszone parcie na mocz, zaleganie moczu, zmniejszona aktywność mięśnia wypieracza
    • hipoaktywny zwieracz (mimowolna utrata moczu)
    • złożone dysfunkcje seksualne
      • zaburzenia seksualne u mężczyzn ( np. zaburzenia erekcji, wytrysk wsteczny)⁸
      • zaburzenia seksualne u kobiet ( np. suchość pochwy, dyspareunia,  obniżone libido)⁷
  • układ neuroendokrynny
    • dysfunkcja autonomiczna związana z hipoglikemią⁹
    • zmniejszone wydzielanie katecholamin w stanach stresu
    • zaburzenia odczuwania stanów hipoglikemii
  • skóra i trofikazaburzenia troficzne w przebiegu neuropatii somatycznej
  • hipohydroza/anhydroza: sucha, popękana skóra
  • zaburzenia troficzne: obrzęk, owrzodzenia na stopie, osteoartropatia (artropatia Charcota)
  • zaburzenia źrenic

Zespół stopy cukrzycowej

• Zobacz też Artykuartykuł  Zespół stopy cukrzycowej.
• Powikłania cukrzycy typu 2 w obrębie stóp spowodowane są w szczególności uszkodzeniem naczyń (makroangiopatia) i nerwów (neuropatia).
• SNieprawidłabszeowe odczuwanie przez chorego patologicznych zmian w stopach oraz większe prawdopodobieństwo ich rozwoju z powodu zaburzeń krążenia powodują powstanie błędnednego kołoa, w konsekwencji którego może dojść do amputacji kończyn, stanowiących bardzo poważne upośledzenie dla pacjentów i wiąże się ze znacznieznaczną obniżoną jakością życia.

Neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe

• mniejszyMniejszy związek z czasem trwania choroby podstawowej i zwykle odwracalne
  • Większość z nich ustępuje samoistnie w ciągu jednego roku, ale mogą również utrzymywać się dłużej.
• Neuropatie nerwów czaszkowych są rzadkie i często odwracalne.
  • Często dotkniętedotyczy są nerwynerwów mięśni oka.¹
  • Typowe objawy to opadnięcie powieki (ptosis), zez i podwójne widzenie.
• Ostra bolesna neuropatia
  
  • w związku z postępującą utratą czucia, paradoksalnaparadoksalne wrażeniaenie drętwienia i bólu stóp
  • Ból może być bardzo silny i zazwyczaj dotyczy obszaru „"skarpetek“".
  • Charakterystyczna jest tu również allodynia.
• Możliwa jest również neuropatia czysto ruchowa z niedowładem mięśni kończyn dolnych.¹⁰

Czynniki predysponujące

• Czuciowo-ruchowa polineuropatia cukrzycowa koreluje z wiekiem, obwodem talii i  chorobą tętnic obwodowych (PAD).
• Czynniki ryzyka neuropatii cukrzycowej jako choroby wtórnej⁴
  • czas trwania chorobycukrzycy
  • kontrola glikemii (hiperglikemia)
  • nadciśnienie tętnicze
  • choroba tętnic obwodowych (PAD)
  • stwardnienie tętnic typu Mönckeberga
  • retinopatia cukrzycowa
  • nefropatia cukrzycowa
  • hiperlipidemia
  • alkohol, nikotyna
  • otyłość brzuszna
  • wiek
• Czynniki, na które można wpływać odpowiednimstosując odpowiednie leczeniem
  • hiperglikemia
  • nadciśnienie tętnicze
  • hiperlipidemia
  • nadwaga
  • nawyki związane ze stylem życia (ćwiczenia, dieta, alkohol i nikotyna)

ICD-10

• E10 Cukrzyca insulinozależna (typu 1)
  • E10.4 Cukrzyca insulinozależna (z powikłaniami neurologicznymi)
  • E10.7 Cukrzyca insulinozależna (z wieloma powikłaniami)
• E11 Cukrzyca insulinoniezależna (typtypu 2)
  • E11.4 Cukrzyca insulinoniezależna (z powikłaniami neurologicznymi)
• G59 Mononeuropatia w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • G59.0 Mononeuropatia cukrzycowa (E10-E14 + ze wspólnym czwartym znakiem kodu .4)
• G63 Polineuropatia w  przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • G63.2 Polineuropatia cukrzycowa
• G99 Inne zaburzenia układu nerwowego, występujące w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • G99.0 Neuropatia wegetatywna w przebiegu chorób układu wewnątrzwydzielniczego i metabolicznych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Regularne badania przesiewowe
• Minimalne kryteria rozpoznawania polineuropatii cukrzycowej czuciowo-ruchowej
  • umiarkowanie nasilone deficyty neurologiczne (6–8 punktów w skali  Neuropathy Deficit Score) - NDS, z objawami lub bez objawów
  • łagodne deficyty neurologiczne (3–5 punktów w skali NDS) z umiarkowanie nasilonymi objawami (4–6 punktów w skali  Neuropathy Symptom Score)
• U osób z cukrzycą również występują polineuropatie o innej etiologii.
  • Diagnostyka różnicowa zalecana w przypadku nietypowego przebiegu lub wyników badań.
    • W ciężkiej postaci asymetrycznej polineuropatii cukrzycowej zalecana jest na przykład biopsja nerwu.

Neuropathy Symptom Score (NSS)

• Objawy w obrębie stopy/goleni
  • pieczenie, drętwienie lub parestezje: 2  punkty
  • niedowłady, skurcze lub ból: 1 punkt
• Umiejscowienie
  • stopy: 2  punkty
  • podudzie: 1 punkt
  • inna okolica: 0  punktów
• Zaostrzenia
  • tylko w nocy: 2  punkty
  • budzenie się z powodu objawów: 1 punkt
  • w ciągu dnia i w nocy: 1 punkt
  • tylko w ciągu dnia: 0  punktów
• Zmniejszenie objawów w trakcie
  • chodzenia: 2  punkty
  • stania: 1 punkt
  • siedzenia lub leżenieenia: 0  punktów
• Podsumowanie   
  • 3–4 punty punkty: łagodne objawy neuropatii
  • 5–6  punktów: umiarkowane objawy neuropatii
  • 7–10  punktów: ciężkie objawy neuropatii

Neuropathy Deficit Score (NDS)

• Odruch ze ścięgna Achillesa
  • w normie: 0  punktów
  • osłabiony: 1 punkt
  • brak: 2  punkty
• Odczuwanie wibracji (pomiar po stronie grzbietowej stawu śródstopno-paliczkowego palucha)
  • w normie: 0  punktów
  • osłabione/brak: 1 punkt
• OdczuwanieCzucie bólu (pomiar na grzbiecie stopy, np. z użyciem wykałaczki lub igły jednorazowej)
  • w normie: 0  punktów
  • osłabione/brak: 1 punkt
• OdczuwanieCzucie temperatury (pomiar na grzbiecie stopy, na przykład z użyciem zimnego metalowego przedmiotu metalowego)
  • w normie: 0  punktów
  • osłabione/brak: 1 punkt
• Podsumowanie
  • Badanie wykonywane jest na prawej i lewej stopie, punkty z obu stron są sumowane.
  • 3–5 punktów: łagodne deficyty neuropatyczne
  • 6–8  punktów: umiarkowane deficyty neuropatyczne
  • 9–10  punktów: ciężkie deficyty neuropatyczne

Badania przesiewowe

• Badania przesiewowe w kierunku czuciowej i/lub autonomicznej neuropatii cukrzycowej powinny być wykonywane w momencie stawiania rozpoznania cukrzycy typu 2 i nie później niż 5 lat od postawienia rozpoznania cukrzycy typu 1.
• U pacjentów bez neuropatii badania przesiewowe w kierunku neuropatiijej rozwoju należy wykonywać raz do roku.
• Jeśli w badaniu przesiewowym stwierdzone zostanie podejrzenia neuropatii, rozpoznanie należy potwierdzić zaprzeprowadzając pomocdiagnostykę podstawową metodi diagnostykiew. podstawowej, ewentualnie dalszej diagnostykipogłębioną.

Badania przesiewowe w kierunku czuciowo-ruchowej polineuropatii cukrzycowej

• Wywiad lekarski 
  • podstawowe dane, przebieg choroby, czynniki ryzyka
• Wykrywanie objawów neuropatii
  • np. zaburzenia czucia, bóle, skurcze, drętwienie
  • ocena intensywności, lokalizacji i czynników wyzwalających ból (zatwierdzone kwestionariusze)
• Oględzinyądanie i badanie przedmiotowe
  • Badanie należy wykonywać zawsze pona obu stronachkończynach, aby mieć porównanie do drugiej przeciwnej.
  • barwa skóry, zaburzenia troficzne, deformacje stopy, owrzodzenia stopy, urazy, ucieplenie skóry
  • screeningbadanie w kierunku powikłań w obrębie stóp oraz  choroby tętnic obwodowych (PAD)
• Podstawowe badanie neurologiczne
  • odruch ze ścięgna Achillesa
    • osłabiony lub zniesiony
  • odczuwanie wibracji badane za pomocą kamertonustroika Rydel-Seiffera
    • Dolnadolna granica normy w stawie śródstopno-paliczkowym palucha u osób <30 lat wynosi 6 8, a u osób>30 lat - 5/8.
    • Dolnadolna granica normy na kostce przyśrodkowej u osób <40 lat wynosi 6 8, a u osób>40 lat – 5/8.
  • odczuwanieczucie ucisku i dotyku badane za pomocą  monofilamentu
    • brak odczuwania uciskudotyku monofilamentu o nacisku 10 g w co najmniej jednym z czterech punktów
  • Jeśli jedno z trzech powyższych badań jest nieprawidłowe, należy wykonaprzeprowadzić  diagnostykę podstawowapodstawową.

Badania przesiewowe w kierunku autonomicznej neuropatii cukrzycowej

• NieBrak istniejąodpowiednich odpowiednie testy.testów
• Objawami wskazującymi są: tachykardia spoczynkowa, zaburzenia żołądkowo-jelitowe (objawy dyspeptyczne, zaparcia, biegunki, nietrzymanie stolca), zaburzenia czynności pęcherza moczowego, zaburzenia seksualne, zaburzenia odczuwania (nieświadomość) hipoglikemii, zaburzenia wydzielania potu i wahania stężenia glukozy we krwi nieuzasadnione innymi przyczynami.

Podstawowa diagnostyka  

Polineuropatia cukrzycowa czuciowo-ruchowa

Wskazania

• uU pacjentów objawowych
• uU bezobjawowych pacjentów z nieprawidłowym wynikiem badania przesiewowego
• jednoczesneJednoczesne badanie w kierunku powikłań neuropatii cukrzycowej ( na przykład np. w obrębie stóp)

Wywiad lekarski 

• wiekWiek, waga i wzrost (BMI, obwód talii)
• czasCzas trwania i kontrola cukrzycy
• powikPowikłania cukrzycy (mikro- i makroangiopatia)
• wczeWcześniejsze i obecne leczenie cukrzycy
• objawyObjawy neurologiczne jako objawy pozytywne i/lub negatywne
  • np. zaburzenia czucia, bóle, skurcze, drętwienie
  • objawy dysfunkcji autonomicznej
• sprawnoSprawność fizyczna (uczucie osłabienia, zmęczenia, wyczerpania)
• śŚrodowisko społeczne, ograniczenia w życiu codziennym
• lekiLeki o działaniu neurotoksycznym
• wywiadWywiad alkoholowydotyczący spożywania alkoholu

Badanie fizykalne

• oględzinyOglądanie kończyn dolnych, ize szczególnym uwzględnieniem stóp
• skSkóra: barwa, napięcie, pęknięcia, pęcherze, wybroczyny podskórne
• hiperkeratozyHiperkeratozy i modzele
• wygojoneWygojone zmiany na stopach, hipo- lub anhydroza
• objawyObjawy zakażenia bakteryjnego i/lub grzybicy
• deformacjeDeformacje stóp ( na przykładnp. neuroosteoartropatia,  palce młotkowateoteczkowate, palce szponiaste)
• owrzodzenieOwrzodzenie stopy z dokładnym opisem umiejscowienia, rozległości i towarzyszącego zakażenia

Badanie przedmiotowe

• badanie tętna obwodowego
  • wyczuwanie tętna na tętnicy piszczelowej tylnej i tętnicy grzbietowej stopy po obu stronach
• badanieBadanie temperatury skóry,i napięcia skóry ioraz potliwości
• orientacyjnaOrientacyjna ocena deformacji stóp oraz sprawności mięśni i stawów
• ocenaOcena chodu, wzrokowe i dotykowe sprawdzenie obuwia i wkładek.
  • zmiany w materiale wierzchnimzewnętrznym i wewnętrznym butów, nadmierne zużycie podeszwy, odciski stopy na wkładce, wydzielina z rany na wkładce, zużycie materiału wyściełającego.

Badanie neurologiczne

• Badania należy wykonywać w porównaniuwnując do strony przeciwnej.
• zaburzeniaZaburzenia czucia
  • zazwyczaj ograniczone do konkretnych odcinkówokolic ciała (na przykład okolicy „skarpetek” lub „podkolanówek”)
• odczuwanieCzucie bólu, na przykładnp. za pomocą wykałaczki lub igły jednorazowej
• odczuwanieCzucie dotyku
  • np. z użyciem wacika
    

    Monofilament, sprawdzane punkty
• odczuwanieCzucie ucisku i dotyku
  • z wykorzystaniem  monofilamentu o nacisku 10 g
  • brak czucia w co najmniej jednym punkcie na skórze
• odczuwanieCzucie temperatury
  • np. z użyciem zimnego metalowego przedmiotu metalowego
• odczuwanieCzucie wibracji
  • z użyciem kamertonustroika Rydel-Seiffera 128 Hz
• odruchyOdruchy migłęśniowebokie
• osOsłabienie odruchu skokowego i rzepkowego

Cukrzycowa neuropatia autonomiczna

• Autonomiczna neuropatia sercowo-naczyniowa w przebiegu cukrzycy   
  • diagnostyka u pacjentów objawowych, zwłaszcza z  hipotonihipotensją ortostatyczną, niejasnymi niewyjaśnionymi zawrotami głowy  i  omdleniami, niejasnniewyjaśnioną tachykardią oraz przed rozpoczęciem leczenia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi
  • badanie autonomicznych odruchów sercowo-naczyniowych jako złoty standard diagnostyki klinicznej układu autonomicznego
  • zmienność rytmu serca podczas głębokiego oddychania
  • współczynnik pionizacji 30:15 (zmodyfikowana próba Ewinga): iloraz najdłuższego do najkrótszego odstępu RR po pionizacji
  • test ortostatyczny (spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥30 mmHg i powyżej, po zmianie pozycji)
  • EKG
    • Wydłużenie odstępu QT występuje często i może prowadzić do zagrażających życiu arytmii.⁷
    • Wydłużenie odstępów QT i QTc nie potwierdza autonomicznej neuropatii sercowo-naczyniowej.
• Neuropatia autonomiczna żołądkowo-jelitowa
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego w wywiadzie ( na przykład dysfagia,  nudności,  biegunka,  zaparcia)
  • wykluczenie chorób strukturalnych w przypadku objawów ostrzegawczych ( np. objawy B ([objawy ogólne)], hematochezja- [krew w stolcu],  niedokrwistość)
  • w razie potrzeby skierowanie do specjalisty celem dalszej diagnostyki
• Neuropatia autonomiczna układu moczowo-płciowego
  • objawy ze strony układu moczowo-płciowego w rocznym wywiadzie ( np. zaburzenia mikcji, życia seksualnego)
  • dzienniczek mikcji (częstotliwość mikcji, objętość mikcji i podaż płynów) w ciągu 48 godzin

Diagnostyka różnicowa

• Należy rozważyć  obecność innej, niecukrzycowej postaci polineuropatii w ramach diagnostyki różnicowej w przypadku następujących oznakobjawów:
  • dominujące deficyty motoryczne
  • szybki rozwój objawów
  • bardzo wyraźna asymetria, neuropatia kilku nerwów i zaburzenia nerwów czaszkowych
  • postępowanieprogresja objawów mimo optymalnej kontroli metabolicznej w cukrzycy typu 1 (w cukrzycy typu 2 optymalizacja metabolizmumetaboliczna ma na ogół niewielki wpływ)
  • początek objawów w obrębie kończyn górnych
  • wyraźnie dominujący demielinizacyjny charakter uszkodzenia
  • występowanie neuropatii w rodzinie
• Możliwe inne przyczyny  neuropatii obwodowych  z lub bez zajęcia autonomicznego układu nerwowego:
• neuropatia alkoholowa
• neuropatie dziedziczne
• neuropatia amyloidowa
• neuropatia w zapaleniach naczyń
• neuropatia wywołana infekcjami ( np. w  zakażeniu HIV)
• neurologiczne zespoły paranowotworowe (paraneoplastyczne)
• neuropatia wywołana lekami ( np. chemioterapeutykami, amiodaronem, izoniazydem, rzadko także przy długotrwałej terapii statynami).
• • przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna
  • zwiększone ryzyko wystąpienia tej choroby w cukrzycy
  • Typowetypowe są symetryczne objawy w odcinkach dystalnych kończyn, głównie ruchowe.
  • miażdżyca tętnic obwodowych  
  • uszkodzenie krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym z radikulopatią
  • stwardnienie rozsiane (SM)
  • niedobór witaminy B12
  • zespół cieśni nadgarstka
• Inne przyczyny  bólu neuropatycznego

