Definicja: Bakteryjne zakażenie dróg oddechowych bakterią Bordetella pertussis, które może być groźne dla życia niemowląt.
Częstość występowania: Ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób, z czego 60% stanowią dorośli. Zachorować mogą nawet osoby zaszczepione i ozdrowieńcy.
Objawy:Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zależy od wieku oraz stanu zaszczepienia pacjenta. Klasyczny krztusiec z napadowymi atakami kaszlu, po których następuje głęboki wdech (świszczący oddech) i wymioty.
Badanie fizykalne: Objawy kliniczne są zwykle łagodne – możliwe zaczerwienienie gardła i lekko obturacyjny szmer oddechowy.
Diagnostyka: W pierwszych tygodniach należy wykonać PCR lub posiew w celu wykrycia patogenów. W przypadku wystąpienia kaszlu ponad 3 tygodnie temu badanie serologiczne (ELISA) na obecność przeciwciał specyficznych dla toksyny krztuśca. Charakterystyczna limfocytoza w morfologii krwi z rozmazem.
Terapia: Zapobieganie poprzez szczepienia. Antybiotyki z wyboru to makrolidy.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie bakteryjne wywołane przez Bordetella pertussis, które powoduje napadowy kaszel trwający do 6–10 tygodni.
Napady kaszlu są zwykle przerywane głębokim wdechem (świszczący oddech).1
Nie jest to tylko choroba dziecięca.
Chociaż małe dzieci są zazwyczaj bardziej dotknięte chorobą, to w sumie choruje więcej dorosłych niż dzieci.
Ze względu na stale zmniejszającą się ochronę poszczepienną konieczne są regularne szczepienia przypominające (patrz rozdział Zalecenia dotyczące szczepień).
Szczepionka nie zapewnia pełnej ochrony, a ochrona poszczepienna stale maleje.
Po szczepieniu podstawowym konieczne są szczepienia przypominające (u dzieci i młodzieży, u kobiet w ciąży, co 10 lat u osób predysponowanych, np. w służbie zdrowia).
Małe dzieci
Narażenie na źródła zakażenia (personel medyczny, wychowawcy)
ICD-10
A37 Choroba zakaźna wywołana przez Bordetella [krztusiec]
A37.0 Krztusiec wywołany przez Bordetella pertussis
A37.1 Krztusiec wywołany przez Bordetella parapertussis
A37.8 Krztusiec wywołany przez inne gatunki Bordetella
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Pacjenci z kaszlem powinni mieć przeprowadzoną diagnostykę laboratoryjną w kierunku krztuśca, jeśli
miał miejsce kontakt z potwierdzonym przypadkiem krztuśca - lub -
występują klasyczne objawy, takie jak napady kaszlu, stridor wdechowy lub wymioty po napadach kaszlu - lub -
kaszel utrzymuje się przez dłuższy czas (>14 dni), nawet jeśli klasyczne objawy są nieobecne.
Uwaga: Dotychczasowe szczepienia nie są powodem do wykluczenia!
Diagnostyka krztuśca
W pierwszych 2–3 tygodniach po wystąpieniu kaszlu
Zdecydowanie zaleca się wykrywanie B. pertussis i B. parapertussis (z głębokich wymazów z nosogardła, wydzielin z nosogardła lub materiału uzyskanego podczas aspiracji) za pomocą posiewu lub techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (zwykle PCR).
W późniejszym przebiegu choroby
Metoda z wyboru Wykonanie testu immunoenzymatycznego (ELISA) do wykrywania przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej
napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato), po których następuje wdechowe przeciąganie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
Obraz kliniczny może być jednak bardzo zróżnicowany i zależy m.in. od wieku pacjenta; im młodsze dziecko, tym groźniejsza choroba.
Zwykle tylko niska lub umiarkowana gorączka, wyższa temperatura raczej w przypadku nadkażenia bakteryjnego
Badanie przedmiotowe
Zazwyczaj przebiega w 3 etapach klinicznych
1. Faza kataralna
Czas trwania 1–2 tygodnie
Łagodny, suchy kaszel (podobny do przeziębienia)
różnicowanie z wirusowymi chorobami układu oddechowego klinicznie niemożliwe
2. Faza napadowego kaszlu
Czas trwania 4–6 tygodni
Napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato), po których następuje wdechowe przeciąganie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
U dorosłych wiodącym objawem są wymioty po napadzie kaszlu.3
Liczne napady, zwłaszcza w nocy
U małych dzieci ryzyko bezdechu i sinicy z powodu kaszlu i śluzu
3. Faza zdrowienia
Czas trwania 1–4 tygodnie
czasem nawet miesiące
Ustąpienie napadów kaszlu
Późniejsze infekcje dróg oddechowych mogą ponownie wywołać ataki kaszlu przypominające krztusiec.
Nietypowy obraz kliniczny
Często obserwowany u pacjentów, którzy zostali zaszczepieni przeciwko krztuścowi lub uodpornieni w wyniku wcześniej przebytej choroby.
U młodzieży i dorosłych krztusiec może objawiać się w postaci długotrwałego drażniącego kaszlu, co odpowiada również chińskiej nazwie choroby: „100-dniowy kaszel“.4
U niemowląt bezdech jest często głównym objawem.
Często prawidłowe rozpoznanie nie jest postawione i choroba jest klasyfikowana jako zapalenie oskrzeli.5
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
PCR lub posiew
Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób zaleca stosowanie PCR.6
Epidemiologia kliniczna
PCR ma większą czułość niż posiew i równie wysoką swoistość.
Test może wykryć zarówno martwe, jak i żywe drobnoustroje, więc antybiotykoterapia ma mniejszy wpływ na jego czułość niż w przypadku posiewu.
PCR jest jednak stosunkowo drogi.
Dzięki posiewowi można uzyskać izolaty do badania oporności na antybiotyki.
Pobranie materiału
materiał uzyskiwany z aspiracji nosowo-gardłowej lub wymazu z nosogardła pobranego przez nos
Uwaga: Wymazy z gardła lub wymazy z przedniej części jamy nosowej nie są odpowiednie, ponieważ bakterie Bordetella osiedlają się głównie na nabłonku rzęskowym tylnej części nosogardła!
W przypadku posiewu możliwe jest również bezpośrednie wykrycie B. pertussis na płytce agarowej po kaszlu, ale rzadko się to udaje.
Test serologiczny
Nie nadaje się do wczesnego rozpoznania.
Swoiste przeciwciała w surowicy są wykrywalne dopiero po 3 tygodniach od wystąpienia kaszlu.
Metoda z wyboru,
Testy immunoenzymatyczne (ELISA) do wykrywania przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej (pertussis toxin – PT)
Uwaga: Wiarygodna diagnoza serologiczna nie jest możliwa w następujących przypadkach:
u niemowląt do 6 miesiąca życia (biernie przekazywane przez matkę przeciwciała IgG przeciwko PT) oraz
u pacjentów, którzy byli szczepieni przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy
Badania laboratoryjne
Szczególnie w okresie niemowlęcym morfologia krwi z rozmazem pozwala na wczesne wykrycie zagrażającej limfocytozy.
ryzyko wystąpienia białaczkowej limfocytozy w wyniku działania toksyny krztuścowej, z tworzeniem agregatów limfocytów w obszarze naczyń włosowatych płuc i następczą niewydolnością oddechową.
Limfocytoza charakterystyczna od końca fazy kataralnej i podczas fazy napadowego kaszlu7
Wskazania do hospitalizacji
U niemowląt często konieczne jest przyjęcie na oddział pediatryczny z odpowiednimi środkami izolacyjnymi przeciw zakażeniom układu oddechowego.
np. w przypadku bezdechu, osłabienie ssania lub konieczności odsysania dróg oddechowych
Terapia
Cele terapii
Wyeliminowanie zakażenia
Łagodzenie objawów
Zapobieganie powikłaniom
Zmniejszenie zakaźności
Ogólne informacje o terapii
Antybiotyki
W zasadzie antybiotykoterapia może wpłynąć na czas trwania i nasilenie ataków kaszlu tylko wtedy, gdy zostanie zastosowana jak najwcześniej (tzn. przed wystąpieniem lub w ciągu pierwszych 1-2 tygodni od wystąpienia kaszlu).
Ponadto ma ona duże znaczenie dla przerwania łańcucha zakażenia.
dopóki osoba zakażona wydala bakterię Bordetella, tzn. pozytywne wykrycie patogenu w wydzielinie nosowo-gardłowej.
Lekami z wyboru są makrolidy (patrz poniżej).
Terapia wspomagająca
Jedzenie mniejszych posiłków i unikanie czynników wyzwalających, które powodują napady kaszlu, takich jak badanie gardła
Trzymanie głowy w pozycji uniesionej i zapewnienie odpowiedniego nawodnienia
W razie potrzeby leczenie objawowe z podawaniem tlenu i odsysaniem dróg oddechowych
Azytromycyna i klarytromycyna są równie skuteczne jak erytromycyna i są obecnie lekami z wyboru, ponieważ są lepiej tolerowane i łatwiejsze w użyciu.
W przypadku erytromycyny istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia przerostowego zwężenia odźwiernika.
alternatywa dla makrolidów (np. w przypadku oporności) kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)
Dawkowanie u dzieci
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
estolan erytromycyny: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
klarytromycyna: niezalecana
kotrimoksazol: przeciwwskazany
Dawkowanie u dzieci 1–6 miesięcy
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
estolan erytromycyny: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 7 dni
kotrimoksazol od wieku >2 miesięcy: trimetoprim (TMP) 8 mg/kg masy ciała/dobę, sulfametoksazol (SMX) 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
Dawkowanie u dzieci >6 miesięcy, małe dzieci, dzieci
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała w 1 dawce w dniu 1; 5 mg/kg masy ciała/dobę w dniach 2-5 (maks. 500 mg)
estolan erytromycyny: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni (maks. 2 g/dobę)
klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 7 dni (maks. 1 g/dobę)
kotrimoksazol: TMP 8 mg/kg masy ciała/dobę, SMX 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
Dawkowanie u dorosłych
azytromycyna: 500 mg w 1 dawce w dniu 1, 250 mg w dniach 2–5
estolan erytromycyny: 2 g/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
klarytromycyna: 1 g/dobę w 2 dawkach przez 7 dni
kotrimoksazol: TMP 320 mg/dobę, SMX 1600 mg/dobę w 2 dawkach przez 14 dni
Objawowe leczenie farmakologiczne
W przypadku powtarzających się bezdechów można spróbować terapii kofeiną.
20 mg/kg masy ciała dożylnie
Korzyści ze stosowania środków przeciwkaszlowych, uspokajających, mukolitycznych, beta-sympatykomimetyków, glukokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych są wątpliwe i nie zostały poparte badaniami kontrolowanymi.
Inne terapie
W przypadku zagrażających życiu zmian w morfologii krwi transfuzja wymienna
W przypadku niewydolności oddechowej w razie potrzeby pozaustrojowe natlenianie krwi (ECMO)
Uczęszczanie do placówek środowiskowych
Dzieci/młodzież z krztuścem nie mogą uczęszczać do szkoły ani przedszkola.
Ponowne przyjęcie do placówek środowiskowych może nastąpić zwykle po 5 dniach od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii (po 3 dniach, jeśli podawano azytromycynę) lub po 21 dniach od wystąpienia kaszlu, jeśli nie stosowano antybiotykoterapii.
Wyłączenie osób z otoczenia, które miały kontakt z osobami chorymi na krztusiec jest konieczne tylko w przypadku wystąpienia kaszlu.
W przypadku kaszlu należy niezwłocznie wykonać badanie PCR lub posiew.
Chemoprofilaktyka
Dla niezaszczepionych osób mających bliski kontakt z chorymi na krztusiec zaleca się chemioprofilaktykę makrolidami, jeśli choroba jest wywołana przez B. pertussis.
dawkowanie jak wyżej
podanie jak najszybciej po kontakcie z osobą zakażoną
Szczepienia/zapobieganie
Zalecenia dotyczące szczepień
Szczepienie przeciwko krztuścowi jest zalecane dla wszystkich niemowląt i małych dzieci.
Immunizacja podstawowa
Jeśli to możliwe, należy stosować szczepionki skojarzone, aby oszczędzić niemowlętom wizyt i szczepień.
noworodki urodzone w terminie
rozpoczęcie immunizacji podstawowej w wieku 2 miesięcy
W przypadku szczepionki sześciowalentnej, która uodparnia na błonicę, tężec, krztusiec, polio, Haemophilus influenzae typu b oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B, Niemiecki Stały Komitet ds. Szczepień (Ständige Impfkommission, STIKO) zaleca schemat 2+1 ze szczepieniami w wieku 2, 4 i 11 miesięcy.
Aby uzyskać długotrwałą ochronę, szczególnie ważne jest, aby nie skracać odstępu 6 miesięcy między drugim a trzecim szczepieniem.
ze względu na niedojrzały układ odpornościowy schemat szczepień 3+1, z 4 dawkami szczepionki w 2., 3., 4. i 11. miesiącu życia
Szczepienie przypominające
Zalecane są szczepienia przypominające w okresie przedszkolnym (5–6 lat) i w okresie dojrzewania (9–17 lat).
zatwierdzonymi szczepionkami w skojarzeniu ze szczepionką przeciw tężcowi i błonicy (Tdap)
Dorośli powinni być dodatkowo jednorazowo zaszczepieni przeciwko krztuścowi przy okazji kolejnego szczepienia przypominającego przeciwko tężcowi i błonicy.
Tdap, dodatkowo w skojarzeniu z Tdap-IPV (polio), jeśli jest to wskazane
Od wieku ≥ 5-6 lat szczepionki o obniżonej zawartości antygenu krztuśca (ap zamiast aP) stosuje się zarówno w szczepieniach przypominających, jak i w każdym kolejnym szczepieniu podstawowym.
Jeśli w ciągu ostatnich 10 lat nie wykonano szczepienia przeciwko krztuścowi, należy je wykonać u następujących osób:
pracownicy służby zdrowia i osoby pracujące w placówkach środowiskowych
osoby pozostające w bliskim kontakcie z noworodkiem (rodzice, rodzeństwo) oraz opiekunowie (np. opiekunki do dzieci, dziadkowie), jeśli to możliwe nie później niż 4 tygodnie przed spodziewanym terminem porodu
Kobiety w ciąży
Kobiety w ciąży powinny być zaszczepione szczepionką skojarzoną Tdap na początku III trymestru (od 28. tygodnia ciąży).
szczepionką skojarzoną Tdap-IPV, gdy jest to wskazane
Jeśli istnieje zwiększone prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego, szczepienie powinno być przyspieszone do II trymestru.
Szczepienie niezależne od odstępu czasu do wcześniej podanego szczepienia przeciwko krztuścowi oraz w każdej ciąży
ochrona niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia dzięki przekazywaniu matczynych przeciwciał krztuścowych
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zazwyczaj ustępuje samoistnie, ale kaszel może się przedłużać.
Nietypowy przebieg, zwłaszcza u dorosłych i zaszczepionych dzieci, z przedłużającym się niespecyficznym kaszlem bez klasycznych objawów towarzyszących.
Ponad 50% dzieci, które zachorują na krztusiec w pierwszych 5 miesiącach życia, trafia do szpitala.
W pozostałym okresie niemowlęctwa odsetek hospitalizacji systematycznie maleje do około 10% i pozostaje na tym niskim lub niższym poziomie do 4 roku życia.
Powikłania
Powikłania występują głównie u niemowląt i osób starszych.
Carbonetti NH, Wirsing von König CH, Lan R, et al. Highlights of the 11th International Bordetella Symposium: from Basic Biology to Vaccine Development. Clinical and Vaccine Immunology 2016. journals.asm.org
Moore A, Ashdown HF, Shinkins B, et al. Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2017; 152: 353-67. pmid:28511929 PubMed
Schellekens J, von Konig CH, Gardner P. Pertussis sources of infection and routes of transmission in the vaccination era. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S19-S24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 326-82. PubMed
European Centre for Disease Prevention and Control: Guidance and protocol for the use of realtime PCR in laboratory diagnosis of human infection with Bordetella pertussis or Bordetella parapertussis. Stockholm 2012 www.ecdc.europa.eu
Fung KSC, Yeung WL, Wong TW, So KW, Cheng AFB. Pertussis - a re-emerging infection? J Infect 2004; 48: 145 - 8. PubMed
Autorzy
Lino Witte, dr n. med., lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Münster
Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
Definicja: Bakteryjne zakażenie dróg oddechowych bakterią Bordetella pertussis, które może być groźne dla życia niemowląt. Częstość występowania: Ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób, z czego 60% stanowią dorośli. Zachorować mogą nawet osoby zaszczepione i ozdrowieńcy.