Definicja:Postępująca choroba neurodegeneracyjna, w trakcie której stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy.
Epidemiologia:Współczynnik chorobowości wynosi około 108–257/100 000 mieszkańców, roczna zapadalność 11–19/100 000 mieszkańców.
Objawy:Wiodące objawy to drżenie spoczynkowe, sztywność mięśniowa, akinezja lub bradykinezja oraz niestabilność postawy.
Badanie fizykalne:Akinezja lub bradykinezja z co najmniej jednym z pozostałych wyżej wymienionych objawów wiodących. Drżenie jest często pierwszym objawem.
Diagnostyka:Rozpoznanie zespołu parkinsonowskiego opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym. Dalsze badania służą przede wszystkim do różnicowania przyczyny parkinsonizmu i obecnych zwykle chorób współistniejących.
Leczenie:W farmakoterapii stosuje się lewodopę, inhibitory COMT, inhibitory MAO-B i/lub agonisty dopaminy. Leczenie prowadzone jest w ramach terapii multimodalnej i obejmuje zwykle fizjoterapię, terapię zajęciową, a także interwencje psychospołeczne i neuropsychologiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Zespół parkinsonowski, znany również parkinsonizmem
charakteryzuje się akinezją w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów wiodących:
drżenie spoczynkowe
sztywność mięśniowa
niestabilność postawy (zaburzenia posturalne)
Rozróżnia się:
idiopatyczny zespół parkinsonowski, określany mianem choroby Parkinsona
postaci dziedziczne
zespoły parkinsonowskie w ramach innych chorób neurodegeneracyjnych (atypowe zespoły parkinsonowskie)
objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie, np. polekowe.1
Idiopatyczny zespół parkinsonowski jest postępującą, degeneracyjną chorobą mózgu, która dotyka przede wszystkim istotę czarną (substantia nigra). Stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy.2-4
Objawy zwykle występują asymetrycznie i reagują na leki dopaminergiczne.
Pierwotnie u podłoża choroby leżą zmiany degeneracyjne, w szczególności utrata komórek dopaminergicznych w istocie czarnej (substantia nigra) i obecność ciał Lewy'ego w odpowiednich neuronach.
Choroba została po raz pierwszy opisana w roku 1817 przez angielskiego lekarza Jamesa Parkinsona.
W idiopatycznym zespole parkinsonowskim wyróżnia się następujące podtypy:
Częstość występowania wynosi ok. 1% w grupie wiekowej 50–70 lat i jest nawet nieco wyższy w grupie wiekowej powyżej 70 lat.6,9
Wzrostu zachorowalności w ostatnich 30 latach nie można jednak tłumaczyć wyłącznie zmienioną strukturą wiekową.
Płeć
Mężczyźni chorują około 1,4 razy częściej niż kobiety.6
Etiologia i patogeneza
Zespół parkinsonowski jest przede wszystkim zaburzeniem związanym z niedoborem dopaminy.
Etiologia
w idiopatycznym zespole parkinsonowskim jest nieznana.
Rozwój choroby prawdopodobnie wynika z interakcji wielu różnych czynników, do których należy m.in. wiek, predyspozycje genetyczne i wpływ środowiska.10
Patologia
Zmiany patologiczne można wykryć nawet 20 lat przed wystąpieniem zaburzeń ruchowych. Mogą im towarzyszyć niespecyficzne objawy, takie jak hiposmia (zmniejszenie zdolności wyczuwania i rozpoznawania zapachów), zaparcia i zmęczenie.11
W zespole parkinsonowskim, badanie histopatologiczne wykazuje uszkodzenia neuronów dopaminergicznych szlaku biegnącego od istoty czarnej (substantia nigra) do jądra ogoniastego i skorupy (prążkowie= striatum).
Obecność ciał Lewy'ego (inkluzje cytoplazmatyczne) w ciałach neuronów oraz neurytów Lewy'ego to główne patologiczne cechy choroby.
Objawy kliniczne zespołu parkinsonowskiego stają się widoczne w momencie utraty około 80% neuronów dopaminergicznych w prążkowiu i 50% neuronów w istocie czarnej.12
Ciała Lewy'ego są również obecne w korze mózgowej, ciele migdałowatym, jądrze grzbietowym nerwu błędnego i w obwodowym układzie nerwowym.13Uważa się, że stanowią przyczynę znacznej części objawów niemotorycznych.
Rozwój demencji (otępienia)?
W idiopatycznym zespole parkinsonowskim istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia otępienia, zwłaszcza jeśli obecna jest co najmniej jedna mutacja apolipoproteiny E (epsilon) 2 (APOE).14
Patogeneza i czynniki predysponujące
Proces starzenia się
Z nieznanych przyczyn częstość występowania zespołu parkinsonowskiego wzrasta wraz z wiekiem.
Istnieje zgoda co do tego, że choroba ta nie jest jedynie przyspieszonym procesem starzenia się.2
Czynniki genetyczne
W większości przypadków nie ma predyspozycji rodzinnych, ale w 15% przypadków choroba występuje u innych krewnych.15
Krewni pierwszego stopnia są dwukrotnie bardziej narażeni na zachorowanie niż reszta populacji.16-17
Do tej pory zidentyfikowano ponad 10 loci genów związanych z parkinsonizmem dziedziczonym autosomalnie dominująco lub recesywnie.18
Wykazano, że mutacje genu kodującego białko enzymu glukocerebrozydazy zwiększają ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego od 4- do 5- krotnie.19
Wczesny wiek zachorowania lub zwiększona częstość występowania w rodzinie mogą wskazywać na jednogenowe dziedziczenie choroby.
7 najważniejszych postaci choroby dziedziczonych jednogenowo stanowi ok. 1,1% wszystkich zespołów parkinsonowskich.
Mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2 powoduje największy odsetek zespołów parkinsonowskich dziedziczonych w sposób dominujący, tym niemniej penetracja tego genu jest niepełna i wyraźnie zależna od wieku.
Mutacje bialleliczne, tj. mutacje dotyczące alleli od obu rodziców, w genach PARKIN20, PINK1 i bardzo rzadko w DJ1 są w dużym stopniu związane z wcześnie manifestującym się zespołem parkinsonowskim (prawie zawsze przed 46. rokiem życia) i prawdopodobnie są przyczyną ok. 10% tych recesywnie dziedziczonych zespołów parkinsonowskich.
W pewnym brytyjskim badaniu kohortowym średni wiek wystąpienia objawów u pacjentów z potwierdzoną diagnostycznie obecnością ww. genów wynosił 25,5 lat.21
Środowisko i styl życia
W pewnej metaanalizie badań kliniczno-kontrolnych z różnych kontynentów wykazano, że następujące czynniki środowiskowe i związane ze stylem życia mogą wpływać na zwiększenie ryzyka parkinsonizmu:22
zamieszkanie w regionie wiejskim kraju uprzemysłowionego
działalność rolnicza
narażenie na działanie pestycydów
picie wody źródlanej
Ponadto zwiększoną chorobowość stwierdzono w następujących zawodach:23
nauczyciele
pracownicy ochrony zdrowia
pracownicy budowlani i stolarze
personel sprzątający
rolnicy (patrz wyżej)
spawacze i monterzy konstrukcji stalowych
Z kolei palenie papierosów i spożywanie kawy zawierającej kofeinę wiąże się prawdopodobnie ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia choroby Parkinsona.24-25
W porównaniu z osobami niepalącymi i niepijącymi kawy, ryzyko rozwoju zespołu parkinsonowskiego zmniejsza się odpowiednio o 60% i 30%.26
Nie ma jednak dowodów na poparcie spożywania kofeiny lub palenia tytoniu w celu zapobiegania parkinsonizmowi.
