Informacje ogólne
Definicja
- Synonimy: Naciągnięcie mięśni przywodzicieli, naciągnięcie mięśni pachwiny
- Tendinopatia: nieprawidłowe gojenie się ścięgna po przeciążeniu
- Zapalenie ścięgien: reakcja zapalna ścięgna
- Często płynne przejście od ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii
Częstość występowania
- Schorzenie częste u osób aktywnych fizycznie, zwłaszcza uprawiających sporty wyczynowe
- Wiek i płeć
Anatomia kliniczna
- Grupa przywodzicieli składa się z sześciu mięśni:
- mięsień przywodziciel wielki (musculus adductor magnus)
- mięsień przywodziciel najmniejszy (musculus adductor minimus)
- mięsień przywodziciel krótki (musculus adductor brevis)
- mięsień przywodziciel długi (musculus adductor longus): ten mięsień odpowiada za prawie 60% tendinopatii przywodzicieli2.
- mięsień smukły (musculus gracilis)
- mięsień grzebieniowy (musculus pectineus)
- Wszystkie mięśnie mają swój początek w okolicy miednicy i przebiegają w kierunku przyśrodkowej dystalnej części kości udowej lub przyśrodkowej części kości piszczelowej (mięsień smukły [musculus gracilis]).
- Główne funkcje przywodzicieli uda
- Przywodzenie wyciągniętej nogi z powrotem do środka ciała
- Stabilizacja miednicy
- Antagonisty mięśni pośladkowych (odwodziciele bioder)
Etiologia i patogeneza
- Urazy przywodzicieli często są następstwem gwałtownych ruchów bocznych, np. podczas zmiany kierunku.
- Ruchy specyficzne dla sportu mogą skutkować dużym obciążeniem przywodzicieli, np. podania/kopnięcia wewnętrzną częścią stopy w piłce nożnej, kopnięcia w karate lub drybling z nagłymi zmianami kierunku w piłce ręcznej.
Patofizjologia
- Tendinopatia to nieprawidłowe gojenie się ścięgna.
- Zapalenie ścięgna natomiast to stan zapalny ścięgna, w którym pośredniczą prostaglandyny.
- Często występuje płynne przejście z ostrego zapalenia ścięgien do tendinopatii.
- Zapalenie ścięgien
- Może być spowodowane przeciążeniem, ale również przez choroby układowe, takie jak zapalenie stawów lub zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
- Ostra tendinopatia
- Komórki ścięgien (tenocyty) reagują na ostre przeciążenie wzmożonym wytwarzaniem białek (proteoglikanów), które zasadniczo występują w chrząstce.
- Białka te magazynują znacznie więcej wody, co skutkuje rozlanym obrzękiem całego ścięgna.
- To zwiększenie przekroju służy szybkiemu dostosowaniu obciążalności ścięgna.
- W tej fazie komórki ścięgna są bardzo wrażliwe i podatne na obciążenia.
- Niewielki wzrost obciążenia prowadzi do natychmiastowego nasilenia bólu.
- Tendinopatia przewlekła
- Komórek ścięgien jest znacznie więcej.
- Zmieniony skład proteoglikanów powoduje mniej równoległe ułożenie włókien kolagenowych.
- W ścięgnie pojawia się coraz więcej tkanki bliznowatej (mniej odporny na obciążenia kolagen typu III).
- W ścięgnie pojawia się coraz więcej mikronaczyń, a wraz z nimi nowe włókna nerwowe.
Czynniki predysponujące
- Wcześniejsze urazy przywodzicieli
- Wiek (obniżona elastyczność tkanki łącznej)2
- Płeć męska3
- Zaburzenia równowagi mięśniowej ze względnym osłabieniem mięśni przywodzicieli w porównaniu z mięśniami odwodzicielami stawu biodrowego
- Sport, zwłaszcza w warunkach rywalizacji2
- między innymi: piłka nożna, karate
ICD-10
- S76.2 Uraz ścięgna i mięśni przywodzących uda
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Z reguły diagnostyka kliniczna
- typowy wywiad dotyczący bólu podczas ruchów przywodzenia w stawie biodrowym: klasycznie podania/kopnięcia wewnętrzną częścią stopy w piłce nożnej
- Bolesność palpacyjna w obszarze przywodzicieli
- dodatni wynik testów izometrycznych
- W przypadku niepewności rozpoznania należy przeprowadzić diagnostykę obrazową
- Ultrasonografia, ewentualnie RTG lub RM
Diagnostyka różnicowa
- Rozpoznania różnicowe dla wiodącego objawu dolegliwości bólowych pachwiny
- Choroby bioder
- Ostre
- Urazy awulsyjne (zerwania awulsyjne) przywodzicieli i mięśnia biodrowo-lędźwiowego
- Złamanie przeciążeniowe
- Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
- Podostre
- Dystrofia kości łonowej (osteitis pubis)
- Przepuklina sportowa
- Zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowego
- Tendinopatia ścięgna mięśnia prostego uda
- Jałowa martwica głowy kości udowej
- Uszkodzenie obrąbka stawowego
- Bakteryjne zapalenie stawu biodrowego
- Przewlekłe
- Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
- Dysplazja stawu biodrowego
- Konflikt udowo-panewkowy
- Wewnątrzstawowe wolne ciała stawowe
- Ostre
- Choroby pleców
- Przepuklina lędźwiowego krążka międzykręgowego z radikulopatią
- Dermatom L1
- Blokady w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa
- Blokady w stawie krzyżowo-biodrowym
- Przepuklina lędźwiowego krążka międzykręgowego z radikulopatią
- Choroby wewnętrzne
Wywiad lekarski
- Typowe objawy
- Bóle w pachwinie związane z obciążeniem
- Klasyczny wywiad lekarski
- intensywne obciążenie fizyczne (sporty wyczynowe) z postępującymi w czasie bólami pachwiny
- w przypadku ostrego urazu (naciągnięcie, zerwanie włókien mięśniowych) nagły ból w pachwinie
- Wywiad lekarski specyficzny dla sportowców
- Pacjent powinien wyjaśnić i zademonstrować specyficzne dla sportu ruchy, które są bolesne i powtarzalne.
- Wcześniejsze urazy układu mięśniowego przywodzicieli
Badanie przedmiotowe
- Ocena
- Zaczerwienienie lub obrzęk
- Wskazanie na zapalenie kaletki maziowej lub bakteryjne zapalenie stawów
- Symetria układu mięśniowego miednicy oraz kończyny dolnej
- Brak równowagi mięśniowej może prowadzić do nieprawidłowego obciążenia i bólu.
- Nieprawidłowe ułożenie kręgosłupa
- Wskazanie na możliwe blokady
- Zaczerwienienie lub obrzęk
- Palpacja
- Ból przy nacisku nad kością łonową (os pubis)
- Tendinopatia mięśni przywodzicieli
- Dystrofia kości łonowej (osteitis pubis)
- Złamanie przeciążeniowe
- miękki zewnętrzny pierścień pachwinowy, ewentualnie z uwypukleniem
- w zerwaniu wiązki mięśniowej wyczuwalne wgłębienie
- Ból przy nacisku nad kością łonową (os pubis)
- Badanie czynnościowe
- Krążenie obwodowe
- Ocena zakresu ruchomości stawów biodrowych w porównaniu stron
- w przypadku ograniczonej rotacji do wewnątrz wskazanie na dysplazję stawu biodrowego lub konflikt udowo-panewkowy
- Badania swoiste
- Ból przy przywodzeniu z oporem: dodatni wynik testu ściskania
- obie pięści osoby badającej znajdują się między stawami kolanowymi pacjenta
- pacjent powinien mocno ścisnąć kolana
- powtarzanie pod różnymi kątami zgięcia bioder (w tym ze stopami w górze i w leżeniu na płasko z wyprostowanymi nogami), aby sprawdzić różne mięśnie przywodziciele
- Ból przy przywodzeniu z oporem: dodatni wynik testu ściskania
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Brak
Diagnostyka specjalistyczna
- USG
- w razie potrzeby widoczna niejednorodność ścięgna, obrzęk okołościęgnowy i nadmierne unaczynienie
- Prześwietlenie rentgenowskie miednicy oraz biodra
- Wykluczenie m.in. złamania awulsyjnego, dysplazji stawu biodrowego oraz konfliktu udowo-panewkowego
- RM
- Ocena stopnia uszkodzenia mięśni
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku niepewności co do rozpoznania lub niewystarczającego efektu leczenia zachowawczego skierowanie do ortopedy
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów
- Szybki powrót do aktywności fizycznej
- Uniknięcie nawrotów
Ogólne informacje o leczeniu
- Działania w zakresie pierwszej pomocy: powstrzymać pacjenta od wykonywania ruchów wyzwalających ból.
- W przypadku ostrego urazu należy udzielić pierwszej pomocy, wdrażając odpoczynek, schładzanie, ucisk i uniesienie (RICE)
- Kule z podparciem przedramienia mogą pomóc w łagodzeniu bólu przez kilka pierwszych dni2.
- W przewlekłej tendinopatii ważny jest kompleksowy trening rehabilitacyjny mięśni grzbietu i nóg, eliminacja zaburzeń równowagi mięśniowej obręczy miednicy oraz poprawa stabilizacji tułowia.
- Często jest to bardzo czasochłonne i trwa 4–6 miesięcy lub dłużej4
Leczenie zachowawcze
Leczenie farmakologiczne
- W ostrej fazie w razie konieczności krótkotrwałe przyjmowanie NLPZ w celu złagodzenia bólu
- np. ibuprofen 400 mg 1–1–1 przez 3–4 doby
Fizjoterapia
- Uwaga: zbyt intensywna rehabilitacja i przedwczesne wznowienie aktywności sportowej są częstymi przyczynami dolegliwości przewlekłych!
- Ćwiczenia ruchowe
- Aktywne ćwiczenia ruchowe bez oporu można rozpocząć, gdy tylko pacjent będzie w stanie wykonywać je bez odczuwania bólu2.
- Ćwiczenia wzmacniające
- Obciążenie zwiększa się od skurczów izometrycznych bez oporu przez skurcze izometryczne z oporem do dynamicznych ćwiczeń ekscentrycznych5.
- Równolegle wskazane będą ćwiczenia wzmacniające mięśnie bioder i tułowia.
- Powrót do treningu fizycznego na wczesnym etapie jest zwykle możliwy w formie jazdy na rowerze.
- Trening biegowy można wznowić dopiero wtedy, gdy wszystkie ćwiczenia o wysokiej intensywności będzie można wykonywać bez odczuwania bólu.
- Gdy tylko trening biegowy ze zmianami kierunku jest możliwy bez odczuwania bólu, można powrócić do treningu sportowego.
- Trening siłowy prawdopodobnie przynosi lepsze rezultaty niż bierna fizjoterapia6.
Leczenie chirurgiczne
- Wskazane wyłącznie w przypadku złamań awulsyjnych, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze lub wykazują rozejście >2 cm.
- W takich przypadkach ponowne unieruchomienie za pomocą kotew kostnych lub systemów śrubowych
Zapobieganie
- Ćwiczenia koncentryczne, ekscentryczne i czynnościowe wzmacniające i rozciągające mięśnie przywodziciele
- Rozgrzewka przed aktywnością sportową
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zbyt wczesny powrót do treningów często prowadzi do przewlekłego przebiegu, co z kolei skutkuje długą rehabilitacją.
Powikłania
- Zerwanie ścięgna
- Nawracające dolegliwości
- Tendinopatia przewlekła
- Kostniejące zapalenie mięśni
- Kostnienia mięśni spowodowane przewlekłym działaniem bodźca zapalnego
Rokowanie
- Powrót do aktywności sportowej zależy od rozległości urazu7
.- Stopień 0–2 (naciągnięcie – częściowe zerwanie mięśnia)
- Powrót do treningu sportowego po upływie średnio 3 tygodni
- Stopień 3 (całkowite zerwanie mięśnia)
- Powrót do treningu sportowego po upływie średnio 3 miesięcy
- Stopień 0–2 (naciągnięcie – częściowe zerwanie mięśnia)
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Mięsień przywodziciel długi (musculus adductor longus)
Źródła
Piśmiennictwo
- Feeley BT, Powell JW, Muller MS, et al. Hip injuries and labral tears in the national football league. Am J Sports Med 2008; 36: 2187-95. PubMed
- Rimando MP. Adductor strain. Medscape, last updated Jul 08, 2022. emedicine.medscape.com
- Orchard JW. Men at higher risk of groin injuries in elite team sports: a systematic review. Br J Sports Med 2015; 49(12): 798-802. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Schlegel TF, Bushnell BD, Godfrey J, et al. Success of nonoperative management of adductor longus tendon ruptures in National Football League athletes. Am J Sports Med 2009; 37: 1394-9. PubMed
- Hrysomallis C. Hip adductors' strength, flexibility, and injury risk. J Strength Cond Res 2009; 23: 1514-7. PubMed
- Hölmich P, Nyvold P, Larsen K. Continued significant effect of physical training as treatment for overuse injury: 8- to 12-year outcome of a randomized clinical trial.. American Journal of Sports Medicine 2011;39(11):2447-51. PubMed
- Serner A, Weir A, Tol JL, et al. Return to Sport After Criteria-Based Rehabilitation of Acute Adductor Injuries in Male Athletes: A Prospective Cohort Study.. Orthop J Sports Med 2020. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Lino Witte, dr med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster