Bóle bioder, miednicy i pachwin

Informacje ogólne

Definicja

• Ból biodra, miednicy i  pachwiny może wynikać z  różnych zaburzeń w  obrębie bioderstawów biodrowych i  innych zmian zlokalizowanych zmianw okolicznych strukturach, promieniujących do biodra.^1-2.

Częstość występowania

• Ból biodra i  pachwiny jest częstymstą zjawiskiemdolegliwością zgłaszanymaszaną w ramach gabinetach podstawowej opieki zdrowotnej.
• ChorobaDolegliwość występuje we wszystkich grupach wiekowych, a  przyczyny różnią się w  zależności od wieku.
• 6-tygodniowa chorobowość bólu biodra u  pacjentów >>60 r.roku ż.ycia wynosi 14%.³.
• Zapadalność nieurazowegona nieurazowy bólul biodrastawu biodrowego u  dzieci wynosi 148: przypadków na 100  000 osób w  skali rocznej.⁴
• Ból biodra u  sportowców najczęściej występuje wśród tancerzy baletowych (44%), piłkarzy (13%) i  biegaczy (11%).⁵

Anatomia kliniczna

• Staw biodrowy to staw kulisty z  głęboką panewką stawową (panewką stawu biodrowego), która umożliwia ruchy wieloosiowe.
• Na krawędzi panewki stawu biodrowego znajduje się obrąbek stawowy, tzw. włóknisto-chrzęstna „warga stawowa”, która nadaje stawowi większą głębokość i  stabilność.
• Powierzchnie stawowe pokryte są chrząstką szklistą, która rozkłada obciążenie na całą powierzchnię stawu.
• Staw jest zabezpieczony przed zwichnięciami przez bardzo mocny aparat torebkowo-więzadłowy.
• Unerwienie wywodzi siępochodzi z  okolicy lędźwiowo-krzyżowej, co utrudnia odróżnienie pierwotnego bólu biodra od korzonkowegokorzeniowego bólu lędźwiowego.

ICD-10

• M16 Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych (koksartroza)
• M70 Choroby tkanek miękkich związane z  ich używaniem, przemęczeniem i przeciążeniem i uciskiem
• M71 Inne choroby kaletek maziowych
• M76 Entezopatie kończyny dolnej, z  wyłączeniem stopy
• M79 Inne choroby tkanek miękkich, niesklasyfikowane gdzie indziej
• M87 Martwica kości
• Q65 DysplazjaWrodzone zniekształcenie stawu biodrowego

Diagnostyka

Rozważania diagnostyczne

• Diagnostyka bólu biodra wymaga kompleksowej oceny początku występowaniaąpienia dolegliwości (bólul (powypadkowyspowodowany urazem, ostry, stopniowystopniowo narastający, przewlekły), umiejscowienia i  czasu utrzymywania się objawów, przebytegodotychczasowego leczenia, przebytych operacji, wieku, płci oraz zakresu ruchów/obciążeń i dolegliwości w prowokacji trakcie ruchów czynnych.
• Następnie często wskazane jest badanie radiologiczne i  laboratoryjne.
• Zależne od wieku i  płci rozpoznanie różnicowe

Diagnostyka różnicowa

Ból przedniegow odcinkaokolicy biodraprzedniej stawu biodrowego/ból pachwiny, nieurazowy

• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
  • w W przypadku pacjentów w  podeszłym wieku jest to jedna z  najczęściej częstszych przyczyn.
  • ból związany z  obciążeniem stawu
  • Ograniczenieograniczenie zakresu ruchu, zwłaszcza przy rotacji do wewnątrz
• Dysplazja stawu biodrowego⁶
  • wrodzone lub nabyte wadliwe kostnienie stawu biodrowego z  niedostatecznym pokryciem głowy kości udowej
  • jeJeśli deformacja przedstawowa nie jest leczona, prawie zawsze przekształca się w  chorobę zwyrodnieniową stawów biodrowych.
• Biodro trzaskające (coxa saltans interna)
  
  • Ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego (musculus iliopsoas) ociera się o  wyniosłość biodrowo-łonową (eminentia iliopubica).
  • Trzaskanie często można usłyszeć i  wyczuć palpacyjnie.
• Aseptyczna martwica głowy kości udowej
  • Czynnikami predysponującymi są długotrwałe leczenie za pomocą kortyzonuglikokortykosteroidów lub nadużywanie alkoholu.
• Bakteryjne zapalenie stawów
• Reumatoidalne zapalenie stawów
  • Sztywnosztywność poranna lub towarzyszące objawy ogólnoustrojowe
• Nowotwory pierwotne lub  przerzuty
• Objawy B
• bóle nocne
• Po wszczepieniu endoprotezy
  • poluzowanie endoprotezy całkowitej stawu
  • pęknięcie materiału protezy
  • Infekcjainfekcja

Ból przedniegookolicy odcinkaprzedniej biodrastawu biodrowego/ból pachwiny, obciążenie lub kontuzja sportowa

• Zespół mięśnia biodrowo-lędźwiowy kręgosłupa wiowego
  • jednoczesne podrażnienie lub zapalenie ścięgna mięśnia biodrowo-lędźwiowego i  znajdującej się pod nim kaletki maziowej
• Konflikt udowo-panewkowy
  • wystWystępuje głównie u  osób młodszych i  aktywnych fizycznie.
  • Uczucie bBólul, którery stopniowo nasila się podczas siedzenia, stania, wsiadania i  wysiadania z  samochodu lub pochylania się do przodu.⁷
  • Dwatrzy warianty:
    • CAM (wynika ze zbyt szerokiej głowy lub szyjki kości udowej - częściej u młodych mężczyzn)
    • PINCER (wynika z nawisu kostnego wokówneł warianty:panewki konfliktlub kleszczykowyze i krzywkowyzbyt szerokiego obrąbka stawowego – częściej u kobiet w średnim wieku)
    • wariant mieszany
• Uszkodzenie obrąbka stawowego
  • moMoże prowadzić do zablokowania stawu biodrowego.
• Złamanie przeciążeniowe
  • u  biegaczy, którzy dużo trenujących na twardych nawierzchniach
  • Miejscapredysponujące z predyspozycjamilokalizacje: gałąź kości łonowej (rami ossis pubis), zwłaszcza dolna (ramus inferior)
• Tendinopatie mięśni przywodzicieli
  • bardzo częsta przyczyna bólu pachwiny u  sportowców
  • miejscowa tkliwość palpacyjna nad przywodzicielami i  ból przy skurczu izometrycznym
  • USG jako proste badanie służące do obrazowania mięśni i  ścięgien
• Złamanie szyjki kości udowej
  • często występujące złamania wskutek upadków u  pacjentów w  zaawansowanym wieku z  osteoporozą
  • Typowetypowe objawy kliniczne: nogakończyna obróconadolna naustawiona w rotacji zewnątrzętrznej, odwiedziona i  skrócona

bBól bocznej strony biodra

• Zespół bólowy krętarza większego
  • Tkliwotkliwość miejscowa zlokalizowana nad krętarzem większym
  • Zwykle uważana za zapaleniepostać zapalenia kaletki maziowej, tymczasem podejrzewa się także podrażnienie ścięgna mięśnia pośladkowego średniego w  okolicy przyczepu do krętarza większego.⁸.
• Dysfunkcja mięśnia pośladkowego średniego (musculus gluteus medius)
  • Zmniejszonezmniejszone odwiedzenieodwodzenie stawu biodrowego i  dodatni objaw Trendelenburga
• Biodro trzaskające (coxa saltans externa)
  
  • Pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis) „przeskakuje” przez krętarz większy (trochanter major).
  • Trzaskanie zwykle można usłyszeć i  wyczuć palpacyjnie.
• Meralgia z  parestezjami
  • Zespzespół ucisku nerwu skórnego bocznego uda (nervus cutaneus femoris lateralis) wywołany przez więzadło pachwinowe (ligamentum inguinale)
  • Przeczulica w  okolicy przednio-bocznej uda, u  1/4 pacjentów występuje także dolegliwość bólul bocznej strony biodra.⁶.
  • Uczucietowarzyszące drętwieniaparestezje, mrowienia i piekący ból neuropatyczny

Ból tylnej części biodra

• Często przyczyna bólu leży poza stawem biodrowym.
• Przewlekłe bóle kręgosłupa lędźwiowego
  • powstajPowstają w  wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgów lędźwiowych, dolegliwości stawu międzywyrostkowego, spondylozy/kręgozmyku lub zwężenia kanału kręgowego.
• Dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego
  • Bból wywołany uciskiem nad stawem krzyżowo-biodrowym
  • typowo rzekomokorzeniowy ból mięśnia pośladkowego
• Zespół mięśnia gruszkowatego
  • podrażnienie nerwu kulszowego (nervus ischiadicus) przez mięsień gruszkowaty (musculus piriformis)
  • typowytypowo ból pośladków nasilający się podczas siedzeniapozycji siedzącej
  • często u  wysportowanych osób o  krótkich, silnych i  słabo rozciągniętych mięśniach

Przyczyny związane z  układem moczowo-płciowym

• Infekcje dróg moczowych
• Kamica moczowa
• Zakażenia w  obrębie genitaliów
• Rak jajnika
• Endometrioza

Diagnostyka różnicowa u  dzieci i  młodzieży

• Dysplazja stawu biodrowego
  
  • Zwykle jest wykrywana wcześnie, u  noworodków na podstawie przesiewowego badania ultrasonograficznego.
• Przemijające zapalenie stawu biodrowego
• Przemijająceniewielki zapalenie stawu biodrowego
• Wysiwysięk stawowy przy staniebraku objawów ogólnym bez zmian.lnych
• Choroba Perthesa   
  • aseptyczna martwica głowy kości udowej, występująca szczególnie u  chłopców w wieku dziecięcym 
  • bBólel często promieniująpromieniuje nado kolanostawu kolanowego.
• Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej
  • nagły przypadek ortopedycznywymagający pilnej pomocy ortopedycznej
  • polega na zsunięciu się fragmentu głowy kości udowej z  nasady
  • nagły ból biodra, szczególnie przy obciążaniu i  utykanie
  • zwłaszcza u  nastolatków z  nadwagą
• Mięsak Ewinga
  • Objawywspółistniejące objawy ogólne, takie jak niedokrwistość, lubgorączka, objawynocne Bpoty, spadek masy ciała

Wywiad lekarski 

• Umiejscowienie
  • Przednia, boczna czy tylna część biodra?
  • związane z  patologiami stawu biodrowego, typowo bólami w  pachwinie
  • Ból punktowy czy rozlany?
• Początek
  • Czynniki ryzyka: Uraz? Przeciążenie?
  • Początek bólu ostry lub stopniowy?
• Rodzaj bólu
  • Ból kłujący lub tępy?
  • Promieniujący?
  • Bóle występujące nocą?
• Czynniki zaostrzające i  łagodzące
  • SpecjalneKonkretne ruchy lub postawy, które zmieniają intensywność bólu?
• Wiek
• WcześniejszeHistoria chorobychorób
  • wcześniejsze chorobyschorzenia ortopedyczne
    • głównie nieprawidłowości budowy stawu biodrowego i  leczenie ich w  okresie noworodkowym, wczesnym dzieciństwie czy okresie dojrzewania
  • Choroby nowotworowe (przerzuty?)
  • Wcześniejsze choroby zakaźne u  dzieci? (przemijające zapalenie stawu biodrowego?)
• Wcześniejsze operacjezabiegi operacyjne w  dolnej części plecówgrzbietu i  bioder
• Przyjmowane leki
  • długofaloweugotrwałe przyjmowanie dużych dawek glikokortykosteroidów stanowiące sygnał ostrzegawczy przed możliwą osteoporozą oraz patologicznymi złamaniami, a  także aseptyczną martwicą głowy kości udowej
• Ogólne objawy
• Objawy B
• Zzłe samopoczucie, gorączka, utrata masy ciała lub niedokrwistość jako dowód choroby układowej
• Porannesztywnośc zesztywnienieporanna

Badanie przedmiotowe

Ogólne

• Badanie należy zawsze przeprowadzać obustronnie, w  trakcie badania pacjent powinien być bez odzieży.

Obserwacja

• Plecy
  • Hiperlordoza czy kifoza?
  • Skolioza?
• Miednica
  • Poziome pochylenie miednicy
  • Pochylenie miednicy do przodu lub do tyłu (przednie/tylne biodro)  
• Staw kolanowy
  • oOś kończyn dolnych: Kolano szpotawe lub koślawe?
• Stopy
  • MogąZaburzenia tobudowy byćśródstopia, na przykład Wysokiewysokie podbicie lub płaskostopie?
• Mięśnie
  • Zaniki mięśnia pośladkowego (występuje często w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów) lub mięśnia czworogłowego uda (występujepują często w  przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów).
• Skóra
  • Oznakioznaki stanu zapalnego, takie jak obrzęk lub zaczerwienienie
  • Zmianyzmiany skórne
• Wzorzec chodu
  • Istnieje kilka rodzajów utykania, w  tym:
    • Utykanieutykanie związane z  bólem: skrócona faza występowaniawykroku lub przeniesienia kończyny związana z  bólem
    • Utykanie z  powodu nierówności kończyn: różnica długości nógkończyn dolnych, miednica jest obniżona po stronie dotkniętej chorobą.
    • Utykanieutykanie wskutekzwiązane objawuz objawem Trendelenburga: obniżenie miednicy po stronie zdrowej z  powodu niewydolności mięśnia pośladkowego średniego (musculus glutaeus medius) i  małego (musculus glutaeus minimus)
    • Utykanieutykanie wskutekzwiązane objawuz objawem Duchenne’a: Skłonnośćtendencja do pochylania górnej części ciatułaowia w  kierunku bolesnego biodra w  celu zmniejszenia nacisku na dźwigniewignię, a  tym samym nacisku na biodro

Palpacja

• Wyczuć palpacyjnie grzebień biodrowy po obu stronach: pochylenie miednicy? różnica w  długości nógkończyn dolnych?
• Ból pow wstrząśnieniutrakcie mózguopukiwania lub uderzeniu,uderzenia w okolicy okolicę lędźwiowejwiową kręgosłupa?
• Badanie palpacyjne pod kątem tkliwości:
  • staw biodrowo-krzyżowy
  • Krkrętarz większy (zapalenie kaletki maziowej? tendinopatia przyczepu?)
  • obszar bólu wskazany przez pacjenta
• W  przypadku podejrzenia:
  
  • spondylozy
    • Badanie palpacyjne wyrostka kolczystego kręgosłupa lędźwiowego: odchylenie?
  • Przepuklinaprzepuklina w  pachwinie
    • Badaniebadanie palpacyjne kanału pachwinowego podczas kaszlu

Zakres ruchu stawu biodrowego

• Ruchomość bierna stawu biodrowego u  pacjenta w  pozycji leżącej
• Dokumentacja dotycząca zgięcia, wyprostu, rotacji do wewnątrz, rotacji na zewnątrz, przywodzenia i  odwodzenia dla obu stron

Specjalne testy na powszechne patologie

• Objaw Drehmanna
  • Pacjent w  pozycji na plecach
  • Nogkończynę dolną powoli zgina się w  stawie biodrowym
  • Wynik dodatni: Pacjentpacjent unika rotacji na zewnątrz.
  • WskazanieWskazuje na:
    • Chorobachorobę zwyrodnieniowazwyrodnieniową stawu biodrowego, konflikt panewkowo-udowy, młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej lub osteochondrozaosteochondrozę młodzieńczaczą głowy kości udowej
• Konflikt panewkowo-udowy
  • Pacjentpacjent w  pozycji na plecach
  • Maksymalnemaksymalne zgięcie, przywodzenie i  rotacja do wewnątrz w  badanym stawie biodrowym
  • Wynikwynik dodatni: Uwolnienieuwolnienie bólu w  pachwinie
  • WskazanieWskazuje na: konflikt panewkowo-udowy.
• Objaw Trendelenburga
  
  • Pacjent stoi na badanej kończynie dolnej (jednej).
  • wynik dodatni: Opuszczenieobniżenie miednicy po przeciwnej stronie (po stronie uniesionej nogi)
  • Znaczenieznaczenie: niewydolność mięśnia pośladkowego średniego (musculus gluteus medius) i  małego (musculus gluteus minimus) (odwodziciele stawu biodrowego)
  • WskazanieWskazuje na: Atrofiaatrofię mięśni w  przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych.
• Test Thomasa
  • Pacjentpacjent w  pozycji na plecach
  • Należy wykonać maksymalne zgięcie w  stawie biodrowym po stronie bezobjawowej.
  • Wynik dodatni: Noga po przeciwnej stronie nie może pozostać na stole do badań, ale  następuje mimowolneuniesienie względem podłoża i zgięcie przeciwnej (chorej) kończyny dolnej.
  • Znaczenieznaczenie: Skrskrócenie mięśnia biodrowo-lędźwiowego (musculus iliopsoas)
• Test Obera (pasmo biodrowo-piszczelowe (tractus iliotibialis)) 
  • PacjentOcenia przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis).
  • pacjent w  pozycji leżącej na plecachzdrowym boku z kończynami dolnymi przygiętymi w stawach biodrowych i kolanowych
  • Udo należy przywieunieść (w  stronę sufitu) i  maksymalnie wyprostować, a następnie stabilizując jedną ręką miednicę, powoli opuszczać chorą kończynę.
  • wynik dodatni: brak możliwości całkowitego obniżenia (przywodzeniaprzywiedzenia) górnej części nogichorej kończyny dolnej
  • WskazówkaWskazuje na: przykurcz mięśnia napinacza powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) lub przykurcz pasma biodrowo-piszczelowego (tractus iliotibialis)

Badania uzupełniające

W  ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• W  przypadku podejrzenia choroby układowej lub infekcji
  • Morfologiamorfologia krwi, OB, CRP

Diagnostyka specjalistyczna

• W  zależności od wstępnej diagnozy opartej na badaniu fizykalnimfizykalnym podejmowanezlecane są ukierunkowane badania obrazowe.
• USG
  • Standardstandard u  noworodków stosowanyi domłodych badańniemowląt przesiewowychjako badanie przesiewowe w  kierunku dysplazji stawu biodrowego
  • Ocenaocena ścięgien, wysięków stawowych i  kaletek⁹
• PrześwietlenieBadanie rentgenowskie
  • Wybwybór projekcji w  zależności od przypuszczalnego obrazu klinicznego
  • UwagaUWAGA: brak korelacji między obrazem radiologicznym choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych a objawami nasileniem objawów!¹⁰!
    • „ Nie wykonywać zdjęcia rentgenowskiego w celu monitorowania leczenia!” 
• Badanie metodą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego?
  • Należy rozważyć jako dalszy krok w diagnostyce, kiedy zdjęcia rentgenowskie, ultrasonografia i  leczenie zachowawcze sdają niejasne rezultaty.
  • RM pozwala na precyzyjną ocenę tkanek miękkich, w  tym obrąbka stawowego.
  • Z  powodu ekspozycji na dużą dawkę promieniowania, TK wykonywać w  przypadku szczególnych kwestiiproblemów diagnostycznych dotyczących układu kostnego.
• W  przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów należy wykonać nakłucie stawu w  warunkach sterylnych w  celu badania mikrobiologicznego i  cytologicznego mazi stawowej.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość przypadków bólu biodra zaleca się leczyć w  gabinecie lekarskimlekarza rodzinnego.
• W  przypadku niejasnej diagnozy, utrzymywania się objawów opornychpomimo na terapięleczenia lub wątpliwości co do optymalnejrodzaju terapii - pacjenta należy skierować do specjalisty.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Wskazania do hospitalizacji

• W  przypadku złamań, epifizjolizy lub podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów

Ilustracje

Anatomia biodra

Złamanie szyjki kości udowej

Artroza stawu biodrowego: 1. 1. zwężenie jamy stawowej, 2. osteofity, 3. zmiany torbielowate głowy kości udowej

Źródła

Piśmiennictwo

• Chamberlain R. Hip Pain in Adults: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2021 Jan 15;103(2):81-89. Erratum in: Am Fam Physician. 2021 Mar 1;103(5). PubMed