Definicja: Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie.
Epidemiologia: W momencie wystąpienia menopauzy Europejkikobiety w Europie mają średnio nieco ponad 50 lat.
Objawy: Typowe objawy to zaburzenianieprawidłowe krwawienia, uderzenia gorąca i zwiększona potliwość, ewentualnie objawy psychiczne, z czasem także wtórne objawy zaniku błony śluzowej układu moczowo-płciowego.
Diagnostyka: Dodatkowe badania na ogół nie są konieczne.
TerapiaLeczenie: U większości kobiet nie ma konieczności podejmowania leczenia, ewentualnie można zastosować krótkookresową niskodawkową terapię hormonalną. W przypadku nietolerancji, przeciwwskazań lub na życzenie pacjentki można zastosować inne metody leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie.
Mianem menopauzy określa się ostatnią miesiączkę, po której przez okres 12 miesięcy nie wystąpiło już żadne krwawienie.
Menopauza dzieli się na cztery fazy:
okres przedmenopauzalny (premenopauza)
regularne miesiączki w odstępach 3–5 tygodni, w miarę upływu czasu coraz bardziej nieregularne
perimenopauza
wczesna faza: odchylenia o więcej niż 7 dni od poprzednich cykli
późna faza: brak miesiączki przez ponad 60 dni
menopauza
ostatnia miesiączka
postmenopauza
brak miesiączki przez co najmniej 1 rok
Epidemiologia
Mediana wieku menopauzy w Europie wynosi 50–53 lata.1.
Mianem menopauzy przedwczesnej (zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników (ZPWCJ) lub pierwotnapierwotnej niewydolnośćci jajników, (PNJ) określa się menopauzę przed 40. rokiem życia; występuje u ok. 1% populacji kobiet. Przed 30. rokiem życia przedwczesne wygaszanie czynności jajników dotyka 1/1000 kobiet, a przed 20. rokiem życia 1/10 000.2
W szkockim badaniu populacyjnym 84% kobiet doświadczyło co najmniej jednego z klasycznych objawów menopauzalnych, przy czym 45% określiło co najmniej jeden z tych objawów jako obciążający.23.
Etiologia i patogeneza
Fizjologicznie stan ten można tłumaczyć po części wyczerpywaniem się zasobu pęcherzyków pierwotnych i wygasaniem produkcji estrogenów w jajnikach, a częściowo prawdopodobnie zmianami neuroendokrynnymi związanymi z wiekiem.
Przyczyny objawów naczynioruchowych, takich jak uderzenia gorąca, poty i zaburzenia snu nocnego, są z pewnością związane z poziomemze stężeniem estrogenów, choćchociaż mechanizm nie jest do końca wiadomo, w jaki sposóbznany.
Objawy ze strony układu moczowo-płciowego są spowodowane obniżonym poziomem estrogenów.
Zabieg usunięcia obu jajników skutkuje natychmiastowym wystąpieniem menopauzy.
Objawy menopauzy może też wyzwoliwywołać terapialeczenie analogami hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH).
Czynniki predysponujące
Od czego zależy wiek wystąpieniepienia menopauzy?
Czynniki genetyczne
Palenie tytoniu: u kobiet palących menopauza rozpoczyna się średnio 2 lata wcześniej.
Masa ciała: niska masa ciała prowadzi do wcześniejszej menopauzy.
Diety wegetariańskie są związane z wcześniejszą menopauzą.
IstniejWątpliwy wwpły na wiek menopauzy majątpliwości co do następującychce czynnikówczynniki: wiek w momencie pierwszej miesiączki, liczba ciąż, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, alkohol i opóźnionewzrastanieniska płodumasa urodzeniowa.
Na częstość występowania i czas trwania wszystkich objawów menopauzalnych ma wpływ szereg innych czynników, np. :
wpływy kulturowe, pochodzenie etniczne, społeczne rozumienie menopauzy
sieć społeczna, rodzina, relacje w związkach
ogólny stan fizyczny, ogólne samopoczucie
status społeczny i finansowy ekonomiczny
ICD-10
N95 Menopauza i inne schorzenia okresu okołomenopauzalnego
N95.0 Krwawienie pomenopauzalne
N95.1 Stany związane z menopauzą i klimakterium u kobiet
N95.2 Pomenopauzalne zanikowe zapalenie pochwy
N95.3 Stany związane ze sztuczną menopauzą
N95.8 Inne określone schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym
N95.9 Schorzenia związane z menopauzą i okresem okołomenopauzalnym, nieokreślone
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
OstatecznyTrwały brak miesiączki, ewentualne ustąpienie ewentualnych dolegliwości okołomiesiączkowych
Menopauzę można definitywnie potwierdzirozpoznać, jeżeli miesiączka nie występuje przez okres 12 miesięcy.
Typowe zmiany to podwyższony poziom FSH i LH przy niskich wartościach estradiolu. TestyBadania mogą być przydatne w przypadku wystąpienia objawów menopauzalnych u stosunkowo młodych kobiet lub takich, u których przed menopauzą przeprowadzono zabieg histerektomii.
Zespół oporności jajnika (jajniki nie odpowiadają na gonadotropiny pomimo obecności pęcherzyków jajnikowych)34
Wywiad lekarski
ZaburzeniaNieprawidłowe krwawienia
RóżneZmienne rytmycykle krwawienia po rozpoczęciu procesu wygasania czynności pęcherzyków jajnikowych, często w wieku ok. 40 lat.
Obfite, przedłużające się, nieregularne krwawienia występują pona skutek długotrwałej ekspozycji na estrogeny bez owulacji i produkcji progesteronu, co powoduje rozrost (hiperplazję) endometrium.
Uderzenia gorąca i zwiększona potliwość (objawy naczynioruchowe)
Występują u 80% kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym.
W ciężkich przypadkach objawy te zakłócają sen nocny i mogą prowadzić do unikania kontaktów społecznych.
Uderzenia gorąca występują przypomino normalnej temperaturzetemperatury ciała.
Objawy naczynioruchowe bardzo często stają się odczuwalne przed menopauzą i trwają średnio około 7 lat.45.
Kołatanieatania serca
Zanik błon śluzowych układu moczowo-płciowego
Dolegliwości z powodu zmian zanikowych pojawiają się dopiero kilka lat po menopauzie i zwykle z czasem stają się coraz częstszebardziej nasilone.
W większości przypadków nie są konieczne. Rozpoznanie można zazwyczaj postawić na podstawie wywiadu lekarskiego.
Peri- i postmenopauzę u kobiet po 45. roku życia należy diagnozować na podstawie parametrobjawów klinicznych.
Poziom FSH należy oznaczać tylko u kobiet :
w wieku 40–45 lat z objawami menopauzalnymi (np. uderzenia gorąca, zaburzenia cyklu)
w wieku poniżej 40. roku życia z oznakami przedwczesnej niewydolności jajników
Badanie nie jest dostępne w warunkach POZ.
Przed rozpoczęciem hormonalnej terapii zastępczej należy wyjaśniocenić czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego.
Badanie przedmiotowe (w gabinecie ginekologicznym)
Zmiany zanikowe w postaci ścieńczenia błony śluzowej, ewentualnie z wybroczynami w okolicy pochwy i pochwowej części szyjki macicy.
Badanie cytologiczne i test w kierunku HPV wymazu z szyjki macicy oraz badanie palpacyjne piersi w ramach badań przesiewowych
Ewentualnie Przesiewowe badanie mammograficzne lub USG piersi u młodszych pacjentek z przedwczesną menopauzą
Ewentualnie testybadania laboratoryjne: podwyższony poziom FSH i LH (FSH>>LH), niski poziom estradiolu
Wskazania do skierowania do specjalisty
WczesnaPrzedwczesna menopauza (przed 40. rokiem życia)
KrwawieniaKrwawienie po menopauzie
Wystąpienie krwawienia po upływie ponad 4 miesięcy od rozpoczęcia leczenia złożonymi preparatami estrogenowo-progestagenowymi w stałej dawce
Obfite i bolesne krwawienia w okresie przed- lub okołomenopauzalnym
Powiększenie lub obniżenie macicy
Dolegliwości bólowe w dolnej części jamy brzusznej
podejrzeniePodejrzenie guzów przydatków
TerapiaLeczenie
Cel terapiileczenia
Łagodzenie objawów
Ogólne informacje o terapii leczeniu
W większości przypadków leczenie nie jest konieczne, menopauza to proces fizjologiczny, a nie choroba.
W hormonalnej terapii zastępczej stosuje się preparaty niskodawkowe. W Szwajcarii używa się pojęcia pomenopauzalna terapia hormonalna, który jest bardziej precyzyjny.
Hormonalna terapia zastępcza w przypadku dolegliwości menopauzalnych56
Stosuje się estrogeny o dużo mniejszej sile działania (estradiol jako terapia ogólnoustrojowa lub estriol/niska dawka estradiolu miejscowo) niż wdoustnych środkach antykoncepcyjnych.
zZłożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen w przypadku zachowanej macicy.
W okresie okołomenopauzalnym w przypadku nasilonych krwawień lub skróconych odstępów między miesiączkami można stosować jedynie progestagen.
potwierdzona skuteczność w łagodzeniu objawów menopauzalnych: np. zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca o 75%67
Więcej informacji na temat tolerancji i bezpieczeństwa przedstawiono poniżej.
Antykoncepcja?
Antykoncepcja jest zalecana przez okres do 1 roku po menopauzie.
W jednym z badań wykazano, że w okresie okołomenopauzalnym owulacje występują w 25% cykli i trwają łączniecych powyżej 60 dni.78.
Owulacja może wystąpić również w cyklach, w których stwierdza się podwyższony poziom FSH.
Czas trwania leczenia
Czas trwania leczenia zależy od jego celu.
W przypadku dolegliwości menopauzalnych leczenie powinno być jak najkrótsze, a w każdym razie nie dłuższe niż 5 lat.
U około połowy leczonych objawy naczynioruchowe powracają po odstawieniu estrogenu, nawet przy powolnym obniżaniu dawki.
Objawy naczynioruchowe utrzymują się średnio około 7 lat.45.
Objawy naczynioruchowe
Kobietom z nasilonymi objawami naczynioruchowymi należy zaproponować hormonalną terapię zastępczą (HTZ) po poinformowaniu ich o związanych z tym korzyściach i ryzyku. .
Korzyści i ryzyko należy rozpatrywać zarówno z perspektywy krótkoterminowej, tj. do 5 lat, jak i długoterminowej.
Leczenie należy prowadzić przy użyciu najniższej skutecznej dawki i przez jak najkrótszy czas.
U kobiet niepoddanych histerektomii można rozważyć złożone preparaty dwuskładnikowe zawierające estrogen i progestagen z odpowiednią zawartością progestagenu, a u kobiet poddanych histerektomii — terapię wyłącznie estrogenową.
Inne możliwości
terapia poznawczo-behawioralna
izoflawony
preparaty zawierające pluskwicę (Cimicifuga)
Jako preparaty pierwszego wyboru nie są wskazane:
selektywneSelektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Paroksetyna została zatwierdzona przez FDA jako jedyny z leków niehormonalnych do łagodzenia objawów menopauzy; aktualnie w Polsce nie jest zarejestrowana w tym wskazaniu.9
selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
U kobiet z utratą libido w okresie około- i pomenopauzalnym można po przeprowadzeniu oceny psychoseksualnej rozważyć terapię testosteronem (stosowanie pozarejstracyjne, off label), jeśli hormonalna terapia zastępcza nie jest skuteczna. Należy zwrócić uwagę, że jest to zastosowanie poza wskazaniem rejestracyjnym.
Zanik układu moczowo-płciowego
Kobietom z objawowym zanikiem układu moczowo-płciowego należy zaproponować stosowanie środków nawilżających, lubrykantów samodzielniew monoterapii lub w połączeniu z estrogenami stosowanymi dopochwowo. TerapiaLeczenie może być stosowanastosowane tak długo, jak to konieczne.
Przed rozpoczęciem terapii ogólnoustrojowej estrogenem (z progestagenem lub bez) pacjentki należy poinformować, że może ona prowadzić do wystąpienia lub nasilenia nietrzymania moczu.
Pacjentkom po menopauzie z nietrzymaniem moczu należy zaproponować ćwiczenia mięśni dna miednicy i terapię estrogenami dopochwowymi.
Ogólnoustrojowa hormonalna terapia zastępcza może nasilić już występujące nietrzymanie moczu. W przypadku zespołu pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder — OAB) można zaproponować estrogenoterapię dopochwową.
Jeśli w przypadku objawów parcia na pęcherz moczowy wykluczono choroby urologiczne, można zaproponować estrogenoterapię miejscową. Leczenie może zmniejszyć częstotliwość mikcji i złagodzić objawy parcia na pęcherz moczowy.
W nawracającym zapaleniu pęcherza moczowego u kobiet po menopauzie należy przed rozpoczęciem długotrwałej profilaktyki antybiotykowej zastosować estrogenoterapię dopochwową.
Zalecenia dla pacjentek
Niektóre kobiety zgłaszają nasilenie objawów po spożyciu silnie przyprawionych pokarmów oraz napojów alkoholowych lub gorących (nie zostało to jeszcze naukowo zbadanepotwierdzone).
Zwiększona aktywność fizyczna prawdopodobnie zmniejsza ryzyko osteoporozy lub złamań po menopauzie, jednak dostępnych jest niewiele udokumentowanych danych na ten temat.810.
Zwiększona aktywność fizyczna i ćwiczenia nie mają wpływu na uderzeniawystępowanie uderzeń gorąca.911-1012.
Farmakoterapia
Staranna ocena korzyści i ryzyka
Komitet ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) Europejskiej Agencji Leków (EMA) zaleca stosowanie następujących środków ostrożności podczas stosowania hormonalnej terapii zastępczej (stan z maja 2020 r.):
stosowanie najniższej skutecznej dawki
skrócenie do minimum okresu leczenia
Wskazania
Objawy menopauzalne wymagające leczenia (np. uderzenia gorąca i suchość pochwy): zaleca się krótkotrwałe leczenie przez okres poniżej 5 lat.
W przypadku braku przeciwwskazań należy stosować hormonalną terapię zastępczą lub doustny środek antykoncepcyjny (preparat złożony) co najmniej do osiągnięcia naturalnego wieku menopauzalnego.
dolegliwości miejscowe
Strategie leczenia
Kobiety z zachowaną macicą powinny oprócz estrogenów przyjmować progestagen (złożoną terapię estrogenowo-progestagenową, EPT), aby zmniejszyć ryzyko nowotworu błony śluzowej trzonu macicy.
Estrogeny podawane w sposób ciągły wraz z progestagenem podawanym w sposób sekwencyjny przez 10–14 dni (sekwencyjna złożona EPT)
W efekcie u kobiet występują regularne krwawienia i zmniejsza się ryzyko rozrostu endometrium (Ia).1113.
Zalecana na wczesnym etapie menopauzy, gdy miesiączki nadal występują, lub w pierwszym roku po menopauzie.
Złożone preparaty estrogenowo-progestagenowe w stałej dawce (ciągła złożona EPT)
Prowadzi do braku miesiączki u 90% pacjentek po 3–4 miesiącach leczenia.
Zalecane, jeśli upłynął ponad 1 rokurok od ostatniej miesiączki.
Progestagen w monoterapii podawany sekwencyjnie
Można stosować dow celu regulacji miesiączki i łagodzenia objawów we wczesnej menopauzie przy utrzymującej się produkcji endogennych estrogenów.
Kobiety poddane histerektomii
Kobietom,którympo usuniętociu macicęmacicy, można przepisazalecić estrogeny w monoterapii (terapię zastępczą).
W przypadku przypadkach pożwymagajądanegocych miejscowego działania na błonę śluzową
W przypadku problemobjawów ze strony układu moczowo-płciowego estrogeny można podawastosować miejscowo, jednak kremy zawierające estradiol mogą być stosowane tylko przez krótki czas ze względu na istotne działanie ogólnoustrojowe.1214.
Wykazuje słabe działanie estrogenne, progestagenne i androgenne.
Jest skuteczny w przypadku dolegliwości menopauzalnych oraz jako profilaktyka osteoporozy.
Nie stymuluje endometrium, dzięki czemu u większości pacjentek nie występują krwawienia.
niewystarczajNiewystarczająceca badaniailość badań dotyczącecych długoterminowych pozytywnych i negatywnych efektów działania.
NieLeki jestnietozalecane lekjako terapia pierwszego wyboru,ponieważz niepowodu mabraku wysokiej jakości dowodów skuteczności przy znacznym potencjale działań niepożądanych (należyw zwrócićPolsce uwagę, że są to zastosowaniastosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, off label)
Ostrzega się przed stosowaniem fluoksetyny i paroksetyny u kobiet leczonych tamoksyfenem z powodu raka piersi. Preparaty te wpływają na metabolizm i zmniejszają działanie tamoksyfenu.1820.
Leczenie hormonami w niskich dawkach: hormonalna terapia zastępcza (HTZ)
Długotrwałe leczenie estrogenami w skojarzeniu z progesteronem zmniejsza ryzyko złamań związanych z osteoporozą oraz rozpoznanianowotworu jelita grubego w trakcie terapiileczenia. Efekt ten jednak stosunkowo szybko znika po zaprzestaniu stosowania HTZ.1921.
nowotwNowotwór jelita grubego
EPT (terapia estrogenowo-progestagenowa) obniża ryzyko tego nowotworu.
ET (terapia estrogenowa) nie obniża tego ryzyka.
Estrogen podawany w monoterapii zmniejsza częstość występowania złamań związanych z osteoporozą.2022.
Wszystkie krajowe organy ds. produktów leczniczych w Europie odradzają rutynowe stosowanie estrogenów w leczeniu kobiet po menopauzie, jeśli wskazaniem jest wyłącznie osteoporoza.
Stosowanie HTZ zasadniczow nie jest zalecana jako leczenie profilaktyczne w przypadkuprofilaktyce chorób przewlekłych zasadniczo nie jest zalecane.2123.
Wady i czynnikiryzykaryzyko związane ze stosowaniem HTZ
utrzymujące się krwawienia w leczeniu sekwencyjnym
Ryzyko wystąpienia raka piersi (estrogen/progestagen) zależy od czasu trwania leczenia.2426-2527.
Analizy wskazują na zwiększone ryzyko również przy jedynie krótkotrwałym stosowaniu.2628.
EPT i ET zwiększają ryzyko raka piersi, choć ten drugi rodzaj terapii zwiększa je w mniejszym stopniu.
W badaniu prospektywnym badaniach wykazano zwiększone ryzyko raka piersi związane z leczeniem hormonalnym od pierwszego roku leczenia. Największy wzrost ryzyka występuje w przypadku preparatów dwuskładnikowych (EPT), mniejszy w przypadku estrogenów w monoterapii (ET), a w przypadku leczenia dopochwowego ryzyko nie wzrasta.2729.
Szkodliwe działanie utrzymuje się nawet po przerwaniu terapii, chyba że terapię zakończono po mniej niż 5 latach.
Jeśli HTZ podawano przez ponad 5 lat, ryzyko może być zwiększone przez co najmniej 10 lat po odstawieniu leku.
Wskaźnik NNH (number needed to harm - liczba osób, które muszą otrzymać leczenie, zanim jedna osoba doświadczy działania niepożądanego) w leczeniu trwającym 5 lat od 50. roku życia:
jeden dodatkowy przypadek raka piersi na 50 pacjentek przyjmujących terapię skojarzoną
jeden dodatkowy przypadek raka piersi na 70 pacjentek przyjmujących estrogeny naw stasposób ciągłey oraz progestagen podawany sekwencyjnie
jeden dodatkowy przypadek raka piersi na 200 pacjentek przyjmujących wyłącznie estrogeny
Wykazano związek między HTZ a zwiększonym ryzykiem występowania nowotworu jajnika.2830.
Jeśli związek ten ma charakter przyczynowy, to, zgodnie z wynikami badań wynika, że stosowanie HTZ przez 5 lat od wieku ok. 50 lat prowadzi do jednego dodatkowego przypadku nowotworu jajnika na 1000 leczonych pacjentek i jednego dodatkowego zgonu na 1700 leczonych pacjentek.
Nie jest jasne, jakie są w tym kontekście różnice między ET a EPT.
dwukrotnie wyższe ryzyko wystąpienia chorób dróg żółciowych przy stosowaniu HTZ w porównaniu do braku leczenia2931
Może powodować nasilony wzrost mięśniaków macicy, zwłaszcza w złożonej terapii estrogenowo-progestagenowej. Jednak mięśniaki, które pojawiają się w trakcie HTZ, rzadko stają się objawowe.
Zasadniczo nie chroni przed zaburzeniami sercowo-naczyniowymi.3032.
Niemal podwaja ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a także zwiększa ryzykoudaru izatoru płucnego.3032.
Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej jest większe przy stosowaniu doustnym niż przy stosowaniu przezskórnym do 50 mcg na dobę.
Ryzyko udaru mózgu jest zwiększone tylko przy stosowaniu doustnym, a nie przy stosowaniu przezskórnym.
Wyniki badań dotyczących wpływu HTZ prawdopodobniena prowadzi do zwiwystększonej śmiertelności z powodu powanie raka płucasą sprzeczne3133. Nie ustalono także wpływu HTZ na przeżywalność kobiet chorych na raka płuca. Według aktualnych danych, HTZ prawdopodobnie nie wywiera wpływu na rozwój raka płuca.9
Nie maBrak danych pozwalających na rzetelną ocenę, czy HTZ zwiększa lub zmniejsza ryzyko wystąpienia otępienia.
Terapia estrogenowa może zwiększać ryzyko wystąpienia otępienia i łagodnych zaburzeń poznawczych u kobiet po menopauzie w wieku 65 lat i starszych.3234-3335.
Podawanie samych estrogenów jest przeciwwskazane u kobiet z zachowaną macicą in situ, ponieważ zwielokrotniłobyzwiększa to ryzyko wystąpienia nowotworu błony śluzowej trzonu macicy od 8 do -10 razykrotnie.
Skojarzona terapia EPT
Uznawana za bezpieczną, jeżeli trwa krócej niż 5 lat.
Powinna obejmować co najmniej 10, a najlepiej 14 dni stosowania progestagenu na każdy miesiąc terapiileczenia.
Po leczeniu nowotworu błony śluzowej trzonu macicy
Ryzyko związane z HTZ nie zostało wystarczająco zbadane.
HTZ można rozważyć w przypadku dolegliwości menopauzalnych powodujących znaczne obniżenie jakości życia i niepowodzeniu niehormonalnych metod leczenia.
Po histerektomii można podawać ogólnoustrojowo estrogeny w monoterapii.
WskazaniaPostępowanie kliniczne
W zaburzeniach krwawienia
Należy wykonać diagnostykę z oceną endometrium w celu wykluczenia złośliwościprzyczyny nowotworowej.
Wydaje się, że nie ma różnicy między różnymi rodzajami estrogenów (skoniugowane estrogeny wyizolowane z moczu ciężarnych klaczy, doustny 17-beta-estradiol i przezskórny 17-beta-estradiol).3638.
Dodatkowe leczenie progestagenem nie wpływa na efekt działania estrogenów w odniesieniudozakresie dolegliwości naczynioruchowych.
Po odstawieniu estrogenów uderzenia gorąca często powracają, nawet przy powolnym zmniejszaniu dawkowania.
Niskodawkowe preparaty estrogenowe w postaci kremów, czopków, pierścieni hormonalnych lub tabletek dopochwowych są skuteczne w zapobieganiu i/lub leczeniu atrofii pochwy oraz poprawiają lubrykacjęnawilżenie i łagodzą bolesność/świąd idyspareunię.3840-3941.
ObjawowąJeśli atrofięatrofia pochwy jakojest jedynejedynym wskazanieobjawem, należy leczyć ją środkami nawilżającymi lub lubrykantami, ewentualnie w skojarzeniu z miejscową dopochwową ET.
Nie ma dowodów na długotrwałe działania niepożądane leczenia miejscowego.
Kremy zawierające wyższe dawki estradiolu można stosować tylko przez krótki czas.
Ogogólnoustrojowa HTZ doustna lub przezskórna może mieć negatywny wpływ na trzymanie moczu, dlatego nie powinna być zalecana w leczeniu nietrzymania moczu.4042.
miejscowe estrogeny
Mogą mieć korzystny wpływ na nietrzymanie moczu u kobiet po menopauzie.
Nawracające zakażenia układu moczowego
Ogólnoustrojowa HTZ nie jest odpowiednia do profilaktyki ani leczenia nawracających zakażeń układu moczowego.
Leczenie dopochwowe estrogenami jest skuteczne (poziom dowodów: 2aIIa) i może być zalecane w przypadku nawracających zakażeń układu moczowego.
HTZ znacząco zmniejsza częstość występowania złamań.
HTZ może być stosowana w profilaktyce złamań u kobiet z wysokimze średnim ryzykiem złamań, jeśliu których występujepują nietolerancjaobjawy lub przeciwwskazanie do stosowania innych leków zalecanych głównie w leczeniu osteoporozywypadowe.43
Podstawowym leczeniem we wszystkich przypadkach jest odpowiednia podaż wapnia iwitaminy D.
podawanie witaminy D 800–1000-2000 jm j.m. na dobę lub wystarczająca ekspozycja na światło słoneczne44
podaż wapnia 1000 mg na dobę
W dużym amerykańskim badaniu wykazano w najlepszym wypadku bardzo nieznaczny wpływ suplementacji na układ kostny41 i brak jakiegokolwiek wpływu na objawy menopauzy.
Ryzyko stosowania HTZ po leczeniu tych rodzajów raka nie zostało wystarczająco zbadane.
Rak endometrium jest przeciwwskazaniem do stosoania HTZ.45
Zakrzepica w wywiadzie
TerapiaHormonalna terapia zastępcza estrogenem jest przeciwwskazana.
Wykazano, że doustna terapia zastępczaHTZ zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej [iloraz szans (odds ratio — OR) wynosi 2,5]; natomiast podawanie przezskórne do 50 mcg na dobę nie prowadzi do zwiększenia tego ryzyka.4246.
W pierwszym roku stosowania HTZ występuje największe ryzyko (OR wynosi 4,5)4246.
W chorobach sercowo-naczyniowych
U kobiet bez choroby sercowo-naczyniowej w wywiadzie
HTZ może prowadzić do wczesnego wystąpienia zwiększonego ryzyka udaru i choroby zakrzepowo-zatorowej.4347.
Estrogen nie zapewniał ogólnej ochrony przed zawałem serca ani zgonem wieńcowym przez 7 lat podawania (Women’s Health Initiative, WHI).4448.
Podczas stosowania HTZ należy optymalnieuważnie kontrolować sercowo-naczyniowe czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
U kobiet z rozpoznaniem choroby wieńcowej
Leczenie hormonalne prawdopodobnie prowadzi do nieznacznie zwiększonego ryzyka zakrzepicy wieńcowej; istnieje niewiele danych dotyczących długoterminowego stosowania.4549.
Po okresie obserwacji wynoszącym 6,8 roku u kobiet z nasiloną chorobą naczyń wieńcowych częstość występowania epizodów sercowo-naczyniowych była taka sama w grupie placebo i w grupie HTZ, (w tej grupie początkowo była jednak podwyższona).4650
Choroba więncowa w wywiadzie stanowi przeciwwskazanie do stosowania HTZ.45
Według metaanalizy Cochrane, CBT i praktyki oparte na mindfulness zmniejszają subiektywnie odczuwany dyskomfort związany z uderzeniami gorąca i towarzyszącymi im objawami klimakterium u kobiet przechodzących naturalną menopauzę, jak również u pacjentek chorujących na raka piersi, które przechodzą menopauzę indukowaną terapiąleczeniem.4751.
Preparaty roślinne
W przypadku większości preparatów istnieje niewiele wiarygodnych danych opartych na badaniach klinicznych lub w ogóle brak jest takich danych.4852.
Wstępne doniesienia o skuteczności izoflawonów (fitoestrogenów) i pluskwicy groniastej (Cimcifuga) wymagają potwierdzenia w odpowiednich dobrze zaprojektowanych badaniach. Można rozważyć próbę terapii tymi fitoterapeutykami o nieznacznych działaniach niepożądanych.
zmniejszenie częstości występowania uderzeń gorąca w porównaniu z list grupą oczekującychbez interwencji, ale nie w porównaniu z akupunkturą pozorowaną (placebo); gorsze wyniki niż HTZ
zmniejszenie intensywności uderzeń gorąca w porównaniu z listą oczekujących i akupunkturą pozorowaną; bez różnicy w porównaniu z HTZ
W randomizowanych, kontrolowanych, ale niezaślepionych badaniach przeprowadzonych w gabinetach duńskich lekarzy rodzinnych (2019 r.) akupunktura stosowana przez 6 tygodni wykazazmniejszała efekt w postaci zmniejszenialiczbę uderzeń gorąca, nocnych potów, zaburzeń snu i wahań nastroju w porównaniu z pojedynczym zabiegiem akupunktury.5054.
Wydaje się, że ani joga, ani trening fizyczny,aniczy przyjmowaniesuplementacja kapsułek z kwasami omega-3 nie łagodzą naczynioruchowych objawów menopauzy.
Jednak jogaJoga i regularne ćwiczenia fizyczne prowadziły jednak do poprawy snu nocnego i ogólnie lepszego samopoczucia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Cykle bezowulacyjne często występują w latach poprzedzających menopauzę i powodują nieregularną długość cyklu, a czasem obfite krwawienia miesiączki krwotoczneęczne.
Z czasem cykle trwają coraz dłużej, miesiączki nie pojawiają się, aż w końcu całkowicie ustają.
U niektórych kobiet miesiączkowanie zatrzymuje się również w sposób bardzo nagły.
Objawy naczynioruchowe bardzo często zaczynają się w okresie premenopauzy lub perimenopauzy i trwają średnio 7 lat.45.
Tempo utraty składników mineralnych szkieletukości wzrasta wraz ze spadkiem poziomu estrogenów, osiągając szczyt w pierwszych latach po menopauzie.
Kobiety palące doświadczają szybszej demineralizacji i wcześniejszej menopauzyosteoporozy niż niepalące.
Estradiol hamuje aktywność osteoklastów.
Kobiety o niskiej masie ciała mają niższy poziom estrogenów (tkanka tłuszczowa przekształca androgeny w estrogeny) i dlatego są bardziej podatne na osteoporozę.
Zwiększona skłonność do złamań
zapadaniezłamania siękompresyjne trzonów kręgów
złamania urazowe (kości promieniowej i szyjki kości udowej)
złamania samoistne
Terapia estrogenowa zapobiega ubytkom tkanki kostnej w pierwszych latach po menopauzie; nie jest jednak pewne, jaki wpływ mają estrogeny podawane po upływie długougiego czasu po menopauzie.
Palacios S, Henderson VW, Siseles N, Tan D, Villaseca P. Age of menopause and impact of climacteric symptoms by geographical region. Climacteric. 2010 Oct;13(5):419-28. doi: 10.3109/13697137.2010.507886. www.ncbi.nlm.nih.gov
Tkaczuk – Włach J. et al. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników. Przegląd Menopauzalny 2011; 2: 163–168 www.termedia.pl
Porter M, Penney G, Russell D, Russell E, Templeton A. A population based survey of women's experience of the menopause. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103: 1025-8. PubMed
Dewhurst CJ, de Koos EB, Ferreira HP. The resistant ovary syndrome. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:341-5 PubMed
Avis NE, Crawford SL, Greendale G, et al. Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med. 2015. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.8063 DOI
Manson JE, Martin KA. Postmenopausal hormone-replacement therapy. N Engl J Med 2001; 345: 34-40. PubMed
MacLennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. The Cochrane Library, Jan 21, 2009. CD002978. Cochrane (DOI)
O'Connor KA, Ferrel R, Brindle E, et al. Progesterone and ovulation across stages of the transition to menopause. Menopause 2009; 16: 1178-87. PubMed
Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 2015; 22 (11), DOI: 10.1097/ GME.0 000 000 000 000 546. Tlumaczenie polskie: Babczyk D. Niehormonalne metody postępowania w przypadku objawów naczynioruchowych związanych z menopauzą. Stanowisko NAMS 2015 www.mp.pl
Daley A, Stokes-Lampard H, Thomas A, MacArthur C. Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD006108. DOI: 10.1002/14651858.CD006108.pub4 DOI
Daley A, Thomas A, Roalfe A, et al. The effectiveness of exercise as treatment for vasomotor menopausal symptoms: randomised controlled trial. BJOG. 2014 PMID: 25516405 PubMed
Furness S, Roberts H, Marjoribanks J, et al. Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2012 Aug 15;8:CD000402. Cochrane (DOI)
Suckling JA, Kennedy R, Lethaby A, Roberts H. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. The Cochrane Library. Nov, 2010. CD001500.pub2. Cochrane (DOI)
Shams T, Firwana B, Habib F, et al. SSRIs for Hot Flashes: A systematic review and meta-analysis of randomized trials. J Gen Intern Med. 2013 Jul 26 PMID: 23888328 PubMed
Pinkerton JV, Constantine G, Hwang E, Cheng RF; for the Study 3353 Investigators. Desvenlafaxine compared with placebo for treatment of menopausal vasomotor symptoms: a 12-week, multicenter, parallel-group, randomized, double-blind, placebo-controlled efficacy trial. Menopause. 2013;20:28-37. PubMed
Pinkerton JV, Archer DF, Guico-Pabia CJ, Hwang E, Cheng RF. Maintenance of the efficacy of desvenlafaxine in menopausal vasomotor symptoms: a 1-year randomized controlled trial. Menopause 2013;20:38-46. PubMed
Archer DF, Pinkerton JV, Guico-Pabia CJ, Hwang E, Cheng RF; for the Study 3353 Investigators. Cardiovascular, cerebrovascular, and hepatic safety of desvenlafaxine for 1 year in women with vasomotor symptoms associated with menopause. Menopause 2013;20:47-56. PubMed
Joffe H, Guthrie KA, LaCroix AZ, et al. Low-dose estradiol and the serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor venlafaxin for vasomotor symptoms. A randomized clinical trial. JAMA Internal Medicine| 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.1891 DOI
Caraci F, Crupi R, Drago F, Spina E. Metabolic drug interactions between antidepressants and anticancer drugs: focus on selective serotonin reuptake inhibitors and hypericum extract. Curr Drug Metab 2011;12:570-7. PubMed
Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA 2013; 310: 1353-68. doi:10.1001/jama.2013.278040 DOI
Nelson HD, Walker M, Zakher B, Mitchell J. Menopausal hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions: A systematic review to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendations. Ann Intern Med 2012; 157: 1-10. Annals of Internal Medicine
Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, et al. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 7: CD004143. Cochrane (DOI)
Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52705 women with breast cancer and 108411 women without breast cancer. Lancet 1997; 350:1047-59. PubMed
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419 - 27. PubMed
Chlebowski RT, Manson JE, Anderson GL, et al. Estrogen plus progestin and breast cvancer incidence and mortality in the Women`s Health Initiative observational study. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 526-35. PubMed
Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Menopausal hormone use and ovarian cancer risk: individual participant meta-analysis of 52 epidemiological studies. Lancet 2015. doi:10.1016/S0140-6736(14)62458-2 DOI
Boardman HMP, Hartley L, Eisinga A, et al. Hormone therapy for preventing cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database of Syst Rev 2015; 3: CD002229. doi:10.1002/14651858.CD002229.pub4 DOI
Chlebowski RT, Schwartz AG, Wakelee H, et al. Oestrogen plus progestin and lung cancer in postmenopausal women (Women's health initiative trial): a post-hoc analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1243-51. PubMed
Gupta J, Kai J, Middleton L, et al. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013; 368: 128-37. New England Journal of Medicine
Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women. The Cochrane Library, 11 July, 2012. CD004143.pub4. Cochrane (DOI)
Bachmann G, Bouchard C, Hoppe D, et al. Efficacy and safety of low-dose regimens of conjugated estrogens cream administered vaginally. Menopause 2009; 16: 719-27. PubMed
Holmberg L, Iversen OE, Rudenstam CM, et al. HABITS Study Group. Increased risk of recurrence after hormone replacement therapy in breast cancer survivors. J Natl Cancer Inst 2008;100:475-82. PubMed
JacksonPiotr RD, LaCroix AZ, Gass M,Głuszko et al. CalciumGuidelines plusfor vitaminthe diagnosis and management of osteoporosis in Poland. Update 2022. Endokrynol. Pol. 2023; 74 (1). doi: 10.5603/EP.a2023.0012 journals.viamedica.pl
Płudowski P. et al. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D supplementationDeficiency: andA 2023 Update in Poland. Nutrients 2023, 15, 695. doi:https://doi.org/10.3390/nu15030695 www.mdpi.com
The 2022 hormone therapy position statement of the riskNorth ofAmerican fracturesMenopause Society. NMenopause, Engl J Med 20062022; 35429 (7): 669-83767–794. Tłumaczenie polskie: Mościcka Z. Stanowisko NAMS dotyczące terapii hormonalnej. New England Journal of Medicinewww.mp.pl
Canonico M, Plu-Bureau G, Lowe GDO, Scarabin P-Y. Hormone replacement therapy and risk of venous thromboembolism in postmenopausal women: systematic review and meta-analysis . BMJ 2008; 336: 1227-31. PubMed
Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-333. PubMed
Hsia J, Langer RD, Manson JE, et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart disease. The Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2006; 166(3): 357-365. PubMed
Waters DD, Alderman EL, Hsia J, et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2432-40. PubMed
Grady D, Herrington D, Bittner V, et al, for the HERS Research Group. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57. PubMed
Lethaby A, Marjoribanks J, Kronenberg F, Roberts H, Eden J, Brown J. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD001395. DOI: 10.1002/14651858.CD001395.pub4. DOI
Sternfeld B et al. Efficacy of exercise for menopausal symptoms: A randomized controlled trial. Menopause 2014; 21:330. doi: 10.1097/GME.0b013e31829e4089 DOI
Newton KM, et al. Efficacy of yoga for vasomotor symptoms: A randomized controlled trial. Menopause 2014; 21:339. doi: 10.1097/GME.0b013e31829e4baa DOI
Cohen LS, et al. Efficacy of omega-3 for vasomotor symptoms treatment: A randomized controlled trial. Menopause 2014; 21:347. doi: 10.1097/GME.0b013e31829e40b8 DOI
Autorzy
Aleksandra Danieluk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwerystet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, dr n. med., dziennikarz naukowy, Freiburg
Erika Baum, prof. dr n. med., profesor medycy ogólnej, Biebertal (recenzja)
Definicja: Menopauza (klimakterium) obejmuje zarówno okres okołomenopauzalny, jak i czas po menopauzie. Epidemiologia: W momencie wystąpienia menopauzy Europejkikobiety w Europie mają średnio nieco ponad 50 lat.