Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)

Streszczenie

• Definicja: Reumatyzm dziecięcy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów objawiające się przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii, przy wykluczeniu  innych chorób o podobnychpodobnej objawachprezentacji. Według klasyfikacji ILAR wyróżnia się 7 podtypów.
• Częstość występowania: Najczęstsza przewlekła zapalna choroba reumatyczna w dzieciństwie i wieku młodzieńczym, około 0,1%.
• Objawy: Miejscowe: Ograniczenieograniczenie czynnościowe chorychzajętych stawów, obrzęk, zaczerwienienie, ból, rumień, łuszczyca. Ogólnoustrojowe: gorączka, pogorszenie stanu ogólnego.
• WynikiBadanie badańfizykalne: Kliniczne i radiologiczne objawy zapalenia zajętych stawów dotkniętych chorobą, możliwy wysięk, w stawie /wysiękrównież ropny, w stawie. Zmiany pozastawowe takie jak: rumień, limfadenopatia, hepatosplenomegalia, zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis), zapalenie osierdzia (pericarditis), zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis).
• Diagnostyka: Rozpoznanie z wykluczenia. W zależności od podtypu charakterystyczne cechy kliniczne, obrazowe, laboratoryjne.
• TerapiaLeczenie: Multimodalna terapia interdyscyplinarna z zastosowaniem środków farmakologicznych i fizycznych, a w razie potrzeby także opieki psychospołecznej.

Informacje ogólne

Definicja

• Według klasyfikacji Międzynarodowej Ligi Stowarzyszeń Reumatologicznych (ILAR) termin młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) obejmuje wszystkie zapalenia stawów występujące u dzieci i młodzieży przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii.¹
  • JestRozpoznanie tostawia zatemsię więc po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wystąpienia objawów (diagnoza z wykluczenia).
  • NieBrak ma żadnychustalonych parametrów diagnostycznych.
• Klasyfikacja obejmującaobejmuje siedem podtypów.
• Kryteria wykluczenia (do zastosowania w zależności od podtypu):
• a) łŁuszczyca u osoby dotkniętej chorobąpacjenta lub krewnego pierwszego stopnia
• b) zapalenieZapalenie stawów u chłopca z dodatnim wynikiem badania na obecność HLA-B27 po 6. urodzinach
• c) zesztywniajZesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK), zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych, zapalenie kości krzyżowej w nieswoistych zapaleniach jelit, zespół Reitera lub ostre przednie zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis) u krewnych Ipierwszego stopnia
• d) Wykrycie czynnika reumatoidalnego IgM w 2dwóch badaniach w odstępie co najmniej 3 miesięcy
• e) objawyObjawy układowego zapalenia stawów (systemic arthritis)

Klasyfikacja podtypów¹

1. Układowe zapalenie stawów (choroba Stilla) - U-MIZS
   • Zapalenie jednego lub kilku stawów i gorączka (przerywana, min. 2 tygodnie), plus co najmniej 1 z następujących objawów:
     • wysypka rumieniowa
     • uogólniona limfadenopatia
     • hepato- i/lub splenomegalia
     • Zapaleniezapalenie błony surowiczej (serositis)
   • wykluczenieWykluczenie a, b, c, d
2. Nielicznostawowe zapalenie stawów (N-MIZS)
   • W ciągu pierwszych 6 miesięcy chorobą objęte są 1-4 stawy.
   • podtypyPodtypy
     • przetrwałye (1–4 stawy w trakcie trwania choroby)
     • rozszerzającyce (min. 4 stawy po pierwszych 6 miesiącach)
   • wykluczenieWykluczenie a, b, c, d, e
3. Zapalenie wielostawowe seronegatywne (RF-)
   • RF ujemny, > >4 stawy dotknięte chorobą w ciągu pierwszych 6 miesięcy
   • wykluczenieWykluczenie a, b, c, d, e
4. Zapalenie wielostawowe seropozytywne (RF+)
   • W ciągu pierwszych 6 miesięcy > >4 stawy są dotknizajęte i RF jest dodatni (2 lub więcej próbek w odstępie 3 miesięcy).
5. Łuszczycowe zapalenie stawów (Ł-MIZS)
   • Zapalenie stawów i łuszczyca - lub -
   • Zapalenie stawów i co najmniej 1 z poniższych kryteriów:
     
     • zapalenie palców (dactylitis)
     • plamki na paznokciach
     • onycholiza
     • krewniłuszczyca u krewnych pierwszego stopnia z łuszczycą 
   • wykluczenieWykluczenie b, c, d, e
6. Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)
   • zapalenieZapalenie stawów i zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie stawów z co najmniej 2 z poniższych:
     • występujący obecnie lub w przeszłości ból okolicy stawu krzyżowo-biodrowego lub zapalny ból pleców w odcinku lędźwiowo-krzyżowym
     • dodatni wynik HLA-B27
     • pierwsze wystąpienie u chłopców po 6. roku życia
     • ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (uveitis anterior) u pacjentów lub krewnych 1.pierwszego stopnia
     • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
     • zapalenie stawu krzyżowo-biodrowego i wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub choroba Leśniowskiego-Crohna
     • zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów)
7. Niezróżnicowane zapalenie stawów
   • Nie można przypisać do żadnego z powyższych podtypów, lub więcej niż jednej kategorii.

Częstość występowania

• Częściej występuje w Europie i Ameryce Północnej niż w Azji; w Europie występuje gradient północ-południe.
• Chorobowość MIZS
• OkoWynosi około 0,1%, co czyni jąje najczęstszą przewlekłą zapalną chorobą reumatyczną wśród dzieci i młodzieży.
• okOk. 20 chorych dzieci i nastolatków na 100 000 mieszkańców
• Podział podtypów (Niemcydane niemieckie, 2016)
  
  • nielicznostawoweNielicznostawowe zapalenie stawów: 49%
  • zapalenieZapalenie wielostawowe seronegatywne (RF-): 19%
  • zapalenieZapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych: 17%
  • łŁuszczycowe zapalenie stawów: 6%
  • postaPostać układowa: 4%
  • niezrNiezróżnicowane zapalenie stawów: 3%
  • zapalenieZapalenie wielostawowe seropozytywne (RF+): 2%
• Wiek i  płeć
• Dziewczęta chorują częściej niż chłopcy w stosunku 2–3:1.
• dominacja nielicznostawowego, wielostawowego i łuszczycowego zapalenia stawów u dziewcząt
• równowaga płci w postaci układowej (uogólnionej)
• 2 do 3 razy częstsze występowanie zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych u chłopców
• Wiek ujawieniapojawienia się pierwszych objawów choroby zależy od podtypu.
• wczesne dzieciństwo w przypadku nielicznostawowego zapalenia stawów i zapalenia wielostawowego seronegatywnego (RF-)
• późne dzieciństwo w przypadku zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych i zapalenia wielostawowego seropozytywnego (RF+)

Etiologia i  patogeneza

• Choroba autoimmunologiczna o nieznanej przyczynie
• Czynniki ryzyka
• czynnikiCzynniki genetyczne²
• choroba poligeniczna
• związek z allelami HLA klasy I i/lub II dla prawie wszystkich podtypów
• Zwizwiązek z wieloma wariantami genów innych niż HLA wpływających na regulację immunologiczną (PTPN22, MIF, WISP3, STAT4, IL2RA, TNF, IL-6), które są również związane z występowaniem innych chorób autoimmunologicznych.
• Rodzerodzeństwo osoby chorej ma od 15 do 30 razy większe ryzyko zachorowania niż populacja ogólna.
• zgodność obrazu klinicznego u dotkniętych chorobchorujących par rodzeństwa
• OmawiaPod uwagę bierze się ponirównieższe czynniki środowiskowe, ale ich rola nie została jednoznacznie udowodniona:
• wpływ na wczesny rozwój układu odpornościowego w okresie płodowym i niemowlęcym
• infekcje prenatalne i postnatalne, stosowanie antybiotyków³, dieta, kontakt ze zwierzętami, spożycie nikotyny przez matkę, kolejność rodzeństwa
• czynniki psychospołeczne i socjoekonomiczne
• niedobór witaminy D i ekspozycja na światło słoneczne

Czynniki predysponujące

• Predyspozycje genetyczne

ICD-10

• M08 Młodzieńcze zapalenie stawów
  • M08.0 Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów
  • M08.1 Młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
  • M08.2 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku uogólnionym
  • M08.3 Młodzieńcze zapalenie wielu stawów (seroujemne)
  • M08.4 Młodzieńcze zapalenie stawów o początku skąpostawowym
  • M08.8 Inne postacie młodzieńczego zapalenia stawów
  • M08.9 Młodzieńcze zapalenie stawów, nieokreślone

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Początek zapalenia stawów w jednym lub kilku stawach przed 16. rokiem życia, trwające dłużej niż 6 tygodni i wykluczenie innej choroby powodującej zapalenie¹
• Objawy zapalenia stawów
• zapalenieZapalenie jednego lub kilku stawów
• obrzObrzęk
• zaczerwienienieZaczerwienienie
• ograniczenieOgraniczenie ruchuruchomości
• nadmierneNadmierne ucieplenie
• bBól/wrażliwość
• ewent.Możliwy wysięk lub obecność ropytreści ropnej w stawie
• PoniższeObjawy czynniki powinny zasugerowaćsugerujące chorobę ogólnoustrojową:
  • zZłe samopoczucie
  • gorGorączka
  • utrataUtrata masy ciała
  • niedokrwistoNiedokrwistość
  • objawyObjawy pozastawowe
• Więcej informacji na temat diagnostyki różnicowej można znaleźć również w artykule Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy u dzieci.

Diagnostyka różnicowa

W przypadku układowego młodzieńczego zapalenia stawów

• Sepsa
• Białaczka
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zapalenia naczyń (vasculitis)

W przypadku postaci nielicznostawowej

• Zakażenia
  • zapalenieZapalenie kości i  szpiku (osteomyelitis)
  • wirusoweWirusowe lub bakteryjne zapalenie stawów
  • reaktywneReaktywne i poinfekcyjne zapalenie stawów
• CoxitisPrzemijające zapalenie stawu biodrowego(coxitis fugax)
• Urazy
• Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej (epiphysiolysis capitis femoris)
• Choroba Perthesa
• Hemartroza (krwawienie do stawu) w hemofilii
• Nowotwór złośliwy
  • nowotworyNowotwory kości
  • Białaczka

W przypadku postaci wielostawowej

• Przewlekłe choroby tkanki łącznej
• Poinfekcyjne zapalenie stawów
• Gorączka reumatyczna

Wywiad lekarski

• Ból stawów jest częstą przyczyną zgłaszania się do lekarza w praktyce pediatrycznej. 
  • Rozpoznania różnicowe są liczne, a wywiad powinien być odpowiednio obszerny.
  :
  • ciąża, poród, wczesne dzieciństwo
  • zakażenia (ukąszenie kleszcza, zakażenie paciorkowcowe)
  • Urazyurazy
  • Objawygorączka (>38°C) bez uchwytnej przyczyny, poty nocne lub utrata >10% masy ciała w ciągu ostatnich 6 mies. (objawy B) (- wykluczenie nowotworu złośliwego)
  • Przyjmowaneprzyjmowane leki
  • wcześniej rozpoznane choroby zakaźne lub autoimmunologiczne (np. przewlekłe choroby zapalne jelit)
  • opis przebiegu gorączki (dzienniczek, krzywe gorączkowe)
  • zlecenie wykonania zdjęć wysypki
  • wskazanie na zmiany w zachowaniu, regres rozwojowy, opóźnienie rozwoju ruchowego
  • wywiad rodzinny w kierunku chorób zakaźnych i autoimmunologicznych
• Objawy mogą rozwijać się powoli i należy je dokładnie przeanalizowacprzeanalizować.
• Typowe objawy początkowe to obrzęk stawów, sztywność poranna i/lub przykurcze. Często w wywiadzie należy ustalić ewentualny związek początku objawów z urazem lub infekcją.
• Ból jest często łagodny, a u małych dzieci może być zupełnie nieobecny.
• Pojawiają się objawy ogólne, takie jak senność, gorączka, wysypka skórna, utrata masy ciała itp.
• Wstępna diagnoza różnicowa jest często taka sama jak w przypadku „gorączki nieznanego pochodzenia“.

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Pełne badanie przedmiotowe wszystkich układów, ze szczególnym uwzględnieniem zmian stawowych, skórnych i paznokciowych, badanie oczu (reakcja źrenic), Limfadenopatialimfadenopatia, Hepatohepato-/Splenomegaliasplenomegalia
• Badanie stawów
• pePełna ocena stanu stawów, postawy, obrzęku, zaczerwienienia, wyczuwalnego palpacyjnie wysięku, bólu, ograniczonegoograniczonej zakresu ruchuruchomości, ewentualnych uszkodzeń wtórnych, takich jak przykurcze, zanik mięśni (atrofia)
• Najlepiej, gdy badanieBadanie przedmiotowe przeprowadzanajlepiej sięprzeprowadzić podczas epizodu gorączkowego i gdy wysypka jest wyraźnie widoczna.
• Zaleca się dokumentacjęwykonanie fotograficznądokumentacji fotograficznej zmian skórnych i stawowych, co jest pomocne przy kierowaniu do specjalistów.

Układowe zapalenie stawów (U-MIZS)

• Nielicznostawowe lub wielostawowe zapalenie stawów z niekiedy znacznym bólem, z wysoką, okresową gorączką trwającą ponad 2 tygodnie, oraz jednym z następujących objawów:
• charakterystycznaCharakterystyczna przemijająca wysypka skórna
• uogUogólniona limfadenopatia
• Hepato- lub splenomegalia – lub  –
• zapalenieZapalenie błony surowiczej (zapalenie opłucnej - pleuritis, zapalenie osierdzia - pericarditis, brzucha - zapalenie otrzewnej)
• Gorączka i wykwity skórne mogą wystąpić dużo wcześniej (miesiące (!) przed zapaleniem stawów.
• Zazwyczaj skoki temperatury >>40°C 1 do 2 razy dziennie (rozpoznanie różnicowe sepsa), z ogólnym osłabieniem, u dzieci przerywane, ale bez objawów
• Gorączki nie można obniżyć za pomocą leków z grupy NLPZ, ale można ją obniżyć przez ogólnoustrojowe podawanie steroidglikokortykosteroidów.
• Wysypka występuje razem z gorączką, ma charakter plamisto-grudkowy, dotyczy tułowia i proksymalnych części kończyn, występuje dodatni objaw Köbnera, zawsze ulega całkowitej regresji.
• Typowa początkowa manifestacja z zapaleniem stawów kręgosłupa szyjnego (sztywność/ból szyi!), nadgarstków, stawów skokowych

Nielicznostawowe zapalenie stawów (N-MIZS)

• W ciągu pierwszych 6 miesięcy chorobą objęte są 1-4 stawy.
• podtypyPodtypy
• przetrwaPrzetrwałye (1–4 stawy w trakcie trwania choroby)
• rozszerzajRozszerzającyce (min. 4 stawy po pierwszych 6 miesiącach)
• Często początek jest stopniowy, z lekkim utykaniem, zmianami zachowania, postawą odciążającą, regresem rozwojowym, poranną sztywnością i tzw. "„bólem startowym" ” po okresach odpoczynku.
• ZazwyczajPoczątkowo najpierwzazwyczaj dotyczy stawu kolanowego lub skokowego, asymetryczne zajęcie stawów, często uraz lub infekcja w wywiadzie.
• Ból pojawiającypojawia się zwykle dopiero w trakcie choroby
• Możliwe współistniejące zapalenie kaletki maziowej (bursitis), zapalenie pochewki ścięgnistej (tendovaginitis)
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (iridocyclitis)
• uU 30% przeważnie bez zapalenia ani zaczerwienienia, rozpoznawalne tylko w badaniu lampą szczelinową
• czCzęsto przewlekłe
• ryzykoRyzyko nieodwracalnych uszkodzeń w postaci synechii, zaćmy, dystrofii rogówki, jaskry aż do utraty wzroku i ślepoty
• Rzadkie objawy ogólnoustrojowe, niewielu pacjentów z upośledzoną sprawnością

Zapalenie wielostawowe

• Seronegatywne (RF-)
• symetryczneSymetryczne bolesne zajęcie dużych i małych stawów, początek objawów ostry lub stopniowy
• sztywnoSztywność poranna, dzieci zmęczoneczenie i apatyczneapatia, ogólne osłabienie
• towarzyszTowarzyszące zapalenie pochewki ścięgnistej (tenosynovitis)
• seropozytywne (RF+)
• zajZajęcie większej liczby stawów niż w zapaleniu wielostawowym seronegatywnym (RF-) z wyraźniejszą symetrią i zajęciem małych stawów rąk i stóp
• ogOgólne osłabienie ze stanem podgorączkowym, utratą masy ciała, limfadenopatią, hepato-/splenomegalią

Łuszczycowe zapalenie stawów (Ł-MIZS)

• Początkowo zajętych jest tylko kilka stawów; ciężko go odróżnić od innych podtypów;, z biegiem czasu liczba dotknizajętych stawów wzrasta.
• Trudne do odróżnienia od innych podtypów.
• Często zapalenie błony maziowej (synovitis), bez znacznegoznaczne bólu
• Najczęściej zajęty jest staw kolanowy; patognomoniczne jest izolowane zajęcie jednego palca.
• Typowy asymetryczny wzór małych i dużych stawów dotkniętych chorobą w trakcie jej trwania
• Entezopatia
• Łuszczyca wyprostnych powierzchni łokcia, kolana i stawów międzypaliczkowych
• Zmiany paznokci

Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)

• Początkowo zajęte są głównie stawy obwodowe kończyn dolnych
• Ból pleców/ zajęcie osiowe często możliwe do określenia tylko w trakcie trwania choroby
• Diagnostyka może obejmować zapalenie przyczepu ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego lub więzadła rzepki.
• Rzadko występują objawy ogólnoustrojowe.
• Zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis) w 5–10% przypadków

Badania uzupełniające w  praktyce lekarza rodzinnego

• Badania laboratoryjne
• Powinny być wykonywane w porozumieniu ze specjalistami reumatologii dziecięcej w przypadku podejrzenia choroby reumatologicznej, aby uniknąć wielokrotnego pobierania dodatkowych próbek krwi. Niektóre wartości wymagają specjalnych metod pobierania i wysyłaniaMorfologia krwi iz musząrozmazem byćOB, oznaczaneCRP, wTSH, specjalnychALT, laboratoriachCK, kreatynina.
• Ewent.Do badaniarozważenia USGdiagnostykaultarsonograficzna
  • HepatoW poszukiwaniu hepato-/splenomegaliasplenomegalii, powiększenia węzłyów chłonneonnych

Diagnostyka specjalistyczna

Diagnostyka laboratoryjna

• hemoglobinaHb morfologia krwimorfologii krwi z rozmazem płytki krwipłytki krwi CRPCRP OBOB TSHTSH FT4FT4 ALT ALT kreatyninakreatynina LDHLDH CKCK xml-ph-0031@d
• Przeciwciała przeciwko Streptococcus, Yersinia, Parvovirus, Borrelia
• Ewent. rozmazRozmaz krwi (w celu wykluczenia białaczki)
• HLA-B27
  • przyPrzy podejrzeniu nieswoistego zapalenia jelit
  • przyPrzy podejrzeniu zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (asymetryczne zajęcie stawów kończyny dolnej u chłopców, zwłaszcza stawu biodrowego)
• ANA
  • Mają niską swoistość diagnostyczną, wykrywalne u maksymalnie 33% zdrowych dzieci w zakresie miana od 1:80 do 1:640.
• Czynnik reumatoidalny
  • wykrywanieWykrywanie RF 2 razy w odstępach 3-miesięcznych w przypadku zapalenia wielostawowego seropozytywnego (RF+)
    • przeciwciała typu IgM (w wieku dorosłym typu IgA!).
  • Rzadko dodatni u dzieci rzadko dodatni
• Zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) i przeciwciał przeciwko dwuniciowemu kwasowi dezoksyrybonukleinowemu (dsDNA) u pacjentów w wieku powyżej 10 lat z mianem ANA wynoszącym ≥ 1:1,280 w celu różnicowania między toczniem rumieniowatym układowym (TRU)  lub mieszaną chorobą tkanki łącznej.
• Badania płynu stawowego

Charakterystyczne wyniki badań laboratoryjnych w różnych podtypach

• Układowe zapalenie stawów (U-MIZS)
  • Podwyższone CRP i OB
  • Częsta leukocytoza, trombocytoza oraz mikrocytarna, hipochromiczna niedokrwistość
  • Rzadko trombocytopeniamałopłytkowość (następnie diagnostyka różnicowa TRU  lub zespół aktywacji makrofagów)
  • Podwyższenie D-dimerów i ferrytyny, rzadko także podwyższone parametry wątrobowe i poziom cholesterolu
  • Biomarkery S100A8/A9 i S100A12 są znacząco podwyższone w surowicy i korelują z aktywnością choroby (diagnostyka różnicowa rodzinnarodzinnej gorączkaczki śródziemnomorskadziemnomorskiej!).
• Zapalenie stawów związane z zapaleniem przyczepów ścięgnistych (MIZS-ERA)
  • HLA-B27 dodatni u 70% wszystkich dotkniętych chorobąchorych (i u 8% w ogólnej białoskórnejpopulacji populacjirasy kaukaskiej)
  • Parametry zapalne początkowo często nie budzą zastrzeżeń.

Diagnostyka obrazowa

• Badanie rentgenowskie
  • Stosowane diagnostycznie tylko w celu wykluczenia pierwotnych chorób kości z zajęciem stawów (urazy, guzy, osteoliza itp.).
  • wczesneWczesne zmiany chorobowe w młodzieńczym zapaleniu stawów
    • okołostawowy guz tkanek miękkich i osteoporoza, powiększenieprzerost stawów nasadowychprzynasad i powiększenie ośrodków kostnienia
  • pPóźniejsze zmiany chorobowe
    • zwężenie przestrzeni stawowej, nadżerki, wady postawy, przedwczesne zamknięcie stawów nasadowych, opóźnienie wzrostu i skostniałaunieruchomienie ankylozastawu.
• Badanie USG stawów
  • wysiWysięk, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, ocena torebki, powierzchni kości i chrząstki, grubości chrząstki.
  • Ocena rozwojupostępu zmian chorobowych z czasemupływem czasu, ponieważ brakujebrak wartości referencyjnych dla dzieci.
• RM
  • zastosowanieZastosowanie do obrazowania stawów, które są mniej dostępne w badaniu ultrasonograficznym (zajęcie stawu skroniowo-żuchwowego i kręgosłupa, stawu skokowego, nadgarstka).
  • uwidocznienieUwidocznienie wczesnych zmian.
  • w celuCelem wykluczenia innych chorób.

Dalsza diagnostyka,

• Okulistyka
  • wykluczenieWykluczenie zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis) i powikłań
  • Wskazane jest badanie lampą szczelinową co 2–3 miesiące, zwłaszcza w przypadku nielicznostawowego zapalenia stawów.
  • Zajęcie oczu występuje w 10–30% przypadków, częściej u dziewcząt i pacjentów z dodatnimi przeciwciałami ANA i często jest bezobjawowe.⁴
• EKG, echokardiografia
• Konsultacja ortodontyczna
  • przyPrzy podejrzeniu zajęcia stawów skroniowo-żuchwowych rutynowa kontrola co 12 miesięcy
• Konsultacja dermatologiczna
  • ewent.Do rozważenia mikroskopia fałdu paznokciowego (kapillaroskopia) w diagnostyce różnicowej mieszanej choroby tkanki łącznej, zapalenia skórno-mięśniowego (dermatomyositis)
• Diagnostyczna punkcja stawu lub biopsja błony maziowej
  • zalecaneZalecane jedynie w indywidualnych przypadkach
  • ewent.Do wymazrozważenia biopsja szpiku kostnego w celu wykluczenia nowotworu złośliwego (przed rozpoczęciem steroidoterapii!).

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Wczesne kierowanie do lekarzy specjalistów w przypadku podejrzenia choroby reumatologicznej
  
  • Wraz ze skróceniem czasu od wystąpienia objawów do postawienia diagnozy, wzrasta prawdopodobieństwo wczesnego wystąpienia nieaktywnej choroby.
• Należy niezwłocznie przeprowadzić badanie okulistyczne w celu rozpoznania zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis).

TerapiaLeczenie

Cele terapiileczenia

• Leczenie MIZS ma na celu:
  • szybkieSzybkie i skuteczne opanowanie stanu zapalnego z indukcją/utrzymaniem remisji
  • unikniUniknięcie powikłań spowodowanych chorobą i/lub terapią
  • zapewnienieZapewnienie w miarę możliwości prawidłowego rozwoju somatycznego i psychospołecznego, optymalnego funkcjonowania w życiu codziennym, poprawy jakości życia i uczestnictwa w życiu społecznym dzieci i młodzieży dotkniętych chorobą

Ogólne informacje o terapiileczeniu

• TerapiaLeczenie przyczynowaprzyczynowe nie jest obecnie możliwaliwe.
• Planowanie/koordynacja terapii powinna być prowadzona przez reumatologów dziecięcych i młodzieżowych.
• Cele leczenia i podejście terapeutyczne powinny być wspólne określane przez pacjenta/rodzica i pediatryczny zespół terapeutyczny.
• Aktywne MIZS powinno być jak najwcześniej leczone farmakologicznie. 
• Leczenie farmakologiczne zależy od aktywności, ciężkości i profilu ryzyka choroby podstawowej.
• Nowe koncepcje terapii obejmują zdefiniowane cele ("targets"). Jeśli konkretny cel zostanie osiągnięty w określonym czasie leczenia, terapia może zostać zmniejszona. Jeśli nie uda się osiągnąć takiego celu w określonym czasie, leczenie jest zintensyfikowane lub następuje zmiana leku.

Zalecenia dla pacjentów

• Aktywny trening pod kierunkiem fizjoterapeuty i terapeuty zajęciowego
• Profilaktyka przykurczów i mobilizacja
• Jak najbardziej normalne uczestnictwo w życiu codziennym^2,5

Farmakoterapia

NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)

• NLPZ powinny być stosowane jako terapia początkowa lub wspomagająca we wszystkich podtypach MIZS w celu zmniejszenia objawów aktywnego zapalenia stawów.
• 1. Są lekami pierwszego wyboru w monoterapii i terapii uzupełniającej w zapaleniu nielicznostawowym, wielostawowym i układowym.^2,155
• mechanizmMechanizm działania przeciwbólowy i przeciwzapalny w wyniku hamowania COX
• uU dzieci największe doświadczenie z nieselektywnymi inhibitorami COX
• Stosowane przez 1-2 miesiące; jeśli nie przynoszą efektu, są uzupełniane lub zastępowane lekami modyfikującymi przebieg choroby.
• terapiaTerapia uzupełniająca w przypadku aktywnej fazy choroby
• Wskazanie
• zapalenieZapalenie błony maziowej (villonodular synovitis)
• bBól spowodowany zapaleniem
• Wskazane preparaty
• naproksenNaproksen 10-20 mg/kg/dobę doustnie 2 x dziennie (od 1.>5 roku życia)
• ibuprofenIbuprofen 20-40 mg/kg/dobę doustnie 3-4 x dziennie (od 6.>3 miesiąca)
• diklofenakDiklofenak 20,5-3 mg/kg/dobę doustnie 3 x dziennie (od 14.>1 roku życia)
• indometacynaKetoprofen 1-3 mg/kg/dobę doustnie 3 x3x dziennie 50mg (od 2.o>16 roku życia)
• meloksykamMeloksykam 0,125-0,25 mg/kg/dobę doustnie 1 x dziennie (od >15. roku życia)
• U małych dzieci preferowana jest zawiesina.
• Nie ma różnicy w skuteczności pomiędzy nieselektywnymi i selektywnymi NLPZ przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa.
• Połączenie różnych leków z grupy NLPZ nie jest wskazane.
• Działania niepożądane
• dolegliwoDolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (bardzo rzadko wrzody i krwawienia u dzieci)
• bBól głowy, zawroty głowy, problemy z koncentracją
• zaburzeniaZaburzenia czynności nerek
• zmianyZmiany skórne (naproksen)
• wydWydłużenie czasu krwawienia
• Uwaga: Łagodzenie objawów innych równoległych infekcji!

GlukokortykosteroidyGlikokortykosteroidy

• W leczeniu aktywnego zapalenia stawów w MIZS należy stosować wewnątrzstawowe wstrzyknięcie krystaloiduiniekcje glikokortykosteroidu (heksacetonid triamcynolonu). W Polsce dostępny w ramach importu docelowego.
• GlukokortykosteroidyGlikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo powinny być stosowane w nieukładowych i układowych przebiegach MIZS, kiedy aktywność choroby jest wysoka.
  • Należy unikać długotrwałego stosowania ze względu na działania niepożądane i dostępność innych form terapii.
• ZastrzykiIniekcje wewnątrzstawowe
• wstrzykniWstrzyknięcie długo działających steroidów (heksacetonid triamcynolonu) w znieczuleniu, a następnie odpoczynek stawu przez 24-48 godzin i wówczas szybka fizjoterapia.
• szybkoSzybko łagodzi ból.
• poprawaPoprawa czynnościowa, regresja zapalenia błony maziowej, zapobieganie powikłaniom (przykurczom, skróceniu).
• prawiePrawie żadnych działań niepożądanych przy stosowaniu przez doświadczonych specjalistów, rzadko zanik okołostawowy, lipoatrofia, bardzo rzadko zakażenia.
• moMożliwe wystąpienie ogólnoustrojowego działania steroidów.
• Leczenie ogólnoustrojowe
• Wskazania
  • leczenie pomostowe do czasu, gdy zadziałają DMARD (leki modyfikujące przebieg choroby)
  • zapalenie naczyń (vasculitis) w seropozytywnym zapaleniu wielostawowym
  • ciężkie aktywne zapalenie błony naczyniowej oka (uveitis)
• Nie zaleca się długotrwałego stosowania.
• Działania niepożądane
• ryzyko zakażenia
• nadciśnienie tętnicze
• miopatia
• zmiana osobowości
• osteoporoza
• cukrzyca steroidowa
• podwyższone ryzyko zakrzepicy
• powikłania żołądkowo-jelitowe
• zaćma
• jaskra
• zanik tkanki podskórnej
• trądzik posteroidowy

Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (LMPCh, Disease-modifying Antirheumaticantirheumatic Drugs –drugs, DMARD)

• DMARDsLMPCh są stosowane w MIZS, gdy NLPZ lub środki terapii miejscowej (wewnątrzstawowe podawanie steroidów) nie przyniosły efektu.
• Można je łączyć z lekami z grupy NLPZ i steroidami.
• Wspólną cechą tych leków jest powolny początek działania, który może trwać do 3 miesięcy lub dłużej (leczenie pomostowe steroidami).
• Metotreksat
• Metotreksat (MTX) należy stosować, gdy NLPZ nie są wystarczająco skuteczne, występuje duże lub powtarzające się zapotrzebowanie na steroidy lub przy wielostawowym MIZS.
• MTX nie powinien być stosowany w leczeniu izolowanego osiowego zapalenia stawów związanego z zapaleniem przyczepów ścięgnistych.
• inhibicjaInhibicja reduktazy dihydrofolianowej, działanie antyproliferacyjne na komórki prozapalne, uwalnianie przeciwzapalnej adenozyny
• Dawkowanie
• 10-20 mg/m² powierzchni ciała doustnie, podskórnie, dożylnie, 1 x w tygodniu (od 2 roku życia).
• kwas folinowyfoliowy: Stosować w dawce 1 x 5 mg na tydzień 24‑48 h po zastosowaniu metotreksatu, aby zapobiec działaniom niepożądanym, takim jak nudności, zmiany w jamie ustnej i uszkodzeniu wątroby.
• Działania niepożądane
• nudności, mdłości i inne dolegliwości żołądkowe
• podwyższone transaminazy
• afty, wypadanie włosów
• teratogenność (antykoncepcja u młodzieży!)
• w przypadku infekcji szybka terapia przeciwwirusowa/ antybiotyk
• Sulfasalazyna
  • stosowanieStosowanie tylko w przypadku obwodowego zapalenia stawów.

Leki biologiczne

• Jeśli nie można osiągnąć remisji za pomocą klasycznych DMARDLMPCh lub nie można trwale zmniejszyć zapotrzebowania na steroidyglikokortykosteroidy poniżej akceptowalnej dawki, stosuje się biologiczne DMARDLMPCh.
• W przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub nietolerancji na leczenie DMARDLMPCh (np.  MTX), inhibicja TNF-alfa powinna być stosowana w nieukładowym MIZS i może być stosowana w układowym MIZS.
  • Wybór blokera TNF powinien uwzględniać obecność objawów pozastawowych.
  • Zatwierdzonymi preparatami dla różnych podtypów MIZS od 2. roku życia są adalimumab i etanercept.
  • Adalimumab powinien być stosowany w przypadku obecności zapalenia błony naczyniowej oka (uveitis).
• Etanercept, infliksymab, adalimumab
  • inhibitoryInhibitory TNF
  • szybkiSzybki początek działania
  • uzyskanieUzyskanie remisji w trudnych do leczenia przypadkach
  • Działania niepożądane
    • miejscowa nietolerancja
    • zmniejszona kontrola zakażeń, ryzyko infekcji
      • Dziecidzieci nieuodpornione muszą być zaszczepione przeciwko ospie wietrznej i należy wykluczyć gruźlicę.
    • indukcja chorób autoimmunologicznych
• Anakinra i kanakinumab
  • Udowodniono skuteczność anakinry i kanakinumabu (inhibitorów interleukiny-1) jako wstępne leczonieleczenie układowego zapalenia stawów. W Polsce obecnie nie są zarejestrowane do leczenia MIZS.
  • Działania niepożądane
    • rumień miejscowy
    • łagodna neutropenia
    • ryzyko zakażenia podobne do blokerów TNF
• Tocilizumab
  • Tocilizumab (przeciwciało przeciwko receptorowi interleukiny-6) powinien być stosowany w wielostawowym MIZS opornym na MTX, w terapii skojarzonej z MTX lub w monoterapii. Można to zrobić jako alternatywę dla blokera TNF lub po niewystarczającej odpowiedzi na bloker TNF.
  • zatwierdzonyZatwierdzony dla układowego MIZS i opornego zapalenia wielostawowego
  • szybkiSzybki początek działania
  • infuzjePodanie co 2 lub 4 tygodnie
  • niewielkieNiewielkie doświadczenie kliniczne
  • Uwaga: Szkodliweszkodliwe dla wątroby, wymagana regularna kontrola transaminaz!
• Abatacept
  • Może być stosowany u pacjentów z wielostawowym MIZS, u których zawiodły DMARD.
  • Hamuje stymulację komórek T.
  • dopuszczonyDopuszczony do stosowania w przypadkach udowodnionego braku działania blokerów TNF
  • coCo miesiąc podanie dożylnieylne lub co tydzień podskórnierne (badania w toku)
  • dobrzeDobrze tolerowany

TerapiaLeczenie niefarmakologicznaniefarmakologiczne

• Jeśli potrzeba, w celu utrzymania lub poprawy ruchomości stawów, poza leczeniem farmakologicznym należy zastosować zorganizowane leczenie prowadzone przez specjalnie przeszkolonych lub wyspecjalizowanych fizjoterapeutów/terapeutów zajęciowych.
• W planie terapeutycznym powinny być przekazane instrukcje dotyczące indywidualnych, codziennych programów ćwiczeń w środowisku domowym.
• Specjalnie wykonany sprzęt stosowany przy odchyleniu osi lub opóźnieniu wzrostu może pomóc w zapobiegania nieprawidłowemu obciążeniu, stabilizacji stawów (np. np. ortezy na ręce, palce, stopy) oraz w celu normalizacji wzorców ruchowych.
• Można rozważyć zastosowanie fizjoterapii (m.in. termoterapii, elektroterapii, masażu i drenażu limfatycznego).
• Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
• Jeśli środki terapii zachowawczej nie przynoszą efektu lub pojawią się powikłania (np. w przypadku wad osiowych, różnic w długości nóg czy destrukcji stawów), należy skonsultować się z ortopedą dziecięcym.
• Opieka psychologiczna w reumatologii dziecięcej powinna być w razie potrzeby zapewniona na wczesnym etapie, aby móc rejestrować, rozpoznawać i korygować procesy psychiczne i specyficzne problemy behawioralne.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

• Przebieg jest bardzo zmienny w zależności od podtypu i terapiizastosowanego leczenia.
• W większości przypadków MIZS ma charakter przewlekły lub nawraca przez wiele lat.

Powikłania

• Manifestacje pozastawowe
  • Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (uveitis anterior) jest najczęstsze, występuje u 10% pacjentów w ciągu pierwszych 4 lat trwania choroby.
• Limfohistiocytoza hemofagocytarna (zespół aktywacji makrofagów)
  
  • zagraZagrażające życiu powikłanie z powodu nadpłytkowości z burzą cytokinową w układowym zapaleniu stawów
• Przykurcze
• Zaburzenia wzrostu
• Zniszczenie chrząstki
• Upośledzenie lub utrata wzroku z powodu synechii, zapalenia rogówki, zaćmy i wtórnej jaskry
• Amyloidoza
• Podejrzenie zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego
• Zwiększone ryzyko współistniejących chorób psychicznych, które mogą mieć negatywny wpływ na przebieg choroby.
  • zwiZwiązek objawów depresyjnych ze zwiększonąkszonym percepcjąodczuwaniem bólu

Rokowanie

• Ponieważ zalecenia i opcje leczenia uległy ostatnio znacznym zmianom po wprowadzeniu leków biologicznych, dostępne są jedynie historyczne dane dotyczące rokowania.
• Zmienne rokowanie w zależności od podtypu
• Śmiertelność wszystkich przypadków MIZS 0,2%
• 0,6% w przypadku układowego MIZS, główne ryzyko to limfohistiocytoza hemofagocytarna (zespół aktywacji makrofagów).
• U 25% występują uszkodzenia wtórne po 5 latach od wystąpienia choroby.
• Choroba nieaktywna lub remisja jest osiągana przez większość chorych (70-95%) w pierwszych latach leczenia.
• Pomimo nowych możliwości terapii, w ponad połowie przypadków MIZS nadal wymaga leczenia w wieku dorosłym.

Dalsze postępowanie

W  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Kontrola zakażeń współistniejących
• Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne.

Diagnostyka specjalistyczna

• Należy prowadzić standaryzowane monitorowanie bezpieczeństwa terapii.
  • W związku z tym dzieci z MIZS powinny być regularnie (zwykle co 3–6 miesięcy). konsultowane przez specjalistę reumatologa.
• Powikłania i następstwa
• wzrostWzrost długości kończyn, anizomelia (różna długośc kończyn) i koślawość stawu
• kontroleKontrole okulistyczne
• kontrolaKontrola ortodontyczna w przypadku zajęcia stawu skroniowo-żuchwowego

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

• Potrzeba długotrwałego monitorowania i kontroli
• Znaczenie regularnych badań profilaktycznych (zwłaszcza badań wzroku)
• Działania niepożądane leków
• Dzieci i młodzież z MIZS powinny być zachęcane do prowadzenia aktywnego trybu życia i uprawiania sportu.
• Należy zapewnić łatwy dostęp do zespołu psychospołecznego, ponieważ współwystępowanie chorób psychicznych jest powszechne.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

Ilustracje

M08; M080; M081; M082; M083; M084; M088; M089

juvenileMłodzieńcze rheumatoideidiopatyczne Arthritiszapalenie stawów; JRAMłodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów; juvenileMłodzieńcze chronischezapalenie Arthritiswielostawowe; juvenile PolyarthritisMIZS; JIALeki modyfikujące przebieg choroby; LMPCh; DMARD; NLPZ; Glikokortykosteroidy

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS)

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Reumatyzm dziecięcy, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS). Przewlekłe zapalenie jednego lub kilku stawów objawiające się przed 16. rokiem życia, trwające minimum 6 tygodni, o niejasnej etiologii, przy wykluczeniu  innych chorób o podobnychpodobnej objawachprezentacji. Według klasyfikacji ILAR wyróżnia się 7 podtypów.

Medibas Polska (staging)

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

/link/2a7927f118474d339d9370a696379c05.aspx

/link/2a7927f118474d339d9370a696379c05.aspx

mlodziencze-idiopatyczne-zapalenie-stawow

SiteDisease

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#aleksbelz@gmail.decom

pl

pl

pl