Informacje ogólne
Definicja
- Zakażenie ran przez bakterie
- W rzadkich przypadkach zakażenie rany może być również spowodowane przez wirusy, pasożyty lub grzyby.
- Wyróżnia się rany urazowe i chirurgiczne.
- Kolejnym rozróżnieniem jest podział na rany ostre i przewlekłe.
- Szczególną postacią jest pierwotna zakażona rana w przypadku ugryzień przez zwierzę lub ran postrzałowych.
Epidemiologia
- Stosunkowo częste powikłanie w przypadku ran
- Zakażenia rany pooperacyjnej (Surgical Site Infections — SSI) zajmują pierwsze miejsce wśród zakażeń szpitalnych (24,3%)1.
- W Europie rocznie odnotowuje się od 175 do 740 urazów spowodowanych ugryzieniem na 100 000 mieszkańców.
Etiologia i patogeneza
- W zasadzie każda otwarta rana może ulec zakażeniu; zależy to od rodzaju rany, jej zanieczyszczenia, wielkości i indywidualnej odporności.
- O zakażeniach szpitalnych mówi się wtedy, gdy zakażenie wystąpiło w związku czasowym z udzieleniem świadczeń zdrowotnych w ramach opieki stacjonarnej lub ambulatoryjnej (do 90 dni po zabiegu) , z wykluczeniem zakażeń, które istniały już wcześniej.
- Zakażenia pooperacyjne dzieli się na trzy grupy: powierzchowne, głębokie i narządowe, w zależności od lokalizacji i rozległości zakażenia.
- Gronkowce i paciorkowce są najczęstszymi drobnoustrojami chorobotwórczymi w przypadku powierzchownych zakażeń nieszpitalnych.
- W przypadku zakażeń szpitalnych rozróżnia się zakażenia endogenne (drobnoustroje pochodzące z własnej mikroflory pacjenta) i egzogenne (drobnoustroje pochodzące ze środowiska).
- W przypadku ran gryzionych częste są zakażenia mieszane (drobnoustrojami z mikroflory skórnej pacjenta i śliny zwierzęcia).
- W przypadku kontaktu otwartych ran z wodą morską zakażenie mogą wywołaćprzecinkowce z rodzaju Vibrio (Vibrio namnażają się w słonej wodzie, zwłaszcza przy temperaturze wody powyżej 20°C, V. cholerae nie występuje w Europie Środkowej).
- Patogeny wielooporne, np. gronkowiec złocisty oporny na metycylinę (MRSA), nie są rzadkością w szpitalach.
- Drobnoustroje te zakłócają normalne gojenie się ran, dochodzi do gromadzenia się ropy, tworzenia się zgorzeli, a nawet rozprzestrzeniania się ropowicy z ogólnymi objawami choroby, takimi jak gorączka, dreszcze i tachykardia.
Czynniki predysponujące
- U pacjentów:
- Rodzaj i czas trwania operacji, postępowanie przed-, około- i pooperacyjne
- Rodzaj rany
- Rodzaj drobnoustrojów
ICD-10
- L08 Inne miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej
- L08.8 Inne określone miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej
- L08.9 Miejscowe zakażenia skóry i tkanki podskórnej, nieokreślone
- T81 Powikłania zabiegów, niesklasyfikowane gdzie indziej
- T81.4 Zakażenie po zabiegu, niesklasyfikowane gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Przydatna jest regularna kontrola ran.
- Ból, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, opuchlizna, wydzielina, nieprawidłowy zapach, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych
- Zakażenie rany pod mięśniami, powięziami lub obfitą podskórną tkanką tłuszczową może być niekiedy rozpoznane z opóźnieniem.
Wywiad lekarski
- Rodzaj i czas powstania rany
- Wcześniejsze choroby
- zaburzenia krążenia tętniczego
- angiopatia cukrzycowa
- zaburzenie odpływu żylnego
- immunosupresja (chemioterapia, radioterapia)
- O zakażeniu rany świadczy w szczególności nawracający ból.
Badanie przedmiotowe
- Objawy zakażenia rany to zaczerwienienie, opuchlizna, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach, ból i ewentualnie choroba ogólnoustrojowa bez innych ognisk zapalenia
- Objawy miejscowego zakażenia rany mogą obejmować również nienaturalnie „pieniącą się” tkankę ziarninową, krwotok kontaktowy, rozpad tkanek i tworzenie się mostków nabłonkowych.
- W szczególności oparzenia są często trudne do oceny wizualnej (zwłaszcza głębokość rany, powierzchnia rany). W takim przypadku ewentualnie konieczna jest biopsja rany.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Wymaz
- Nie jest konieczne pobieranie wymazów ze wszystkich ran. Należy jednak pobierać wymazy z ran, które ulegają zaostrzeniu, powiększają się lub nie goją się mimo optymalnych warunków gojenia.
- W razie potrzeby należy wykonać biopsję tkanki.
- Badania laboratoryjne: morfologia krwi, CRP
Terapia
Cele terapii
- Wyeliminowanie zakażenia
- Zapobieganie powikłaniom
Ogólne informacje o terapii
- Szczegółowa dokumentacja rany (również fotograficzna) jest istotna podczas całego procesu gojenia.
- Należy regularnie kontrolować ranę pod kątem martwicy (kolor czarny), zakażenia (kolor żółty, z wysiękiem lub bez) oraz stopnia wygojenia rany (kolor czerwony, z wysiękiem lub bez: rana ziarninująca, kolor różowy: faza epitelizacji).
- Leczenie przyczyny zakażonej rany jest istotnym warunkiem pomyślnego gojenia:
- Należy w miarę możliwości poprawić przepływ krwi zarówno w obszarze żylnym, jak i tętniczym.
- Należy wyeliminować ewentualny ucisk na ranę.
- Skutecznie kontrolować poziom glukozy we krwi.
- optymalizacja masy ciała i odżywiania
- W pierwszej kolejności należy oczyścić/opracować zakażoną ranę.
- Oczyszczanie rany (opracowanie rany) polega na usunięciu nieżywotnej tkanki, martwicy, powłok i/lub usunięciu ciał obcych aż do nienaruszonych struktur anatomicznych (z zachowaniem tkanki ziarninowej).
- Zakażenia ran ze współwystępującą chorobą ogólnoustrojową, głęboką inwazją lub ropowicą wymagają empirycznie ogólnoustrojowej antybiotykoterapii w oczekiwaniu na wyniki posiewu.
- Wybór leczenia zależy od takich czynników jak rodzaj i umiejscowienie rany, wcześniejsze wyniki mikrobiologiczne oraz ewentualne alergie na leki itp.
- Należy rozważyć ryzyko martwiczego zapalenia powięzi.
Leczenie miejscowe
Opracowanie rany
- Podstawowym zabiegiem jest rozległe mechaniczne oczyszczanie rany (opracowanie rany).
- Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz ryzyko wystąpienia martwicy aseptycznej; po profesjonalnym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
- Nie należy płukać rany oktenidyną, a jeśli już, to tylko 0,9% roztworem NaCl lub roztworami zawierającymi poliheksanid.
Opatrunki na rany
- Opracowano wiele różnych koncepcji opatrywania ran, a wytyczne dotyczące tego tematu są przestarzałe i nie zawierają żadnych rozstrzygających wskazań co do konkretnej koncepcji.
- Wybór rodzaju opatrunku zależy m.in. od wymagań rany, celów pacjenta i kosztów, należy uwzględnić również wskazania i przeciwwskazania, a także potencjalne działanie uczulające i toksyczne2.
Wybór wyrobów na rany o działaniu miejscowym
- Leczenie zakażonych ran w codziennej praktyce jest często niespójne; nierzadko też brak jest wyczerpujących dowodów potwierdzających skuteczność3.
- Czym powinien charakteryzować się optymalny opatrunek na ranę:
- utrzymanie wilgotnego środowiska w obszarze rany
- wchłanianie nadmiaru wysięku i składników toksycznych
- umożliwienie wymiany gazowej
- ochrona przed zakażeniami wtórnymi
- możliwość atraumatycznej zmiany opatrunku bez uwalniania włókien i innych substancji obcych
- Dostępne są następujące wyroby na rany, np. 2:
- opatrunki hydrokoloidowe
- opatrunki foliowe
- opatrunki piankowe
- opatrunki z mikrofibry
- alginiany
- poliakrylany oferowane w różnych kompozycjach materiałowych
- Materiały, które można wykorzystać do wypełnienia głębszych ran, nazywane są wypełniaczami ran (np. alginiany).
- Z kolei opatrunki hydrokoloidowe lub foliowe stosuje się do przykrywania ran. Niektóre materiały nadają się do obu zastosowań (np. pianki) lub są oferowane w formie wyrobów łączonych, czasem zawierają również substancje czynne.
- Opatrunki na rany zawierające srebro nie wykazują znaczącej przewagi nad opatrunkami bez srebra.
- Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani w nadczynności tarczycy; ponadto występuje działanie cytotoksyczne.
Farmakoterapia
Antybiotyki stosowane ogólnoustrojowo
- Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
- Jeśli rozważa się antybiotyki , należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występują bakterie wielooporne.
- Zalecenia dotyczące doustnej antybiotykoterapii (w przypadku niepowikłanych zakażeń)
- flukloksacylina 3-4 x 1 g doustnie
- leki drugiego wyboru: klindamycyna 3 x 0,9 g doustnie
- Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podawania antybiotyków:
- ciężkie zakażenie z wyraźnymi objawami ogólnoustrojowymi lub z objawami rozpoczynającej się sepsy
- krytyczne umiejscowienie z ryzykiem poważnych następstw (np. w obszarze dłoni lub twarzy)
- choroby współwystępujące (np. zaburzenia krążenia, zaburzenia wchłaniania w przewodzie pokarmowym)
- istotna immunosupresja
- Lek pierwszego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
- cefazolina 4 x 0,5 g lub 2 x 1 g dożylnie lub
- flukloksacylina 3 x 1 g lub 4 x 1 g na dobę doustnie/dożylnie
- Lek drugiego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
- klindamycyna 3 x 0,9 g na dobę doustnie/dożylnie
- Ciężkie zakażenia zagrażające życiu lub krytyczne umiejscowienie (np. w obszarze dłoni lub twarzy)
- cefazolina 3 x 1–2 g na dobę dożylnie (do 12 g na dobę) lub
- cefuroksym 3 x 1,5 g na dobę dożylnie
- W leczeniu skomplikowanych, przewlekłych zakażeń (np. odleżyny, owrzodzenie podudzi), zaleca się oznaczenie patogenu i ukierunkowaną terapię zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi i klinicznymi.
- W przypadku naglącego podejrzenia lub wykrycia Vibrio:
- doksycyklina 2 x 100 mg na dobę dożylnie plus ceftriakson 1 x 1 g na dobę dożylnie
Antybiotyki stosowane miejscowo
- Zwykle nie są wskazane.
Kolonizacja i/lub zakażenie patogenami wieloopornymi
- Patogeny wielooporne to przede wszystkim Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii o statusie 3MRGN/4MRGN, a także MRSA i oporne na wankomycynę Enterococcus faecium (VRE).
- Powierzchowne zakażenia skóry lub ran zwykle nie wymagają ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami.
- W przypadku powikłanych zakażeń należy skonsultować się ze specjalistami z zakresu medycyny zakaźnej lub mikrobiologii.
- W przypadku ropni stosuje się drenaż.
- Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, antybiotyk dobiera się na podstawie oznaczenia oporności.
Profilaktyka zakażeniom w przypadku ran chirurgicznych
Faza przedoperacyjna
- Przed operacją w trybie planowym należy wyleczyć ropne zakażenia skóry i inne zakażenia, np. również zakażenia korzeni zębów.
- Przed operacją pacjenci powinni wziąć prysznic lub wykąpać się, używając mydła4.
- W przypadku konieczności chirurgiczno-technicznej wykonywane jest usuwanie włosów.
MRSA
- Badania przesiewowe na obecność MRSA lub innych patogenów wieloopornych przy przyjęciu do szpitala przynajmniej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka oraz u pacjentów przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.
- Zwiększone ryzyko kolonizacji MRSA
-
leczenie szpitalne w ciągu ostatnich 6 miesięcy (min. 4 dni pobytu)
- wyleczona kolonizacja MRSA w wywiadzie
- i/lub 2 z następujących czynników ryzyka:
- konieczność przewlekłej opieki
- antybiotykoterapia w ciągu ostatnich 6 miesięcy
- cewnik (np. PEG, cewnik do pęcherza moczowego)
- choroby skóry (wrzód, zgorzel, przewlekłe rany)
- głębokie zakażenia tkanek miękkich
- obowiązkowa dializa
- immunosupresja
-
- Ewentualną kolonizację MRSA należy wyeliminować przed operacją.
Profilaktyka antybiotykowa
- Profilaktykę antybiotykową należy stosować w przypadku:
- operacji aseptycznej (czystej), w której stosowane są protezy lub implanty
- operacji aseptycznej, w której doszło do wtórnego zanieczyszczenia
- operacji zanieczyszczonej
- Pacjenci z podwyższoną punktacją w skali ASA (American Society of Anesthesiologists)5
- ASA I: pacjent zdrowy, bez obciążeń schorzeniami współwystępującymi
- ASA II: pacjent z łagodną chorobą ogólnoustrojową
- ASA III: pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową
- ASA IV: pacjent z ciężką i zagrażającą życiu chorobą
- ASA V: pacjent w stanie krytycznym, małe szanse na przeżycie
- ASA VI: pacjent, u którego stwierdzono śmierć mózgu, np. dawcy narządu
- Operacja w trybie pilnym
- śródoperacyjne czynniki ryzyka, takie jak:
- długi czas trwania operacji
- hipotermia
- rozległe krwawienia
- Jednorazowe podanie antybiotyków jest zwykle wystarczające, by zapewnić skuteczną profilaktykę, jeżeli operacja trwa krócej niż 2 godziny, i jest co najmniej równoważne wielokrotnemu podaniu antybiotyków, jeżeli operacja trwa dłużej.
- Nie wykazano żadnych korzyści z podawania antybiotyków przez dłużej niż 24 godziny po operacji, natomiast wiąże się to z większym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i rozwoju antybiotykooporności. Dlatego też nie należy kontynuować profilaktyki antybiotykowej po operacji.
Podczas operacji
- Chirurgiczną dezynfekcję rąk powinien przeprowadzić cały personel w sterylnym obszarze bloku operacyjnego.
- Noszenie rękawic i odzieży chirurgicznej
- W zależności od ryzyka perforacji zaleca się noszenie 2 par nałożonych na siebie sterylnych rękawic chirurgicznych.
Faza pooperacyjna
- Dreny należy stosować jak najkrócej.
- Zmiana opatrunku
- Rutynową zmianę opatrunków należy wykonać w warunkach aseptycznych (sterylne rękawiczki lub technika bezdotykowa z użyciem sterylnych narzędzi) najwcześniej po 24–48 godzinach.
- Należy przeprowadzać regularne kontrole ran.
- Wczesne żywienie doustne lub dojelitowe zmniejsza ryzyko zakażenia rany w porównaniu z długotrwałym pozostawaniem na czczo.
Powikłania
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Objawy zakażenia rany to zaczerwienienie, opuchlizna, ropna wydzielina, nieprzyjemny zapach i ból
Źródła
Piśmiennictwo
- Behnke M, Hansen S, Leistner R, Peña Diaz LA, Gropmann A, Sohr D, Gastmeier P, Piening B: Nosocomial infection and antibiotic use—a second national prevalence study in Germany. Dtsch Arztebl Int 2013 www.aerzteblatt.de
- Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M: Clinical Practice Guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013; www.aerzteblatt.de
- Vermeulen H, Ubbink D, Gopossens A et al. Dressings and topical agents for surgical wounds healing by secondary intention. Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2012. CD003554.pub2 www.cochranelibrary.com
- Leaper D, Burman-Roy S, Palanca A, et al. Prevention and treatment of surgical site infection: summary of NICE guidance. BMJ 2008; 337: a1924. PubMed
- American Society of Anesthesiologists (ASA). ASA Physical Status Classification System. www.asahq.org
Autorzy
- Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge