Informacje ogólne
Definicja
- Synonim: Płonica, szkarlatyna,
- Ostra choroba zakaźna wywołana przez paciorkowce beta-hemolizujące, w której występuje wysypka wywołana przez toksyny, zwykle towarzyszy jej zapalenie gardła i migdałków.
Częstość występowania
- Człowiek jest jedynym rezerwuarem Streptococcus pyogenes
- Paciorkowce wchodzą w skład flory bakteryjnej kolonizującej górne dorgi oddechowe człowieka, ale mogą też wywoływać choroby.
- Częstość występowania bezobjawowych nosicieli GAS (group A Streptococcus) w krajach OECD we wszystkich grupach wiekowych wynosi około 7,5%.1
- W Europie Środkowej częstość występowania w ciągu całego życia wynosi około 25%.
- Najczęściej chorują dzieci w wieku 5–15 lat.
Etiologia i patogeneza
- S.pyogenes wytwarza wiele toksyn. Szkarlatyna jest wynikiem reakcji organizmu na działanie toksyn.
- Toksyna erytrogenna S. pyogenes wywołuje reakcję ogólnoustrojową, która powoduje wysypkę i gorączkę.
- Transmisja zakażenia: drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni
- Bliskie współżycie sprzyja rozprzestrzenianiu się patogenu.
- Okres inkubacji
- zwykle 1–3 dni
- Faza zakaźna
- do 24 godzin od rozpoczęcia skutecznej terapii przeciwbakteryjnej
- Nieleczeni pacjenci mogą być zakaźni nawet przez 3 tygodnie.
ICD-10
- A38 Choroba zakaźna wywołana przez Streptococcus pyogenes [płonica]
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie poprzez charakterystyczny obraz kliniczny
- Skala Centora / McIsaaca nie ma zastosowania w rozpoznawaniu szkarlatyny, natomiast przy towarzyszącym zapaleniu gardła i migdałków może być pomocna w ocenie prawdopodobieństwa zakażenia S.pyogenes.
- Mikrobiologiczne potwierdzenie zakażenia
Diagnostyka różnicowa
- Mononukleoza zakaźna
- Rumień nagły
- Odra
- Różyczka
- Rumień zakaźny
- Sepsa meningokokowa
- Zespół Kawasakiego
Wywiad lekarski
Klasyczny przebieg
- Nagły początek objawów z wysoką gorączką i bardzo złym samopoczuciem, często z towarzyszącymi wymiotami i nudnościami oraz bólem brzucha
- Zwykle towarzyszy ból gardła i trudności w przełykaniu
- Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, czasami uogólniona limfadenopatia
- Na skórze zwykle po ok. 12-36 godzinach od wystąpienia gorączki pojawia się plamista lub plamisto-grudkowa wysypka.
- Początkowo pojawia się ona na tułowiu i szerzy odśrodkowo.
- Szczególnie intensywna jest w okolicy pachowej i pachwinowej.
- Wysypka określana jest jako wyglądająca jak po uderzeniu szczotką ryżową, a w dotyku może przypominać papier ścierny.
- Może występować świąd.
- Na twarzy występuja rumień, z bladym trójkątem wokół ust.
- Po ok. tygodniu występuje złuszczanie naskóra
- Szkarłatne wykwity na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych, malinowy język
- Główną dolegliwością może być również ból ucha.
Nietypowy przebieg
- Stany podgorączkowe lub brak gorączki
- Możliwe wystąpienia szkarlatyny również bez zapalenia gardła i migdałków lub po tonsilektomii
- Tylko nieznaczna wysypka, w rzadkich przypadkach nie występująca w ogóle
- Łuszczenie może być jedynym objawem skórnym
Badanie przedmiotowe
Skóra
-
Charakterystyczna drobno-plamista lub grudkowo plamista wysypka, obejmująca początkowo tułów, szerząca się odśrodkowo.
Szkarlatyna, wysypka- Wysypka nie występuje na powierzchniach dłoniowych i podeszowych rąk i stóp.
- Wysypka przypomina uderzeni szcztoką ryżowa, blednie pod wypłewm ucisku.
- Najbardziej intensywna jest w okolicy pachwin i dołów pachowych oraz w miejsach ucieplonych.
- Wysypka w dotyku może przypominać papier ścierny.
- Rumień na twarzy z bladym trójkątem wokół ust (wolny trójkąt Fiłatowa)
- W zgięciach stawowych obecne czerwone liniie (linie Pastii)
- W drugim tygodniu choroby pojawia się łuszczenie skóry, zwłaszcza na dłoniach i stopach.
Jama ustna
-
Obrzęk brodawek, złuszczony nabłonek daje charakterystyczny obraz języka malinowego
Szkarlatyna, malinowy język - Krwotoczne plamki na łukach podniebiennych i podniebieniu miękkim
- Zapalenie migdałków, które są obrzęknięte i powiększone, żywo czerwone, często z plamistym, szarobiałym, ropnym nalotem
Szyja
- Powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne przednie, czasami ugólniona limfadenopatia
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Wysypka i cechy zapalenia gardła są często tak charakterystyczne, że nie jest konieczne wykonywanie badań dodatkowych
- W postaciach szkarlatyny odbiegających od klasycznego przebiegu, rozpoznanie często można potwierdzić jedynie poprzez stwierdzenie zakażenia S.pyogenes.
- Szybkie testy antygenowe z wymazu z gardła (strep-test) są przydante w diagnostyce ze względu na możliwość wykonania ich w gabinecie i szybki wynik. Cechuje je wysoka swoistość i stosunkowo niska czułość.
- Według RKI (Instytutu Roberta Kocha), jeśli wynik testu jest dodatni, a u pacjenta występuje typowy obraz kliniczny, można rozpoznać zakażenie paciorkowcami z serogrupy A. Należy wówczas włączyć antybiotyk.
- Szybki test w kierunku mononukleozy, jeśli istnieje kliniczne podejrzenie.
Diagnostyka specjalistyczna
- Posiewy mikrobiologiczne z wymazu z gardła w celu wykrycia S. pyogenes
- Nie pozwalają na różnicowanie między ostrym zakażeniem a nosicielstwem
- Wynik jest dostępny dopiero po 1–2 dniach.
- Ujemny wynik w dużej mierze wyklucza ostre zakażenie.
- Test serologiczny
- Oznaczenie miana ASL i anty-DNAse B nie dostarcza żadnych decydujących informacji w diagnostyce ostrego zapalenia migdałków i nie powinno być wykonywane.
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów i eradykacja paciorkowców beta-hemolizujących grupy A
- Zapobieganie dalszej transmisji
- Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o leczeniu
- W klasycznym przebiegu szkarlatyny wskazana jest antybiotykoterapia.
- W przypadku niepowikłanego przebiegu i łagodnego obrazu klinicznego leczenie antybiotykami jest również wskazane. Ropne powikłania (ropień okołomigdałkowy, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok) zdarzają się jednak rzadko nawet bez zastosowania antybiotykoterapii.
- Po 24 godzinach od włączenia skuteczenej antybiotykoterapii ustępuje zakaźność
Placówki opieki dziennej/placówki środowiskowe
- Po 24 godzinach od rozpoczęcia antybiotykoterapii dziecko może wrócić do placówki środowiskowej.
- Pracownicy takich placówek, np. nauczyciele, również mogą wrócić do pracy po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia antybiotykami.
- W przypadku pacjentów nieleczonych należy założyć 3-tygodniowy okres zakaźności. W tym czasie chorzy nie powinni odwiedzać placówek zbiorowych.
Farmakoterapia
- Leczeniem pierwszego rzutu jest fenoksymetylpenicylina (penicylina V) doustnie przez 10 dni.
- u dorosłych i dzieci o masie ciała >40 kg: 2-3 mln j.m./dobę w 2 dawkach podzielonych
- u dzieci o masie ciała <40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/dobę w 2 dawkach podzielonych.
- W przypadku konieczności leczenia dożylnego stosuje się penicylinę krystaliczną.
- W leczeniu skorygowanym szkarlatyny stosuje się cefalosporyny, zwykle cefadroksyl, ew. cefaleksynę przez 10 dni
- U osób z nadwrażliwością natychmiastową na beta-laktamy można stosować makrolidy. Należy jednocześnie określić lekooporność na erytromycynę.
- w przyadku azytromycyny, leczenie powinno trwać 3-5 dni
- w przypadku ezytromycyny lub klarytromycyny leczyć 10 dni
Inne terapie
- W celu złagodzenia objawów stosuje się ibuprofen, naproksen lub paracetamol (uwaga: nie podawać w mononukleozie ze względu na hepatotoksyczność!).
- W celu złagodzenia objawów zaleca się zarówno pastylki do ssania niezawierające leku, jak i pastylki do ssania zawierające środki miejscowo znieczulające i/lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
- Tonsilektomia może być wskazana w przypadku częstych nawrotów anginy wywołanej przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.
- Wskazania znajdują się w artykule Ostre zapalenie migdałków.
Zapobieganie
- Należy unikać źródeł zakażenia.
- W odniesieniu do osób mających kontakt z osobami zakażonymi z niepowikłanym przebiegiem choroby nie są wymagane żadne specjalne środki.
- Osoby z kontaktu powinny być poinformowane o ryzyku zakażenia i objawach zakażenia GAS/szkarlatyny, aby w razie zachorowania mogły na czas uzsykać pomoc lekarską i poddać się leczeniu.
- U pacjentów, którzy przebyli gorączkę reumatyczną, w przypadku podejrzenia zakażenia GAS w rodzinie należy pobrać wymaz z gardła od wszystkich jej członków. W przypadku dodatniego wyniku badania na obecność paciorkowców grupy A należy wdrożyć antybiotykoterapię.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zazwyczaj ból gardła szybko zmniejsza nasilenie, a zapalenie migdałków całkowicie ustępuje po około tygodniu.
- Po włączeniu skuteczenej antybiotykoterapii gorączka ustępuje zwykle w ciągu jednego dnia.
- Wysypka blednie po 1–3 dniach.
- Po 1–2 tygodniach na dłoniach i podeszwach stóp pojawia się typowe łuszczenie skóry.
- Możliwy jest łagodny przebieg choroby z samoistnym ustąpieniem objawów
Odporność
- Ponieważ odporność jest wytwarzana tylko przeciwko toksynie i danemu szczepowi paciorkowca, który jest przyczyną przebytego zakażenia, możliwe jest wystąpienie wielu epizodów zakażenia.
Powikłania
- Ropień okołomigdałkowy
- Ropień przygardłowy lub zagardłowy
- Bakteriemia, sepsa
- Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- Zapalenie płuc
- Zapalenia kości i szpiku (osteomyelitis)
- Powikłania immunologiczne (bardzo rzadko)
Rokowanie
- Przy odpowiednim leczeniu u większości pacjentów obserwuje się szybkie ustąpienie objawów.
- Gorączka reumatyczna w krajach rozwiniętych występuje niezwykle rzadko. Nie ma konsensusu co do prewencyjnego działania antybiotyków w zapaleniu gardła wywołanym przez GAS.
- Nie ma dowodów na zapobieganie poinfekcyjnemu kłębuszkowemu zapaleniu nerek przez antybiotykoterapię.
Dalsze postępowanie
- Kontrolne wymazy z gardła do badania GAS, moczu lub EKG nie są rutynowo wykonywane.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Należy ponownie zwrócić się do lekarza, jeśli w ciągu 3–5 dni stan ogólny nie ulegnie poprawie lub się pogorszy.
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Szkarlatyna, wysypka
Szkarlatyna, malinowy język
Źródła
Piśmiennictwo
- Oliver J, Wadu EM, Pierse N et al. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- W. Hryniewicz, P. Albrecht, A. Radzikowski Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, 2016 cms-pl.bonnierhealthcare.no
- Pardo S, Perera TB. Scarlet Fever. [Updated 2023 Jan 16]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Szenborn L, Płonica, Pediatria po Dyplomie 06/2012 podyplomie.pl
Autorzy
- Stanisław Bogusławki, lekarz, specjalista z pediatrii, w trakcie specjalizacji chorób płuc u dzieci
- Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
- Marlies Karsch-Völk, dr n. med., specjalistka ds. medycyny ogólnej, Monachium