Istnieją dowody na to, że podwyższony poziom kwasu moczowego może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby Parkinsona i spowolnić postęp, jeśli choroba jest już obecna. Dane te są jednak niejednoznaczne i jak dotąd bez konsekwencji klinicznych.27
ICD-10
G20 Choroba Parkinsona
G20.0- Pierwotny zespół parkinsonowski bez lub z nielicznymi zaburzeniami
stadia choroby od 0 do poniżej 3 według skali Hoehn i Yahra
G20.1- Pierwotny zespół parkinsonowski z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami
stadium choroby 3 lub 4 według skali Hoehn i Yahra
G20.2- Pierwotny zespół parkinsonowski z ciężkimi zaburzeniami
stadium choroby 5 według skali Hoehn i Yahra
G20.9- Pierwotny zespół parkinsonowski, nieokreślony
G21 Parkinsonizm wtórny
G21.0 Złośliwy zespół neuroleptyczny
G21.1 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne leki
G21.2 Parkinsonizm wtórny wywołany przez inne czynniki zewnętrzne
G21.3 Parkinsonizm po zapaleniu mózgu
G21.4 Parkinsonizm naczyniowy
G21.8 Inny parkinsonizm wtórny
G21.9- Parkinsonizm wtórny, nieokreślony
G22 Parkinsonizm w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Akinezja lub bradykinezja: spowolnienie inicjacji i wykonywania ruchów dowolnych, postępujące spowolnienie i zmniejszenie amplitudy ruchów powtarzalnych, w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:
sztywność mięśni
drżenie spoczynkowe: 4–6 Hz, rzadko do 9 Hz, występuje w spoczynku, zmniejsza się przy ruchach
niestabilność postawy (zaburzenia posturalne), której nie można wyjaśnić pierwotnym zaburzeniami wzroku, przedsionkowymi, móżdżkowymi ani proprioceptywnymi
Dobra odpowiedź na leczenie lekami dopaminergicznymi popiera rozpoznanie.
Diagnostyka różnicowa
Uogólniony zanik kory mózgowej i zwojów podstawy w przebiegu normalnego procesu starzenia się
Objawowe (wtórne) zespoły parkinsonowskie
polekowe, w następstwie stosowania antagonistów dopaminy, :
grubofaliste, powolne drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4–6 Hz, ustępujące przy aktywności ruchowej (tzw. drżenie o typie „kręcenia pigułek“- ang. "pill-rolling tremor")
zazwyczaj asymetryczne drżenie na początku choroby
Drżenie jest bardzo zróżnicowane w ciągu dnia.
Drżenie nasila się w stanach napięcia psychicznego i umysłowego, przy aktywności ruchowej kończyny przeciwnej i podczas chodzenia.
Drżenie stopniowo utrudnia wykonywanie ruchów dowolnych.
Jest pierwszym objawem choroby u 70% pacjentów.
Sztywność mięsniowa i akinezja/bradykinezja
Powoduje spowolnienie ruchów,
na przykład problemy z zapinaniem guzików w ubraniach.
Mikrografia: Pismo staje się małe i nieczytelne.
Wstawanie lub obracanie się w łóżku jest utrudnione.
Chód staje się szurający (ang. "shuffling gait"), kroki są drobne, pojawia się potykanie.
Chorzy łatwo tracą równowagę.
Szczególnie trudne jest inicjowanie ruchu (np. blokada przy rozpoczęciu chodzenia), po pierwszych krokach chodzenie staje się łatwiejsze.
Głos staje się słabszy, mowa monotonna, a mimika twarzy zubożała.
Zmiany postawy ciała
Zaburzenia równowagi, jak również nieswoiste upośledzenie odruchów posturalnych są zwykle nieobecne na początku choroby.28
Skłonność do upadków, tułów pochylony do przodu z ograniczeniem ruchomości ramion, a później także kolan.
Objawy po jednej stronie ciała
Na początku choroby objawy występują często wyłącznie lub głównie po jednej stronie ciała, a później stopniowo obejmują też stronę przeciwną.
Polekowy zespół parkinsonowski jest od początku zawsze obustronny.
Osoby z chorobą Parkinsona mają od 4 do 6 razy większe ryzyko wystąpienia otępienia w porównaniu do populacji ogólnej.
Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby i ciężkością zaburzeń ruchowych.
W momencie rozpoznania można stwierdzić przynajmniej niewielkie upośledzenie funkcji poznawczych już u około 1/3 wszystkich pacjentów z chorobą Parkinsona.
Należą do nich np. deficyty uwagi i zaburzenia pamięci.
W końcowej fazie choroby otępienie występuje nawet u 80% pacjentów.
W niektórych innych postaciach zespołu parkinsonowskiego (zwłaszcza w otępieniu z ciałami Lewy'ego) deficyty poznawcze i zmiany emocjonalne mogą również poprzedzać objawy ruchowe.
Lęk jako objaw towarzyszący występuje u 20–40% osób z chorobą Parkinsona.
Łagodna depresja występuje u 20–30%, ciężka u 10–20%.
Przypuszcza się, że zmiany neurodegeneracyjne mózgu sprzyjają depresji. Do depresji przyczyniać mogą się również komponenty psychoreaktywne.
Depresja i inne objawy psychiczne w zespole parkinsonowskim mogą być również wywoływane przez agonistów dopaminy lub inne leki stosowane w leczeniu parkinsonizmu.
Jeśli u pacjentów z chorobą Parkinsona występują objawy psychiczne, należy zapewnić im dostęp do leczenia psychoterapeutycznego.
apatia
Apatia występuje u 20–40% pacjentów z zespołem parkinsonowskim.
drżenie wywołane lekami, np. beta-sympatykomimetykami
drżenie dystoniczne
Drżenie zamiarowe
Drżenie, które występuje podczas wykonywania jakiejś czynności, np. w próbie palec-nos
wynika z zaburzeń móżdżkowych
sztywność mięśniowa
Definiowana jako opór przy ruchach biernych. Przy jednoczesnym drżeniu można mieć wrażenie obracania zacinającego się koła zębatego (objaw koła zębatego).
Stwierdzane jest w wykonywanej powoli próbie biernego zginania i prostowania łokcia lub nadgarstka.
Często łatwiej to rozpoznać, gdy pacjent poruszają drugą ręką.
Akinezja lub bradykinezja:
Trudności na początku i w trakcie wykonywania ruchów
Pacjenci poruszają się mniej i wolniej niż normalnie.
Zubożenie mimiki twarzy
Głos jest monotonny i pozbawiony barwy.
Ograniczone współruchy kończyn górnych podczas chodzenia
Do badania pacjenci są proszeni o wykonanie szybkich, powtarzających się ruchów: bębnienie opuszkami palców, naprzemienne zginanie i prostowanie przedramienia, pstrykanie palcami (palcem wskazującym o kciuk).30
Zaburzenia posturalne (niestabilność postawy)
niestabilność postawy
Niepewność chodu i skłonność do upadków
Postawa pochylona do przodu
Typowe dla pacjentów z parkinsonizmem jest lekkie pochylenie tułowia w przód i chód drobnymi krokami z tendencją do potykania się. Przy rozpoczynaniu chodu występuje blokada, na przykład, gdy pacjent wstaje z krzesła.
Zaburzenia autonomiczne (wegetatywne)
test Schellonga (metoda wykrywania hipotonii ortostatycznej)
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem radioznacznika 18F-fluorodeoksyglukozy (FDG-PET) może być wykorzystana w uzasadnionych przypadkach w celu możliwie najlepszej diagnostyki różnicowej zespołu parkinsonowskiego, w szczególności do różnicowania nietypowych neurodegeneracyjnych zespołów Parkinsona.
Na takie badanie pacjenta powinien kierować neurolog po ustaleniu wskazań. Jest to w tym przypadku stosowanie pozarejestracyjne ("off label").
Badanie SPECT-DaTSCAN
W przypadku niejasnego klinicznie zespołu parkinsonowskiego lub w zespole drżenia należy we wczesnym okresie choroby wykonać badanie SPECT z wykorzystaniem znacznika DaTSCAN łączącego się z presynaptycznym transporterem dopaminy, w celu wykrycia deficytu prążkowiowo-czarnego.
nie odpowiednie do różnicowania pomiędzy zespołem parkinsonowskim a atypowym zespołem parkinsonowskim
Może mieć znaczenie w rozpoznawaniu parkinsonizmu naczyniowego.
Nie istotne dla diagnostyki parkinsonizmu wyłącznie polekowego
Pacjenci SWEDD (Scans without Evidence of Dopaminergic Deficit): dyskusyjnym pozostaje, czy u pacjentów z klinicznym obrazem zespołu parkinsonowskiego, u których nie obserwowano zmian neuroobrazowych w postaci zaburzeń szlaku dopaminergicznego (SWEDD) może rozwinąć się choroba Parkinsona (idiopatyczny zespół parkinsonowski).32
Ultrasonografia przezczaszkowa
Hiperechogeniczność istoty czarnej wskazuje na chorobę Parkinsona.
swoistość diagnostyczna w chorobie Parkinsona (idiopatycznym zespole parkinsonowskim) około 80%
Badanie wymaga doświadczenia i powinno być wykonywane łącznie z innymi badaniami przesiewowymi.
Badanie jest zalecane w następujących przypadkach:
do różnicowania pomiędzy zespołem parkinsonowskim idiopatycznym, atypowym i wtórnym
do diagnostyki parkinsonizmu we wczesnej fazie choroby
celem określenia zwiększonego ryzyka choroby Parkinsona
Niektóre testy neuropsychologiczne mogą być wymagane również do oceny zdolności do prowadzenia pojazdów.
Diagnostyka genetyczna
Poradę genetyczną można zaproponować na życzenie pacjenta, jeśli co najmniej dwóch krewnych I stopnia ma zespół parkinsonowski lub jeśli objawy izolowanego zespołu parkinsonowskiego wykryto przed 45. rokiem życia.
Podczas porady omówione zostaną aspekty diagnostyki różnicowej, prognostyczne i społeczno-medyczne oraz, w razie potrzeby, potencjalny konflikt genetyczny.
W przypadku podejrzenia monogenowej etiologii choroby, można rozważyć badanie odpowiednich genów.
Mutacja p.Gly2019Ser (G2019S) w genie LRRK2: U pacjentów indeksowanych z rodzin z co najmniej dwoma krewnymi pierwszego stopnia dotkniętymi chorobą, proponuje się ukierunkowane poszukiwanie tej mutacji.
W przypadku posiadania rodzeństwa przed 46. rokiem życia lub wykrycia izolowanej choroby przed 41. rokiem życia, właściwe są testy diagnostyczne PARKIN i PINK1.
Inne, rzadsze mutacje: Mają znaczenie jedynie w bardzo wczesnym początku choroby i przy braku mutacji w genach PARKIN, PINK1 i DJ-1.
Diagnostyczny test molekularny może być zlecony przez lekarza prowadzącego pacjentowi indeksowanemu.
Predykcyjny test molekularny u zdrowych krewnych pacjenta indeksowanego może być wykonany tylko po odbyciu specjalistycznej konsultacji genetycznej.
Leczenie
Cele leczenia
Opóźnianie postępu choroby
Zmniejszenie objawów i poprawa jakości życia
Ograniczenie krótko- i długoterminowych działań niepożądanych leczenia
Ogólne informacje o terapii
Cały rozdział opiera się na tym odniesieniu.
Objawy podstawowe leczone są przede wszystkim farmakologicznie, należy przy tym uwzględnić choroby współistniejące, częste u pacjentów z chorobą Parkinsona, a samo leczenie powinno być prowadzone w ramach terapii multimodalnej.
Rozróżnia się (1) leczenie modyfikujące przebieg choroby i (2) leczenie objawowe.
Wcześniej były zalecane od momentu postawienia rozpoznania, obecnie korzyści nie są jednoznaczne.
Rola inhibitorów MAO-B w modyfikowaniu progresji choroby jest niejasna. Inhibitory MAO-B nie są zatwierdzone we wskazaniu modyfikującym przebieg choroby.
Jako leki modyfikujące chorobę lub neuroprotekcyjne u pacjentów z chorobą Parkinsona nieodpowiednie są także następujące substancje:
W przeszłości dominował pogląd, że terapię należy rozpocząć dopiero wtedy, gdy objawy zaczynają wpływać na jakość życia lub funkcjonowanie pacjenta. Aktualnie terapię rozpoczyna się zwykle w momencie postawienia rozpoznania.
Leczenie objawowe łagodzi zaburzenia ruchowe i niemotoryczne oraz zapobiega fluktuacjom ruchowym.33
Przy wyborze poszczególnych klas substancji czynnej istotne są następujące czynniki:
różna wielkość efektu działania terapeutycznego i działań niepożądanych
wiek pacjentów
choroby współistniejące
profil wymagań psychospołecznych
Kiedy należy rozpocząć leczenie objawowe?
Na arenie międzynarodowej istnieje różnica zdań co do tego, kiedy należy rozpocząć leczenie i jakimi lekami.
W kilku badaniach oceniających prospektywnie wpływ wczesnego i późniejszego rozpoczęcia leczenia, nie wykazano jak dotąd długoterminowych korzyści z wczesnego wprowadzenia leczenia.34
Nieergolinowy agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie.
Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę nieergolinowego lub inną grupę substancji czynnej.
Amantadyna może być rozważana jako terapia drugiego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego).
Stosowanie ergolinowych agonistów dopaminy dopuszczalne jest tylko wtedy, gdy terapia nieergolinowym agonistą dopaminy jest nieskuteczna, niewystarczająco skuteczna lub nie tolerowana.
W leczeniu powikłań ruchowych w zaawansowanych stadiach choroby może być stosowany agonista dopaminy lub inhibitor COMT w połączeniu z lewodopą. Leki te różnią się profilem działań niepożądanych. Nie ma wystarczających dowodów pozwalających porównać skuteczność obu grup substancji.
Lewodopa
Preparaty
preparaty jednoskładnikowe lewodopy o różnym czasie uwalniania substancji czynnej
stałe połączenia z inhibitorem dekarboksylazy lub inhibitorem COMT
Wskazania
Lewodopa w połączeniu z obwodowo działającymi inhibitorami dekarboksylazy jest najskuteczniejszą formą terapii i jest preferowana w początkowej fazie leczenia u pacjentów w podeszłym wieku2, a w niektórych przypadkach także u młodszych pacjentów.4
Wczesne leczenie często prowadzi jednak do rozwoju dyskinezy, tj. ruchów mimowolnych.
Preparaty o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy
Nie powinny być stosowane jako terapia pierwszego rzutu we wczesnych stadiach choroby Parkinsona (idiopatycznego zespołu parkinsonowskiego).
Mogą być rozważane w leczeniu pacjentów z zaawansowaną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim).
Mogą być stosowane w leczeniu nocnych zaburzeń ruchowych.
Stosowana w ciągłym podaniu dojelitowym
Żel dojelitowy lewodopy z karbidopą (LCIG- Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel) jest podawany w postaci wlewów w sposób ciągły bezpośrednio do miejsca wchłaniania (dwunastnicy lub górnego odcinka jelita czczego), za pomocą specjalnej pompy.
Po próbnym leczeniu przez rurkę nosowo-dojelitową można wprowadzić rurkę na stałe, najczęściej z wykorzystaniem przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG).
Może być stosowana w celu ograniczenia stanów wyłączenia (tzw. stany off) i dyskinez u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi.
Ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu, w konsultacji z neurologiem i gastroenterologiem.
Skuteczność
Pacjenci zazwyczaj dobrze reagują na ten lek. Efekt utrzymuje się przez wiele lat. Wpływ na objawy ruchowe jest lepszy, niż w przypadku agonistów dopaminy.3
Fluktuacje ruchowe
Podczas długookresowego leczenia mogą wystąpić fluktuacje ruchowe, czyli nieprzewidywalne pojawianie się naprzemienne stanów aktywności ruchowej i wyłączenia ruchowego („zjawisko on-off“)
U 25–50% pacjentów fluktuacje ruchowe pojawiają się po 5 latach, nawet przy stosowaniu małych dawek36, a u młodszych pacjentów po 5 latach terapii lewodopą fluktuacje ruchowe występują w ponad 90% przypadków.37
Jeśli fluktuacje ruchowe nie dają się wystarczająco kontrolować podczas leczenia lewodopą w monoterapii, do leczenia należy włączyć dodatkowo inhibitor COMT lub agonistę dopaminy.
Dyskinezy
Występują po kilku miesiącach lub latach długotrwałego leczenia i mogą objawiać się na różne sposoby, np. ruchy pląsawicze, dystonia.
Efekt ten może być zmniejszony przez dodatkowe podanie preparatów przedłużających działanie lewodopy: inhibitory COMT oraz inhibitory MAO-B z jednoczesnym zmniejszeniem dawki lewodopy.
Wczesne połączenie z agonistą dopaminy (lub amantadyną) również zmniejsza rozwój dyskinez.
Jeśli dyskinezy osłabną, należy zwiększyć dawkę lewodopy lub stosować dodatkowo inhibitory MAO-B, inhibitory COMT lub agonisty dopaminy. Z czasem preparaty należy łączyć w taki sposób, aby uzyskać optymalny efekt terapeutyczny bez wywoływania reakcji niepożądanych.
Jeśli podano jeden lub więcej dodatkowych leków, a dyskinezy wciąż się utrzymują, pacjentów należy skierować do specjalisty neurologa.
W celu zmniejszenia dyskinez i powikłań ruchowych wywołanych lewodopą u pacjentów z chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim) powinna być stosowana amantadyna (antagonista receptora NMDA).
z uwzględnieniem antycholinergicznych i halucynogennych działań niepożądanych
Stosowanie amantadyny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z chorobami wielonarządowymi, wymaga kompleksowego monitorowania, w tym kontrolowania parametrów nerkowych, moczu zalegającego i EKG.
Zalecenia dotyczące dawkowania
Należy stosować możliwie najniższą dawkę lewodopy, ale na tyle skuteczną, aby opóźnić wystąpienie powikłań ruchowych.
Dawki należy na ogół zwiększać powoli.
Zwiększanie dawki leku przez okres kilku tygodni lub miesięcy i dalsza modyfikacja po uzyskaniu skuteczności klinicznej.
W przebiegu terapii długoterminowej, czas działania poszczególnej dawki ulega skróceniu. Można stosować preparaty o działaniu przedłużonym, wymagające jednak większych dawek.
Powinna być stosowania w połączeniu z lewodopą w przypadku fluktuacji ruchowych w celu skrócenia okresów wyłączenia (faza off). Skuteczność jest porównywalna ze skutecznością inhibitora COMT – entakaponu.
Nie powinna być stosowana w leczeniu dyskinez.
Selegilina
Zgodnie z dostępnymi danymi z badań, selegilina nie może być zalecana w celu skrócenia okresów wyłączenia (off) w połączeniu z lewodopą. Nie ma dowodów na pozytywny wpływ na dyskinezy.
Ze względu na niewystarczającą ilość danych, nie można sformułować zaleceń dotyczących stosowania selegiliny w połączeniu z lewodopą u pacjentów z zaawansowanym zespołem parkinsonowskim i powikłaniami ruchowymi.
Bezpośrednie badania porównawcze selegiliny i rasagiliny nie są jeszcze dostępne.
Działania niepożądane
Długotrwałe leczenie selegiliną może powodować zaburzenia dysautonomiczne (hipotonia ortostatyczna, refluks żołądkowo-przełykowy), zaburzenia snu) przypisywane metabolitom amfetaminopodobnym. Zmniejszenie dawki lub czasowe odstawienie leku prowadzi do normalizacji tych zaburzeń.
Takich metabolitów nie stwierdzono w przypadku rasagiliny. Zamiana leku może być wskazana u starszych pacjentów.
W połączeniu z innymi lekami o działaniu serotoninergicznym, np. trójcyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi, SSRI lub SNRI (więcej informacji w Artykule Depresja) może prowadzić do potencjalnie groźnego dla życia zespołu serotoninowego.
Inhibitory COMT
Zwiększają biodostępność lewodopy i wydłużają jej czas działania.
Mogą być wskazane u pacjentów z fluktuacjami ruchowymi.
Entakapon jest lekiem pierwszego wyboru.
Mimo swojego działania ośrodkowego, inhibitor COMT tolkapon jest gorszym lekiem od inhibitora COMT entakaponu, który działa jedynie obwodowo, również ze względu na profil bezpieczeństwa (ryzyko uszkodzenia wątroby) i jest uważany za lek drugiego rzutu.
stosowane jest u pacjentów z chorobą Parkinsona wykazujących fluktuacje ruchowe (efekt końca dawki, "end of dose fluctuation"), których nie można ustabilizować stosując lewodopę w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy.
Agonisty dopaminy są stosowane w celu zmniejszenia fluktuacji ruchowych u pacjentów z zaawansowanyą chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim).
Agonista dopaminy powinien być miareczkowany do dawki skutecznej klinicznie. Jeśli nie jest to możliwe z powodu działań niepożądanych, należy zastosować innego agonistę lub inną grupę substancji czynnej.
apomorfina
Okresowe stosowanie apomorfiny w postaci iniekcji podskórnych może stanowić uzupełnienie terapii doustnej, a jego celem jest skrócenie dziennego czasu off (fazy off) u pacjentów z ciężkimi fluktuacjami ruchowymi.
Apomorfina podskórna w ciągłym wlewie może być stosowana w celu skrócenie czasu off i zmniejszenia dyskinezji u pacjentów z ciężkimi powikłaniami ruchowymi.
Ta forma leczenia powinna być wprowadzana wyłącznie przez lekarzy mających doświadczenie w jej stosowaniu i wymaga odpowiedniego monitorowania.
Przeciwwskazania
Agonistów dopaminy nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami funkcji poznawczych, otępieniem i (lub) przeżyciami psychotycznymi.
Leczenie skojarzone z agonistą dopaminy należy wprowadzić jako terapię dodatkową po rozpoczęciu stosowania lewodopy, gdy dawka lewodopy jest jeszcze mała, najlepiej nie przekraczjaąca 300–600 mg na dobę.
Rotygotyna w systemie transdermalnym (plaster)
W pewnym badaniu rotygotyna podawana drogą transdermalną, miareczkowana do dawki 6 mg/24 h, okazała się skuteczna we wczesnej fazie zespołu parkinsonowskiego. Działania niepożądane były podobne do tych, jakie obserwowano podczas stosowania innych agonistów dopaminy.41
zwiększanie dawki o 2 mg/24 h w odstępach tygodniowych
dawka maksymalna 8 mg/24 h
Działania niepożądane
Nudności, Zawroty głowy, obrzęk wokół kostek i zaburzenia poznawcze. Wymagane jest powolne zwiększanie dawki.42
W przypadku wszystkich leków dopaminergicznych istnieje ryzyko występowaniem nagłych epizodów napadów snu. Pacjenci doświadczający takich działań nie powinni prowadzić pojazdów mechanicznych.43
Wszystkie leki dopaminergiczne mogą powodować zaburzenia kontroli impulsów, takie jak:
Ergolinowe agonisty dopaminy mogą prowadzić do powikłań związanych z włóknieniem, np. serca, przestrzeni zaotrzewnowej i płuc. Dlatego w momencie rozpoczęcia leczenia oraz w odstępach 12-miesięcznych należy oceniać czynność zastawek serca metodą echokardiografii (EKG). Inne obowiązkowe badania przed rozpoczęciem terapii to:
Nie powinny być stosowane jako leki przeciwparkinsonowskie pierwszego wyboru ze względu na niekorzystny profil korzyści/ryzyka.
Nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku z wielochorobowością oraz u osób powyżej 80 lat.
Chociaż nie udowodniono specyficznego działania przeciwdrżeniowego, leki antycholinergiczne mogą być stosowane w zespole parkinsonowskim z drżeniem nie reagującym na inne leki, po uwzględnieniu antycholinergicznych działań niepożądanych.
Beta-blokery
Mogą być rozważane w leczeniu objawowym drżenia posturalnego u wybranych pacjentów z wczesną chorobą Parkinsona (idiopatycznym zespołem parkinsonowskim), ale nie powinny być lekami pierwszego wyboru.
Farmakologiczne leczenie depresji
Objawy choroby Parkinsona pokrywają się z objawami depresji, dlatego tak istotne jest właściwe rozpoznanie.
W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona mogą być stosowane terapie alternatywne, takie jak podawanie kwasów tłuszczowych omega-3.
W leczeniu depresji u pacjentów z chorobą Parkinsona można stosować powtarzalną przezczaszkową stymulację magnetyczną- rTMS, ang. repetitive transcranial magnetic stimulation (więcej informacji w Artykule Depresja).
Farmakologiczne leczenie zaburzeń snu
Zaburzenia snu obejmują senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie, trudności w zasypianiu i utrzymaniu ciągłości snu, zaburzenia zachowania we śnie fazy REM, zespół niespokojnych nóg oraz okresowe ruchy kończyn.45
Senność w ciągu dnia i napadowe zasypianie
Objawy często są następstwem zaburzenia snu w nocy. Mogą nasilać się po przyjęciu agonistów dopaminy. Jeśli najpierw zostanie uregulowany sen nocny, leczenie może być zazwyczaj kontynuowane, z reguły należy odstawić lek.
Pewne fińskie badanie sugeruje, że narkolepsja występuje 10 razy częściej.46
W leczeniu nocnych objawów ruchowych mogą być stosowane preparaty lewodopy o przedłużonym uwalnianiu w połączeniu z inhibitorami dekarboksylazy i agonistami dopaminy.
Objawy można złagodzić podając jedną dawkę wolno działającej lewodopy przed zaśnięciem, dodatkową dawkę entakaponu lub dodatkową dawkę agonisty dopaminy.
W niektórych przypadkach objawy są spowodowane stosowaniem inhibitorów MAO-B, zwłaszcza selegiliny, którą należy wówczas odstawić.
Zaburzenia zachowania podczas snu REM (ang. rapid eye movement sleep behavior disorder)
Na podstawie dotychczasowych badań nie można sformułować jednoznacznych zaleceń dotyczących leczenia zaburzeń zachowania podczas snu REM u pacjentów z chorobą Parkinsona.
Dowody na skuteczność klonazepamu w małej dawce pochodzą z niekontrolowanej serii przypadków.48
Benzodiazepiny obarczone są wysokim ryzkiem uzależnienia.
Stosowanie czteropierścieniowych leków przeciwdepresyjnych mianseryny lub mirtazapiny opiera się wyłącznie na danych empirycznych.
Skuteczność leków stosowanych w zaburzenia rozpoczęcia i utrzymaniu ciągłości snu u pacjentów z chorobą Parkinsona również nie została dostatecznie zbadana.
W przypadku bezsenności z zaburzeniem ciągłości snu, można stosować doraźnie zopiklon jako lek pierwszego wyboru.
Należy zauważyć, że leki nasenne z grupy Z (ang. Z-drugs), takie jak zopiklon, są również agonistami receptorów benzodiazepinowych i dlatego – wbrew wcześniejszym założeniom – mają ryzyko uzależnienia, choć prawdopodobnie mniejsze, niż benzodiazepiny.
Więcej informacji na temat niefarmakologicznych metod leczenia zaburzeń w rozpoczęciu i utrzymaniu ciągłości snu znajduje się w rozdziale Bezsenność.
W pierwszej kolejności należy odstawić agonistę dopaminy lub lek antycholinergiczny i zastosować eksperymentalnie lewodopę w najmniejszej skutecznej dawce.
Wskazane mogą być atypowe neuroleptyki, jak klozapina lub kwetiapina.
Olanzapina nie powinna być stosowana w leczeniu psychozy u pacjentów z chorobą Parkinsona.
Alternatywą dla pacjentów z chorobą Parkinsona, psychozą i współistniejącym otępieniem są inhibitory cholinesterazy (więcej informacji można znaleźć w Artykule Objawy otępienia).
Inhibitory cholinesterazy zmniejszają deficyty poznawcze u pacjentów z zespołem parkinsonowskim, nie prowadząc przy tym do zwiększenia skłonności do upadków.49
Leki mogą nasilać drżenie i inne objawy pozapiramidowe.
W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim powinna być stosowana rywastygmina.
W leczeniu objawów poznawczych u pacjentów z otępieniem parkinsonowskim może być stosowany
donepezil. Jest to w tym przypadku stosowanie pozarejestracyjne ("off label").
Leczenie domperydonem 10 mg 3 x dziennie doustnie, maksymalnie przez 7 dni
Głęboka stymulacja mózgu (ang. "deep brain stimulation"- DBS)50
Zasada
Głęboka stymulacja mózgu polega na elektrycznej stymulacji jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamicus), wzgórza (thalamus) lub gałki bladej (globus pallidus).
Zaawansowana diagnostyka obrazowa w postaci tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego w połączeniu z stereotaktycznymi technikami chirurgicznymi w oparciu o specjalistyczne programy komputerowe, zwiększyły możliwości precyzyjnego umieszczania elektrod.
Technika ta pozwala na obustronne wszczepienie elektrod, bez uszkodzenia tkanek, a sam zabieg jest odwracalny.
Wskazania i wymagania
Obustronna głęboka stymulacja elektryczna jądra podwzgórzowego (STN-DBS) jest przeznaczona dla pacjentów z chorobą Parkinsona, u których występuje jeden z następujących objawów:
fluktuacje ruchowe i dyskinezy, które nie reagują na leki
drżenie, którego nie można kontrolować za pomocą leków
Obustronną stymulację elektryczną jądra podwzgórzowego można zaproponować pacjentom w wieku ≤60 lat z potwierdzoną chorobą Parkinsona w ciągu pierwszych 3 lat od wystąpienia fluktuacji lub dyskinez.
Warunki dla wymienionych wskazań
Objawy reagują na lewodopę: poprawa o co najmniej 33% na skali Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III.
Drżenie musi nie reagować na leczenie.
Brak wczesnych objawów otępienia: wynik w Skali Demencji Mattisa >130
brak współistniejących istotnych zaburzeń psychicznych lub somatycznych
brak przeciwwskazań neurochirurgicznych
Szczególne ryzyko związane z zabiegiem chirurgicznym należy rozważyć indywidualnie w stosunku do korzyści z tej terapii.
Obustronna stymulacja elektryczna gałki bladej wewnętrznej (globus pallidus internus) może być proponowana jako alternatywa dla stymulacji jądra podwzgórzowego (STN) w przypadku opornych na leczenie powikłań ruchowych w chorobie Parkinsona.
Jednostronna lub obustronna stymulacja jądra brzusznego pośredniego wzgórza (VIM- nucleus ventralis intermedius) może być rozważana jako możliwość leczenia choroby Parkinsona z dominującym drżeniem, przy istnieniu przeciwwskazań do stymulacji STN.
Skuteczność i tolerancja
W kilku badaniach wykazano, że głęboka stymulacja mózgu niesie ze sobą pewne ryzyko, ale prowadzi również do łagodnej lub umiarkowanej poprawy funkcji motorycznych u pacjentów z ciężkim zespołem parkinsonowskim, u których osiągnięto już maksymalną dawkę leków.51
Pewne amerykańskie badanie wykazało lepszy efekt, niż w przypadku optymalnego leczenia farmakologicznego, ale zwiększone ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych. Opisywane skutki niepożądane jednak prawie całkowicie cofnęły się po 6 miesiącach.52
Wykazano, że stymulacja jądra podwzgórzowego (nucleus subthalamus) ma dobry wpływ na objawy wiodące, takie jak sztywność, akinezja i drżenie. Powoduje również znaczące zmniejszenie hiperkinezji wywołanej lewodopą i ograniczenie okresów wyłączenia.
Dobra skuteczność jest nadal potwierdzona 5 lat po zabiegu. Zakłada się, że efekt utrzymuje się dłużej.53
Objawy niemotoryczne w zespole parkinsonowskim nie ulegają poprawie po zabiegu. Objawy te dotyczą m.in. zdolności mówienia, stabilności postawy, odczuwania zimna i funkcji poznawczych.
upośledzenie płynności słownej i pamięci roboczej, prawdopodobnie z powodu zmiany w jądrze ogoniastym (nucleus caudatus), której można uniknąć wykorzystując odpowiednie techniki operacyjne.
Samobójstwa występują częściej, niż u dobranych wiekowo pacjentów z chorobą Parkinsona, tym niemniej ich częstość w grupie pacjentów leczonych głęboką stymulacją mózgu jest porównywalna do grupy kontrolnej.
Przyrost masy ciała, odwracalny po 2 latach
Podobnie, jak w przypadku innych procedur wpływających na życie, takich jak leczenie operacyjne padaczki, czasami występowało nieprzystosowanie społeczne.
Inne terapie
Pacjenci z chorobą Parkinsona i zaburzeniami funkcji wykonawczych powinni mieć dostęp do terapii neuropsychologicznej z indywidualnych wskazań.56-57
Techniki kompensacyjne
metody i narzędzia neuropsychoterapeutyczne np. dzienniczki wizyt, zeszyty ćwiczeń, taśmy dźwiękowe
opracowanie strategii poznawczych
planowanie informacji ukierunkowane na dany cel
Techniki restytucyjne
trening funkcji poznawczych (uwagi, pamięci, szybkości pracy, funkcji wykonawczych, mówienia, liczenia)
ćwiczenia z komputerem
Praca z krewnymi
systematyczne motywowanie przez opiekunów
Terapia ukierunkowana na czynności dnia codziennego i na pracę zawodową
ćwiczenia ukierunkowane na pracę zawodową
zajęcia praktycznego stosowania nauczonej wiedzy w życiu codziennym
neuropsychologiczny trening funkcji wykonawczych
Inne metody
ćwiczenia relaksacyjne
rozmowy o czynnikach ryzyka
psychoedukacja
Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do fizjoterapii. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
treningu chodu
ćwiczeniach siłowych i rozciągających
treningu wykonywania danych ruchów
zachowaniu lub poprawie:
równowagi
wydolności tlenowej
zakresów ruchomości
faz początkowych ruchów
mobilności
zapobieganiu upadkom
samodzielności w życiu codziennym.
Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia mowy powinni korzystać z terapii logopedycznej. Specjalne programy terapeutyczne pomagają:
zachować siłę i zakres głosu
zachować zrozumiałość mowy
utrzymać odpowiedni poziom umiejętności komunikowania się podczas przebiegu choroby
ewentualnie z wykorzystaniem odpowiednich narzędzi.
Pacjenci z zespołem parkinsonowskim, u których występują zaburzenia połykania (dysfagia) powinni otrzymać logopedyczną terapię połykania.
Pacjenci z chorobą Parkinsona powinni mieć dostęp do terapii zajęciowej. Leczenie powinno koncentrować się przede wszystkim na:
zachowaniu
ról w życiu zawodowym i rodzinnym
miejsca pracy
samodzielności w prowadzeniu gospodarstwa domowego i aktywności w czasie wolnym
zdolności przechodzenia (zmian pozycji) i mobilności
utrzymaniu samodzielności w życiu codziennym, w zakresie
jedzenia
picia
mycia się
ubierania się
przygotowania posiłków
prowadzenia gospodarstwa domowego
robienia zakupów
warunków środowiskowych poprawiających bezpieczeństwo i aktywności ruchowej
założenia poznawcze w celu poprawy określonych sprawności w życiu codziennym
U pacjentów z parkinsonizmem może być rozważana arteterapia.
Formy arteterapii
Muzykoterapia
terapia tańcem
terapia przez sztukę
teatroterapia
Cele
poprawa motoryki
trening głosu
aktywacja zasobów/rezerw
udział w życiu społecznym
poprawa samopoczucia i stanu emocjonalnego
Zalecana jest aktywność fizyczna.
Trening na bieżni może poprawić tempo i długość kroków, prawdopodobnie nie ma jednak wpływu na rytm chodu ani pokonywane odległości.4
Wsparcie psychospołeczne jest kluczowe dla pacjentów i ich rodzin.
Dieta
Kwasy omega-3 wydają się zmniejszać objawy współistniejącej depresji u pacjentów z zespołem parkinsonowskim.58
Nie jest jasne, czy dieta odgrywa poza tym jakąś rolę.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba pojawia się zwykle po 50. roku życia.
Na początku objawy występują po jednej stronie, prędzej czy później rozszerzają się jednak również na drugą stronę.
Choroba ma charakter postępujący, co oznacza stopniowe narastanie zaburzeń ruchowych, autonomicznych (wegetatywnych), poznawczych i emocjonalnych.
Czynnikami ryzyka szybszej progresji choroby jest zaawansowany wiek, znaczna bradykinezja i sztywność w momencie rozpoznania.4
Powikłania
Fluktuacje ruchowe
są częstym powikłaniem długoletniej terapii lewodopą.
Zjawisko on-off oznacza, że pacjenci doświadczają częstych naprzemiennych stanów dobrej aktywności ruchowej („on“) i wyłączenia ruchowego („off“).
„Sudden off“ oznacza stan nagłego ustania działania leku i pogorszenia samopoczucia osoby chorej.
Zanik działania lewodopy określany jest akinezją „wearing off“ lub „end of dose“.
Wielu lub większość pacjentów doświadcza deficytów poznawczych w różnym stopniu.
Według pewnego badania populacyjnego, częstość występowania otępienia 5 lat od momentu postawienia rozpoznania wynosiła 40% u mężczyzn po 70. roku życia i 25% u kobiet.
Po 10 latach współczynnik chorobowości wynosił odpowiednio 62% u mężczyzn i 45% u kobiet.59
Często występują jeszcze przed pierwszymi objawami ruchowymi i wydaje się, że się nasilają wraz z postępem choroby.
Leki przeciwparkinsonowskie mogą potęgować zaparcia.
Leczenie zaparć jest ważne, aby uniknąć poważnych powikłań, takich jak niedrożność jelita i zapewnić optymalną skuteczność leczenia lewodopą.
Rokowanie
Choroba trwa przez całe życie, ale rokowanie jest różnorodne. Po 10 latach większość pacjentów umiera lub występuje u nich otępienie lub zaawansowane zaburzenie posturalne, podczas gdy 25% nadal zachowuje mobilność i funkcje poznawcze.61
Pomimo odpowiedniego leczenia, wielu pacjentów stopniowo staje się osobami poważnie upośledzonymi i wymagającymi opieki.
Śmiertelność jest podwyższona, a przewidywalna długość życia skraca się o około 2 lata.14
Choroba Parkinsona rzadko jest bezpośrednią przyczyną śmierci.61
Leczenie może zmniejszyć objawy, jednak rzadko udaje się w pełni kontrolować chorobę.
Nie wiadomo, czy leczenie zmniejsza śmiertelność.
Dalsze postępowanie
Monitorowanie stanu klinicznego i dostosowanie leków w porozumieniu z neurologami
Ścisła współpraca z fizjoterapeutami
Regularny kontakt z opiekunami, w razie potrzeby również wizyty domowe
Pacjenci z chorobą Parkinsona i ich opiekunowie (członkowie rodziny) powinni mieć łatwy i stały dostęp do rzetelnych informacji i poradnictwa w kwestiach klinicznych i społecznych.
Funkcje te może sprawować wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Ważne jest, aby bliscy i opiekunowie pacjenta byli zapoznani z objawami choroby.
Zjawisko on-off może być trudne do zrozumienia i interpretowane jako upór pacjenta, na przykład wtedy, gdy pacjent jest w stanie rano wstać i ubrać się samodzielnie, a przy korzystaniu z toalety nagle informują o potrzebie pomocy przy ubieraniu się lub siadaniu.
Należy zapewnić dostęp do edukacji i informacji na temat podłoża patofizjologicznego choroby w celu promowania zrozumienia choroby przez pacjenta. W tym celu pacjenci i ich opiekunowie powinni przejść odpowiednio zorganizowany program szkoleniowy.
W ramach komunikacji, pacjenci z parkinsonizmem powinni mieć możliwość współuczestnictwa w podejmowaniu decyzji i dokonywaniu oceny prowadzonego u nich leczenia. Osoby z chorobą Parkinsona powinni otrzymać informacje na temat choroby, prawa do zaplanowanego leczenia i dostępnych możliwościach wsparcia.
Ponieważ u pacjentów z zespołem parkinsonowskim mogą wystąpić zaburzenia poznawcze, problemy z porozumiewaniem się i/lub depresja, można im zapewnić:
komunikację ustną i pisemną, indywidualnie dostosowaną i wzmacnianą w zależności od potrzeb, przez cały czas trwania choroby
spójny przekaz ze strony personelu zaangażowanego w proces leczenia
kompleksowy plan leczenia opracowany w porozumieniu z chorym, jego rodziną i/lub opiekunami, lekarzami specjalistami i innymi pracownikami ochrony zdrowia
dostęp do świadczeń dla pacjentów z daną chorobą
Zadania te może wypełniać wyspecjalizowany personel pielęgniarski (pielęgniarki specjalizujące się w opiece nad chorymi z parkinsonizmem).
Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an update. Am Fam Physician 2013; 87: 267-73. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
GBD 2016 Parkinson's Disease Collaborators. Global, regional, and national burden of Parkinson's disease, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2018 Nov;17(11):939-953. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30295-3. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30287051 PubMed
de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson's disease. Lancet Neurol 2006;5(6):525-35. PubMed
Inzelberg R, Schechtman E, Paleacu D. Onset age of Parkinson disease. Am J Med Genet 2002; 111: 459-60. PubMed
de Rijk MC, Launer LJ, Berger K, et al. Prevalence of Parkinson's disease in Europe: a collaborative study of population-based cohorts. Neurology 2000; 54 :(11 suppl 5) S21-23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Steece-Collier K, Maries E, Kordower JH. Etiology of Parkinson's disease: Genetics and environment revisited. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 13972-74. PubMed
Hawkes CH, Del Tredici K, Braak H. A timeline for Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2010;16(2):79-84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Fearnley JM, Lees AJ. Ageing and Parkinson's disease: substantia nigra regional selectivity. Brain 1991; 114: 2283-301. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging 2003; 24: 197-211. PubMed
de Lau LM, Schipper CM, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Prognosis of Parkinson disease: risk of dementia and mortality: the Rotterdam Study. Arch Neurol 2005; 62: 1265-69. PubMed
Payami H, Larsen K, Bernard S, Nutt J. Increased risk of Parkinson's disease in parents and siblings of patients. Ann Neurol 1994; 36: 659-61. PubMed
Marder K, Tang M, Mejia H, et al. Risk of Parkinson's disease among first degree relatives: a community based study. Neurology 1996; 47: 155-60. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Jarman P, Wood N. Parkinson's disease genetics comes of age. BMJ 1999; 318: 1641-2. www.ncbi.nlm.nih.gov
Healy DG, Abou-Sleiman PM, Wood NW. PINK, PANK, or PARK? A clinicians' guide to familial parkinsonism. Lancet Neurol 2004; 3: 652-62. PubMed
Sidransky E, Nalls MA, Aasly JO, et al. Multicenter analysis of glucocerebrosidase mutations in Parkinson's disease. N Engl J Med 2009; 361: 1651-61. New England Journal of Medicine
Lucking CB, Durr A, Bonifati V, Vaughan J, et al. Association between Early-onset Parkinson's disease and mutations in the parkin gene. N Engl J Med 2000; 342: 1560-7. New England Journal of Medicine
Kilarski LL, Pearson JP, Newsway V et al. Systematic review and UK-based study of PARK2 (parkin), PINK1, PARK7 (DJ-1) and LRRK2 in early-onset Parkinson's disease. Mov Disord 2012;27(12): 1522-1529. PMID: 22956510 PubMed
Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS. Environmental Risk Factors and Parkinson's Disease: A Metaanalysis. Environ Res. 2001;86:122-127. PMID: 11437458 PubMed
BMJ Best Practice. Parkinson's disease. Last reviewed 21.09.2020; last updated 25.10.2019. bestpractice.bmj.com
Morens DM, Grandinetti A, Reed D et al. Cigarette smoking and protection from Parkinson's disease: false association or etiologic clue? Neurology 1995; 45:1041-1051. PMID: 7783862 PubMed
Ross GW1, Abbott RD, Petrovitch H, et al. Association of coffee and caffeine intake with the risk of Parkinson disease. JAMA 2000;283:2674-2679. PMID: 10819950 PubMed
Hernan MA, Takkouche B, Caamano-Isorna F, Gestal-Otero JJ. A meta-analysis of coffee drinking, cigarette smoking, and the risk of Parkinson's disease. Ann Neurol 2002; 52: 276-84. PubMed
Schwarzschild MA, Schwid SR, Marek K et al. Serum Urate as a Predictor of Clinical and Radiographic Progression in Parkinson Disease. Arch Neurol 2008; 65: 716-23. PubMed
Gelb DJ, Oliver G, Gilman S. Diagnostic criteria for Parkinson's disease. Arch Neurol 1999; 56: 33-9. PubMed
Martinez-Martin P, Gil-Nagel A, Gracia LM, Gomez JB, Martinez-Sarries J, Bermejo F. Unified Parkinson's Disease Rating Scale characteristics and structure. Mov Disord 1994; 9: 76-83. PubMed
Demirkiran M, Bozdemir H, Sarica Y. Vascular parkinsonism: a distinct, heterogeneous clinical entity. Acta Neurol Scand 2001; 104: 63-67. PubMed
Marek K, Seibyl J, Eberly S, Oakes D, Shoulson I, Lang AE, Hyson C, Jennings D; Parkinson Study Group PRECEPT Investigators. Longitudinal follow-up of SWEDD subjects in the PRECEPT Study. Neurology. 2014 May 20;82(20):1791-7 . pmid:24759846 PubMed
Rascol O, Goetz C, Koller W, Poewe W, Sampaio C. Treatment interventions for Parkinson's disease: an evidence based assessment. Lancet 2002; 359: 1589-98. PubMed
Rascol O, Hauser RA, Stocchi F et al. Long-term effects of rasagiline and the natural history of treated Parkinson's disease. Mov Disord 2016; 31(10): 1489-1496. doi: 10.1002/mds.26724. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Tambosco L, Percebois-Macadré L, Rapin A, et al. Effort training in Parkinson's disease: a systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2014 Mar;57(2):79-104. PMID: 24582335 PubMed
Hely MA, Morris JG, Reid WG, et al. The Sydney Multicentre Study of Parkinson's disease: a randomised, prospective five year study comparing low dose bromocriptine with low dose levodopa-carbidopa. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 903-10. PubMed
Schrag A, Ben-Shlomo Y, Brown R, Marsden CD, Quinn N. Young-onset Parkinson's disease revisited--clinical features, natural history, and mortality. Mov Disord 1998; 13: 885-94. PubMed
Hiort YH, Pedersen KF, Dalen I, et al. Orthostatic hypotension in Parkinson disease A 7-year prospective population-based study. Neurology 2019; 93: 1526-34. pmid:31527282. www.ncbi.nlm.nih.gov
Seeman P Parkinson's disease treatment may cause impulse-control disorder via dopamine D3 receptors. Synapse 2015; 69:183-189. PMID: 25645960 PubMed
Stowe RL, Ives NJ, Clarke C, et al. Dopamine agonist therapy in early Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev 2008(2):CD006564. Cochrane (DOI)
Watts RL, Jankovic J, Waters C, Rajput A, Boroojerdi B, Rao J. Randomized, blind, controlled trial of transdermal rotigotine in early Parkinson disease. Neurology 2007; 68: 272-6. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Etminan M, Gill S, Samii A. Comparison of the risk of adverse events with pramipexole and ropinirole in patients with Parkinson's disease: a meta-analysis. Drug Saf 2003; 26: 439-44. PubMed
Homann CN, Wenzel K, Suppan K, Ivanic G, Crevenna R, Ott E. Sleep attacks: facts and fiction--a critical review. Adv Neurol 2003; 91: 335-41. PubMed
Richard IH, McDermott MP, Kurlan R, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinson disease. Neurology 2012. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Stacy M. Sleep disorders in Parkinson's disease: epidemiology and management. Drugs Aging 2002; 19: 733-39. PubMed
Ylikoski A, Martikainen K, Sarkanen T, Partinen M. Parkinson's disease and narcolepsy-like symptoms. Sleepmedicine. Published Online: January 23, 2015. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Adler CH, Caviness JN, Hentz JG, Lind M, Tiede J. Randomized trial of modafinil for treating subjective daytime sleepiness in patients with Parkinson's disease. Mov Disord 2003; 18: 287-93. PubMed
Olson EJ, Boeve BF, Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder: demographic, clinical and laboratory findings in 93 cases. Brain 2000; 123: 331-39. PubMed
Pagano G, Rengo G, Pasqualetti G, et al. Cholinesterase inhibitors for Parkinson`s disease: a systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Sep 15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL, et al. Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol 2011;68(2):165-71. PubMed
Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al, for the German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2006; 355: 896-908. New England Journal of Medicine
Weaver FM, Follett K, Stern M, et al. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced parkinson disease. A randomized controlled trial. JAMA 2009; 301: 63-73. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Krack P, Batir A, Van Blercom N, Chabardes S, Fraix V, Ardouin C et al. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003; 349: 1925 - 34. New England Journal of Medicine
Saint-Cyr JA, Trepanier LL, Kumar R, Lozano AM, Lang AE. Neuropsychological consequences of chronic bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease. Brain 2000; 123: 2091-108. PubMed
Beric A, Kelly PJ, Rezai A, et al. Complications of deep brain stimulation surgery. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 73-78. PubMed
Pena JIbarretxe-Bilbao NGarcia-Gorostiaga I, et al. Improving functional disability and cognition in Parkinson disease: Randomized controlled trial. Neurology. 2014 Oct 31. pii: 10.1212/WNL.0000000000001043. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Leung IH, Walton CC, Hallock H, et al. Cognitive training in Parkinson disease: A systematic review and meta-analysis. Neurology 2015. pmid: 26519540 PubMed
da Silva TM, Munhoz et al. Depression in Parkinson's disease: a double - blind, randomized, placebo - controlled pilot study of omega - 3 fatty - acid supplementation. J Affect Disord 2008;111:351-359. PMID: 18485485 PubMed
Buter TC, van den Hout A, Matthews FE, Larsen JP, Brayne C, Aarsland D. Dementia and survival in Parkinson disease: a 12-year population study. Neurology 2008; 70: 1017-22. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Stocchi F, Torti M. Constipation in Parkinson's Disease. Int Rev Neurobiol. 2017;134:811-826. doi: 10.1016/bs.irn.2017.06.003 DOI
Williams-Gray CH, Mason SL, Evans JR, et al. The CamPaIGN study of Parkinson`s disease: 10-year outlook in an incident population-based cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Jul 23. PMID: 23781007. PubMed
Nutt JG. Motor fluctuations and dyskinesia in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2001; 8: 101-08. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja:Postępująca choroba neurodegeneracyjna, w trakcie której stopniowo rozwijają się objawy niedoboru dopaminy. Epidemiologia:Współczynnik chorobowości wynosi około 108–257/100 000 mieszkańców, roczna zapadalność 11–19/100 000 mieszkańców.