Definicja: Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka.
Częstość występowania: Choroba często występująca u osób starszych, zwłaszcza kobiet.
Objawy: Ból, sztywność i osłabienie podstawy kciuka z ograniczeniem funkcji.
Badanie fizykalne: Często występuje obrzęk i wyczuwalne są osteofity. Ból przy ucisku w okolicy stawu. Dodatni wynik testu Grinda (osiowy ucisk stawu z jednoczesną rotacją na zewnątrz lub do wewnątrz).
Diagnostyka: RTG należy wykonać w dwóch płaszczyznach.
Leczenie: Multimodalne leczenie zachowawcze. Różne opcje chirurgiczne w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.
Klasyfikacja radiologiczna według skali Eaton-Littler2
stadium 1: obraz RTG w normie lub poszerzenie szpary stawowej
stadium 2: zwężenie szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe do 2 mm średnicy
stadium 3: postępujące zwężenie lub całkowita utrata szpary stawowej, osteofity, wolne ciała stawowe o średnicy powyżej 2 mm
stadium 4: tak samo jak w stadium 3 + dodatkowo zmiany zwyrodnieniowe stawu łódeczkowato-czworobocznego (scaphotrapeziotrapezoid - STT)
Częstość występowania
Jest to druga pod względem częstości występowania choroba zwyrodnieniowa szkieletu ręki obok choroby zwyrodnieniowej stawów międzypaliczkowych bliższych (DIP).
występowanie obustronne w 20–30% przypadków
Chorobowość
Na podstawie wyników badań radiologicznych określono, że choroba dotyczy 7% mężczyzn i 15% kobiet, ale często jest ona bezobjawowa.3
Po 50. roku życia następuje gwałtowny wzrost tego odsetka.1
Względne ryzyko wzrasta co 10 lat 3,4-krotnie.
W wieku powyżej 75 lat choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego potwierdzona radiologicznie występuje u 25% mężczyzn i 40% kobiet.4
Płeć
U kobiet występuje dwa razy częściej niż u mężczyzn.1
Może również dotyczyć osób młodszych, zwłaszcza w postaci pourazowej.
Staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka jest stawem siodełkowym o unikatowej architekturze anatomicznej, umożliwiającej szeroki zakres ruchów w stawie; stałe używanie kciuka z upływem czasu powoduje przeciążenie powierzchni stawowych i niestabilność w stawie.
Znaczne obciążenie kciuka każdego dnia w połączeniu z niestabilnością często prowadzi do zużywania się struktur stawu.
Choroba zwyrodnieniowa stawów wtórna
postać pourazowa, występująca zwłaszcza po złamaniach śródstawowych lub urazach więzadeł torebkowych z niestabilnością stawu
postać zapalna, np. w przypadku chorób typu reumatycznego
M18 Choroby zwyrodnieniowe pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego [choroba zwyrodnieniowa stawu kciuka]
M18.0 Pierwotna obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego
M18.1 Inne pierwotne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego, w tym pierwotna jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkowo-śródręcznego
M18.2 Pourazowa obustronna choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego
M18.3 Inne pourazowe choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego, w tym pourazowa jednostronna choroba zwyrodnieniowa stawu nadgarstkow-śródręcznego
M18.4 Inne wtórne obustronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego
M18.5 Inne wtórne jednostronne choroby zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Typowe objawy kliniczne i wyniki badania przedmiotowego
Ucisk nerwu promieniowego lub ucisk korzenia szyjnego
Zespół skrzyżowania ścięgien
rzadko
zapalenie pochewek ścięgien w obszarze skrzyżowania 1. i 2. pochewki ścięgien
Wyrostek kości promieniowej
Wywiad lekarski
Ból, sztywność i osłabienie stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka z ograniczeniem funkcji i zręczności dłoni
charakterystyczne objawy: nasilenie bólu podczas czynności wymagających opozycji kciuka, takich jak pisanie, odkręcanie nakrętek, szycie, granie na instrumentach, itp.
Możliwe obrzęki
Typowy ból po dłuższym braku aktywności i/lub wskutek obciążenia
Dolegliwości zwykle nasilają się stopniowo, z czasem pojawia się także ból spoczynkowy.
częste deformacje okolicy stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego): przyczepy kostne/zniekształcenia/podwichnięcia
W przypadku aktywnej choroby zwyrodnieniowej stawów pojawia się zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie.
zanik mięśni kłębu kciuka
objawy przedmiotowe choroby Forestiera (uogólniona, samoistna hiperostoza szkieletu, kostnienie więzadeł i przyczepów ścięgnistych)
przykurcz przywodzący pierwszej kości śródręcza z kompensacyjnym przeprostem w stawie śródręczno-paliczkowym
Palpacja
wrażliwość na ból w okolicy stawu
często wyczuwalne osteofity
Test sprawności
porównanie obu stron w zakresie ruchomości czynnej i biernej
Ruchomość po stronie dotkniętej chorobą jest znacznie ograniczona, odczuwalny jest ból.
test Grinda
Badający chwyta pierwszą kość śródręcza i wywiera osiowe obciążenie na staw nadgarstkowo-śródręczny (siodełkowy) kciuka, wykonując ruchy rotacyjne.
dodatni wynik testu: wywoływanie bólu
test Glickela
nacisk na podstawę pierwszej kości śródręcza z jednoczesnym zgięciem kciuka
dodatni wynik testu: wywoływanie bólu
Diagnostyka specjalistyczna
Diagnostyka obrazowa
W celu rozpoznania konieczne jest badanie radiologiczne.
dwie płaszczyzny: tylno-przednia i boczna
Badanie RM należy wykonać tylko w przypadku wątpliwości diagnostycznych, w celu wykluczenia innych chorób, takich jak tendinopatie i ostre reumatoidalne zapalenie stawów.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku utrzymywania się objawów klinicznych pomimo zastosowania wszystkich dostępnych środków w ramach leczenia zachowawczego
Leczenie
Cele leczenia
Złagodzenie bólu
Przywrócenie i poprawa sprawności
Ogólne informacje o leczeniu
Na każdym etapie najpierw stosować środki zachowawcze.
multimodalne podejście w ramach leczenia zachowawczego, w razie potrzeby zaopatrzenie w ortezy
Leczenie chirurgiczne jest rozważane tylko wtedy, gdy inne nie przynosi wystarczającej poprawy.
„Nie wykonywać zdjęcia rentgenowskiego!” - przy braku objawów podmiotowych lub w celu monitorowania terapii.
Objawy kliniczne często nie korelują z wynikami badań radiologicznych.
Nawet wyraźne objawy radiologiczne choroby zwyrodnieniowej stawów nie muszą być leczone, jeśli pacjent nie zgłasza dolegliwości.
Zalecenia dla pacjentów
Unikać czynności wywołujących ból
Zastosować fizjoterapię: okłady ciepłe (w przypadku bólu przewlekłego) i zimne (w okresach zaostrzeń)
Leczenie zachowawcze
Środki przeciwbólowe
Ogólnoustrojowe NLPZ oraz inhibitory COX-2 o umiarkowanej sile działania
UWAGA: ze względu na działania niepożądane zaleca się stosować tylko w celu łagodzenia bólu i sporadycznie, w razie potrzeby w skojarzeniu z inhibitorami pompy protonowej (IPP)!
Lepszy efekt w pierwszych dwóch tygodniach leczenia w porównaniu z placebo; później skuteczność jest na poziomie placebo.5
W randomizowanych kontrolowanych badaniach klinicznych stwierdzono niewielki, ale znaczący efekt przy stosowaniu 4 razy dziennie. Należy stosować przez ograniczony czas, w zależności od nasilenia bólu.6
Wstrzyknięcia dostawowe
Dostawowe podanie kwasu hialuronowego i glikokortykosteroidu przynosi krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości bólowych, jednak długofalowy efekt jest wątpliwy.
zbyt mała ilość dowodów na długoterminowe złagodzenie bólu i umiarkowane dowody na długoterminową poprawę sprawności
Fizjoterapia
Fizjoterapia ukierunkowana (mobilizacja stawu, wzmacnianie mięśni kłębu) w koncepcji leczenia multimodalnego wydaje się przynosić krótkoterminowe zmniejszenie bólu.8
Promieniowanie rentgenowskie
W badaniu (bez grupy kontrolnej), które dotyczyło napromieniowania 101 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka, u 70% z nich nastąpiła poprawa objawów po 12 miesiącach, a u 26% objawy całkowicie ustąpiły.9
Dlatego radioterapię uważa się za skuteczną, opłacalną alternatywę o niskim ryzyku w porównaniu do innych form leczenia.
Ze względu na ogólne ryzyko związane z promieniowaniem, u młodszych pacjentów należy ostrożnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.
Radiosynowiorteza
Jest to zabieg z zakresu medycyny nuklearnej mający na celu przywrócenie/poprawę struktury błony maziowej i jej funkcji poprzez miejscowe napromieniowanie po uprzednim dostawowym wstrzyknięciu radionuklidu.
Procedura
dostawowe wstrzyknięcie radioaktywnego nuklidu w warunkach sterylnych (radioizotop cytrynianu erbu 169 do stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka
następnie unieruchomienie stawu na 48 godzin
Praktycznie brak dowodów na skuteczność tej metody
Leczenie chirurgiczne
Istnieją różne rodzaje zabiegów chirurgicznych, które pomagają łagodzić ból oporny na leczenie:
u młodszych pacjentów w 1. i 2. stadium zaawansowania przeprowadza się zabiegi oszczędzające stawy, takie jak artroskopowe wycięcie błony maziowej lub osteotomie korekcyjne
endoprotezoplastyka stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka (tylko do 3. stadium zaawansowania, ponieważ według Eppiga dodatkowa artroza stawu STT w stadium 4. pozwala jedynie na endoprotezoplastykę)
zalety: krótki czas rehabilitacji, z możliwością wykorzystania pozostałych metod leczenia w zakresie endoprotezoplastyki wtórnej
wady: wysoki wskaźnik powikłań i częstości rewizji, wysokie koszty
tradycyjna endoprotezoplastyka resekcyjna według Eppinga z resekcją kości czworobocznej większej (os trapezium, os multangulum majus)
zalety: niższe koszty, rzadsze powikłania
wady: czasami bardzo długi czas rehabilitacji
Artrodeza (usztywnienie stawu) obecnie jest rzadko stosowana.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
U nieleczonego pacjenta ból przyjmuje charakter przewlekły, nasilający się, występują ograniczenia funkcjonalne i deformacja kciuka.
Uszkodzenie struktur z poluzowaniem lub pęknięciem
Rokowanie
Choroba zwyrodnieniowa stawów ma charakter postępujący, brak skutecznego leczenia zachowawczego, ale można złagodzić objawy i opóźnić konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego.
Zabieg chirurgiczny zwykle przynosi ustąpienie/zmniejszenie bólu i poprawia funkcjonowanie.
Verrijdt G, De Landtsheer A, Mellen A, et al. Rhizarthrosis in banknote processing workers: a retrospective cohort study. Occupational Medicine 2017; 67(8): 615-20. academic.oup.com
Eaton RG, Littler JW. Ligament reconstructi on for the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone Joint Surg Am 1973; 55 (8): 1655-1666. pmid:4804988 PubMed
Bakri K, Moran SL. Thumb carpometacarpal arthritis. Plast Reconstr Surg. 2015 Feb;135(2):508-20. doi: 10.1097/PRS.0000000000000916. DOI
Fontana L et al. Osteoarthritis of the thumb carpometacarpal joint in women and occupational risk factors: a case-control study. Hand Surg Am. 2007; 32 (4): 459–65. pmid:17398355 PubMed
Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007400. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Altman RD, Dreiser RL, Fischer CL, et al. Diclofenac sodium gel in patients with primary hand osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Rheumatol 2009; 36: 1991-9. PubMed
Meireles SM, Jones A, Natour J. Orthosis for rhizarthrosis: A systematic review and meta-analysis. Seminars in Arthritis and Rheumatism 2019; 48(5): 778-90. www.sciencedirect.com
Aebischer B, Elsig S, Taeymans J. Effectiveness of physical and occupational therapy on pain, function and quality of life in patients with trapeziometacarpal osteoarthritis – A systematic review and meta-analysis. Hand Ther 2016; 21(1): 5-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kaltenborn A, Bulling E, Nitsche M, et al. The field size matters: low dose external radiotherapy for thumb carpometacarpal osteoarthritis. Strahlenther Onkol 2016; 192: 582-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt
artrose; tommelartrose; Artros; l91 annan artros; tumartros; Artros, tumme; m18 artros i första karpometakarpalleden; m18.0 primär artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.1 primär artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.2 posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.3 posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.4 annan sekundär artros i första karpometakarpalleden, dubbelsidig; m18.5 annan sekundär artros i första karpometakarpalleden, ensidig eller uns; m18.9 artros i första karpometakarpalleden, ospecificerad
Definicja: Zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego (siodełkowego) kciuka. Częstość występowania: Choroba często występująca u osób starszych, zwłaszcza kobiet.