Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

Streszczenie

  • Definicja: Infekcja wirusowa przebiegająca z gorączką, owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i stopach.
  • Częstość występowania: Występuje głównie u dzieci poniżej 10. roku życia, najczęściej latem i jesienią.
  • Objawy: Początkowo pogorszenie stanu ogólnego, gorączka, ból gardła, bolesne owrzodzenia w jamie ustnej, zwykle pęcherzykowa wysypka na grzbietach rąk, stopach, ew dłoniach. 
  • Badanie przedmiotowe: owrzodzenia jamy ustnej, typowe zmiany skórne na dłoniach i stopach.
  • Diagnostyka: Rozpoznanie kliniczne, ewentualnie identyfikacja patogenu za pomocą metody PCR.
  • Leczenie: Leczenie objawowe. Większość przypadków ustępuje samoistnie bez jakichkolwiek następstw i ryzyka powikłań w ciągu 7–21 dni.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zakażenie wirusowe przebiegające z gorączką i owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i podeszwach stóp1
  • Choroba jest bardzo zaraźliwa, zazwyczaj ma łagodny, samoograniczający się przebieg.
  • Synonimy: enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem, enterowirusowa gorączka wysypkowa, choroba ręki, stopy i ust, HFMD (ang. hand, foot, mouth disease), błędnie znana jako bostonka lub choroba bostońska
    • W 1951 roku w Bostnie odnotowano wśród dzieci ognizko zakażeń wywołanych przez jeden z wirusów ECHO, należących do grupy enterowirusów, jednak wysypka miała postać rumieniowych plam oraz pęcherzyków zlokalizowanych przede wszystkim na tułowiu i nie miała nic wspólnego z HFMD.2

Częstość występowania

  • Choroba występuje na całym świecie
  • Dotyka zwłaszcza dzieci poniżej 10. roku życia, szczególnie poniżej 7. roku życia.
  • Rzadziej chorują dorośli, u których przebiegu choroby bywa bardziej uciążliwy i długotrwały, z możliwymi ogólnoustrojowymi powikłaniami kardiologicznymi bądź neurologicznym.3
  • Jest wysoce zakaźna i może prowadzić do niewielkich epidemii.
    • Zakażeniu często ulegają wszystkie dzieci w danym środowisku.
  • Szczyt zachorowań latem i jesienią.
    • Większa częstość występowania może być związana z wyższą temperaturą i wilgotnością powietrza. 
  • W Malezji, na Tajwanie i w Wietnamie enterowirus 71 (EV71) wywołał w latach 1997 i 1998 oraz 2011-2012 duże epidemie, z których część zakończyła się śmiertelnymi powikłaniami neurologicznymi.4-5

Etiologia

  • HFMD wywołana jest przez różne szczepy z rodzaju enterowirusów, najczęściej przez wirusa Coxsackie A16 (CVA16) oraz Enterowirusa 71 (EV71).6-8
    • Inne typy wirusa Coxsackie (A5, A6, A7, A9, A10, B2 i B5) również mogą wywołać chorobę.6-8
    • Enterowirus 71 (EV71) był w przeszłości związany z cięższymi przebiegami zakażenia (szczególnie w Azji) z większą częstością powikłań neurologicznych.8-9
  • Badania na próbkach z lat 2013-2016, wykazały, że w Polsce w HFMD dominują wirusy Coxsackie A6 (CVA6), CVA10 oraz CVA1610 

Drogi zakażenia i patogeneza

  • Droga doustna i fekalno-oralna (przez ręce) są głównymi sposobami transmisji wirusa.
  • Przenoszenie patogenów odbywa się z człowieka na człowieka poprzez bezpośredni kontakt z płynami ustrojowymi (np. śliną, wydzieliną z nosa i gardła, płynem z pękających pęcherzyków pojawiających się na skórze, kałem) lub poprzez kontakt z powierzchniami skażonymi wirusem, który następnie wprowadzany jest do jamy ustnej.
  • Możliwe jest również przenoszenie wirusów drogą powietrzną (droga kropelkowa).
  • Okres inkubacji 2–10 dni, średnio 3-5 dni
  • Replikacja wirusa następuje w tkance limfatycznej gardła oraz jelit, a następnie szerzy się do regionalnych węzłów chłonnych.3
  • Kolejnie wirus może rozprzestrzenić się do wielu narządów, w tym do ośrodkowego układ nerwowego, serca, wątroby i skóry.11
  • Zmiany na błonach śluzowych oraz skórze w HFMD są następstwem wiremii

Ryzyko zakażenia

  • Osoby zakażone są wysoce zakaźne dla otoczenia.
    • Zwłaszcza u dzieci w wieku przedszkolnym może dochodzić do występowania lokalnych epidemii w placówkach edukacyjnych. 
  • Zakaźność utrzymuje się do czasu zaniku wysypki (osutki), ale w kale wirusy mogą być wydalane nawet przez kilka tygodni.
    • Nawet 6 tygodni po ustąpieniu objawów, wirusy mogą nadal być wydalane z kałem.11 
  • Zakażenie pozostawia po sobie odporność swoistą dla danego typu, tj. możliwe jest ponowne zakażenie innymi typami wirusa Coxsackie, dlatego na HFMD można chorować wiele razy.

Czynniki ryzyka progresji do ciężkiej postaci choroby12

(z objawami neurologicznymi, ze strony układu oddechowego i krążenia)

  • gorączka utrzymująca się ≥3 dni
  • temperatura ciała >37,5 st.C
  • młody wiek
  • zwiększona liczba neutrofili
  • hiperglikemia
  • wymioty
  • zakażenie EV71

ICD-10

  • B08.4 Enterowirusowe pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej z wypryskiem

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Rozpoznanie oparte jest na wywiadzie i charakterystycznych objawach = rozpoznanie kliniczne
  • Metodą z wyboru w wykrywaniu patogenów jest potwierdzenie obecnośći materiału genetycznego wirusów metodą PCR z próbek kału, treści pęcherzyków lub wymazów z gardła.
    • Nie jest to jednak często stosowane w codziennej praktyce klinicznej

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Typowy przebieg:
    • Okres prodromalny: Choroba zwykle rozpoczyna się gorączką, brakiem apetytu i pogorszeniem samopoczucia oraz bólem gardła.
      • Gorączka zazwyczaj nie jest wysoka i ustępuje w ciągu 48 godzin6-7,13
    • 1-2 dni po wystąpieniu gorączki na błonie śluzowej jamy ustnej pojawiają się zwykle bolesne zmiany (enantema).
      • Mają one postać małych (śr. 1-3mm), czerwonych plamek, które tworzą pęcherzyki i często owrzodzenia.
      • Zmiany występują zwykle na języku, podniebieniu, dziąsłach i błonach śluzowych jamy ustnej.
    • W ciągu 1–2 dni pojawia się zwykle nieswędząca i niebolesna wysypka.
      • Zmiany skórne wielkości 3-7mm mogą mieć charakter plamisty, pęcherzykowy lub grudkowy.
      • Najczęściej dotknięte są dłonie i podeszwy stóp.
      • Osutka (exanthema) może pojawić się także na pośladkach, w okolicach narządów płciowych, na kolanach czy łokciach.
      • W niektórych przypadkach wysypka może być swędząca.
    • DSC00928.JPG
      choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)
    • Choroba ma zwykle łagodny przebieg, trwa 7-10 dni.
      • prawie wszyscy pacjenci wracają do zdrowia bez leczenia

Badanie przedmiotowe

  • Na błonach śłuzowych jamy ustnej obecne są pęcherzyki z czerwoną obwódką. Mogą być zlokalizowane na języku, policzkach a także na podniebieniu miękkim i migdałkach. Pęcherzyki mogą pękać tworząc płytkie owrzodzenia. 
    • zmiany w jamie ustnej są często bolesne
    • mogą występować cechy odwodnienia, ponieważ znaczny dyskomfort utrudnia spożywanie posiłków i napojów13
  • Wysypka na dłoniach, stopach (podeszwy), czasami także pośladkach i ramionach. Zmiany mogą pękać, goją się bez pozostawienia blizny.
    • Uwagę zwraca układanie się zmian skórnych wzdłuż długiej osi, równolegle do dermatoglifów (bruzdy na dłoniach i stopach, czyli „odciski palców")6-7
    • u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) zmiany skórne mogą być nietypowe, np. skóra zmieniona wypryskowo może być nadkażona wirusem Coxsackie= "eczema coxsackium," co przypomina zakażenie wirusem opryszczki6-7
  • Po przebytym zakażeniu (ok. 40 dni) na paznokciach można obserwować linie Beau (poprzeczne fałdy lub bruzdy na płytce paznokcia) oraz złuszczenie płytki paznokciowej (onychomadesis), tzn. całkowite oddzielenie części bliższej paznokcia od jego łożyska6-7
    • te zjawiska mają związek z czasowym zahamowaniem wzrastania paznokcia przy zakażeniu różnymi szczepami enterowirusów
    • Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej jest wysoce zakaźna i może prowadzić do niewielkich epidemii. Występuje ona głównie u dzieci poniżej 10. roku życia.
      choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)

 

Badania dodatkowe w praktyce lekarza rodzinnego

  • Badania dodatkowe nie są konieczne w klasycznej postaci HFMD.
  • Leukocytoza i hiperglikemia korelują z ciężkim przebiegiem choroby i dlatego są pomocne jako parametry oceny stopnia jej zaawansowania.14
  • W przypadku wątpliwości diagnostycznych można wykonać badanie PCR z próbek kału, płynu pobranego z pęcherzyków zmian skórnych lub wymazu z gardła.9
    • Nie jest to jednak często stosowane w codziennej praktyce klinicznej

Leczenie

Ogólne informacje o leczeniu 

  • Leczenie jest objawowe
  • Podstawowym celem jest utrzymanie odpowiedniego nawodnienia i odżywienia6-7,13
  • U większości przypadków choroba ustępuje samoistnie bez jakichkolwiek następstw i ryzyka powikłań w ciągu 7–21 dni.11

Zalecenia dla pacjentów

  • Przestrzeganie środków higieny (patrz rozdział Zapobieganie)
  • Zimne napoje i miękkie pokarmy (np. schłodzona woda, sorbet, budyń) mogą złagodzić dyskomfort w jamie ustnej.13

Farmakoterapia

  • W razie potrzeby można zastosować paracetamol/ibuprofen w celu zmniejszenia bólu i gorączki.
  • Płukanie ust chlorheksydyną może zapobiec nadkażeniom
  • Stosowanie płukanek z szałwii, rumianku czy kwiatu czarnego bzu może łagodzić ból.15
  • Aby zapobiec świądowi i pieczeniu, w niektórych przypadkach wskazane jest włączenie leków przeciwhistaminowych.3

Zapobieganie

  • Szczepionka przeciwko EV71 została przetestowana w Chinach z bardzo dobrymi wynikami, ale nie została jeszcze zatwierdzona do stosowania w Europie.16
  • Ryzyko zakażenia można zmniejszyć poprzez:17 
    • regularne mycie rąk (zwłaszcza po zmianie pieluch i skorzystaniu z toalety) 
    • dezynfekowanie wspólnie użytkowanych powierzchni (blaty szafek, stolików, poręcze krzeseł itp.) oraz zabawek
    • unikanie bliskiego kontaktu z osobami zakażonymi (np. całowania, przytulania lub używania wspólnych naczyń ani sztućców, itp.)
    • nieposyłanie chorych dzieci do szkół i przedszkoli

Placówki środowiskowe

  • W Polsce nie ma przepisów prawa zakazujących dzieciom pobyt w placówkach opieki zbiorowej.
  • Z punktu widzenia zapobiegania zakażeniom, dzieci z ostrymi objawami nie powinny, jeśli to możliwe, uczęszczać do placówek opiekuńczo wychowawczych.
  • Po klinicznym wyzdrowieniu i po zagojeniu (wyschnięciu) zmian skórnych ponowne przyjęcie do placówek środowiskowych jest zazwyczaj możliwe bez pisemnego zaświadczenia lekarskiego.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Choroba zwykle ustępuje samoistnie, a powrót do zdrowia następuje w ciągu 1 tygodnia.1
  • Większość zakażeń przebiega skąpoobjawowo lub łagodnie.
  • W bardzo rzadkich przypadkach może dojść do ciężkiego przebiegu choroby z powikłaniami neurologicznymi (szczególnie przy infkecji szczepem E71), należą do nich:6-7,11
    • aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego lub zespół polio-podobny z porażeniem mięśni oddechowych, ostra ataksja móżdżkowa, zespół Guillaina-Barrégo

 

Rokowanie

  • Dobre
  • Powikłania częściej dotyczą chorych zakażonych Enterowirusem EV71.

Powikłania

  • Zmiany na paznokciach ok. 1-3 miesięcy po infekcji z gorączką lub zmianami skórnymi
  • W przypadku uszkodzenia OUN mogą wystąpić powikłania neurologicznych, takie jak:11
  • Do rzadkich powikłań zakażenia wirusami Coxsackie należą:
    • śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie trzustki, obrzęk płuc11
    • cukrzyca typu 1 oraz zapalenie mięśnia sercowego17

Dalsze postępowanie

  • Z reguły nie są potrzebne żadne kontrole.
  • U pacjentów z objawami neurologicznymi konieczna hospitalizacja.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • W większości przypadków jest to niegroźna choroba wirusowa.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

DSC00929.JPG
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, wnętrze dłoni (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)
U ok. 1/3 pacjentów z Chorobą dłoni, stóp i jamy istnej pojawiają się również wysypka/pęcherzyki na stopach i w okolicy pośladków. Pęcherzyki znikają w ciągu 1–2 tygodni.
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)
DSC00928.JPG
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej, podeszwa stopy (dzięki uprzejmości dr med. Ericha Ramstöcka)

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Repass GL, Palmer WC , Stancampiano FF. Hand, Foot, and Mouth Disease: Identifying and Managing an Acute Viral Syndrome . Cleve Clin J Med 2014; 81(9): 537-43. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Okarska-Napierała M. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej o typowym i nietypowym przebiegu. Pediatria po Dyplomie 2023 (04). podyplomie.pl
  3. Kuchciak-Brancewicz M, Bienias W, Kaszuba A. Choroba bostońska. Dermatologia Praktyczna 2014. www.dermatologia-praktyczna.pl
  4. Pourianfar HR, Grollo L. ) Development ofantiviral agents toward enterovirus 71 infection. J Microbiol Immunol Infect 2015; 48(1): 1-18. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Zhu P, Ji W, Li D, Li Z, Chen Y, Dai B, Han S, Chen S, Jin Y, Duan G.. Current status of hand-foot-and-mouth disease.. J Biomed Sci 2023. doi:doi: 10.1186/s12929-023-00908-4 DOI
  6. Marciniak-Stępak P. Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej – nowe spojrzenie na znaną osutkę wirusową. (04.07.2016). https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/139641,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej (dostęp 23.10.2023) www.mp.pl
  7. Nassef C, Ziemer C, Morrell DS. Hand-foot-and-mouth disease: a new look at a classic viral rash. Curr Opin Pediatr. 2015;27(4):486-491. doi:10.1097/MOP.0000000000000246 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Nervi SJ. Hand-foot-and-mouth disease. Medscape, last updated Aug 24, 2018. emedicine.medscape.com
  9. Wang SM, Liu CC. Enterovirus 71: epidemiology, pathogenesis and management. Expert Rev Anti Infect Ther. 2009 Aug. 7(6):735-42. www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Wieczorek M, Ciąćka A, Krzysztoszek A, Figas A, Szenborn L. Genetic Characterization of Human Enteroviruses Associated with Hand, Foot and Mouth Diseases in Poland, 2013-2016. Pol J Microbiol. 2017;66(3):405-409. doi:10.5604/01.3001.0010.4889 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Guerra AM, Orille E, Waseem M. Hand, Foot, and Mouth Disease. [Updated 2022 Oct 9]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Fang Y, Wang S, Zhang L, et al. Risk factors of severe hand, foot and mouth disease: a meta-analysis. Scand J Infect Dis. 2014;46(7):515-522. doi:10.3109/00365548.2014.907929 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Szenborn L, Wiercińska M. "Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej." (21.02.2023) https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/chorobyzakazne/79171,choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej (dostęp 23.10.2023). www.mp.pl
  14. Li Y, Zhu R, Qian Y. The Characteristics of Blood Glucose and WBC Counts in Peripheral Blood of Cases of Hand Foot and Mouth Disease in China: A Systematic Review. PLoS ONE 2012; 7(1): e29003. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Rybakowska K. Nadżerki i owrzodzenia objawami HFMS. Jak je leczyć? (10.11.2021). https://forumleczeniaran.pl/nadzerki-i-owrzodzenia-objawami-hfms-jak-je-leczyc/ (dostęp 23.10.2023). forumleczeniaran.pl
  16. Zhu F-C, Meng F-Y, Li J-X, et al. Efficacy, safety, and immunology of an inactivated alum-adjuvant enterovirus 71 vaccine in children in China: a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2013. doi:10.1016/S0140-6736(13)61049-1 DOI
  17. Główny Inspektorat Sanitarny. "CHOROBA DŁONI, STÓP I UST (CHOROBA BOSTOŃSKA)." https://www.gov.pl/web/gis/choroba-dloni-stop-i-ust-choroba-bostonska (dostęp 23.10.2023) www.gov.pl

Autorzy

  • Stanisław Bogusławski, lekarz, specjalista z pediatrii, w trakcie specjalizacji z chorób płuc u dzieci
  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
B084
enterovirus; ev71
choroba dłoni, stóp i ust; Infekcja wirusowa; Wysypka skórna; Enterowirus 71; EV71; Wirus Coxsackie A16; Coxsackie A16; Wysypka wirusowa; Pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej; Hand, foot, mouth; Bostonka; choroba bostońska
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej (HFMD – hand, foot and mouth disease)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Infekcja wirusowa przebiegająca z gorączką, owrzodzeniami jamy ustnej oraz wysypką na dłoniach i stopach. Częstość występowania: Występuje głównie u dzieci poniżej 10. roku życia, najczęściej latem i jesienią.
Medibas Polska (staging)
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
/link/f93c6e77bbb14a3dab7b5ab4c592ff80.aspx
/link/f93c6e77bbb14a3dab7b5ab4c592ff80.aspx
choroba-dloni-stop-i-jamy-ustnej
SiteDisease
Choroba dłoni, stóp i jamy ustnej
K.Reinhardt@gesinform.de
mj.marczewska@konsylium24mroz@konsylium24.pl
pl
pl
pl