Badania uzupełniające w  gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne
  • glukoza we krwi  i HbA1c
  • w razie potrzeby „minimalnyrozszerzony programpanel internistyczny“ do diagnostyki różnicowejbadań w ramach dalszej diagnostyki różnicowej
    • morfologia krwi,  kreatynina,  OB,  TSH,  witamina B12, kwas foliowy,  ALT,  GGTP, proteinogram (paraproteinemia)

Diagnostyka specjalistyczna

• Obowiązkowa diagnostyka niejasnych polineuropatii obejmuje badania elektrofizjologiczne:
  • rodzaj uszkodzenia: aksonalne versus vs. demielinizacyjne
  • charakter uszkodzenia
  • typ zajęcia nerwów (wzorzec anatomiczny)
  • zakres uszkodzenia mięśni
• W zależności od podejrzewanego rozpoznania, diagnostyka opcjonalnadodatkowa obejmuje:
  • rozszerzonepozszerzony badaniazakres laboratoryjnebadań laboratoryjnych
  • analizę PMRpłynu mózgowo-rdzeniowego
  • biopsję mięśni/nerwów/skóry
  • badania genetyczne
  • badania obrazowe (USG, RM)

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Skierowanie do neurologa należy rozważyć w przypadku następujących sytuacjach:
  • dominują ubytki ruchowe
  • ostry początek i postępowanie progresja objawów
  • asymetria deficytów neurologicznych
  • początkowe objawy w kończynie górnej
  • mononeuropatia i  zaburzenie nerwów czaszkowych
  • towarzyszące objawy neurologiczne
  • przypadki neuropatii w rodzinie
• Pacjenci z bólem neuropatycznym, u których nie udało się uzyskać złagodzenia objawów bólowych najpóźniej po 12 tygodniach leczenia, a jakość ich życia jest ograniczona z powodu bólu, powinni zostać skonsultowani z lekarzami doświadczonymi w leczeniuPoradni bLeczeniu Bólu w celu dalszego leczenia.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• zapobieganieZapobieganie rozwojowi lub postępowi neuropatii
• zmniejszenieZmniejszenie dolegliwości (np. bólu)
• poprawaPoprawa jakości snu, mobilności i jakości życia
• zapobieganieZapobieganie powikłaniom neuropatii
• unikanieUnikanie chorób wtórnych cukrzycy (mikro- i makroangiopatie)
• indywidualneIndywidualne cele terapii w zależności od innych chorób przebytych lub współistniejących, wieku, oczekiwanej długości i jakości życia

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• Zasadnicze elementy terapiileczenia
  • indywidualne zoptymalizowanie kontroli cukrzycy
  • zmiana stylu życia
    • zaprzestanie palenia, ograniczenie spożycia alkoholu, redukcja masy ciała,  aktywność fizyczna
  • leczenie bólu
  • specyficzna terapia zaburzeń autonomicznych
  • zapobieganie ranom na stopach
    • w razie potrzeby zaopatrzenie w specjalistyczne obuwie
  • poradnictwoPoradnictwo dla pacjentów i ich krewnych (jeśli potrzebapotrzebne)
    • nawyki w życiu codziennym, leczenie cukrzycy i pielęgnacja stóp
  • interwencjeInterwencje psychospołeczne
    • np. w przypadku depresji lub zaburzeń snu
  • w razie potrzeby rehabilitacja
• Leczenie czuciowo-ruchowej polineuropatii cukrzycowej jest objawowe, a nie przyczynowe.
• Należy przedyskutować temat jakości życia pacjentów i subiektywnie odczuwanych ograniczeń wynikających z różnych objawów.
  • indywidualne podejście terapeutyczne (sposób pojmowania choroby i radzenia sobie z chorobą, zasoby)

Optymalna kontrola glikemii

• Optymalna kontrola glikemii we krwi może zapobiec rozwojowi neuropatii cukrzycowej lub spowolnić jej postępowanie.
  • Jednak uszkodzeniaUszkodzenia nerwów, które już wystąpiły, są jednak nieodwracalne.
  • Więcej informacji na temat optymalnej kontroli glikemii we krwi, patrz akapit Leczenie w  cukrzycy typu 1  i  typu 2.
  • W  zależności od wieku i  celu terapii, poziom HbA1c powinien wynosić od 6,5 do 8,50%.¹¹
    • Uwaga: W bardzo zaawansowanym wieku celem nadrzędnym jest brak objawów!
  • Przy farmakologicznym obniżeniu stężenia glukozy we krwi, docelowy poziom HbA1c wynosi od 7,0% do 8,0%.
• Cukrzyca typu  1
  • polineuropatia cukrzycowa obwodowa
    • Zbliżona do optymalnej kontrola glikemii we krwi (na podstawie  wartości HbA1c) w ciągu 5 lat może zmniejszyć ryzyko rozwoju polineuropatii czuciowo-ruchowej o 69%.
    • Postęp neuropatii cukrzycowej można opóźnić poprzez kontrolowanie cukrzycy typu 1.⁵
    • Po okresie obserwacji wynoszącym 18 lat, funkcje nerwów czuciowych i autonomicznych były lepiej zachowane u tych pacjentów, u których średnia wartość HbA1c nie przekraczała poziomu 8,4%.^1112-1213
  • cukrzycowa neuropatia autonomiczna
  • Dzięki zintensyfikowanemu leczeniu udało się zmniejszyć zapadalność na autonomiczną neuropatię cukrzycową o 31% w ciągu 14 lat.
  • Wiele zaburzeń żołądkowo-jelitowych jest spowodowanych neuropatią autonomiczną, które można zmniejszyć poprzez optymalizację kontroli glikemii we krwi.
• Cukrzyca typu  2
  
  • polineuropatia cukrzycowa obwodowa
    • Wpływ kontroli glikemii we krwi na ryzyko rozwoju polineuropatii cukrzycowej jest mniej wyraźny, niż w cukrzycy typu 1.⁵
    • W jednym z badań, w grupie stosującej intensywne leczenie hipoglikemizujące wykazano o 40% niższe ryzyko osłabienia czucia wibracji po 15 latach.¹¹¹²
    • brak różnic w odniesieniu do odruchów migłęśniowychbokich, zaburzeń erekcji lub zmienności rytmu serca.
  • cukrzycowaCukrzycowa neuropatia autonomiczna
  • W jednym z badań wykazano, że intensywne leczenie hipoglikemicujhipoglikemizujące prowadziło do znacząco niższego ryzyka rozwoju neuropatii autonomicznej po średnim okresie leczenia wynoszącym 7,8 roku.¹³¹⁴
  • Istnieją zarówno dowody na zmniejszenie ryzyka rozwoju neuropatii cukrzycowej poprzez intensywne leczenie hipoglikemizujące, jak i badania, które nie wykazują żadnego efektu lub efekt przeciwny.

Zmiana stylu życia

• alkoholAlkohol
  • Nie należy spożywać w ogóle lub tylko w małych ilościach: <10 g d przez kobiety i><20 g d przez mężczyzn>.
• paleniePalenie tytoniu
  • ZlecaneZalecane zaprzestania palenia tytoniu, zwłaszcza w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z przyczyn sercowych i naczyniowo-mózgowych.
  • Zaoferowanie wsparcia w zaprzestaniu palenia papierosów.
• Dieta
  • Edukowanie pacjentów i w razie potrzeby porady żywieniowe.
  • Ułatwienie kontroli cukrzycy przez odpowiednią zmianę nawyków żywieniowych.
• Aktywność fizyczna
  
  • Umiarkowany trening wytrzymałościowy może poprawić funkcję układu przywspółczulnego u osób z  cukrzycą typu 2  i neuropatią autonomiczną sercowo-naczyniową.

Farmakoterapia

Leczenie bólu

• Celem terapii jest złagodzenie bólu oraz poprawa jakości snu, mobilności i jakości życia.
  • Farmakoterapii powinni być poddawani jedynie pacjenci, którzy odczuwają wyraźne obniżenie sprawności z powodu objawów.
• Warunkiem skutecznej terapii bólu jest dokładne opisanie objawów bólowych.
  • umiejscowienie, intensywność i rodzaj bólu
• Wahania poziomu cukruglukozy we krwi mogą nasilać objawy bólowe.¹⁴¹⁵
• Farmakoterapia
  • Farmakologiczne lecznicze bólu należy rozpocząć wcześnie.
  • wsparcie środamirodkami niefarmakologicznymi
  • indywidualny wybór najskuteczniejszego leku
    • przy uwzględnieniu leków aktualnie przyjmowanych, chorób współistniejących oraz przeciwwskazań
    • możliwe najmniejsze działania niepożądane i najniższa toksyczność
    • unikanie w szczególności uszkodzeń nerek i układu sercowo-naczyniowego
    • często niedostateczna ilość badań i zbyt krótki okres obserwacji¹⁵¹⁶
  • ocena skuteczności najwcześniej po 2 tygodniach
    • W większości przypadków udaje się uzyskać złagodzenie bólu na poziomie jedynie 30–50%, nawet przy stosowaniu optymalnej terapii.^1415,1617
• Nieinwazyjne, niefarmakologiczne leczenie bólu
  • Może być stosowane jako terapia dodatkowa, ale nie powinno opóźniać rozpoczęcia leczenia farmakologicznego.
  • psychoterapia i terapia behawioralna
    • zarządzanie stresem i wspieranie radzenia sobie z chorobą
  • brak dostatecznych dowodów dlana leczenialeczenie metodami medycyny komplementarnej lub alternatywnej
    • np. akupunktura, terapia polem magnetycznym, elektroterapia, metody duchowe, suplementacjasuplementy diety
• Zabiegi chirurgiczne (odbarczenie nerwów) nie są zalecane w polineuropatii cukrzycowej (wyjątek stanowią zespoły uciskowe).

Stosowane substancje czynne¹⁸

• Zobacz też leczenie  bólu neuropatycznego.
• Leki przeciwdepresyjne
  • zalecaneZalecane jako terapia pierwszego rzutu z NNT (Number Needed to Treat) wynoszącym 1,3.¹⁷¹⁹
  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)    
    • zatwierdzone: amitryptylina, imipramina (niedostępna w Polsce), klomipramina (zastosowanie pozarejestracyjne, off label), nortryptylina (niedostępna w Polsce)
    • antycholinergiczne działania niepożądane wynikające z działania przeciwcholinergicznego i kardiotoksyczność^1820-1921
    • Przed rozpoczęciem terapiileczenia zalecane wykonanie EKG  u wszystkich pacjentów z ryzykiem sercowo-naczyniowym i/lub w wieku ≥65 lat i powyżej.
    • indywidualne dawkowanie, rozpoczynać stopniowo, nanp. przykład amitryptylina 10 mg/d o przedłużonym uwalnianiu i zwiększać o 10–25 mg co 4 dni (do 25–75 mg/d).
  • selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SSRI, SNRI)
    • zatwierdzone: wenlafaksyna, duloksetyna^2022-2123,24
    • duloksetyna: działania niepożądane to głównie nudności (ponad 30% w pierwszych tygodniach)
    • dawkowanie: duloksetyna - dawka początkowa 30 mg/d, po 7–14 dniach dawka docelowa 60 mg/d jako dawka pojedyncza rano (dawka maksymalna 120 mg/d), wenlafaksyna -  dawka początkowa: 75 mg raz dzienie (dawka maksymalna 225 mg/d)
• lekiLeki przeciwpadaczkowe
  • Według metaanalizy Cochrane zalecana jest pregabalina i gabapentyna.²²²⁵
    • Ocena dotycząca gabapentyny jest w trakcie weryfikacji.
  • pregabalina
  • zalecana substancja o udowodnionej skuteczności i stosunkowo niewielu działaniach niepożądanych^2326-2528
  • dawka początkowa 75–150 mg/d, zwiększana indywidualnie co 3–4 dni (do 300–600 mg/d)
  • Duloksetyna i pregabalina w razie potrzeby mogą być stosowane łącznie.²⁶²⁹
  • gabapentyna
    • udowodniona skuteczność w zmniejszeniu bólu^2730-2831
    • dawka początkowa 300 mg/d, zwiększana o 300 mg/d (do 1200–2400 mg podawanej w 3 pojedynczych dawkach na dobę)
  • karbamazepina
    • brak dostatecznych dowodów skuteczności
    • potencjalnie niebezpieczne reakcjedziałania niepożądane (hiponatremia, zaburzenia czynności wątroby, interakcje z innymi lekami)
    • W związku z powyższym nie zaleca się stosowania.
• Nieopioidowe leki przeciwbólowe
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)   
    • Nie wykazują niemal żadnego wpływu na ból neuropatyczny, mają za to odległe działania niepożądane nadotyczące przewodu pokarmowypokarmowego i nerkinerek.
    • niesteroidoweNiesteroidowe leki przeciwzapalne ( np. ibuprofen, diklofenak) oraz inhibitory Cox-2 nie powinny być stosowane w tymleczeniu leczeniuneuropati cukrzycowej.
  • paracetamol i metamizol
    • brak kontrolowanych badań dotyczących skuteczności
    • Mogą być stosowane przez ograniczony czas (hepatotoksyczność, ewentualnie też agranulocytoza i trombocytopenia).
    • paracetamol 500–1000 mg 2 do 3 razy na dobę (maksymalna 3 g/dobę) przez najwyżejmaksymalnie 12  tygodni
    • metamizol 500–1000 mg 2 do 4 razy na dobę pod kontrolą parametrów laboratoryjnych (agranulocytoza)
• Opioidowe leki przeciwbólowe
  
  • Stosowanestosowane w przypadku silnego bólu lub gdy występują przeciwwskazania do stosowania innych leków
  • Prpróba leczenia opioidami z II szczebla drabiny analgetycznej WHO, w razie konieczności zmiana na opioid III szczebla²⁹³²
    • tylidyna/nalokson, tramadol (II szczebel drabiny analgetycznej WHO) lub oksykodon, morfina lub L-metadon  (III szczebel drabiny analgetycznej WHO)
  • Tramadol jest bardziej zalecany niż tylidyna/nalokson.
    • Uwaga: Tramadolu nie należy łączyć z substancjami z grup SSRI i SNRI, ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego!
  • Krótko działające opioidy nie powinny być stosowane w bolesnej polineuropatii cukrzycowej.
  • brak ogólnych zaleceń dotyczących dawkowania (w zależności od skuteczności i działań niepożądanych)
  • Zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi, tapentadol (agonista receptora opioidowego mu i jednocześnie selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny) jest zalecany jako środek leczniczy.⁴
    •   
• Kapsaicyna i lidokaina
  • miejscowe stosowanie kapsaicyny w postaci maścikremu (kapsaicyna) lub plastrów (kapsaicyna, lidokaina)^3033-3134,18
  • brak dostatecznych dowodów skuteczności i ryzyko działań niepożądanych ( np. nieodwracalnych zaburzeń czucia).¹⁵¹⁶
  • Nie zaleca się stosowania.
• Kannabinoidy
  • brak wystarczających dowodów skuteczności leczenia kannabinoidami 
  • NieEuropejska Federacja Bólu (EFIC) zaleca sięw stosowanialeczeniu bólu neuropatycznego rozważenie kannabinoidów jako leków trzeciego wyboru.³⁵

Inne terapiemetody leczenia

Specyficzne terapieleczenie neuropatii autonomicznej

• Zobacz też leczenie  neuropatii autonomicznej.
• Więcej informacji na temat specyficznejspecyficznego terapiileczenia stosowanejstosowanego w cukrzycowej neuropatii autonomicznej żołądkowo-jelitowej ( w tym dysfagii, gastropatii, dysfunkcji pęcherzyka żółciowego, bieguncebiegunki cukrzycowej i zaparciachzaparć) znajduje się w szczegółowym artykule dotyczącym  powikłań żołądkowo-jelitowych w cukrzycy.
• Autonomiczna neuropatia sercowo-naczyniowa w przebiegu cukrzycy
  • leczenie ogólne (kontrola cukrzycy i redukcja czynników ryzyka)
  • w przypadku autonomicznej neuropatii sercowo-naczyniowej unikanie stosowania beta-blokerów z aktywnością sympatykomimetyczną oraz trójcyklicznychjpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych w odpowiednich dawkach
  • Inne środki lecznicze (poza fizykoterapią) nie powinny być stosowane poza placówkami posiadającymi doświadczenie w leczeniu autonomicznej neuropatii sercowo-naczyniowej w cukrzycy.
  • w przypadku tachykardii zatokowej ewentualnie selektywne beta-1 adrenolityki ( np. metoprolol, nebiwolol)
• HipotoniaHipotensja ortostatyczna
  • środkimetody fizykalne (pończochy uciskowe, umiarkowany trening fizyczny)
  • unikanie leków moczopędnych lub psychotropowych
  • w razie potrzeby zwiększyć spożycie soli (dodatkowo 2–6 g/d)
  • przestrzeganie przeciwwskazań ( np. przewlekła choroba nerek)
  • w razie potrzeby mineralokortykosteroidy
  • podwyższone ciśnienie tętnicze z powodu zatrzymania płynów (uwaga: działanie niepożądane –- obrzęki obwodowe)
  • fludrokortyzon początkowo 0,1–0,2 mg/d doustnie
  • w razie potrzeby sympatykomimetyki
    • po wyczerpaniu możliwości innych terapii i nieuzyskaniubraku dostatecznej kontroli
    • midodryna (agonista receptora alfa-1) początkowo 1,25 mg 2 xrazy 2,5na mg/ddobę  (maks. 10 mg 3 x 10 mgrazy na dobę)
• Cystopatia cukrzycowa (dysfunkcja pęcherza moczowego)
  • Zobacz też leczenie nietrzymania moczu.
  • metody behawioralne
    • „timed voiding" (oddawanie moczu o stałych porach)
    • „double voiding" (dwie mikcje w krótkim czasieodstępie czasu)
  • ograniczona skuteczność farmakoterapii
    • Nie zaleca się stosowania parasympatykomimetyków.
    • Ww razie potrzeby alfa-blokery w przypadku towarzyszącego łagodnego przerostu gruczołu krokowego  i zalegania moczu, o ile nie występuje hipotoniahipotensja ortostatyczna.
    • w razie potrzeby leki antycholinergiczne w przypadku objawów nadreaktywności pęcherza moczowego
  • antybiotykoterapia w objawowych zakażeniach dróg moczowych
  • W przewlekłym zatrzymaniu moczu z objawami zakażeniami, nietrzymaniu moczu z  przepełnienia lub początkowym stadium uszkodzenia górnych dróg moczowych, należypreferowana preferować metodęmetoda cewnikowania przerywanego względemzamiast cewnika stałego.
  • Jeśli nie można stosować cewnikowania przerywanego, należy rozważyć założenie cewnika nadłonowego.
• Zaburzenia erekcji
  • porada i  wykluczenie innych przyczyn zaburzeń erekcji
  • najczęściej stosowane leki:
    • inhibitory fosfodiesterazy typu 5, np. sildenafil jako lek pierwszego wyboru
    • przestrzegać środków ostrożności i przeciwwskazań (np. hipotoniahipotensja ortostatyczna)

Psychoterapia

• Należy omówić z pacjentami aspekty psychospołeczne, a także uwzględnić je w diagnostyce, profilaktyce, terapii, rehabilitacji i szkoleniu na równi z aspektami somatycznymi.
• Częste współwystępowanie zaburzeń psychicznych w cukrzycy
  • U pacjentów z cukrzycą częstość występowania depresji wynosi od 8% do 26%.
  • Objawy depresyjne są związane z obecnością obwodowej neuropatii cukrzycowej.
  • Uwaga:  Nadunadużywanie alkoholu może prowadzić do polineuropatii czuciowo-ruchowej o identycznym obrazie klinicznym!
• W przypadku stosowania leków przeciwdepresyjnych należy wziąć pod uwagę ich działania niepożądane:
  • antycholinergiczne, zwłaszcza w cukrzycowej neuropatii autonomicznej
  • przyrost masy ciała

Rehabilitacja i edukowanieedukacja pacjentów

• Wielodyscyplinarne leczenie rehabilitacyjne
  • Wskazaniawskazania
    • zagrożenie zdolności do wykonywania zawodu i zarobkowania, nieukończenia odpowiedniej i właściwej dla pacjenta nauki szkolnej lub nieuzyskania wykształcenia zawodowego
    • ryzyko, że pacjent będzie wymagał opieki lub pomocy
    • konieczność zastosowania niefarmakologicznych metod specyficznych dla rehabilitacji, jeśli nie można z nich korzystać w warunkach ambulatoryjnych (np. szkolenie, fizjoterapia, specjalistyczny trening na urządzeniach i przyrządach, wsparcie psychologiczne)
  • Wyznaczaniewyznaczanie indywidualnych celów rehabilitacji
    • optymalizacja leczenia
    • trwałe zmiany stylu życia
    • poprawa zdolności radzenia sobie z chorobą
    • opracowanie sposobów funkcjonowania w życiu codziennym i zawodowym
  • Leczenieleczenie w zakresie somatycznym, edukacyjnym, psychologicznym oraz zawodowym/społecznym
    
    • np. fizjoterapia, porady żywieniowe, psychoedukacja, poradnictwo zawodowe

Leczenie powikłań w obrębie stóp oraz pielęgnacja stóp

• Zobacz leczenie  cukrzycowego owrzodzenia stóp..
  
• Ryzyko powstawania ran na stopach i amputacji można zmniejszyć dzięki badaniom przesiewowym w kierunku neuropatii i stosowaniu środków zapobiegawczych.
• Skierowanie do specjalistycznych oddziałów szpitalnych lub ośrodków ambulatoryjnych
  
  • w przypadku stwierdzenia deformacji lub patologicznych zmian na stopach
  • przy podejrzeniu neuroosteoartropatii cukrzycowej  celem podjęcia leczenia w tymżetakim ośrodku
• Pacjenci nie zawsze sami zauważają utratę czucia.
  • Dlatego należy dopytywać pacjentów o te objawy i udzielać porad, aby zapobiec urazom.
• Pielęgnacja stóp ma kluczowe znaczenie dla zapobiegania wystąpienia ran, infekcji i amputacji.^32-3311,18
  • szkolenie pacjentów w zakresie samodzielnegosamodzielnej kontrolowaniakontroli i pielęgnowaniagnacji stóp³²¹¹
  • dążenie do eliminowania wszelkich zmian na stopach

Zapobieganie

• Regularne badania kontrolne w kierunku neuropatii (screening)
• Kontrola glikemii we krwi
• Kontrola czynników ryzyka:  palenie tytoniu,  nadciśnienie tętnicze, nadwaga, spożywanie alkoholu
• Odpowiednia pielęgnacja stóp

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Choroba ma charakter przewlekle postępujący.
  • Rozwój można opóźnić stosując odpowiednie leczenie i kontrolując czynniki ryzyka.

Powikłania

• Cukrzycowe owrzodzenia stóp  
• Artropatia Charcota
• Powikłania żołądkowo-jelitowe
• Dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, w tym Zaburzeniazaburzenia opróżniania pęcherza moczowego i zaburzenia erekcji
• Choroby sercowo-naczyniowe
  • w tym niemy  zawał serca, tachykardia, hipotoniahipotensja ortostatyczna
• Powikłania okołooperacyjne
  • Pacjenci z neuropatią cukrzycową mają zwiększone ryzyko powikłań okołooperacyjnych (na przykładnp. zaburzenia rytmu i opóźnione gojenie się ran).

Rokowanie

• Dolegliwości związane z neuropatią cukrzycową i jej powikłania przyczyniają się do obniżenia jakości życia pacjentów.
• Najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej (dystalna symetryczna polineuropatia) ma charakter postępujący i towarzyszy innym powikłaniom cukrzycy.
  • Osoby z cukrzycą i neuropatią uważane są za pacjentów z grupy wysokiego ryzyka powikłań w obrębie stóp i zwiększonej śmiertelności z powodu chorób układu krążenia.

Dalsze postępowanie

• Częstotliwość badań przesiewowych
  • u pacjentów z  cukrzycą typu 2  w momencie postawienia rozpoznania
  • u pacjentów z  cukrzycą typu 1  nie później niż 5 lat od postawienia rozpoznania
  • Badaniebadanie przesiewowe w kierunku neuropatii raz do roku, jeśli nie stwierdza się niepokojących zmian.
  • W przypadku pozytywnego wyniku badania przesiewowego, należy wykonaprzeprowadzić  podstawowe badania i w razie potrzeby wdrożyć dalszą diagnostykę.
• Badanie stóp: razpatrz narozdział kwartaZespół stopy cukrzycowej

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Neuropatie obwodowe

• Polineuropatia
• Spadek ciśnienia tętniczego związany ze zmianą pozycji ciała (hipotonia ortostatyczna)
• Omdlenia (syncope)
• Zaparcia (obstrukcje)
• Zaburzenia potencji (zaburzenia erekcji)

Cukrzyca

• Cukrzyca typu  1
• Cukrzyca typu 1, hiperglikemia
• Cukrzyca typu 1, kontrola
• Cukrzyca typu 2
• Cukrzyca typu 2, hiperglikemia
• Cukrzyca, hipoglikemia
• Cukrzyca typu 2, kontrola
• Cukrzyca, następstwa odległe
• Cukrzyca i dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
• Stopa cukrzycowa, stopa Charcota
• Cukrzyca a alkohol
• Cukrzyca a aktywność fizyczna

Promocja zdrowia/profilaktyka

• Dlaczego warto rzucić palenie i  jak to zrobić?
• Pełnowartościowa dieta
• Pielęgnacja stóp

E10; E104; E107; E11; E114; G59; G590; G63; G632; G99; G990

DistaleSymetryczna Symmetrischepolineuropatia Polyneuropathiedystalna; Diabetes mellitus; DiabtetischeOwrzodzenia Fußwundenstopy cukrzycowej; SensibilitätsverlustUtrata wrażliwości; TaubheitsgefühlDrętwienie; AutonomeCukrzycowa Neuropathieneuropatia autonomiczna; NeuropathischerStopa Fußneuropatyczna; DiabetischeNeuroosteoartropatia Neuroosteoarthropathie (DNOAP)cukrzycowa; Charcot-FußStopa Charcota; Charcot-ArthropathieArtropatia Charcota; Charcot; DNOAP; Monofilament-Test monofilamentowy; DM; PNP; PolyneuropathiePolineuropatia; DiabetischePolineuropatia Polyneuropathiecukrzycowa; sensomotorischePolineuropatia Polyneuropathieczuciowo-ruchowa; sensibleAutonomiczna Polyneuropathieneuropatia cukrzycowa; autonomeCukrzycowa diabetischeautonomiczna Neuropathieneuropatia serca; kardialeSomatyczna autonomepolineuropatia diabetische Neuropathiecukrzycowa; somatischeCzuciowo-ruchowa diabetischepolineuropatia Polyneuropathiecukrzycowa; sensomotirischeZespół diabetischestopy Polyneuropathiecukrzycowej; DiabetischesCystopatia Fußsyndromcukrzycowa; DiabetischeCukrzycowa Zystopathieneuropatia przewodu pokarmowego; Diabetische GastropathieGastropareza; GastropareseBiegunka cukrzycowa; DiabetischeEnteropatia Diarrhöcukrzycowa; ErektileZaburzenia Dysfunktionerekcji; HRV; HerzfrequenzvariabilitätZmienność rytmu serca; VibratometrieWibratometria; QuantitativeIlościowe sensorischebadania Testungsensoryczne; Elektroneurografie; ElektroneurographieElektroneurografia; ENG; NLG; NervenleitgeschwindigkeitSzybkość przewodzenia impulsów nerwowych

Neuropatia cukrzycowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Neuropatia cukrzycowa jest powikłaniem cukrzycy i oznacza uszkodzenie włókien nerwowych obwodowego układu nerwowego. Najczęściej manifestuje się w postaci dystalnej symetrycznej polineuropatii czuciowo-ruchowej.

Medibas Polska (staging)

Neuropatia cukrzycowa

/link/a7dd18ea29b24138afdc9166263f15a4.aspx

/link/a7dd18ea29b24138afdc9166263f15a4.aspx

neuropatia-cukrzycowa

SiteDisease

Neuropatia cukrzycowa

K.Reinhardt@gesinform.de

Kmail#stina.Reinhardt@gesinformbaranowska@gmail.decom

pl

pl

pl