Zakażenia układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydiachlamydie u kobiet
Streszczenie
Definicja: Zakażenie przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia trachomatis.
Epidemiologia: Najczęściej występuje w grupie wiekowej poniżej 25. roku życia. Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Objawy: Zakażenie jest często bezobjawowe i dlatego niedostatecznie leczone. Może powodować nieznacznie zwiększoną ilość wydzieliny i plamienie lub dyzurię bez częstego lub silnego parcia na mocz. W niektórych przypadkach skąpoobjawowe zapalenie błony śluzowej macicy lub zapalenie przydatków.
WynikiBadanie fizykalne: W zakażeniu objawowym zwykle wydzielina z cewki moczowej lub pochwy. W badaniu ginekologicznym lekko krwawiąca szyjka macicy pokryta śluzowo-ropną wydzieliną. Możliwa umiarkowana wrażliwość na palpację w obszarze macicy i przydatków w przypadku zakażenia wstępującego.
Diagnostyka: Wykrywanie patogenu w teście techniką NAAT (amplifikacji kwasów nukleinowych) w wymazie z szyjki macicy oraz, w razie potrzeby, w moczu. W zakażeniu wstępującym poziom CRP może być podwyższony.
TerapiaLeczenie: Terapia doustna doksycykliną 100 mg 2 x 100 mg razy na dobę przez 7 dni lub azytromycyną 1,5 g jako dawka jednorazowajednorazowo.
Najczęstsze bakteryjne zakażenie przenoszone drogą płciową na świecie
Wywołane przez Chlamydiachlamydie zakażenia narządów płciowych dotyczą głównie kobiet między 16. a 19. rokiem życia oraz mężczyzn między 20. a 24. rokiem życia.
Zapadalność
co roku do 400 niezdiagnozowanych nowych przypadków na 100 000 osób
Chorobowość
Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Etiologia i patogeneza
Zakażenie wywołane przez Gram-ujemną bakterię Chlamydia trachomatis serotyp D–K
Serotypy C. trachomatis wywołują różne choroby:
Poszczególne serotypy D–K wywołują zakażenia układu moczowo-płciowego przenoszone drogą płciową (oraz sporadycznie zakażenia spojówki powieki), a także zakażenia u noworodków w wyniku transmisji okołoporodowej.
Serotypy A–C powodują jaglicę, przewlekłą, nawracającą chorobę spojówki i rogówki oka, powszechną w tropikach rejonach tropikalnych.
Serotypy L1, L2 i L3 powodują ziarnicę weneryczną pachwin, zakażenie przenoszone drogą płciową, występujące głównie w tropikach rejonach tropikalnych.
Przeniesienie serotypów D–K i L1–L3 jest możliwe tylko poprzez kontakt seksualny i okołoporodowo. Rzadko występujące „basenowe zapalenie spojówek” jest raczej konsekwencją aktywności seksualnej niż przeniesienia przez wodę w basenach.
Bakteria ta występuje wyłącznie wewnątrzkomórkowo i zakaża przede wszystkim nabłonek walcowaty szyjki macicy, cewki moczowej i odbytnicy.
U kobiet do zakażenia dochodzi w kanale szyjki macicy; niektóre kobiety z niepowikłanym zakaźnym zapaleniem szyjki macicy już w momencie rozpoznania mają zakażenie subkliniczne jajowodów.2.
Zakażenie
Zakażenie następuje wyłącznie poprzez kontakt seksualny; działania profilaktyczne są trudne, ponieważ zakażenie często przebiega bezobjawowo. Istotne jest zatem zidentyfikowanie źródła zakażenia.
Ryzyko zakażenia podczas stosunku seksualnego bez zabezpieczenia wynosi ok. 20% zarówno u kobiet, jak i mężczyzn.
Połowa zarażonych chlamydiami mężczyzn i kobiet ma partnerów lub partnerki, u których również występuje zakażenie Chlamydiachlamydią.
Brak stosowania prezerwatyw, niski status socjoekonomiczny, życiezamieszkiwanie w mieście dużych skupiskach miejskich i częste zmiany partnerów zwiększają ryzyko zakażenia Chlamydiachlamydią.3.
Stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zakażeń wywołanych przez Chlamydiachlamydie, ale zmniejszonym ryzykiem powikłań związanych z zakażeniem.
ICD-10
A56 Inne choroby przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydiachlamydie
A56.0 Zakażenie dolnego odcinka układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia
A56.1 Zakażenie otrzewnej miednicy i innych narządów układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia
A56.2 Zakażenie układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydia, nieokreślone
A56.3 Zakażenie odbytu i odbytnicy wywołane przez Chlamydia
A56.8 Zakażenie o innym umiejscowieniu, przenoszone drogą płciową, wywołane przez Chlamydia
Diagnostyka
Zakażenia przebiegają zwykle bezobjawowo; wczesne wykrywanie (badanie przesiewowe) i identyfikacja właściwego źródła zakażenia są zatem ważnymi środkami zapobiegania rozprzestrzenianiu się choroby.
W przypadku dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego zawsze należy brać pod uwagę współjednoczasowe zakażenie Chlamydiachlamydiami i innymi patogenami przenoszonymi drogą płciową.
Diagnostyka mikrobiologiczna nie jest w Polsce dostepna w praktyce lekarza rodzinnego.4
Złotym standardem jest metoda amplifikacji kwasów nukleinowych (NAAT). .
czułość ok. 90%, swoistość ok. 98%
pobieranie próbek w celu wykrycia zakażeń układu moczowo-płciowego
wymaz z kanału szyjki macicy w ramach badania ginekologicznego
w celu zwiększenia czułości uzupełnione o wymazy z błony śluzowej pochwy i przedsionka pochwy tą samą wymazówką
Próbki moczu charakteryzują się niższą czułością.
Posiew moczu na obecność Chlamydiachlamydii nie jest zalecany ze względu na niską czułość. Posiew jest zalecany w przypadku próbek, które mogą mieć znaczenie z prawnego punktu widzenia, ponieważ swoistość posiewu wynosi 100%, co oznacza, że wyniki fałszywie dodatnie nie występują.
Wskazania do wykonania testu na obecność Chlamydiachlamydii
Objawy przedmiotowe lub podmiotowe
objawy zapalenia cewki moczowej
dyzuria niespowodowana zakażeniem układu moczowego
u młodych kobiet ze śluzowatoluzowo-ropną lub mętną wydzieliną z szyjki macicy
podatna na uszkodzenia szyjka macicy
zwiększona ilość wydzieliny bez żadnej innej znanej przyczyny
Jeśli zakażenie nie jest leczone, po przerwaniu ciąży występuje znaczne ryzyko wystąpienia zapalenia narządów miednicy(pelvic inflammatory disease5, PID).
Cel badania przesiewowego
obniżenie ryzyka zakażenia
zmniejszenie częstości występowania powikłań, takich jak bezpłodność w wyniku zakażenia wywołanego przez Chlamydia
Zakażenia układu moczowo-płciowego występują częściej u młodszych dorosłych i przy częstej zmianie partnerów.46.
Bezobjawowy przebieg u 60–90% zakażonych kobiet (w zależności od źródła zakażenia).
Również objawowe zakażenie wywołane przez Chlamydiachlamydie jest nie do odróżnienia od innych zakażeń układu moczowo-płciowego tylko na podstawie wywiadu lekarskiego.57.
Zapalenie szyjki macicy
śluzowatoluzowo-ropna i mętna wydzielina z pochwy
podatna na uszkodzenia (krwawiąca) szyjka macicy
Zapalenie cewki moczowej
dyzuria bez częstego ani silnego nagłego parcia na mocz
Objawy wydają się być podostre, zwykle występują podczas miesiączki lub w ciągu pierwszych 2 tygodni cyklu.68.
W rzadkich przypadkach dochodzi do zapalenia okołowątrobowego z bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha.
Objawy mogą też pojawić się dopiero po długim, być może nawet wieloletnim okresie bezobjawowym. Nowo wykryta obecność Chlamydiachlamydii nie świadczy zatem o zmianie partnera.
Czynniki ryzyka
Wiek poniżej 25 lat
Aktywność seksualna z zakażonymi partnerami
Zmiana partnerów seksualnych
Partnerzy seksualni, którzy w tym samym czasie mają innych partnerów seksualnych
ChlamydiaChlamydie wyrywawykrywa się metodz pomocą NAAT; próbkę pobiera się najwcześniej 7 dni po ekspozycji.
Wymaz z szyjki macicy i cewki moczowej
Czułość wymazu z szyjki macicy wynosi 90–95%.
Wymazówkę należy pocierać o szyjkę macicy, pochwową część szyjki macicy, ścianę pochwy i przedsionek pochwy.
Próbka moczu
W przypadku próbki moczu należy zebrać 15–20 ml moczu z pierwszego początkowego strumienia.
Czas od ostatniej mikcji nie ma znaczenia.
Czułość jest nieco niższa niż w przypadku wymazu: 85–95%.
Próbkę moczu można również wykorzystać do diagnostyki u kobiet w ciąży.79.
Szybkie testy
Są wyraźnie mniej miarodajne niż NAAT i nie należy ich stosować.
Posiew
Nie jest już stosowany w rutynowej diagnostyce.
Czas od pobrania próbki do wykonania posiewu nie może przekroczyć 1 dnia (maks. 2 dni). Jeśli transport próbki trwa dłużej niż jeden dzień, zalecana jest diagnostyka oparta na kwasach nukleinowychmolekularna.
W przypadku posiewu swoistość wynosi 100%, a czułość 80% (20% wyników fałszywie ujemnych).
PróbkiBadanie krwi
Rzadko przedstawiająprzedstawia szczególną wartość.
W szczególności w PIDwartośćstężenie CRP może być podwyższonazwiększone, ale OB często jest jednak w normie.
Wskazania do skierowania do specjalisty
LeczenieDiagnostykę i leczenie zwykle prowadzi lekarzginekolog-połoznik ginekologlub specjalista chorób zakaźnych.
Obowiązek zgłaszania
Zakażenie podlega zgłoszeniu do Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarno-Epidemiologicznego.10
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Zapobieganie rozprzestrzenianiuszerzeniu się zakażenia na układ moczowo-płciowy oraz profilaktyka powikłań, takich jak bezpłodność
UniknięcieZapobieganie przeniesieniaprzeniesieniu zakażenia na inne osoby
Ogólne informacje o terapii leczeniu
Antybiotykoterapia
Narażeni partnerzy powinni być leczeni niezależnie od wyniku badania laboratoryjnego
Zalecenia dla pacjentek
Środki zapobiegające zakażeniom, informowanie partnerów seksualnych
Farmakoterapia
1. wybór:doksycyklina: 100 mg 2 x 100 mg razy na dobę doustnie przez 7 dni
2.wybór:lub azytromycyna1,5 g1g doustnie jako dawka jednorazowajednorazowo
AzytromycynaW jest lekiem drugiego wyboru, ponieważ sprzyja rozwojowi oporności.
W przypadku podejrzenia niedostatecznego przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania doksycykliny, preferowana jest azytromycyna.
Powodem zmiany leczenia nawyboru azytromycynę mogąmoże być też reakcjereakcja fototoksycznefototoksyczna w leczeniu przebiegu leczenia doksycykliną.
2. wybór: erytromycyna 500 mg 2 razy na dobę doustnie przez 7 dni lub lewofloksacyna 500 mg 2 razy na dobę przez 7 dniu lub ofloksacyna 200 mg 2 razy na dobę przez 7 dni
Kobiety w ciąży i karmiące piersią
1. wybór:azytromycyna 1 g lub 1,5 g jako dawka jednorazowajednorazowo (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi w ciąży i w czasie karmienia piersią - kategoria B)
2. wybór:erytromycyna: 500 mg 4 x 500 mg razy na dobę doustnie przez 7 dnilub 2 x amoksycylina 500 mg przez3 14razy dni
3.na wybór: amoksycylina 3 x 500 mgdobę przez 7 dni5
Kobiety w ciąży z ostrym zakażeniem wstępującym powinny być leczone w szpitalu.
Pacjentki niepowinny powinnipowstrzymać odbywaćsię od stosunków seksualnych w okresie 7 dni od rozpoczęcia leczenia i do zakończenia leczenia przez partnerów.68,811.
W przypadku wykrycia zakażenia należy przeprowadzić diagnostykę i terapię leczenie u partnerów seksualnych przynajmniejco najmniej z ostatnich 6 miesięcy. Partnerzy seksualni, których nie można przebadać, również powinni być leczeni.
Zapobieganie
Prezerwatywy chronią przed zakażeniem Chlamydiachlamydią. Ponadto młodym kobietom i mężczyznom zaleca się wykonanie testu na obecność Chlamydiachlamydii przy każdej zmianie partnerapartnerów.
Rozpoznanie zakażenia i identyfikacja źródła zakażenia są ważnymi działaniami profilaktycznymi, ponieważ zakażenie ma często przebieg bezobjawowy.
Obecnych i byłych partnerów seksualnych należy zachęcać do poddania się badaniu.
Zakażeni partnerzy mogą następnie poinformować inne osoby, które mogą być częścią łańcucha zakażenia.
Nie wydaje się, aby irygacja pochwy lub prysznic miały działanie zapobiegające chorobom przenoszonym drogą płciową; mogą one nawet zwiększać ryzyko zakażenia.912.
Należy zwiększać świadomość zakażeń wywołanych przez Chlamydiachlamydie i ich możliwych skutków poprzez szeroko zakrojone kampanie informacyjne w grupach docelowych, w szkolnej edukacji seksualnej oraz w kręgach zawodowych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Okres inkubacji wynosi 5–14 dni.
U 60–90% wszystkich kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo.
Naturalny przebieg nieleczonego zakażenia nie jest w pełni poznany, ale w większości przypadków oczekuje się samoistnego wyzdrowienia w ciągu od 1 roku do 2 lat.
U kobiet może dojść do zajęcia szyjki macicy i/lub cewki moczowej; wówczas drobnoustroje mogą przełamać barierę szyjki macicy i spowodować zapalenie błony śluzowej macicy, a następnie zapalenie jajowodów.
U poszczególnych osób zakażenie może przebiegać subklinicznie i zaostrzyć się w określonych warunkach, np. przy założeniu wkładki domacicznej, przy porodzie, poronieniu lub łyżeczkowaniu.
Doustne środki antykoncepcyjne wydają się zmniejszać powikłania zakażenia wywołanego przez Chlamydiachlamydie oraz nasilenie już zaistniałegoistniejącego ostrego zakażenia wstępującego.
Uważa się, że zapalenie jajowodów występuje w mniej niż 5% nieleczonych przypadków.
U co najmniej 50% zakażonych rozwija się wstępującoce zapalenie błony śluzowej macicy, które może — ale nie musi — objawiać się lekkimniewielkim krwawieniem międzymiesiączkowym lub łagodnym dyskomfortem w dolnej części jamy brzusznej.
Nieleczone zapalenie przydatków
Może uszkodzić zakończenia jajowodów (strzępki jajowodu) i tym samym zwiększyć ryzyko ciąży pozamacicznej lub doprowadzić do bezpłodności. Nie ma jednak żadnychBrak badań prospektywnych potwierdzających, że zakażenie układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydiachlamydie może być przyczyną niepłodności.
Zakażenie może być przeniesione na noworodka podczas porodu i powodować noworodkowe zapalenie spojówek (25%) oraz stan zapalny płuc (<10%).>10%).><10%).
Niedrożność jajowodów stwierdza się u 11% kobiet po pojedynczym epizodzie PID, a ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta sześcio- lub siedmiokrotnie.1215.
Według innegoinnych przeglądudoniesień, niepłodność występuje u 20% pacjentek zPID, przewlekły ból w miednicy u 18% z nich, a ciąża pozamaciczna u 9%.57.
Dalsze postępowanie
Należy obserwować przebieg kliniczny choroby.
Wszyscy partnerzy seksualni powinni zostać poinformowani i w miarę możliwości przebadani pod kątem Chlamydiazakażenia chlamydią.
Jeśli nie można wykonać testu: profilaktyka antybiotykowa w przypadku podejrzenia.
Kontrola terapiileczenia tylko w przypadku podejrzenia niepowodzenia terapii
Ma sens najwcześniej 6 tygodni po zakończeniu terapii, metodą NAAT.
Mishori R, McClaskey EL, Winklerprins VJ. Chlamydia trachomatis infections: screening, diagnosis, and management. Am Fam Physician 2012; 86: 1127-32. American Family Physician
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2013 poz. 1248, tekst jednolity z późn. zm) (dostęp 05.11.2023) isap.sejm.gov.pl
Batycka-Baran, A. Zakażenia chlamydiowe przenoszone drogą płciową. W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika 2023. Medycyna Praktyczna, Kraków 2023 - e-dodatek. (dostęp 05.11.2023) www.mp.pl
Roberts SW, Sheffield JS, McIntire DD, Alexander JM. Urine screening for Chlamydia trachomatis during pregnancy. Obstet Gynecol 2011; 117: 883-5. PubMed
Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. 2008 nr 234 poz. 1570 z późn. Zm.), tekst jednolity Dz.U. 2023 poz. 1284. (dostęp 05.11.2023) isap.sejm.gov.pl
Tsai CS, Shepherd BE, Vermund SH. Does douching increase risk of sexually transmitted infections? A prospective study in high-risk adolescents. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 38. PubMed
Horner PJ, Boag F. 2006 UK national guideline for the management of genital tract infection with Chlamydia trachomatis. London (UK): British Association of Sexual Health and HIV (BASHH); 2006. Accessed March 22, 2012. www.bashh.org
Westrom L, Bentsson LP, March PA. Incidence, trends, and risks of ectopic pregnancy in a population of women. BMJ 1981; 282: 15-18. British Medical Journal
AutorkiAutorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Dr n. med., Thomas M. Heim, dziennikarz naukowy, Freiburg
Erika Baum, profProf. drDr n. med., profesor medycyny ogólnej, Philipps-Universität Marburg (recenzja)
Julia Trifyllis, drDr n. med., specjalista w dziedzinie ginekologii i położnictwa, Münster/W.
A56; A560; A561; A562; A563; A568
cervicitt; klamydia; fluor vaginalis; sos; salpingitt; pid; pid; salpingit; x74 inflammation i bäckenorgan hos kvinna; genitale chlamydieninfektion bei frauen; Chlamydieninfektion, genitale bei Frauen; genitale chlamydien-infektion bei frauen; Chlamydien-Infektion, genitale bei Frauen
Definicja: Zakażenie przenoszone drogą płciową wywołane przez Chlamydia trachomatis. Epidemiologia: Najczęściej występuje w grupie wiekowej poniżej 25. roku życia. Szacunkowy wskaźnik chorobowości wynosi 4–5% u aktywnych seksualnie młodych kobiet.
Medibas Polska (staging)
Zakażenia układu moczowo-płciowego wywołane przez Chlamydiachlamydie u kobiet