Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Endometrioza

Streszczenie

  • Definicja: Endometrioza to skupiska komórek endometrialnych poza jamą macicy. Przyczyna nie jest znana.
  • Epidemiologia: Szacuje się, że w krajach o wysokim standardzie społeczno-ekonomicznym dotyczy 6–11% wszystkich kobiet.
  • Objawy: Charakterystyczne objawy to bolesne miesiączkowanie, dyzuria, dyschezja (utrudnione wypróżnianie), dyspareunia i niepłodność.
  • Wyniki: W wielu przypadkach badanie ginekologiczne nie budzi zastrzeżeń. Konkretną wskazówkę mogą jednak stanowić następujące wyniki: wrażliwość na dotyk macicy lub przydatków, małe i bolesne guzki w zatoce Douglasa, stany związane z obecnością masy w przydatkach jak również niebieskawe guzy na szyjce macicy i w pochwie.
  • Diagnostyka: Objawy przedmiotowe, Diagnostyka obrazowa (RM lub ultrasonografia przezpochwowa w zależności od schematu zajęcia). Laparoskopia z badaniem histopatologicznym jest zazwyczaj konieczna do potwierdzenia rozpoznania.
  • Terapia: Terapia przyczynowa nie jest znana. Pacjentki niewykazujące objawów zazwyczaj nie wymagają leczenia. W leczeniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim gestageny. W leczeniu drugiego rzutu można zastosować złożone doustne środki antykoncepcyjne lub analogi GnRH. Wspomagająca terapia przeciwbólowa, niefarmakologiczna, w razie potrzeby z zastosowaniem leków z grupy NLPZ. Chirurgiczna resekcja ognisk endometriozy po dokładnej ocenie wskazania.

Informacje ogólne

Definicja

  • Endometrioza to występowanie poza jamą macicy (cavum uteri) skupisk komórek endometrialnych składających się ze skupisk komórek gruczołowych endometrioidalnych i/lub komórek zrębu.
  • Endometrioza jest łagodnym, ale przewlekłym schorzeniem, które może prowadzić do bólu brzucha i podbrzusza oraz bezpłodności .1
  • Etiologia i patogeneza są nieznane 
  • Endometrioza jest chorobą estrogenozależną
  • Charakterystycznym objawem tej częstej choroby jest ból w dolnej części jamy brzusznej.
  • Można wyróżnić cztery różne rodzaje endometriozy:
    1. endometrioza otrzewnowa
    2. adenomioza (adenomyosis uteri): skupiska komórek endometrialnych w myometrium (tkanka mięśniowa macicy)
    3. guz endometrialny: endometrioza jajowodu i/lub jajnika
    4. endometrioza głęboko naciekająca (DIE): infestacja przegrody odbytniczo-pochwowej (septum rectovaginale), sklepienia pochwy (fornix vaginae), przestrzeni zaotrzewnowej (ściana miednicy, przymacicze), jak również jelita, moczowodu i pęcherza moczowego

Epidemiologia

  • Endometrioza występuje u kobiet w wieku rozrodczym i nierzadko rozpoczyna się już na początku okresu dojrzewania; choroba jest prawdopodobnie znacznie niedodiagnozowana
  • Od wystąpienia objawów do postawienia prawidłowego rozpoznania mija średnio 7–11 lat
  • Chorobowość
    • Według amerykańskiego i skandynawskiego badania kohortowego częstość występowania w populacji ogólnej szacuje się na 6–11% wszystkich kobiet
    • U kobiet z bólem podbrzusza lub niemogących zajść w ciążę częstość występowania wynosi 35–50%
  • Zapadalność jest coraz większa. Przypisuje się to m.in. następującym przyczynom:
    • Ze względu na lepsze możliwości diagnostyczne choroba ta jest częściej rozpoznawana.
    • Średnio kobiety rodzą dziś mniej dzieci i później niż kiedyś.

Etiologia i patogeneza

  • Przyczyna endometriozy jest nieznana.
  • Czynniki genetyczne wydają się odgrywać pewną rolę
  • Nieprawidłowości macicy predysponują do rozwoju endometriozy.
  • Może to dotyczyć również środowiskowych czynników ryzyka, takich jak np. dioksyny i estrogen.
  • Endometrioza jest chorobą estrogenozależną Z tego też powodu nie można jej wykryć przed okresem dojrzewania, ale może pojawić się już przed pierwszą miesiączką.
  • Krwawienie do jamy brzusznej wywołuje miejscowe reakcje zapalne i u niektórych kobiet może prowadzić do powstania zrostów

Objawy i patologia

  • Endometrioza objawia się w postaci czerwonych, białych i czarnych lub pigmentowanych i niepigmentowanych (atypowych) ognisk na otrzewnej. Ogniska czerwone i niepigmentowane są uważane za wczesne, szczególnie aktywne przejawy endometriozy.
  • Na jajnikach mogą powstawać torbiele z lepką, ciemną zawartością (guzy endometrialne, tzw. „torbiele czekoladowe”).
  • W zaawansowanej endometriozie pojawiają się rozległe zrosty i zmiany w anatomii miednicy.
  • Zmniejszona płodność ma jednak wieloczynnikowe pochodzenie i nie można jej przypisać wyłącznie zrostom miednicy
  • Jeżeli drobne, bezobjawowe nieprawidłowości zostaną czysto przypadkowo wykryte podczas badania, ryzyko, że z czasem staną się one przyczyną bólu, jest raczej niewielkie

Różne teorie na temat patogenezy

  • Hipoteza implantacji
    • Wskutek wstecznego krwawienia miesiączkowego komórki endometrium migrują do obcego dla nich środowiska
    • Nienaruszona tkanka endometrialna spływa podczas miesiączki z powrotem przez jajowody do jamy brzusznej i osadza się w otrzewnej
    • U większości kobiet można wykryć miesiączkę wsteczną, jednak nie zawsze występuje endometrioza.
      • U kobiet z endometriozą komórki endometrium wykazują zmienione właściwości: są bardziej podatne na implantację, proliferację, inwazję i przerzuty do innych tkanek niż prawidłowe komórki endometrium.
    • Możliwe jest również rozproszenie poprzez limfę i krew, jak również jatrogenne rozprzestrzenianie się komórek.
  • Metaplazja pierwotnej otrzewnej
    • Zarówno otrzewna, jak i endometrium wywodzą się z celomy.
    • Endometrioza może występować również u kobiet bez macicy, co potwierdza tą teorię.
  • Dysfunkcje immunologiczne
    • Uważa się, że w patogenezie endometriozy bierze udział układ immunologiczny
  • Autonomiczne ogniska endometriozy
    • Zmiany endometrialne wykazują wysoką biosyntezę estradiolu przy równoczesnej niskiej inaktywacji estradiolu. Z powodu tej autonomicznej produkcji estradiolu w zmianach, skuteczność leczenia mającego na celu zahamowanie produkcji estrogenów w jajnikach (np. hormonalne środki antykoncepcyjne, agoniści GnRH) jest niekiedy ograniczona

Umiejscowienie2

  • Endometrioza jest często zlokalizowana w miednicy mniejszej, ale może występować w otrzewnej całej jamy brzusznej.
  • Na jajnikach mogą tworzyć się torbiele endometrialne.
  • Endometrioza głęboko naciekająca (DIE) często występuje w następujących miejscach:
    • przegroda odbytniczo-pochwowa
    • odbytnica lub okrężnica esowata
    • pochwa
    • pęcherz moczowy
    • więzadło obłe i więzadła krzyżowo-maciczne
  • Lokalizacja poza miednicą mniejszą jest stosunkowo rzadka (około 10–15% przypadków).
    • prostnica i esica, pęcherz moczowy, otrzewna przepony, wyrostek robaczkowy, pępek
    • Niezwykle rzadko może dojść również do infestacji śledziony, płuc, mózgu czy szkieletu  .
    • Zdarzają się również ogniska endometriozy w bliznach: po cięciu cesarskim (sectio caesarea), histerektomii, pęknięciu krocza lub nacięciu krocza przy porodzie. 

Czynniki ryzyka

  • Predyspozycje genetyczne: ryzyko wystąpienia endometriozy wzrasta sześcio- lub siedmiokrotnie, jeśli matka lub siostra pacjentki są dotknięte tą chorobą3
  • Nieprawidłowości macicy
  • Wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza
  • Późna pierwsza ciąża

ICD-10

  • N80 Gruczolistość śródmaciczna
    • N80.0 Gruczolistość macicy (adenomyosis uteri)
    • N80.1 Gruczolistość śródmaciczna jajnika
    • N80.2 Gruczolistość śródmaciczna jajowodu
    • N80.3 Gruczolistość śródmaciczna otrzewnej miednicy mniejszej
    • N80.4 Gruczolistość śródmaciczna przegrody odbytniczo-pochwowej i pochwy
    • N80.5 Gruczolistość śródmaciczna jelita
    • N80.6 Gruczolistość sródmaciczna w bliźnie skórnej
    • N80.8 Inna gruczolistość śródmaciczna o innej lokalizacji
    • N80.9 Gruczolistość śródmaciczna, nie określona

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podejrzenie rozpoznania stawia się na podstawie wywiadu lekarskiego
    • Kwestionariusz dotyczący endometriozy „International Endometriosis Evaluation Program” (IEEP)
  • Charakterystyczne objawy
  • Rozpoznanie można potwierdzić za pomocą wyników badań przedmiotowych
  • Laparaskopia potwierdza rozpoznanie. Biopsja z badaniem histologicznym może służyć potwierdzeniu rozpoznania i jest zalecana w przypadku podejrzeń śródoperacyjnych.

Diagnostyka różnicowa

wywiad lekarski

  • Cykliczny ból w dolnej części jamy brzusznej
    • często ból przedmiesiączkowy o maksymalnym stopniu nasilenia
    • Ból owulacyjny może występować jako jedyny objaw lub w połączeniu z bolesnym miesiączkowaniem .
  • Jeżeli chorobą jest objęta zatoka Douglasa lub więzadła krzyżowo-maciczne, dochodzi do ciężkiej cyklicznej lub przewlekłej dyspareunii. Występuje ona również przy adenomiozie.
  • Uczucie ucisku w podbrzuszu może świadczyć zarówno o adenomiozie, jak i torbielach endometrialnych.
  • Jeżeli guz endometrialny pęknie samoistnie, może to wywołać ostry ból podbrzusza . Jest to jednak bardzo rzadkie ze względu na grubość ściany torbieli.
  • Nasilenie bólu jest bardzo różne.
    • Co piąta pacjentka nie ma objawów. Rozprzestrzenianie się zmian endometrialnych nie koreluje z nasileniem objawów.
    • W szczególnie ciężkich przypadkach ból może stać się przewlekły, co poważnie pogarsza jakość życia

Endometrioza głęboko naciekająca (DIE)

  • Krwawienie i reakcje zapalne w narządach objętych chorobą wywołują objawy specyficzne dla danego narządu2
    • Endometrioza jelita objawia się bólem i zaburzeniami defekacji; może wystąpić krwawienie z odbytu, jeśli endometrioza rozrasta się przez ścianę jelita.
    • Endometrioza pęcherza moczowego może prowadzić do zaburzeń czynnościowych w drenażu pęcherza i objawów przypominających zakażenie.

adenomioza

  • Może prowadzić do dyspareunii, bolesnego miesiączkowania i uczucia ucisku w podbrzuszu.
  • Obfite krwawienie jest prawdopodobnie spowodowane zwiększoną powierzchnią endometrium w powiększonej macicy. 

niemożność zajścia w ciążę

  • Endometrioza może być związana z zaburzeniami płodności, zwłaszcza w przypadku infestacji przydatków
  • U 6–15% niepłodnych par jedyną wykrywalną przyczyną jest endometrioza u kobiety.
  • Sposób, w jaki endometrioza prowadzi do bezpłodności, lub w ogóle istnienie związku przyczynowego nie zostały jeszcze wyjaśnione.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Rutynowe badania krwi w celu wykluczenia ewentualnych diagnostyk różnicowych: Hb, CRP, beta-hCG 
  • Nie zaleca się oznaczania CA 125 lub innych markerów nowotworowych dla celów diagnostycznych.
  • Obustronna ultrasonografia nerek
    • w przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej lub endometriozy jajników
    • w przypadku endometriozy jelita: wykluczenie niemego klinicznie wodonercza

Diagnostyka w gabinecie ginekologicznym

Badanie przedmiotowe

  • W wielu przypadkach badanie ginekologiczne nie budzi zastrzeżeń. Konkretną wskazówkę mogą jednak stanowić następujące wyniki:
    • wrażliwość macicy lub przydatków na dotyk
    • małe i bolesne guzki za macicą/ w zatoce Douglasa
    • stany związane z obecnością masy w lub na przydatkach
    • niebieskawe guzy na szyjce macicy i w pochwie

Badanie ultrasonograficzne

  • Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne może być wykorzystane do uwidocznienia endometriozy jajników, jednak badanie ultrasonograficzne nie jest odpowiednie do diagnostyki endometriozy otrzewnowej2
  • Badanie ultrasonograficzne może wykryć guzy endometrialne, "całujące się" jajniki oraz zmiany w pęcherzu moczowym i ścianie jelit
  • Adenomiozę macicy rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie przezpochwowego badania ultrasonograficznego, ewentualnie RM.

Laparoskopia z badaniem histopatologicznym

  • Jeżeli jest to możliwe, należy wykonać histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania, w miarę możliwości w ramach laparoskopii.
  • Na otrzewnej w miednicy mniejszej mogą być widoczne pojedyncze zmiany.
  • Endometrioza głęboko naciekająca i adenomioza nie zawsze mogą zostać wykryte za pomocą laparoskopii.
    • W wykryciu głęboko naciekającej endometriozy pomocne może okazać się badanie RM.
    • W przypadku adenomiozy macicy wykrytej w badaniach obrazowych biopsja nie jest zalecana ze względu na niską czułość i swoistość.
  • Laparotomia powinna być stosowana w celu potwierdzenia rozpoznania tylko w wyjątkowych przypadkach zaawansowanej choroby z zajęciem jelita lub wyraźnymi zrostami.

Radiologia

  • RM jest badaniem uzupełniającym w sytuacji, gdy badania ultrasonograficzne i laparoskopowe okazują się wystarczające.
  • RM może wykryć adenomiozę macicy, jak również zmiany endometrialne od wielkości 3–5 mm, niezależnie od ich lokalizacji

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku podejrzenia endometriozy: skierowanie do ginekologa
  • Dodatkowo
    • w przypadku przewlekłego, opornego na leczenie bólu: skierowanie na terapię bólu
    • w przypadku współistniejących zaburzeń psychicznych: skierowanie na leczenie zaburzeń psychosomatycznych, psychoterapia

Terapia

Cele terapii

  • Złagodzenie objawów przy np. dyspareunii, bolesnym miesiączkowaniu oraz bólu podbrzusza
  • Poprawa płodności
  • Leczenie zapalenia i krwawienia w celu ograniczenia zrostów wewnątrzbrzusznych
  • Celem jest przerwanie estrogenozależnego wzrostu ognisk endometriozy

Terapia w skrócie

  • Nie istnieje jeszcze terapia przyczynowa2
  • Wskazaniem do leczenia są objawy - endometrioza bezobjawowa nie wymaga leczenia.
  • Planowanie terapii w przypadku endometriozy jajnika lub jajowodu (guz endometrialny)
    • uwzględnić czynność jajników
    • w razie potrzeby oznaczyć hormon anty-Mullerowski jako marker rezerwy jajnikowej
  • Dostępne są farmakoterapie i terapie chirurgiczne.
  • W przypadku bezpłodności można wdrożyć leczenie z zakresu medycyny reprodukcyjnej. 
  • W razie potrzeby współleczenie psychosomatyczne, jak również poradnictwo seksuologiczne wydają się mieć sens i powinny być rozważone na wczesnym etapie.

Zalecenia dla pacjentek

  • Zobacz także artykuł Zasady kontroli bólu
  • Aktywność fizyczna
  • Złagodzenie objawów może przynieść ciepło lub zimno.
  • Ewentualnie TNS (przezskórna stymulacja nerwów) lub akupunktura bólu4
  • NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne)
    • Brakuje dowodów na to, że mają one pozytywny wpływ na konkretne dolegliwości związane z endometriozą
    • Dane dotyczące skuteczności w przypadku bolesnego miesiączkowania są znacznie lepsze

Farmakoterapia

Ogólne informacje na temat terapii hormonalnej

  • W leczeniu endometriozy można rozważyć następujące terapie hormonalne:
  • Jako substancję pierwszego rzutu należy zastosować odpowiedni gestagen (np. dienogest).
  • Terapia drugiego rzutu
    • inne gestageny, w tym do stosowania miejscowego
    • złożone doustne środki antykoncepcyjne (stosowanie pozarejestrowe)
    • analogi GnRH
      • Powinny zostać uzupełnione terapią wspomagającą (terapia add-back) z odpowiednią kombinacją estrogenowo-gestagenową.
  • Przed rozpoczęciem terapii drugiego rzutu należy rozważyć ponowną ocenę w ośrodku specjalizującym się w leczeniu pacjentek z endometriozą.
  • Profilaktyka nawrotów endometriozy jajowodu lub jajnika (guz endometrialny)
    • w razie konieczności długoterminowa ogólnoustrojowa terapia hormonalna, najlepiej preparatem łączonym o działaniu antykoncepcyjnym
  • Skuteczność
    • Terapia hormonalna ma na celu zmniejszenie produkcji estrogenów i progesteronu w organizmie, aby wywołać brak miesiączki. W przypadku endometrium zanikowego często nieaktywna jest również istniejąca endometrioza.
    • działanie przeciwbólowe2,7-9
    • Zmniejszenie dolegliwości związanych z endometriozą można osiągnąć, stosując gestageny, doustne środki antykoncepcyjne (w sposób ciągły) lub analogi GnRH. Gestageny są na pierwszym miejscu ze względu na stosunkowo korzystny stosunek skuteczności z jednej strony do potencjalnego ryzyka i działań niepożądanych z drugiej.
    • Nie udało się udowodnić poprawy płodności poprzez stosowanie odpowiednich leków
  • Czas trwania leczenia2
    • Terapia hormonalna jest zwykle stosowana przez okres 3–6 miesięcy.
    • Jednak jeżeli nie ma przeciwwskazań, leczenie można kontynuować przez kilka lat. Może to być szczególnie ważne, jeżeli operacja jest niemożliwa.
    • Analogi GnRH nie powinny być przyjmowane jako jedyna substancja czynna przez okres dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na możliwe skutki niedoboru estrogenów.
  • Rozważania w przypadku nieskuteczności leczenia
    • Jeżeli objawy nie ulegają złagodzeniu, może to być spowodowane tym, że endometrioza nie reaguje na hormony, np. z powodu rozległego włóknienia.
    • Alternatywnie, wykryta endometrioza może być rozpoznaniem przypadkowym i w ogóle nie odpowiadać za ostre dolegliwości.
      • W takim przypadku należy zweryfikować rozpoznanie.

gestageny

  • Działanie przeciwbólowe2-3,8-9
  • Gestageny prowadzą do zaniku ognisk endometriozy. Dzięki korzystnemu profilowi działań niepożądanych mogą być stosowane długotrwale lub profilaktycznie.
    • Pooperacyjne założenie wkładki domacicznej uwalniającej lewonorgestrel nie zapobiega jednak nawrotom (n = 80)
  • Ciągłe przyjmowanie dienogestu doustnie w porównaniu z analogiem GnRH wydaje się być jednakowo skuteczne i zapewnia pacjentkom korzyści w zakresie tolerancji klinicznej.10 Mechanizm działania utrzymuje się do 24 tygodni po odstawieniu preparatu
  • Jeśli estradiol jest produkowany w autonomicznych ogniskach endometriozy, efekt może być mniejszy niż oczekiwany. 3 na 4 kobiety z endometriozą doświadczają zadowalającego efektu leczenia.11
  • Możliwe działania niepożądane: krwawienia międzymiesiączkowe, nudności, zatrzymanie płynów, trądzik, depresja, tkliwość piersi

Preparaty łączone

  • W przypadku endometriozy złożone środki antykoncepcyjne działają przeciwbólowo9,12 poprzez zapobieganie owulacji i spowodowanie braku miesiączki.
  • Należy dążyć do długotrwałego podawania leku, aby uzyskać jak najmniejsze krwawienia międzymiesiączkowe.
  • Nawroty często występują po przerwaniu leczenia. Terapia może być wznowiona w każdej chwili.
  • Leczenie endometriozy środkami antykoncepcyjnymi odbywa się jako zastosowanie pozarejestrowe.

Analogi GnRH

  • Działanie przeciwbólowe7
  • Ogniska endometriozy mogą ulec zmniejszeniu przez podane analogi GnRH w porównaniu do placebo
  • Przyjmowanie prowadzi do spowodowanej lekami menopauzy z niskim poziomem estrogenów.
    • dyskomfort podczas klimakterium jako możliwe działanie niepożądanie
    • zmniejszenie gęstości kości
      • Powinny być stosowane tylko przez ograniczony czas ze względu na ich Działania niepożądane. ,zwłaszcza ryzyko osteoporozy.1
  • Mechanizm działania nie jest lepszy niż w przypadku innych hormonów, ale leczenie jest znacznie droższe

Inhibitor aromatazy

  • Jak dotąd nie przeprowadzono wystarczających badań dotyczących tych leków i ich skuteczności w terapii endometriozy. Dlatego nie są one zatwierdzone do stosowania w tym wskazaniu

Inne możliwości leczenia

Leczenie chirurgiczne

  • W przypadku nawracających dolegliwości należy wdrożyć farmakoterapię przed ponownym leczeniem chirurgicznym, chyba że istnieją pilne wskazania do operacji (np. destrukcja narządów).
    • W okresie dojrzewania leki zachowawcze powinny być terapią pierwszego rzutu w przypadku podejrzenia endometriozy.
  • Endometrioza głęboko naciekająca
    • U pacjentek objawowych z głęboko naciekającą endometriozą należy podjąć próbę całkowitej resekcji, jeżeli spodziewane korzyści wynikające ze zmniejszenia bólu przeważają nad wadami wynikającymi z ewentualnego upośledzenia funkcji narządu (np. seksualność, funkcja pęcherza i jelit, zaburzenia sensoryczne i motoryczne).
    • Endometrioza przegrody odbytniczo-pochwowej lub pochwy
      • objawowa: dostosowana funkcjonalnie całkowita resekcja
      • bezobjawowa bez aktualnie przewidywalnych istotnych przedmiotowo następstw wtórnych (np. zastój moczu): brak potrzeby leczenia
  • Adenomioza macicy
    • Resekcja torbielowatej lub ogniskowej adenomiozy macicy może zostać wykonana w celu kontroli bólu i krwotoków.
    • Można zalecić histerektomię, jeżeli planowanie rodziny zostało zakończone, a objawy są charakterystyczne.
  • Endometrioza otrzewnowa
    • W przypadku śródoperacyjnego rozpoznania objawowej endometriozy otrzewnowej należy podjąć próbę pierwotnego, całkowitego usunięcia.
    • Nie należy wykonywać planowej laparoskopii typu second look z wcześniejszym leczeniem lub bez leczenia.
  • Ogniska endometriozy w bliznach skórnych
    • Usunięcie chirurgiczne prowadzi do kontroli objawów i jest terapią z wyboru.
  • Guz endometrialny wymaga indywidualnego rozważenia.
    • argumenty przemawiające za przeprowadzeniem operacji:
      • pacjentka objawowa
      • nienaruszona rezerwa jajnikowa
      • jednostronna infestacja
      • podejrzenie nowotworu złośliwego
    • argumenty przemawiające za pierwotnym wspomaganym rozrodem w przypadku starania się o dziecko:
      • pacjentka bezobjawowa
      • istniejąca bezpłodność
      • starsza pacjentka
      • już zmniejszona rezerwa jajnikowa
      • infestacja obu jajników
      • Nawroty
  • Skuteczność
    • (tymczasowe) złagodzenie objawów dzięki operacji laparoskopowej
      • U nawet 75% kobiet objawy nawracają w ciągu 2 lat
    • pozytywny wpływ na jakość życia pacjentek ze względu na działanie przeciwbólowe7,13
    • W przypadku zaawansowanej endometriozy, szanse na poczęcie po leczeniu chirurgicznym mogą wzrosnąć (patrz następna sekcja).
  • Dostępne są różne metody leczenia.
    • W przypadku guza endometrialnego resekcja torbieli wraz z całkowitym mieszkiem torbieli jest wskazana i absolutnie preferowana w stosunku do drenażu lub koagulacji
    • Laparotomia jest wskazana tylko wtedy, gdy leczenie laparoskopowe nie jest możliwe.
    • Radykalne usunięcie macicy i obu jajowodów jest wskazane tylko u kobiet, które zbliżają się do menopauzy lub zmagają się z bardzo ciężkimi dolegliwościami.
    • Pooperacyjna terapia hormonalna zmniejsza dyskomfort i odsetek nawrotów.
    • Dowody skuteczności dienogestu, doustnych środków antykoncepcyjnych i analogów GnRH
    • Podawanie analogów GnRH przez 6 miesięcy zmniejszało odsetki nawrotów skuteczniej niż leczenie 3-miesięczne

Pragnienie posiadania dzieci i bezpłodność

  • Pragnienie posiadania dzieci
    • W przypadku stwierdzonej endometriozy i pragnienia posiadania dzieci należy odpowiednio wcześnie zasięgnąć porady w specjalistycznym ośrodku.
    • W przypadku starania się o dziecko zabieg chirurgiczny może zwiększyć płodność nawet w przypadku endometriozy łagodnej lub powierzchownej
  • Farmakoterapia w przypadku bezpłodności
    • Farmakoterapia endometriozy nie jest zalecana jako jedyne leczenie niepłodności dopasowana do endometriozy terapia hormonalna nie przynosi lepszych rezultatów niż placebo lub brak leczenia
  • Operacja
    • Ogniska endometriozy otrzewnowej powinny być usuwane chirurgicznie w celu poprawy płodności.
    • endometrioza jajowodu i jajnika (guz endometrialny)14
      • W leczeniu pierwotnym kobiet starających się o dziecko całkowita resekcja guza endometrialnego wiąże się z wyższym odsetkiem ciąż w porównaniu z fenestracją jajnika i jest lepsza od leczenia farmakologicznego w zakresie kontroli objawów i zapobiegania nawrotom.
      • Usunięciu guzów endometrialnych zawsze towarzyszy zmniejszenie rezerwy jajnikowej.
      • zwiększone ryzyko całkowitej utraty płodności przy powtarzających się operacjach
  • Rozród wspomagany
    • W nawracających przypadkach zalecany jest rozród wspomagany, który jest preferowany w stosunku do ponawianego leczenia chirurgicznego endometriozy (patrz również Leczenie chirurgiczne).
    • Stosowane są:
      • zapłodnienie in vitro (in vitro fertilisation – IVF)
      • kontrolowana hiperstymulacja jajników
      • inseminacja domaciczna (intrauterine insemination – IUI)
      • docytoplazmatyczne wstrzyknięcie plemnika (intracytoplasmic sperm injection – ICSI)

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Endometrioza może pojawić się już w okresie dojrzewania, ale często rozwija się u kobiet po 20 roku życia.
    • Od 30 roku życia często obserwuje się nasilenie dolegliwości.
    • Objawy ulegają złagodzeniu zazwyczaj po menopauzie.
  • Podczas ciąży i braku miesiączki związanego z laktacją można zaobserwować regresję endometriozy.
  • Stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych zmniejsza ryzyko wystąpienia endometriozy; efekt ochronny utrzymuje się do 1 roku po zakończeniu leczenia.
  • Ze względu na dużą częstość nawrotów, powtarzane zabiegi chirurgiczne lub środki farmakologiczne nie są rzadkością.
    • Choroba jest uważana za przewlekłą i nawracającą.
    • U 20–50% pacjentek nawrót występuje w ciągu 5 lat po leczeniu farmakologicznym lub chirurgicznym

Powikłania

  • bezpłodność
  • Zrosty
  • Przewlekły ból podbrzusza
  • Nowotwór złośliwy
    • U kobiet z endometriozą zwiększa się ryzyko nowotworów jajnika. Dominują nowotwory jasnokomórkowe jajnika (clear cell carcinoma – CCC), endometrioidalne (endometrioid carcinoma – EC) i surowicze o niskiej złośliwości (low-grade serous carcinoma – LGSC)
    • Niektóre ze znanych już czynników etiologicznych nowotworu jajnika i endometriozy są takie same
      • uszkodzenie nabłonka jajnika
      • przewlekłe zapalenie
      • zwiększone stężenie gonadotropin
      • nadmiar androgenów z niedoborem progesteronu
      • czynniki epigenetyczne
    • W rzadkich przypadkach na podłożu endometriozy może rozwinąć się nowotwór złośliwy.

Rokowanie

  • Pod kątem histopatologicznym ta choroba ma charakter łagodny..
  • W większości przypadków istniejące objawy można złagodzić za pomocą terapii hormonalnej lub operacji.
  • Nawroty są jednak dość częste. Nie można im bezpiecznie zapobiec za pomocą żadnego ze środków leczniczych.
  • Tylko nieliczne kobiety mają jeszcze dolegliwości po menopauzie.

Dalsze postępowanie

  • Skuteczność leczenia należy ocenić po 2–3 miesiącach od rozpoczęcia terapii i zbadać pacjentkę pod kątem ewentualnych działań niepożądanych.
  • W razie nieskuteczności leczenia należy je przerwać i wdrożyć inne.
  • W przypadku charakterystycznych wyników lub przewlekłego bólu istnieje często potrzeba wdrożenia rehabilitacji. Należy to ustalić i w razie potrzeby rozpocząć leczenie uzupełniające lub rehabilitację.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • O przyczynach, terapii i rokowaniu endometriozy
  • Przypuszczalnie dolegliwości znikają wraz z menopauzą.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Rogers PAW,D´Hoodghe TM, Fazleabas A, Gargett C, Guidice L, Montgomery G et al. Priorities for endometriosis research Recommendations from an International Consensus Workshop. Reprod Sci 2009;16:335-46 PubMed
  2. Greene AD, Lang SA, Kendziorski JA. Endometriosis: Where are We and Where are We Going?. Reproduction 2016; 152(3): R63–R78. doi:10.1530/REP-16-0052 DOI
  3. Fassbender A, Burney RO, Dorien FO, et al. Update on Biomarkers for the Detection of Endometriosis. Biomed Res Int. 2015. doi:10.1155/2015/130854 DOI
  4. Olive DA, Pritts EA. The treatment of endometriosis: a review of the evidence. Ann NY Acad Sci 2001; 955: 360-7 PubMed
  5. Vercellini P, Eskenazi B, Consonni D, Somigliana E, Parazzini F, Abbiati A, Fedele L. Oral contraceptives and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2011 Mar-Apr;17(2):159-70 ReviewPMID: 20833638 PubMed
  6. Vercellini P, Somigliana E, Viganò P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG.Endometriosis: current therapies and new pharmacological developments. Drugs 2009;69(6):649-75 Review PMID:19405548 PubMed
  7. Brown J, Farquhar C. Endometriosis: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;3:CD009590. doi: 10.1002/14651858.CD009590.pub2. DOI
  8. Brown J, Farquhar C. An overview of treatments for endometriosis. JAMA. 2015 Jan 20;313(3):296-7. doi: 10.1001/jama.2014.17119 DOI
  9. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ. 2014 Mar 19;348:g1752. doi: 10.1136/bmj.g1752. DOI
  10. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. . Hum Reprod 2010; 25(3): 633-41. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Lessey BA. Medical management of endometriosis and infertility. Fertil Steril 2000; 73: 1089-96 PubMed
  12. Guzick DS, Huang LS, Broadman BA, Nealon M, Hornstein MD. Randomized trial of leuprolide versus continuous oral contraceptives in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain.. Fertil Steril. 2011; 95(5): 1568-73. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.01.027 DOI
  13. Kuohang W, Joes GL,Vitonis AF et al. Characteristics of patients with endometriosis in the United States and the United Kingdom. Fertil Steril 2002;78:767-72 PubMed
  14. Celik HG, Dogan E, Okyay E, Ulukus C, Saatli B, Uysal S, Koyuncuoglu M. Effect of laparoscopic excision of endometriomas on ovarian reserve: serial changes in the serum antimüllerian hormone levels.. Fertil Steril 2012; 97(6): 1472-8. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.03.027 DOI
  15. Mehedintu C1, Plotogea MN1, Ionescu S. Endometriosis still a challenge. J Med Life 2014; 15;7(3): 349-57. pmid:25408753 PubMed
  16. Dessole M, Melis G B, Angioni S. Endometriosis in Adolescence. Obstet Gynecol Int. 2012; 2012: 869191. PMID: 23093966 PubMed
  17. Buck Louis GM, Hediger ML, Peterson CM, Croughan M, Sundaram R, Stanford J, Chen Z, Fujimoto VY, Varner MW, Trumble A, Giudice LC; ENDO Study Working Group. Incidence of endometriosis by study population and diagnostikc method: the ENDO-study.Fertil Steril. 2011 Aug;96(2):360-5 PubMed
  18. Fagervold B, Jenssen M, Hummelshoj L, Moen MH. Life after a diagnosis with endometriosis - a 15 years follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand.2009;88(8):914-9 PMID: 19568961 PubMed
  19. Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Vercellini P, Fedele L. Adhesion prevention in endometriosis: a neglected critical challenge. J Minim Invasive Gynecol. 2012 Jul-Aug;19(4):415-21.Review. PubMed PMID: 22575862 PubMed
  20. Barnhart KT, Dunsmoor-Su R, Coutifaris C. Effect of endometriosis on in-vitro fertilisation. Fertil Steril 2002; 77: 1148-55 PubMed
  21. Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2389-98. PMID: 20573927. PubMed
  22. Leibovic DI, Mueller MD, Taylor RN. Immunobiology of endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 1-10 PubMed
  23. Nouri K, Ott J, Krupitz B, Huber JC, Wenzl R. Family incidence of endometriosis in first-, second-, and third-degree relatives: case-control study.Reprod Biol Endocrinol. 2010 Jul 11;8:85 PMID: 20618992 PubMed
  24. Stefansson H, Geirsson RT, Steinthorsdottir V, et al. Genetic factors contribute to the risk of developing endometriosis. Hum Reprod 2002; 17: 555-59 PubMed
  25. Engemise S, Gordon C, Konje JC. Endometriosis. BMJ 2010; 340: c2168 BMJ (DOI)
  26. Stratton P, Berkley KJ. Chronic pelvic pain and endometriosis: translational evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2011May-Jun;17(3):327-46. Review.PMID: 21106492 PubMed
  27. Mairona A, Incandela D, Giambanco L, Alio W, Alio L. Ultrasound diagnosis of pelvic endometriosis. Journal of Endometriosis 2011vol 13(2):105-119. www.semanticscholar.org
  28. Chamié LP, Blasbalg R, Pereira RM, Warmbrand G, Serafini PC. Findings of pelvic endometriosis at transvaginal US, MR imaging, and laparoscopy.Radiographics. 2011 Jul-Aug;31(4):E77-100 PMID 21768230. www.ncbi.nlm.nih.gov
  29. Brown J, Crawford TJ, Allen C, Hopewell S, Prentice A. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 1. Art. No.: CD004753. DOI: 10.1002/14651858.CD004753.pub4 onlinelibrary.wiley.com
  30. Marjoribanks J, Ayeleke RO, Farquhar C, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 30;7:CD001751: 7. doi:10.1002/14651858.CD001751 DOI
  31. Attar E, Tokunaga H, Imir G, Yilmaz M B, Redwine D, Putman M, Bulun IB. Prostaglandin E2 via steroidgenetic factor-1 coordinately regulates necessary for estrogen synthesis in endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 2009 February;94(2):623-31 PubMed
  32. Chen YJ, Hsu TF, Huang BS, et al. Postoperative maintenance levonorgestrel-releasing intrauterine system and endometrioma recurrence: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 582.e1-582.e9. pmid:28209488 PubMed
  33. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, Lazzeri L, Strowitzki T. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet 2012; 285(1): 167-73. doi: 10.1007/s00404-011-1941-7 DOI
  34. Somigliana E, Vigano P, Barbara G, Vercellini P. Treatment ofendometriosis-related pain: options and outcomes. Front Biosci (Elite Ed). 2009 Jun 1;1:455-65 Review PMID: 19482659 PubMed
  35. Colette S, Donnez J. Are aromatase inhibitors effective in endometriosis treatment? Expert Opin Investig Drugs. 2011 Jul;20(7):917-31 Review. PubMed PMID: 21529311 PubMed
  36. Kristensen J, Kjer JJ. Laparoscopic laser resection of rectovaginal pouch and rectovaginal septum endometriosis: the impact on pelvic pain and quality of life.Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(12):1467-71 PMID:17851806 PubMed
  37. Jacobson TZ, Duffy JM, Barlow D, et al. Laporoscopic surgery for fertility associated with endometriosis. Cochrane Database og Systematic Reviews 2010; 1: CD001398. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  38. Petta CA, Ferriani RA, Abrão MS, Hassan D, Rosa e Silva JC, Podgaec S,Bahamondes L. A 3-year follow-up of women with endometriosis and pelvic painusers of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Eur J Obstet GynecolReprod Biol. 2009 Apr;143(2):128-9 PMID: 19181433 PubMed
  39. Brunty S, Mitchell B, Bou-Zgheib N, Santanam N. Endometriosis and ovarian cancer risk, an epigenetic connection. Ann Transl Med. 2020 Dec;8(24):1715. doi: 10.21037/atm-20-2449. PMID: 33490227 PubMed

Autorzy

  • Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
  • Laura Morshäuser, lekarz, Fryburg Bryzgowijski
N80; N800; N801; N802; N803; N804; N805; N806; N808; N809
Endometriose; endometriom; adenomyose; ektopisk livmorslimhinne; x99 annan sjukdom i kvinnliga genitalia; Endometrios; Endometrios YYY SE WORDDOK
Endometriose; Unterbauchschmerzen; endometriumartige Zellverbände; Unterbauchschmerz; Endometriom; Endometriosezyste des Ovars; Unterleibsschmerzen; Unterleibschmerzen; Endometriome; Schokoladenzysten; Endometriumzellen; Peritoneum; infiltrierende Endometriose; TIE; Adenomyose
Endometrioza
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Endometrioza to skupiska komórek endometrialnych poza jamą macicy. Przyczyna nie jest znana. Epidemiologia: Szacuje się, że w krajach o wysokim standardzie społeczno-ekonomicznym dotyczy 6–11% wszystkich kobiet.
Medibas Polska (staging)
Endometrioza
/link/eb57d2414bbf4719a285ac019ff3a40c.aspx
/link/eb57d2414bbf4719a285ac019ff3a40c.aspx
endometrioza
SiteDisease
Endometrioza
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl