Podstawowym zaopatrywaniem ran ostrych, zwłaszcza na terenach wiejskich, często zajmuje się lekarz rodzinny.
Powierzchowne rany, takie jak otarcia, drobne oparzenia, a także poparzenia i stłuczenia są częstą przyczyną konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
W praktyce lekarza rodzinnego należy zwrócić uwagę na następujące aspekty zaopatrywania ran:
Znaczenie mają preferencje pacjentów, odległość do najbliższego chirurga oraz wyszkolenie lekarzy rodzinnych.
Nie wszyscy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej posiadają przeszkolenie chirurgiczne.
Zaopatrywanie głębszych, ostrych ran jest czasochłonne, wymaga zastosowania materiałów i pomieszczeń zabiegowych spełniających wysokie standardy higieny, a tego typu świadczenia zwykle nie są objęte kontraktem w ramach praktyki lekarza rodzinnego.
W poniższym artykule przedstawiono podstawowe zasady profesjonalnego zaopatrywania ran ostrych, które lekarze rodzinni powinni wziąć pod uwagę, jeśli posiadają odpowiednie kwalifikacje i zasoby, aby móc realizować takie świadczenia.
Podstawowe zasady zaopatrywania ran
Wczesne zaopatrzenie podstawowe z użyciem materiału do szycia, pasków do zamykania ran, szwu mechanicznego lub kleju fibrynowego w czasie do 6 godzin od powstania urazu
Sterylne narzędzia otwierać dopiero bezpośrednio przed użyciem
Usuwanie włosów (golenie) i dezynfekcja dopiero bezpośrednio przed zabiegiem
Jak najkrótszy czas zabiegu
Zachowanie sterylności
Nacięcie ukierunkować wzdłuż linii zmniejszonego napięcia skóry.
W przypadku zwiększonego ryzyka zakażenia brak pierwotnego zamknięcia rany (następnie wtórne gojenie ran i kosmetyczna korekta skóry w późniejszym czasie)
Zapewnienie wystarczającej ochrony szczepiennej przeciwko tężcowi
Biżuteria/pierścionki
Bransoletki, zegarki, a zwłaszcza pierścionki należy natychmiast zdjąć ze względu na ryzyko opuchlizny.
Delikatne usunięcie poprzez nawleczenie na nić, ściśnięcie obrzęku palca nad środkowym stawem kolistymi ruchami i pociągnięcie w kierunku dystalnym aż do zsunięcia pierścionka
Niemożliwe przy intensywnym powstawaniu pęcherzy, wówczas usunięcie pierścionka za pomocą szczypiec
Ocena rany/wywiad lekarski
Ocena rodzaju rany
rana cięta: gładki brzeg rany
otarcie: siła działająca stycznie do powierzchni; nieregularna powierzchnia (przeczos skóry właściwej)
rana tłuczona z pęknięciem skóry: oddziaływanie tępą siłą
rana stłuczona: oddziaływanie tępą siłą; nieregularna powierzchnia
rozdarcie: siła działająca stycznie do powierzchni; nieregularny brzeg rany
rana cięta: siła działająca pionowo lub stycznie; ostra
rana kłuta: siła działająca pionowo narzędziem w kształcie szpikulca
uraz „nadziania się”: siła działająca pionowo, uraz narzędziem typu pal
rana gryziona: rana kłuta/stłuczona spowodowane przez zęby
rana postrzałowa: oddziaływanie tępą siłą ze zniszczeniem tkanek miękkich, nieregularna powierzchnia, ciała obce, ślady po postrzale
uraz typu decollement: oddziaływanie tępą siłą; nieuszkodzona powierzchnia skóry/podskórne rozerwanie i uraz spowodowany zmiażdżeniem
Miejsce i czas powstania urazu — jakim przedmiotem zadano ranę?
Tkanka martwicza?
Zanieczyszczenie/ciała obce?
Objawy zakażenia, takie jak ból, zaczerwienienie, nadmierne ucieplenie, opuchlizna, wydzielina, nieprawidłowy zapach, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych
Wskazania do skierowania do chirurga/ hospitalizacji
Lekarz rodzinny nie dysponuje wystarczającymi możliwościami, by właściwie zaopatrzyć ranę.
Presja czasu np. z powodu natłoku pacjentów
Niejasne rokowanie
Powikłania w gojeniu się ran
Rozległe oparzenia lub oparzenia o określonej głębokości (od stopnia IIb) wymagają specjalistycznej opieki.
Podejrzenie złamań, uszkodzenia ścięgien lub nerwów
Krwawienie tętniące
Odkażanie skóry
Odkażenie przez przetarcie — pokrycie wystarczającej powierzchni skóry
W odległości od obszaru operacyjnego
Zabarwiony środek dezynfekcyjny, możliwość lepszej kontroli
Przestrzegać minimalnego czasu zadziałania, zazwyczaj producenci podają 30 sekund dla roztworów środków do odkażania skóry na bazie alkoholu.
W przypadku zabiegów w obszarze skóry gęsto pokrytym gruczołami łojowymi w okolicy czaszki i czoła zaleca się powtórną aplikację z łącznym czasem działania wynoszącym 10 minut.
Lista niezbędnych wyrobów do zaopatrywania ran
Zaopatrzenie sterylne
Odpowiedni środek dezynfekujący
Skalpel (jednorazowy lub wielokrotnego użytku)
Nożyczki do nici
Igłotrzymacz
Maska chirurgiczna
Czepek medyczny
Sterylne rękawice
Pęseta chirurgiczna
Pęseta anatomiczna
Sterylne materiały szewne do szycia skóry, odpowiednie do zabiegu (zazwyczaj monofilamentowe szwy urazowe 5 x 0 do drobnych szwów na twarzy, 0–3 x 0 do skóry głowy lub podeszwy stopy)
Ewentualnie szwy wchłanialne
Ewentualnie paski do zamykania ran
Sterylny materiał do okrycia
Sterylne kompresy/tampony w wymaganych rozmiarach
Narzędzia specjalne według wymagań, np. sonda, ostra łyżka itp.
Ewentualnie Sączki/system drenujący Redona
Zaopatrzenie niesterylne
Środek do dezynfekcji w aerozolu
Jednorazowa maszynka do golenia
Kompresy/ tampony
Metalowy pojemnik z innymi narzędziami specjalistycznymi
Kleszczyki wraz z pojemnikiem
Maska chirurgiczna
Środek do znieczulenia miejscowego
Strzykawka/kaniule do znieczulenia miejscowego (np. strzykawka 5 ml, kaniula rozm. 20)
Opatrunek z gazy/ włóknina samoprzylepna do mocowania opatrunku na ranie
Ewentualnie maść na rany (zawierająca jod)
Ewentualnie mankiet do pomiaru ciśnienia tętnicze lub gumowa rurka z zaciskiem do opaski uciskowej
Zaopatrywanie ran
Hemostaza
W przypadku silnie krwawiących ran należy zatamować krwawienie poprzez:
kompresję ręczną
opatrunek uciskowy
opaskę uciskową
uzupełniające środki hemostatyczne
Szew pierwotny
W przypadku ran ciętych i ran o gładkich krawędziach
rany spowodowane przez noże rzeźnicze lub podobnie zanieczyszczone narzędzia
Rozpocząć od znieczulenia nasiękowego wzdłuż brzegu rany, a nie od wewnątrz na zewnątrz (niebezpieczeństwo rozprzestrzeniania się zarazków).
Zasadniczo stosowanie środków znieczulających miejscowo w jednorazowych ampułkach ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych w przypadku stosowania fiolek zawierających środki konserwujące
Bez substancji obkurczających naczynia na kończynach
Techniki szycia preferowane w gabinecie lekarza rodzinnego w zależności od lokalizacji rany i występujących obciążeń mechanicznych skóry:
szew pojedynczy węzełkowy (standardowy, najmniej upośledzający przepływ krwi)
szew materacowy pionowy (bardziej odporny na rozdarcie, wytrzymuje większe naprężenia rozciągające)
Unikanie technik szycia ciągłego w praktyce lekarza rodzinnego (w przypadku ewentualnego zakażenia rany możliwe tylko całkowite otwarcie, brak możliwości usunięcia pojedynczych szwów, np. w celu wprowadzania drenu)
Założenie drenażu przypadku głębszych ran z tworzeniem się kieszonek, zwiększoną ilością wydzieliny, krwawieniem lub ryzykiem zakażenia, np. gumowe sączki (z rękawicy) lub zestaw Mini-Redon do drenażu
Leczenie ran otwartych (wtórne leczenie ran)
W przypadku zakażonych ran
W przypadku starszych ran (po upływie ponad 6 godzin od urazu)
W przypadku otarć lub spełzania naskórka, a także ran szarpanych lub ran gryzionych
W przypadku ran zagrożonych zakażeniem
Oczyszczanie rany
Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz ryzyko wystąpienia martwicy aseptycznej; po profesjonalnym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
W szczególności nie należy płukać rany oktenidyną, a jeśli już, to tylko 0,9% roztworem NaCl lub roztworami zawierającymi poliheksanid.
Wilgotna pielęgnacja ran np. okładami z soli fizjologicznej
W razie potrzeby na początku codzienne zmiany opatrunku, następnie co 2 do 4 dni w zależności od wyników badania rany
Wstępnie chłodzenie pod bieżącą wodą z kranu (w obfitej ilości) (uwaga: przechłodzenie!)
Płukanie wodą z kranu jest zalecane we wszystkich podręcznikach, ale należy do tego podchodzić krytycznie.
Następnie przykrycie sterylnym materiałem opatrunkowym
W razie potrzeby: odpowiedni zakres pielęgnacji w zależności od poparzonej powierzchni ciała
Ciężkość oparzenia termicznego mierzy się w zależności od procentowej wartości oparzonej powierzchni ciała, głębokości (stopień od 1 do 4) oraz lokalizacji.
1. stopnia: powierzchowne oparzenie w temperaturze powyżej 45°C, skóra jest bolesna i zaczerwieniona, ale goi się po kilku dniach (oparzenie słoneczne).
2. stopnia: powierzchowne do głębokich oparzeń skóry, często pojawiają się pęcherze. W zależności od ciężkości oparzenia dzieli się je na typ 2a i 2b, przy czym przyjmuje się, że oparzenia stopnia 2a goją się całkowicie, natomiast po oparzeniach stopnia 2b mogą pozostać blizny.
3. stopnia: silne oparzenie termiczne, które może wystąpić w temperaturze powyżej 60°C. Tkanka podskórna jest tak uszkodzona, że trzeba ją zastąpić przeszczepem. Ponieważ zniszczeniu ulegają również nerwy, pacjenci zwykle nie odczuwają bólu.
4. stopnia: oparzenie często powstaje w wyniku działania otwartego ognia lub prądu o wysokim napięciu. Zniszczeniu ulegają wszystkie warstwy skóry aż do tkanki tłuszczowej; uszkodzeniu mogą ulec również nerwy, mięśnie i kości. Widoczna jest rana o zwęglonej powierzchni, która wymaga intensywnej opieki medycznej.
Szczególnie w przypadku oparzeń wrzątkiem przeszacowuje się obszar uszkodzenia i często niedostatecznie oszacowuje głębokości urazu.
Dalsza pielęgnacja
Miejscowa dezynfekcja i chłodzenie
Oparzenia stopnia 2b i wyższego należy w razie potrzeby leczyć chirurgicznie (usunięcie martwicy w warunkach sterylnych, ewentualnie przeszczepy skóry niepełnej grubości).
Skierowanie do specjalistycznej kliniki w przypadku oparzeń przekraczających 15% powierzchni ciała, u dzieci od 5% do 8% powierzchni ciała.
W przypadku mniejszych powierzchni należy stosować jałowe opatrunki (np. gaza natłuszczona, opatrunek piankowy, hydrokoloidowy). Wytyczne nie zawierają zaleceń dotyczących preferowanego rodzaju opatrunku ze względu na brak wiarygodnych danych.
Kremów z sulfadiazyną (solą srebrową sulfadiazyny) nie należy już stosować na powierzchowne (stopień 2a) i głębokoskórne (stopień 2b) urazy termiczne, ponieważ zakłóca to gojenie się ran.
Odpowiednia analgezja (NLPZ, opioidy)
Leczeniem oparzeń dłoni lub twarzy zajmują się specjaliści.
Skażona rana kłuta
Kompleksowa diagnostyka czynnościowa przed znieczuleniem, zwłaszcza w przypadku urazów ręki
Ruchomość: uszkodzone ścięgna i mięśnie?
Utrzymane krążenie obwodowe, motoryka i czucie?
Dalsza pielęgnacja
Brak szwów w przypadku zakażonych ran kłutych (przeciwwskazanie!).
Oczyszczenie rany i dezynfekcja
W miarę możliwości założenie drenażu w postaci gumowego sączka. Wprowadzić sączek i pozostawić na miejscu do momentu, aż wysięk się znacznie zmniejszy (ok. 5 dni).
Preparaty do użytku zewnętrznego z jodopowidonem, natłuszczona gaza, sterylny opatrunek
Początkowo codzienna wizyta w celu kontroli rany, aby wykluczyć zakażenie rany; w razie potrzeby wymaz/antybiotykoterapia
Zranienie piłą tarczową
W przypadku skomplikowanych obrażeń towarzyszących lub podejrzenia uszkodzenia ścięgien, stawów, nerwów lub naczyń: ograniczenie terapii lekarza rodzinnego do analgezji i sterylnego opatrzenia, a w razie potrzeby hemostaza za pomocą opatrunku uciskowego
Dalsze leczenie u chirurga (ręki)
Uszkodzenia opuszki kciuka
Uszkodzenia opuszek palców o średnicy do 1 cm: wtórne gojenie rany
Większe uszkodzenia: tylko przez lekarzy z odpowiednim doświadczeniem; wykonanie plastyki V-Y po zaopatrzeniu w znieczuleniu przewodowym według Obersta
Ewentualnie konieczna opaska uciskowa (np. opaska uciskowa na palec z elementem uciskowym z gumy/na ramię z mankietem do pomiaru ciśnienia tętnicze).
Urazy spowodowane pogryzieniem przez zwierzę są częstymi urazami, zwłaszcza u dzieci.
60–80% przypadków to ugryzienia przez psy, 20–30% — ugryzienia przez koty. Urazy spowodowane ugryzieniem przez inne zwierzęta są znacznie rzadsze1.
Urazy powstałe w wyniku ugryzienia przez człowieka mogą stanowić nawet 20% urazów w wyniku ugryzień w miastach.
O ryzyku zakażenia decyduje z jednej strony rodzaj i umiejscowienie rany, a z drugiej strony indywidualny profil pacjenta i czynnik sprawczy.
Szczególnie urazy związane z pogryzieniem przez kota są często bagatelizowane: powierzchownie widoczne są tylko rany punktowe, ale zazwyczaj dochodzi do głębokiej inokulacji przez ślinę zwierzęcia.
Oczyszczanie i przepłukanie rany; ale nie pod ciśnieniem
Ewent. usunięcie ciała obcego i martwej tkanki
Unieruchomienie i uniesienie pogryzionej kończyny
Należy sprawdzić i w razie potrzeby uzupełnić ochronę przeciwko tężcowi.
Codzienne zmiany opatrunku do momentu, aż rana będzie sucha
Niektórzy autorzy twierdzą, że szew pierwotny generalnie nie jest zalecany.
Inni rozważają szew pierwotny, jeżeli nie minęło jeszcze 12 godzin od powstania urazu.
Z różnych badań wynika, że zakażenia ran nie występują częściej w pierwotnie zaszytych ranach gryzionych niż w ranach pozostawionych do wtórnego zagojenia1.
Na rany na dłoni nie powinno zakładać się szwu pierwotnego.
Nie ma też zgody co do ran gryzionych twarzy:
Niektórzy zalecają pierwotne szycie nawet po 12 godzinach ze względów kosmetycznych i sugerują, że nawet późniejsze pierwotne zamknięcie rany nie prowadzi do wyższego wskaźnika zakażeń1.
Inni zalecają płukanie i pozostawienie otwartej rany na twarzy na 2–3 dni, a dopiero potem jej zamknięcie, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, i uważają, że wtórne zamknięcie rany daje dobry efekt kosmetyczny.
Rany na dłoniach, stopach, twarzy, narządach płciowych oraz wokół kości, stawów i ścięgien zawsze należy zaopatrywać chirurgicznie.
Podawanie antybiotyków nie jest bezwzględnie zalecane, ale może być zasadne w zależności od rodzaju i lokalizacji urazu oraz indywidualnego ryzyka zakażenia u pacjenta1.
ewent. cyprofloksacyna/moksyfloksacyna + klindamycyna (przy uczuleniu na penicylinę)
Nie stosować monoterapii flukloksacyliną, cefalosporyną (I. generacji), erytromycyną ani klindamycyną1.
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z kortykosteroidami. Niezalecane jako lek pierwszego wyboru w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Ocena ryzyka zagrożenia wścieklizną (zwłaszcza w przypadku ukąszeń przez nietoperze), w razie potrzeby profilaktyka poekspozycyjna
Pilnie wskazane otwarcie rany oraz profilaktycznie wysoka dawka antybiotyków dożylnie — hospitalizacja!
Jama utworzona przez szew w przypadku stanu po leczeniu rany ciętej
„Nietolerancja” wchłanialnego materiału do szycia
Usunięcie materiału do szycia znajdującego się pod skórą po nacięciu kłutym przez zaciśnięcie małym zaciskiem lub wielokrotne przepłukanie roztworem NaCl przy użyciu kaniuli do irygacji
Zazwyczaj szybkie gojenie po usunięciu materiału obcego
Opieka po zakończeniu leczenia
W przypadku poważnych interwencji chirurgicznych kontrola następnego dnia w celu zmiany opatrunku, ewentualnie usunięcia krwiaka
Dalsza kontrola na 4. lub 5. dzień w celu wykluczenia obrzęku rany lub zakażeń
Kolejna wizyta w celu usunięcia szwów (twarz i szyja od 2 do 4 dni, brzuch od 6 do 8 dni, plecy/głowa owłosiona od 10 do 12 dni, kończyny od 12 do 14 dni, kolana/łokcie do 3 tygodni); w przypadku wczesnego usunięcia szwów zmniejszenie rozejścia się szwów za pomocą pasków do zamykania ran
Zasady, których należy przestrzegać
Odkażanie skóry przez przetarcie — intensywne zwilżenie skóry
Do zamknięcia rany zazwyczaj wystarczy pojedynczy szew węzełkowy.
Przy obciążeniach rozciągających należy preferować bardziej odporny na rozerwanie szew materacowy pionowy.
Zanieczyszczenie rany (np. rany gryzione) jest przeciwwskazaniem do zamykania ran. Zamiast tego należy umożliwić odprowadzenie gromadzącego się płynu przez założenie drenażu.
Oparzenia należy w ramach wstępnego zaopatrzenia rany przykrywać tylko sterylnie i na sucho (nie stosować maści na oparzenia, żeli, past do zębów, specjalnych opatrunków).
W przypadku skomplikowanych urazów natychmiastowe zaopatrzenie w specjalnym oddziale chirurgii plastycznej/chirurgii ręki.
Wyjaśnić kwestię ochrony przed tężcem, ewentualnie odświeżenie lub immunizacja bierna, patrz Tężec.
Źródła
Piśmiennictwo
Rothe K, Tsokos M, Handrick W: Animal and human bite wounds. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 433–43. www.aerzteblatt.de
Autorzy
Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
Caroline Beier, dr n. med., lekarz rodzinny, Hamburg
Podstawowym zaopatrywaniem ran ostrych, zwłaszcza na terenach wiejskich, często zajmuje się lekarz rodzinny. Powierzchowne rany, takie jak otarcia, drobne oparzenia, a także poparzenia i stłuczenia są częstą przyczyną konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
Medibas Polska (staging)
Zaopatrywanie ran
/link/bcaedd8484394640abe655c1b9663699.aspx
/link/bcaedd8484394640abe655c1b9663699.aspx
zaopatrywanie-ran
SiteProfessional
Zaopatrywanie ran
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.de (patched by linkmapper)pl