Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Ból głowy typu napięciowego (Napięciowy ból głowy)

Streszczenie

  • Definicja:Napięciowy ból głowy jest częstą postacią pierwotnego bólu głowy. Klasyfikuje się go jako epizodyczny i przewlekły.
  • Epidemiologia:Najczęstszy typ bólu głowy, Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia wynosi 30–78%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, współczynnik chorobowości maleje z wiekiem.
  • Objawy:Łagodny bądź umiarkowany, obustronny (pierścieniowy) ból głowy, któremu nie towarzyszą nudności i który nie nasila się pod wpływem aktywności fizycznej.
  • Obraz kliniczny:Możliwa tkliwość uciskowa okolicy głowy przy palpacji.
  • Diagnostyka:Kluczowy jest dokładny wywiad lekarski. Dodatkowe badania diagnostyczne (zwłaszcza obrazowanie głowy) są wskazane tylko w przypadku podejrzenia wtórnego bólu głowy.
  • Leczenie:Leki przeciwbólowe w ostrym napadzie. W profilaktyce stosuje się metody niefarmakologiczne (np. regularny trening wytrzymałościowy, ćwiczenia relaksacyjne) i farmakologiczne (amitryptylina jest lekiem pierwszego wyboru). Istotne znaczenie ma również unikanie nadużywania leków przeciwbólowych, które same w sobie mogą powodować przewlekłe bóle głowy.

Informacje ogólne

Definicja

  • Napięciowy ból głowy (ang. tension-type headache, TTH) to ból głowy, który zwykle1
    • odczuwany jest obustronnie jako opasujący lub uciskowy.
    • pod względem intensywności oceniany jest jako łagodny lub umiarkowany.
    • nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej.
    • nie towarzyszą mu nudności (może występować nadwrażliwość na światło lub hałas)

Klasyfikacja wg ICHD-3

Epizodyczny ból głowy typu napięciowego (rzadki/częsty)1

  • A. Epidemiologia 
    • rzadki: ≥10 napadów bólu głowy, występujących średnio rzadziej niż jeden dzień w miesiącu (mniej niż 12 dni w roku), spełniających kryteria od B do D.
    • częsty: ≥10 epizodów bólu głowy, średnio od 1 do 14 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥12 i <180 dni w roku), spełniających kryteria b do d.>
  • B. Czas trwania bólu głowy od 30 minut do 7 dni
  • C. Co najmniej dwie z następujących cech:
    1. lokalizacja obustronna
    2. charakter bólu uciskający lub opasujący, nie pulsujący
    3. natężenie bólu od lekkiego do umiarkowanego
    4. ból nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej, jak np. spacerowanie lub wchodzenie po schodach.
  • D. Oba poniższe warunki są spełnione:
    • Nie występują nudności ani wymioty.
    • Może występować albo światło-, albo dźwiękowstręt, ale nie oba jednocześnie.

Przewlekły ból głowy typu napięciowego1

  • A. Ból głowy występujący średnio ≥15 dni w miesiącu przez >3 miesiące (≥180 dni w roku), spełniający kryteria od B do D.
  • B. Ból głowy trwa od kilku godzin do kilku dni lub jest ciągły.
  • C. Ból głowy wykazuje co najmniej dwie z następujących cech:
    1. lokalizacja obustronna
    2. charakter bólu uciskający lub opasujący, nie pulsujący
    3. natężenie bólu od lekkiego do umiarkowanie silnego
    4. ból nie nasila się podczas typowej aktywności fizycznej, jak np. spacerowanie lub wchodzenie po schodach.
  • D. Oba poniższe warunki są spełnione:
    • Co najwyżej występuje jeden z objawów: łagodne nudności lub światło- albo dźwiękowstręt.
    • Nie występują wymioty, ani nudności w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego.

Epidemiologia

  • Napięciowy ból głowy (TTH) jest najczęstszą postacią bólu głowy w badaniach epidemiologicznych
  • Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia
    • w populacji ogólnej ok. 30–78%1
  • Chorobowość jednoroczna w zależności od płci
    • kobiety: 10,3% z pełnymi kryteriami TTH (plus 18,0% z prawdopodobnym TTH)
    • mężczyźni: 6,5% z pełnymi kryteriami TTH (plus 5,3% z prawdopodobnym TTH)
  • Wiek
    • najczęściej w wieku produkcyjnym, później stały spadek 
    • mniejszy współczynnik chorobowości u dzieci i młodzieży niż u dorosłych
  • Stosunek TTH epizodycznych do przewlekłych ok. 14:1

Etiologia i patogeneza

  • Napięciowy ból głowy (TTH) należy do pierwotnych bólów głowy.
  • Dokładny patomechanizm TTH nie jest znany.1
    • w epizodycznym TTH prawdopodobnie większą rolę odgrywają mechanizmy obwodowe
    • w przewlekłym TTH – prawdopodobnie mechanizmy ośrodkowe.
  • Do możliwych omawianych mechanizmów należą:
    • zwiększona aktywacja punktów spustowych mięśni szyi z wtórną sensytyzacją ośrodkową
    • obciążenie psychiczne
    • zmieniona hemodynamika (zwiększona objętość krwi w obrębie mózgoczaszki, stosunkowo wyższe ciśnienie PMR, zaburzenie odpływu żylnego)
    • zmiany w ośrodkowych strukturach przetwarzania bólu.

Czynniki predysponujące

  • Istnieje niewiele badań dotyczących czynników ryzyka TTH, brak jednoznacznych dowodów.2

ICD-10

  • G44 Inne zespoły bólu głowy
    • G44.2 Ból głowy typu napięciowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowy wywiad lekarski
  • Objawów nie można wytłumaczyć inną przyczyną

Diagnostyka różnicowa

Rozważania diagnostyczne

  • Dokładny wywiad ma kluczowe znaczenie.
  • W ustaleniu rozpoznania i diagnostyce różnicowej pomocne są kryteria klasyfikacji ICHD-3, które charakteryzują się dużą wiarygodnością.
  • Wysoka pewność diagnostyczna przy jednoczesnym uwzględnieniu objawów ostrzegawczych dla wtórnego bólu głowy. 

Wywiad lekarski

  • Szczegółowy wywiad lekarski obejmuje między innymi następujące pytania:
  • Początek objawów
    • nagły
    • przez krótki czas
    • stopniowo postępujący
  • Umiejscowienie
    • określona okolica
    • jednostronne/obustronne
    • w TTH obustronne w formie pierścienia wokół głowy
  • Natężenie bólu
    • dla TTH lekkie do umiarkowanego
  • Charakter bólu
    • w TTH uciskający, opasujący 
  • Czas trwania i częstotliwość
    • czas trwania TTH od 30 minut do 7 dni
    • liczba napadów/epizodów w miesiącu
  • Objawy towarzyszące
    • brak nudności/wymiotów w TTH
    • nadwrażliwość na światło lub hałas możliwa w TTH, ale z definicji nie obie jednocześnie
  • Czynniki ryzyka
    • Wysiłek fizyczny nie prowadzi do nasilenia bólu w przypadku TTH.
  • Wpływ na życie codzienne
  • Stosowane leki na ból głowy i ich skuteczność
  • przebyte choroby somatyczne i psychiczne, choroby współistniejące i ich leczenie
  • Wywiad rodzinny

Objawy ostrzegawcze (red flags)

  • Należy rozważyć wtórny ból głowy wymagający dalszej diagnostyki w przypadku następujących objawów ostrzegawczych:,,

Badanie przedmiotowe

  • Nierzadko zwiększona wrażliwość na ból mięśni głowy przy palpacji1
    • Badanie miejscowej tkliwości (niewielki ruch okrężny palca wskazującego i środkowego z jednoczesnym silnym naciskiem) mięśni czołowych, skroniowych, żwaczy, skrzydłowych, mostkowo-obojczykowo-sutkowych, płatowych i czworobocznych
  • Ponadto badanie fizykalne służy przede wszystkim wykluczeniu przyczyn wtórnych bólów głowy i innych rozpoznań różnicowych.
  • Badanie w ramach pierwszego rozpoznania bólu głowy
    • parametry życiowe: ciśnienie tętnicze/tętno, temperatura
    • neurologicznie: czynność nerwów czaszkowych, odruchy, czucie w podstawowych kategoriach, koordynacja i motoryka
    • cechy trójdzielno-autonomicznych bólów głowy (różnicowanie w kierunku klasterowego bólu głowy): ptoza, przekrwienie spojówek, łzawienie, zaburzenia drożności nosa
    • oczy: ból przy uciskaniu i przy ruchach gałek ocznych
    • odcinek szyjny kręgosłupa: ruchomość górnych segmentów odcinka szyjnego, wzmożone napięcie mięśniowe i bolesność uciskowa mięśni przykręgosłupowych
    • żuchwa i szczęka: ruchomość żuchwy, stan uzębienia, stan błon śluzowych
    • zatoki przynosowe: ból przy ucisku
    • naczynia obwodowe: palpacja tętnic skroniowych

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Dzienniczek bólu głowy

  • Za pomocą kalendarza bólu głowy pacjenci mogą dokumentować w czasie doświadczany ból głowy:
    • rodzaj i umiejscowienie bólu
    • objawy towarzyszące
    • działanie leków

Badania laboratoryjne

Diagnostyka specjalistyczna

TK/RM

  • W napięciowym bólu głowy nie uzyskuje się typowych zmian w badaniach obrazowych, dlatego wskazaniem do ich przeprowadzenia jest dopiero podejrzenie wtórnego bólu głowy.

nakłucie lędźwiowe

  • Wykluczenie przewlekłego zapalenia lub idiopatycznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomy guz mózgu, Pseudotumor cerebri)

Polisomnografia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Nie jest wymagane, jeśli rozpoznanie napięciowego bólu głowy jest jednoznaczne.
  • Skierowanie w przypadku niejednoznacznej etiologii (przyporządkowanie do pierwotnego bólu głowy) lub podejrzenia wtórnego bólu głowy 
  • Skierowanie do szpitala w trybie nagłym z powodu podejrzenia wtórnego bólu głowy w przebiegu ciężkiej, ostrej choroby podstawowej ( np. krwawienie, zakrzepica żylna, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych); patrz objawy ostrzegawcze ("red flags")

Leczenie

Cele leczenia

  • złagodzenie ostrych objawów
  • zapobieganie napadom bólu
  • usunięcie strachu pacjentów przed poważną chorobą

Ogólne informacje o terapii

  • Należy rozróżnić:
    • leczenie ostrych TTH
    • profilaktyka TTH
  • Leczenie może obejmować:
    • środki niefarmakologiczne
    • środki farmakologiczne.
  • W każdym przypadku wskazane jest, aby pacjenci prowadzili dzienniczek bólu głowy.

Leczenie stanów ostrych

Środki niefarmakologiczne

  • Olejek mięty pieprzowej o stężeniu 10% w roztworze etanolowym stosowany zewnętrznie (na czoło i skronie) powoduje znaczne zmniejszenie napięciowych bólów głowy.
    • szybki początek działania
    • brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych
    • niska cena
  • Może być stosowany kilka razy dziennie w zależności od potrzeb.

Środki farmakologiczne

  • Istnieją zalecenia klasy I dla następujących substancji czynnych i ich dawek:
    • ASA 500–1000 mg
    • paracetamol 500–1000 mg
    • ibuprofen 200–400 mg3
    • naproksen 500-1000 mg
    • metamizol 500–1000 mg
    • połączenie: ASA 250 mg + paracetamol 250 mg + kofeina 65 mg
  • Uwaga: Przyjmowanie leków ≥10–15 dni w miesiącu grozi ryzykiem wystąpienia polekowego bólu głowy!

Przewlekły ból głowy typu napięciowego

  • Leczenie stanów ostrych odpowiada leczeniu epizodycznych TTH.
  • Leki z reguły powinny być przyjmowane <10 dni w miesiącu.>

profilaktykę

  • Wielodyscyplinarne programy leczenia obejmujące zarówno metody niefarmakologiczne jak i farmakologiczne wykazują większą skuteczność niż pojedyncze metody leczenia.

Środki niefarmakologiczne

  • Zalecenia dotyczące profilaktyki niefarmakologicznej odnoszą się przede wszystkim do przewlekłego TTH, metody te mogą być jednak stosowane również w przypadku epizodycznego TTH.
    • wyjaśnienie obrazu klinicznego jako podstawowe działanie
    • systematyczny trening wytrzymałościowy od 2 do 3 razy w tygodniu (jogging, pływanie, jazda na rowerze)
    • ćwiczenia relaksacyjne według Jacobsona4
    • fizjoterapia, terapia manualna: ćwiczenia kręgosłupa szyjnego i mięśni barków, ćwiczenia rozciągające
      • brak jednoznacznych badań,5 duża tolerancja
    • Biofeedback
      • co najmniej 6–10 sesji
    • trening radzenia sobie ze stresem
    • Akupunktura
      • brak standaryzowanej procedury, metaanaliza przemawia za korzyściami,6 duża tolerancja.

Środki farmakologiczne

  • Zasadniczo stosowanie poza zarejestrowanymi wskazaniami ("off label"), ponieważ leki są zatwierdzone do specyficznych wskazań napięciowego bólu głowy.
  • Leki pierwszego wyboru: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
    • amitryptylina 25–150 mg/dobę doustnie, najlepiej udokumentowane w badaniach7-8
    • doksepina 50–150 mg/dobę doustnie
    • imipramina 30–150 mg/dobę doustnie
    • klomipramina 75–150 mg/dobę doustnie
  • Podczas stosowania tych leków należy przestrzegać następujących zasad:
    • Stopniowo zwiększać dawki leków ( np. zaczynając od 10-25 mg, powoli zwiększać np. co 10-25 mg/tydzień)
    • Niekiedy celowe jest zwiększenie powyżej dawki średniej 50–75 mg.
    • Skuteczność leczenia można oceniać dopiero po ok. 4–8 tygodniach.
    • Bez towarzyszących środków niefarmakologicznych efekt widoczny jest tylko w 40–45% przypadków.
      • Połączenie leku przeciwdepresyjnego i treningu radzenia sobie ze stresem jest skuteczniejsze, niż każda z tych metod stosowana indywidualnie.
    • Możliwe działania niepożądane: zaburzenia rytmu serca, suchość w ustach, zaburzenia akomodacji, przyrost masy ciała, zaburzenia czynności pęcherza moczowego.
  • Lek drugiego wyboru (niewiele badań, sprzeczne wyniki): mirtazapina9, wenlafaksyna10, kwas walproinowy, moklopemid, fluoksetyna, sulpiryd, topiramat, tyzanidyna, gabapentyna
  • Opiaty nie są wskazane.
  • Toksyna botulinowa nie jest wskazana.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

  • Zbyt częste przyjmowanie leków przeciwbólowych może samo w sobie prowadzić do przewlekłych bólów głowy.
  • Ból głowy z nadużywania leków przeciwbólowych definiuje się jako przewlekły (≥15 dni w miesiącu) ból głowy w następstwie regularnego przyjmowania leków przeciwbólowych (co najmniej 10–15 dni w miesiącu, przez ≥3 miesiące)11
  • Leczeniem z wyboru jest odstawienie leków, które może odbywać się w trybie ambulatoryjnym, w oddziale pobytu dziennego lub stacjonarnym (z porównywalną skutecznością).
  • Odstawienie jest skuteczne i prowadzi do poprawy jakości życia.11
  • Zobacz też Artykuł Polekowy ból głowy.

Przebieg i rokowanie

  • Napięciowe bóle głowy są bolesne, ale nie są niebezpieczne.12
  • Długość życia jest normalna, większość chorych nie odczuwa istotnego upośledzenia trybu życia ani zdolności do pracy.12
  • U większości pacjentów częstość epizodów zmniejsza się lub jest stała w czasie, a tylko niewielki odsetek przechodzi w stan przewlekły.13
  • Ryzyko chronifikacji prawdopodobnie jest większe w przypadku często występujących bólów głowy typu napięciowego, w porównaniu z ich postacią z rzadkimi epizodami.

Dalsze postępowanie

  • Dzienniczek bólów głowy  pomaga monitorować postęp leczenia i je modyfikować.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Napięciowy ból głowy, rozprzestrzenianie się
Napięciowy ból głowy, rozprzestrzenianie się
Mięśnie pleców i szyi 
Mięśnie pleców i szyi

Źródła

Wytyczne

  • European Academy of Neurology. Guideline on the management of medication-overuse headache. Stan na rok 2020.  onelinelibrary.wiley.com

Piśmiennictwo

  1. International Headache Society (IHS). The international classification of headache disorders - ICHD-3. Stand 2018. ichd-3.org
  2. Araki N, Takeshima T, Ando N, et al. Clinical practice guideline for chronic headache 2013. Neurol and Clin Neurosci 2019; 7: 231-259. onlinelibrary.wiley.com
  3. Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, Bendtsen L. Ibuprofen for acute treatment of episodic tension-type headache in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2015, Issue 7. Art. No.: CD011474. DOI: 10.1002/14651858.CD011474.pub2. DOI
  4. Soderberg E, Carlsson J, Stener-Victorin E. Chronic tension-type headache treated with acupuncture, physical training and relaxation training. Between-group differences. Cephalalgia 2006; 26: 1320-9. PubMed
  5. Moraska AF, Stenerson L, Butryn N, et al. Myofascial Trigger Point-focused Head and Neck Massage for Recurrent Tension-type Headache: A Randomized, Placebo-controlled Clinical Trial. Clin J Pain. 2015; 31:159-68. doi: 10.1097/AJP.0000000000000091 www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White AR. Acupuncture for tension-type headache. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD007587. DOI: 10.1002/14651858.CD007587 DOI
  7. Jackson JL, Shimeall W, Sessums L, et al. Tricyclic antidepressants and headaches: systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 341: c5222. BMJ (DOI)
  8. Jackson JL;Mancuso JM;Nickoloff S;Bernstein R;Kay. Tricyclic and Tetracyclic Antidepressants for the Prevention of Frequent Episodic or Chronic Tension-Type Headache in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gen Intern Med 2017. pmid:28721535 PubMed
  9. Bendtsen L, Jensen R. Mirtazapine is effective in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache. Neurology 2004; 62: 1706-11. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Banzi R, Cusi C, Randazzo C, et al. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) for the prevention of tension-type headache in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5: CD011681. pmid:25931277 PubMed
  11. Diener HC, Braschinsky F, Evers S, et al. European Academy of Neurology guideline on the management of medication-overuse headache. Eur J Neurol 2020; 27: 1102-1116. doi:10.1111/ene.14268 DOI
  12. Blanda M. Tension headache. Medscape, updated Nov 21, 2017. Zugriff 19.09.21. emedicine.medscape.com
  13. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. Prognosis of migraine and tension-type headache: a population-based follow-up study. Neurology 2005; 65: 580-5. pmid:16116119 PubMed

Autorzy

  • Prof. dr n. med. Michael Handke, dr n. med., specjalista chorób wewnętrznych, kardiologii i intensywnej terapii, Fryburg Bryzgowijski
G44; G442
Spannungskopfschmerz; Kopfschmerz vom Spannungstyp; SKS; Episodischer Spannungskopfschmerz; Chronischer Spannungskopfschmerz; Medikamenteninduzierter Kopfschmerz; Kopfschmerz; Kopfschmerzen; Medikamentenübergebrauch; Analgetikaübergebrauch; Kopfschmerztagebuch; Kopfschmerzkalender
Ból głowy typu napięciowego (Napięciowy ból głowy)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:Napięciowy ból głowy jest częstą postacią pierwotnego bólu głowy. Klasyfikuje się go jako epizodyczny i przewlekły. Epidemiologia:Najczęstszy typ bólu głowy, Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia wynosi 30–78%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni, współczynnik chorobowości maleje z wiekiem.
Medibas Polska (staging)
Napięciowy ból głowy
/link/5c594e936dca4d58aa651911abe4406a.aspx
/link/5c594e936dca4d58aa651911abe4406a.aspx
napieciowy-bol-glowy
SiteDisease
Napięciowy ból głowy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl