Ganglion

Streszczenie

• Definicja: Ganglion ganglion(inaczej: torbirl galaretowata) to torbiel z  lepką, galaretowatą zawartością, która pochodzi z  torebki stawowej lub pochewki ścięgna.
• Częstość występowania: gangliony Gangliony występują stosunkowo często, zwłaszcza naw grzbiecieokolicy dłonigrzbietowej nadgarstka. Choroba dotykawystępuje głównieczęściej u kobiet.
• Objawy: wyst Występuje obrzęk lub guzek – zwykle w  okolicy nadgarstka – który nie powoduje dolegliwości lub powoduje niewielki dyskomfort lub(zwłaszcza nieprzy powodujeucisku, goruchach wcale.pobliskiego stawu)
• Badanie fizykalne: torbiele Torbiele mają zwykle średnicę 1–2  cm i najczęściej są nieruchomeczęściowo i przesuwalne względem podłoża, czasem sprawiają ból przy dotyku.
• Diagnostyka: rzadko Rzadko konieczne są dodatkowe badania; w  razie potrzeby można wykonać rezonans magnetyczny.
• Leczenie: zwykle przebiega bezobjawowo i  konieczna jest jedynie obserwacja. W  przypadku ucisku na sąsiednie struktury, takie jak nerwy, ścięgna lub naczynia, wskazane jest wycięcie chirurgiczne.

Informacje ogólne

Definicja

• Torbiel z  lepką, galaretowatą zawartością pochodzącą z  torebki stawowej lub pochewki ścięgna.¹.
• Najczęściej występująpuje w  okolicy nadgarstka i tkanki wokół stawów palców rąk.
• mogąmoże mieć jedną lub kilka komór²
• Czasami ganglionyganglion mogąmoże powodować dyskomfort lub zakłócaupośledzać sprawnośćfunkcję stawu, dlategowówczas wskazane jest leczenie.

Częstość występowania

• Gangliony stanowią 50–70% wszystkich guzów tkanek miękkich dłoni i  nadgarstka.².
• Często pojawiają się spontanicznie w  grupie wiekowej 10–40 lat.
• Choroba częściej dotykawystepuje u kobiet niż u mężczyzn (3:1).³.

Etiologia i  patogeneza

• IstniejeEtiologia wieleniejasna, istnieją różnychne hipotezhipotezy, najczęściejz przyjętektórych najpowszechniejsze są:
  • perforacja pochewki ścięgna lub błony maziowej torebki stawowej spowodowana mikrourazem lub o  charakterze zwyrodnieniowym
  • wypełnienie utworzonego wybrzuszenia mukopolisacharydami, w  szczególności kwasem hialuronowym
  • przebudowa tkanki łącznej okalającej otoczkę
• Ze zmiany można pobrać galaretowaty płyn.
• Gangliony mogą pojawiawystępować się jako wyraźnie widoczne obrzękii wyczuwalne guzki lub objawiać się tylkojedynie w postaci utajonej z bólem stawów (dłoni)w postaci utajonej.

Anatomia kliniczna

• Gangliony w  obrębie grzbietowej części nadgarstka (70%)
  • Większość ganglionów w  obszarze nadgarstka i  dłoni tworzy się głównie między kością łódeczkowatą i  kością księżycowatą.⁴.
    
    • zagrożenie dla ścięgien prostowników ręki spowodowane bliskim sąsiedztwem i możliwym uciskiem
• Gangliony w  obrębie dłonioniowej części nadgarstka
  • głównie na dystalnym odcinkukońcu kości promieniowej⁴
    • zagrożenie dla nerwu pośrodkowego (nervus medianus) spowodowane bliskim sąsiedztwem i możliwym uciskiem
• Gangliony w  obrębie pochewek ścięgien
  • występuje bardzo rzadko
• Choroba dotykaGangliony w szczeg obrębie palcólnow dłoni
  • najczęściciej grzbietowa okolica stawu międzypaliczkowego dalszego.
    • często związana ze zmianami artretycznymizwyrodnieniowymi w  tym miejscu³
    • zwykle w 5.-7. dekadzie życia

  Czynniki predysponujące

  • Gangliony mogą rozwijać się w  wyniku powtarzającego się obciążenia, zwłaszcza gdy nadgarstek znajduje się na granicy zakresu ruchu.

  ICD-10

  • M67  Inne choroby błony maziowej i  ścięgien
    • M67.4  Ganglion
    • M76.44 Ganglion: w obrębie dłoni (palce, nadgarstek, śródręcze, stawy między tymi kośćmi)

  Diagnostyka

  Kryteria diagnostyczne

  • typoweTypowe objawy kliniczne

  Diagnostyka różnicowa

  • Zapalenie pochewek ścięgnistych
  • Tłuszczak
  • Zmiany artretyczne, osteofity
  • Torbiel naskórkowa
  • Guz olbrzymiokomórkowy pochewki ścięgnistej (tenosynovial giant cell tumor)
  • Guzki dnawe
  • Żółtaki ścięgien
  • Zniekształcenia naczyń krwionośnych, tętniak
  • Mięsak (niezwykle rzadko w  obrębie dłoni)

  Wywiad lekarski

  • Przeważnie bezobjawowy obrzęk wykryty przypadkowo
  • CzęściowyMożliwy dyskomfort, gdy nadgarstek znajduje się w  położeniu krańcowym
  • Rozmiar może się różnizmieniać w czasie.

  Badanie przedmiotowe

  • Guzek przeważnie o  średnicy  1–2  cm
  • zazwyczajZazwyczaj twardy, spoisty, przesuwalny względem podłoża⁴
  • widocznyPrzy zastosowaniu diafanoskopii prześwieca pod skórą ⁴
    • różnicowanie od guzów litych
  • mogąMoże wystąpić w  obrębie każdego stawu i  pochewki ścięgna
    • cznajczęściej w  obrębie grzbietowej części nadgarstka (70%)

  Diagnostyka specjalistyczna

  • U  pacjentów z  utajonym bólem nadgarstka większość ganglionów można odróżnić od innych zmian nowotworowych za pomocą rezonansu magnetycznego (RM).⁵.
  • W  takim przypadku warto również wykonać badanie USG.⁶.

  Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku ganglionów, które wywołują objawy w  sąsiadujących strukturach
  • W  przypadku niepewności co do różnicowania z nowotworamize zmianami o  innej genezie

  Leczenie

  Cele leczenia

  • Należy poczekać na spontaniczną poprawę lub usunąć ganglion w  celu złagodzenia objawów.

  Ogólne informacje o  leczeniu

  • Gangliony mogą samoistnie ustępować lub nawracać.
    • Jęśli obrzęk nie powoduje bólu ani nie upośledza funkcji, sensownezalecana jest przyjęciestrategia strategii oczekujwyczekującejca.
  • W  przypadku wystąpienia objawów dostępne są następujące możliwości leczenia:
    • aspiracja
    • leczenie chirurgiczne
  • Nawroty są częste, ale rzadsze po leczeniu chirurgicznym niż po aspiracji.

  Leczenie zachowawcze

  Unieruchomienie  

  • Unieruchomienie za pomocą szyny lub podaniestosowanie NLPZ
  • Powinna to być pierwsza linia leczenia objawowych ganglionów.².

  Rozbijanie

  • Nie rozbija się już ganglionów uderzeniowo.
    • wysoki wskaźnik nawrotów i  ryzyko złamań²

  aspiracja Aspiracja 

  • Punkcja w  jednym lub kilku miejscach i  aspiracja
    • wcześniejw znieczulenieznieczuleniu miejscowemiejscowym
    • na przykład za pomocą strzykawki (np. 3-5  ml) z  dużą kaniulą (np. 18G), aby moumożnaliwić było odessaćodessanie bardzo lepkągęstej i lepkiej zawartośćci
      • najlepiej wykonać aspirację u  podstawy ganglionu
    • pojedynczyPojedynczy zabieg z  13% wskaźnikiem wyleczenia, po trzech zabiegach wskaźnik wyleczenia wzrasta do  85%.²
    • warto unieruchomić za pomocą szyny na kilka dni
  • InfiltracjaPodanie kortyzonemdo ganglionu glikokortykosteroidów nie wykazuje dodatkowych korzyści.²
  • W  jednym z  badań niecałe 20% pacjentów leczonych w  ten sposób wymagało później leczenia chirurgicznego.⁷.

  Wstrzyknięciacie hialuronidazy?

  • Rezultaty są bardzo zróżnicowane, a  dowody zbyt mało wystarczajniewystarczające, aby zalecić taką metodę leczenia.⁸.  

  Leczenie chirurgiczne

  • Zaleca się wykorzystanie wyżej wymienionych metod przed jakimkolwiek leczeniem chirurgicznym.
  • Można przeprowadzić chirurgiczne usunięcie ganglionu w  sposób artroskopowy lub otwarty.
    • Jeśli to możliwe, należyzaleca przeprowadzićsię zabiegprzeprowadzenie zabiegu w  sposób artroskopowy.
      • lepsza ocena struktur wewnątrzstawowych, mniejsze blizny, szybsze gojenie⁹
  • przyPrzy całkowitej resekcji ganglionu wskaźnik wyleczenia wynosi 60–87%.³
    • wzrost wskaźnika wyleczenia do 96% poprzez dodatkowe pierścieniowe wycięcie torebki stawowej / pochewki stawowejścięgna³
  • Nie wykonuje się zazwyczaj zamknięcia rany w  obrębie torebki stawowej / pochewki ścięgna ze względu na ryzyko późniejszego ograniczenia ruchuruchomości³
  • Z regułyZwykle po operacjizabiegu operacyjnym zakłada się ortezę nadgarstka na 10–14 dni i  wprowadza się wczesne ćwiczenia funkcjonalne²

  Przebieg, powikłania i  rokowanie

  Przebieg

  • Gangliony powodują niewielki dyskomfort u  większości pacjentów i  zwykle nie wymagają leczenia.
  • Mogą one różnić się wielkością i  często znikają samoistnie po kilku miesiącach.

  Powikłania

  • W  rzadkich przypadkach gangliony mogą wywierać nacisk na nerw łokciowy (nervus ulnaris) lub pośrodkowy (nervus medianus), co prowadzi do parestezji i  ostrego porażenia.

  Rokowanie

  • Około połowa wszystkich ganglionów zanika samoistnie.
  • W  przypadku nieprawidłowego wycięcia ganglionu w  40% przypadków dochodzi do nawrotu.³.
  • Gangliony w  obrębie strony dłonioniowej nadgarstka nawracają znacznie częściej niż gangliony w  obrębie grzbietustrony dłonigrzbietowej.⁹.
  • Obecnie chirurgiczne usunięcie objawowych ganglionów przynosi bardzo dobre rezultaty.¹⁰.

  Ilustracje

  

  Ganglion po grzbietowej stronie nadgarstka

  Informacje dla pacjentów

  Informacje dla pacjentów w  Deximed

  • Ganglion

  Źródła

  • Stępień K. Ganglion. (dostęp 23.11.2023) mp.pl

  Piśmiennictwo

  1. Tallia AF, Cardone DA. Diagnostic and therapeutic injection of the wrist and hand region. Am Fam Physician 2003; 67: 745-50. PubMed
  2. Cothran VE. Ganglions. Medscape, last updated Oct 15, 2018.  http://emedicine.medscape.com/article/1243525-overview" href="http://emedicine.medscape.com/article/1243525-overview" target="_blank">emedicine.medscape.com
  3. Thornburg LE. Ganglions of the hand and wrist. J Am Acad Orthop Surg 1999;7:231-8. PubMed
  4. Genova R. Ganglion Cyst. Medscape, last updated Aug 27, 2018.  https://emedicine.medscape.com/article/1243454" href="https://emedicine.medscape.com/article/1243454" target="_blank">emedicine.medscape.com
  5. Ergun T, Lakadamyali H, Derincek A, Cagla Tarhan N, Ozturk A. Magnetic resonance imaging in the visualization of benign tumors and tumor-like lesions of hand and wrist. Curr Probl Diagn Radiol. 2010 Jan-Feb. 39(1):1-16.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19931109" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19931109" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Backhaus, M, Schmidt, WA, Mellerowicz, H, et al. Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology. Part 6: ultrasonography of the wrist/hand. Z Rheumatol 2002; 61: 674. PubMed
  7. Stephen AB, Lyons AR, Davis TR. A prospective study of two conservative treatments for ganglia of the wrist. J Hand Surg Br 1999; 24: 104. PubMed
  8. Keyser FD. Ganglion cysts of the wrist and hand. UpToDate, last updated Oct 2016.  https://www.uptodate.com/contents/search?search=Ganglion%20cysts%20of%20the%20wrist%20and%20hand" href="https://www.uptodate.com/contents/search?search=Ganglion%20cysts%20of%20the%20wrist%20and%20hand" target="_blank">www.uptodate.com
  9. Chloros GD, Wiesler ER, Poehling GG. Current concepts in wrist arthroscopy. Arthroscopy 2008; 24(3): 343-54.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308188" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18308188" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Kuliński S, Gutkowska O, Mizia S, et al. Dorsal and volar wrist ganglions: The results of surgical treatment. Adv Clin Exp Med 2019; 28(1): 95-102.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30070079" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30070079" target="_blank">www.ncbi.nlm.nih.gov

  Autorzy

  • Magdalena Karpiuk, lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Lino Witte, dr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt