Definicja: Hiperglikemia Zaburzeniapo raz pierwszy rozpoznana podczas ciąży, będąca wynikiem różnego stopnia zaburzeń tolerancji glukozy związane z ciążą, skutkujące cukrzycąwęglowodanów.
Epidemiologia: Chorobowość wynosi ok.około 3–5–13 %.
Objawy podmiotowe: Typowe objawy takie jak wielomocz i polidypsja są często nieobecne.
WynikiObjawy przedmiotowe: Zazwyczaj brak objawów klinicznych.
Diagnostyka: W przypadku obecności czynników ryzyka badania przesiewowe przy pierwszej wizycie we wczesnej ciąży poprzez pomiar stężenia glukozy we krwi. Przy braku czynników ryzyka badanie przesiewowe między 24.+0 a 27.+6 tygodniem ciąży za pomocą doustnego testu obciążeniatolerancji glukoząglukozy.
TerapiaLeczenie: Często wystarcza modyfikacja stylu życia (dieta, aktywność fizyczna, unikanie dużego przyrostu masy ciała). W przeciwnym razie farmakoterapianieskuteczności (lekiem- pierwszego wyboru jest insulina)insulinoterapia.
Informacje ogólne
Definicja
UwagaUWAGA: odróżnienie cukrzycy ciążowej (GDM) od cukrzycy istniejącej wcześniej, która ujawnia się po raz pierwszy w ciąży.
Cukrzyca ciążowa (GDM)
Synonim: cukrzyca ciężarnych
Cukrzyca spowodowana zaburzeniami tolerancji glukozy rozpoznana po raz pierwszy w ciąży na podstawie doustnego testu tolerancji glukozy 75 g (oGTTOGTT).
GDM rozpoznaje się w przypadku osiągnięcia lub przekroczenia co najmniej jednej z następujących 3wartości cukruglikemii w osoczu:
na czczo: 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
po 1 godzinie: 180 mg/dl (10,0 mmol/l)
po 2 godzinach: 153 mg/dl (8,5 mmol/l)
Glukozuria może występować u wielu kobiet w ciąży, ale nie wystarcza do rozpoznania GDM.1.
Cukrzyca jawna w ciąży
Definicja jawnej, istniejącej wcześniejcukrzycy w ciąży, odpowiada kryteriom przyjętym dla testu oGTTOGTT 75 g u kobiet nieciniebędących w ciążarnychy.
na czczo: ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)
wymagany drugi pomiar następnego dnia lub oznaczenie HbA1c jako potwierdzenie
lub wartość po 2 godzinach ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) i/lub HbA1c >>6,5%
Około 2% wszystkich przypadków cukrzycy ciężarnych jest spowodowanych cukrzycą MODY (Maturitymaturity Onsetonset Diabetesdiabetes of the Youngyoung) typu 2.2.
Epidemiologia
Chorobowość wynosi ok.około 3-5–13 %
DuNoworodki z dużeą noworodkimasą urodzeniową (>>4000 g)
Matki z cukrzycą rodzą duże dzieci w 15–45% przypadków.3.
Jednak waWażniejsze od stopnia hiperglikemii wydają się być masa ciała matki i duży przyrost masy ciała w ciąży.4.
Etiologia i patogeneza
Zmiany hormonalne w ciąży
Wiele „hormonów ciążowych” ma działanie diabetogenne.
m.in. ludzki laktogen łożyskowy, estrogen, prolaktyna i kortyzon
Zmiany hormonalne u kobiet w ciąży prowadzą do zwiększenia stężenia glukozy, zmniejszenia tolerancji glukozy, zwiększenia stężenia insuliny w osoczu oraz hipertrofii wysepek Langerhansa.
Patofizjologia
W prawidłowych ciążach produkcja insuliny musi wzrosnąć, ponieważ w drugiej połowie ciąży pojawia się fizjologiczna insulinooporność.
U niektórych kobiet w ciąży produkcja insuliny wzrasta w niewystarczającym stopniu (względny defekt wydzielania insuliny), co prowadzi do zaburzeń regulacji poziomustężenia cukruglukozy we krwi.
Poziom Stężenie glukozy we krwi może nadmiernie wzrastać szczególnie po posiłkach.
Patofizjologia i czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej pokrywają się w znacznym stopniu z patofizjologią i czynnikami ryzyka cukrzycy typu 2.
W oparciu o predyspozycje genetyczne szczególne znaczenie ma nadwaga lub otyłość oraz styl życia (wysokokaloryczna dieta i brak ruchu).
Czynniki predysponujące do wystąpienia cukrzycy ciążowej5
Urodzenie dziecka z masą urodzeniową >4500 >4000 g
ICD-10
O24.4 Cukrzyca powstałapojawiająca się w ciąży
Diagnostyka
KaU każdej kobieciekobiety w ciąży, u której nie występuje jawna cukrzyca, należy zaproponowawykonać badaniabadanie przesiewowe w kierunku cukrzycy ciężarnych.
Kobiety z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej w ciąży są zwykle pod opieką lekarza położnika-ginekologa lub diabetologa.
Równolegle jednak wiele kobiet odwiedza również gabinet lekarza rodzinnego w celu odbycia konsultacji.
Ogólne badaniaBadania przesiewowe zalecane są oddo 2410. tygodnia ciąży (lub w chwili zgłoszenia się do lekarza; glikemia na czczo) i w 24.–26 tygodniu ciąży (OGTT), w wyjątkowych przypadkach wcześniej.8
PrzyDo 10. tygodnia ciąży lub przy pierwszej wizycie w pierwszym trymestrze należy ocenić czynniki ryzyka cukrzycy.
JeśliU występująkażdej czynniki ryzyka,kobiety należy w pierwszej kolejności wykonać oznaczenie stężenia glukozy we krwi na czczo.
Jeśli poziom stężenie glukozy na czczo wynosi potwierdzony5,1-6,9 drugimmmol/l pomiarem(92-125 w dniumg/dl), nastnależy wykonać OGTT.
Jeśli stępnymżenie glukozy na czczo wynosi >92<126 g dl (5,1–7,0 mmol m), należy postawić diagnozę gdm we wczesnej ciąży i przeprowadzić konsultacje dietetyczne oraz rozpocząć samodzielne monitorowanie poziomu cukru we krwi.>≥7 mmol/l (≥126 mg/dl), należy powtórzyć oznaczenie glikemii na czczo.
Jeśli stężenie glukozy na czczo wynosi ≥7 mmol/l (≥126 mg/dl) należy rozpoznać cukrzycę w ciąży.
Jeśli stężenie glukozy na czczo wynosi <7 mmol/l (≤126 mg/dl) należy wykonać OGTT.
Badanie przesiewowe między 24.+0 a 27.+6 tygodniem ciąży
DwuetapoweU badanie przesiewowe
oznaczanie stężenia glukozy w osoczu po 1 godzinie od doustnego podania 50 g roztworu glukozy (niezależnie od czasu ostatniego posiłku, nie na czczo)
U kobiet w ciąży ze stężeniem glukozy we krwi ≥7,5 mmol/l (≥135 mg/dl) i ≤11,1 mmol/l (≤200 mg/dl) wykonuje się niezwłocznie doustny test tolerancji glukozy 75 g.
Alternatywnie u kobiet ciężarnych między 24.+0 a 27.+6 tygodniem ciąży monależnay wykonać test oGTTOGTT z 75 g i oznaczeniem glikemii na czczo oraz po 60 i 120 minutach.8
Ocena oGTTOGTT 75 g
Wartości graniczne stężenia glukozy w osoczu żylnym
na czczo: ≥92 mg/dl (≥5,1 mmol/l)
po 1 h: ≥180 mg/dl (≥10,0 mmol/l)
po 2 h: ≥153 mg/dl (≥8,5 mmol/l)
Rozpoznanie cukrzycy ciążowej
Osiągnięcie lub przekroczenie co najmniej 1 wartości patologicznej wystarcza, by postawić diagnozę.
Rozpoznanie istniejcukrzycy w ciącej wcześniej jawnej cukrzycyży
glikemia na czczo ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l)
wymaganydrugiw pomiardwóch następnego dnia lub oznaczenie HbA1c jako potwierdzenie
pomiarach
lub wartośćglikemia po 2 godzinach OGTT ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Informacje dotyczące doustnego testu tolerancji glukozyOGTT
Wykonywać między 24. a 28. tygodniem ciąży (od 24.+0 do 27.+6 tygodnia ciąży) lub wcześniej, jeśli są wskazania po pierwszym badaniu glikemii na czczo do 10. tygodnia ciąży.
brak przyjmowania lub pozajelitowego podawania leków antyinsulinowych rano przed badaniem (np. kortyzolu, L-tyroksyny, beta-mimetyków, progesteronu)
po indukcji dojrzałości płuc płodu glikokortykosteroidami
Odczekać co najmniej 572 dnigodziny od ostatniegozakończenia wstrzyknięciacyklu leczenia.8-9
brak wcześniejszych operacji w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. operacja bariatryczna z zabiegami ablacyjnymi i dotycz towarzyszącymi zaburzeniazaburzeniami wchłaniania)
brak nietypowegonietypowej wysiłkuaktywności fizycznegofizycznej
typowe indywidualne nawyki w zakresie jedzenia i picia ze zwyczajową ilością węglowodanów przez 3 dni poprzedzające test
W noc poprzedzającą badanie należy być na czczo przez co najmniej 8 godzin, licząc od godziny 22.00.
Badanie rozpoczyna się następnego dnia rano nie wcześniej niż o godzinie 6.00 i nie później niż o 9.00 (tolerancja glukozy zależna od pory dnia).
Podczas badania należy jakunikać najmniejaktywności się ruszaćfizycznej.
Przed badaniem i w jego trakcie obowiązuje zakaz palenia.
Przebieg badania
bezpośrednio przed rozpoczęciem badania: pomiar glukozy stężenia glukozy we krwi na czczo
Należy wypić 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 300 ml wody lub porównywalną mieszaninę oligosacharydów popijaną łykami w ciągu 3–5 minut.
Należy pić powoli, nie pić dużymi łykami.
kolejne pomiary stężenia glukozy po wypiciu roztworu glukozy
W wytycznychNadzór zalecaUSG siępowinien następujące kontrolne badania ultrasonograficzne, aby wykluczybyć ciężkieprowadzony wadywedług wrodzone:
W I.standardów trymestrzedla u kobiet w ciąży z rozpoznaniemprawidłowej GDMi lubuzupełniony o dodatkowe badanie USG między 28. a 36. tygodniem ciąży, oceniające wzrastanie płodu i ilość płynu owodniowego oraz poszukujące czynników ryzyka makrosomii.
Intensywność nadzoru nad płodem wynika z GDM kontroli glikemii u matki oraz istnienia innych powikłań położniczych.
Profil biofizyczny i badanie przepływów naczyniowych można rozważyć w wywiadzie
przypadkach nieprawidłowego wzrastania płodu oraz w przypadku współistnienia innych schorzeń, takich jak stan przedrzucawkowy.
Kobietom z cukrzycą ciążową należy zalecić monitorowanie ruchów płodu metodą „licz do dziesięciu" (metoda Cardiff) i niezwłoczne zgłaszanie się do lekarza w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. Należy wskazarównież zalecić mopacjentce zgłoszenie się do lekarza w każliwośćdym wczesnejprzypadku szczegółowejzmniejszonego diagnostykilub ultrasonograficznejnietypowego narządodczuwania ruchów oraz echokardiografii w okresiepłodu od 1128.+0 do 13.+6 tygodnia ciąży.
W II.Jeżeli trymestrzezalecane przyjest GDMmonitorowanie z rozpoznaniem przed 24.+0 tygodniem ciąży i z dodatkowymi czynnikami ryzyka (podwyższone wartości glukozy we krwi i HbA1c, w wywiadzie wady serca, otyłość)
zróżnicowana diagnostyka dalszych narządów i echokardiografiadobrostanu płodu
W III., trymestrzeczęstotliwość biometriatakich cobadań 3powinna tygodnie
Obwuwzględniać dynamikę wzrastania płodu, objętość płynu owodniowego oraz wspódłistnienie brzuchadodatkowych jestpowikłań wapołożnym parametrem w wykrywaniu makrosomii diabetogennejniczych.
Kardiotokografia (KTG)
U kobiet w ciąży z GDM kontrolowanąleczonych dietą
Należy rozważyć cotygodniowe kontrole KTG od 36.+0 tygodnia z częstotliwością dostosowaną do indywidualnej sytuacji.
Przy terapii insulinowej GDM oraz u kobiet w ciąży zcukrzycą typu 1
od 32.+0 tygodnia ciąży z częstotliwością dostosowaną do indywidualnej sytuacji
Wskazania do skierowania do specjalisty
Cukrzyca ciężarnych jest zwykle diagnozowana przez położników-ginekologów w ramach opieki przedporodowej. Oni następnie decydują, czy konieczne jest skierowanie do diabetologa.
TerapiaLeczenie
Cele terapiileczenia
Zapobieganie powikłaniom u kobiety ciężarnej i dziecka
2 godziny po posiłku: <120 mg dl [><6,7 mmol l]><120 mg/dl (6,7 mmol/l)
Hemoglobina glikowana (HbA1c) w I trymestrze ciąży <6,5%, w II i III trymestrze <6,0%5
W monitorowaniu glikemii w ciąży można wykorzystywać systemy do ciągłego monitorowania glikemii typu flash (fCGM), stosowanie w tym wskazaniu podlega refundacji przez NFZ.
wartości docelowe glikemii: średnia dobowa glikemia 5,3 mmol/l (95 mg/dl)
odsetki wyników pomiarów glikemii w ciągu doby5,10:
>70% w przedziale 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l)
<25% w przedziale >140 mg/dl (7,8 mmol/l)
<4% w przedziale <63 mg/dl (3,5 mmol/l)
<1% w przedziale <54 mg/dl (3,0 mmol/l) monitorowanego czasu leczenia
Ogólne informacje o terapii leczeniu
W ramach wstępnej konsultacji lekarskiej bezpośrednio po diagnoziepostawieniu rozpoznania, należy zapoznać ciężarną z problemem i planowanymi krokami terapeutycznymi w atmosferze redukującej lęk.
Dostosowanie stylu życia pozwala często uniknąć farmakoterapii.
Jeśli konieczna jest farmakoterapia, lekiem z wyboru jest insulina.
Dostosowanie stylu życia
Aktywność fizyczna
O ile nie ma przeciwwskazań, wszystkie kobiety w ciąży powinny podejmować regularną aktywność fizyczną. W zależności od preferencji kobiety ciężarnej:
trening wytrzymałości tlenowejaerobowy o lekkiej lub średniej intensywności
trening z taśmą elastyczną
lub inne odmiany treningu siłowego
Najprostszą formą ćwiczeń fizycznych bez przyrządów jest szybki spacer trwający co najmniej 30 minut przynajmniej 3 razy w tygodniu.
Dieta
Zalecany rozkudziaład składników odżywczych
węglowodany: 40–50%
białko: 20%
tłuszcz: 30–35%
Wybierając pokarmy zawierające węglowodany, należy preferować te o dużej zawartości błonnika i niskim indeksie glikemicznym.
PodziałPowinno przyjmowanychsię pokarmów naspożywać 5–6 posiłków dziennie, w tym posiłek późny
Późny posiłek zapobiega nadmiernemu tworzeniu się ciał ketonowych w nocy.
Umiarkowane ograniczenie spożycia kalorii może być przydatne dla kobiet w ciąży z nadwagą, ale należy unikać ketozy głodowej.
Przyrost masy ciała
Kobiety w ciąży z GDM należy uświadomić w kwestii negatywnych skutków nadmiernego przyrostu masy ciała.
Należy dążyć do przyrostu masy ciała w granicach wskazanych przez Institute of Medicine (IOM).
BMI sprzed ciąży, przyrost masy ciała/tydzień w II. i III. trymestrze oraz całkowity przyrost masy ciała w ciąży
BMI <18,5: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,5–0,6 kg tydzień i 12,5–18 kg ogółem><18,5: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,5–0,6 kg tydzień (w II i III trymestrze) i 12,5–18 kg ogółem.
BMI 18,5–24,9: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,4–0,5 kg/tydzień (w II i III trymestrze) i 11,5–16 kg/ ogółem.
BMI 25–29,9: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,2–0,3 kg/tydzień (w II i III trymestrze) i 7–11,5 kg/ ogółem.
BMI <30: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,2–0,3 kg tydzień i 5–9 kg ogółem>≥ 30,0: powinien nastąpić przyrost masy ciała 0,23 kg/tydzień (w II i III trymestrze) i 5-9 kg ogółem.
Przy otyłości przyrost masy ciała może leżeć również poniżej tej wartości.
po wyczerpaniu podstawowych środków niefarmakolgicznych i nieosiągnięciu w ciągu 2 tygodni wartości docelowych stężenia glukozy we krwi
w ciągu 1 tygodnia >>50% zmierzonych wartości powyżej zakresu docelowego
przy powtarzających się wartościach glukozy na czczo >>110 mg/dl (>>6,1 mmol/l)
Dostosowanie dawki insuliny
Lekiem z wyboru jest insulina ludzka.
Rozpoczęcie terapiileczenia zwykle odbywa się w warunkach ambulatoryjnych.
Dostosowaniem dawki insuliny zajmują się lekarze diabetolodzy i lekarze perinatolodzy doświadczeni w opiece nad ciężarnymi z cukrzycą, posiadający odpowiednie specjalizacje.
Modyfikacja docelowych wartości glukozy we krwi w zależności od wzorcaprzebiegu wzrostuwzrastania płodu powinna pozwolić na uniknięcie zarówno nadmiernego, jak i niedostatecznego leczenia kobiet w ciąży.
U kobiet w ciąży z GDM i podejrzeniem ukształtowanej insulinooporności z bardzo dużym zapotrzebowaniem na insulinę, a także przy indywidualnym wskazaniu można rozważyć podanie metforminy po udzieleniu informacji na temat stosowania poza wskazaniami rejestracyjnymi.
Dotychczas nie stwierdzono krótkotrwałych powikłań u matki ani dziecka.
Ewentualnie Długotrwałe skutki po ekspozycji w okresie płodowym nie są znane, potrzebne są dalsze badania zanim metforminę będzie można zalecać rutynowo8.
Metformina jest porównywalna z insuliną pod względem kontroli glikemii9-10.
Leczenie metforminą (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) w czasie ciąży należy omówić z pacjentką.
Należy ją poinformować, że długoterminowe działanie metforminy na płód zostało udokumentowane jedynie w ograniczonym zakresie.
Kobiety z cukrzycą powinny przyjmować suplementację kwasu foliowego (co najmniej 0,4 8 mg na dobę) już w fazie planowania dziecka i we wczesnej ciąży (co najmniej 3 miesiące przed ciążą), przez całą ciążę i w czasie karmienia piersią.12
w przypadku zwiększonego ryzyka wynikającego z wywiadu lekarskiego (urodzenie dziecka z wadą cewy nerwowej): zwiększeniestosowanie dawki do 4 mg kwasu foliowego na dobę
Inne terapiezalecenia dotyczące terapii
PrzedwczesnyWcześniejsze poródzakończenie wskazanyciąży wskazane tylko w przypadku niestabilnej lub źle kontrolowanej cukrzycy i opóźnienia wzrostu płodu
przyczynaPrzyczyna: powodują wzrost stężenia glukozy we krwi matki.
Korzyści wynikające z leczenia cukrzycy cięążarnychowej
Leczenie cukrzycy cięążarnychowej może zmniejszyć ciężką zachorowalność okołoporodową i poprawić jakość życia matki po porodzie.1213.
Leczenie zmniejsza ryzyko makrosomii, dystocji barkowej i nadciśnienia w ciąży, nie zwiększając ryzyka hipotrofii.14-15.
Nie udało się jak dotąd udowodnić, że leczenie GDM zmniejsza ryzyko matczyne i płodowe, poza makrosomią i nadciśnieniem ciążowym.4.
Z kolei matczynahipoglikemia wskutek diety, a zwłaszcza terapii insulinowej, zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy u dzieci w późniejszym życiu.1316.
Duże znaczenie cukrzycy cięążarnychowej dla zdrowia dziecka i matki jest coraz bardziej wątpliwe.4.
Ryzyko wystąpienia makrosomii u dzieci i nadciśnienia ciążowego wzrasta wraz ze stopniem hiperglikemii u matki.
Jednak ryzyko jest większe przy nadwadze matki i znacznym przyroście masy ciała w ciąży.
Embriopatia cukrzycowa występuje głównie w cukrzycy przedciążowej, a nie w cukrzycy cięążarnychowej.
Cukrzyca cięążarnychowa jest prawdopodobnie raczej czynnikiem ryzyka niż chorobą samą w sobie.
Zapobieganie
W przypadkach zwiększonego ryzyka (cukrzyca cięążarnychowa w wywiadzie lub BMI >>30 przed ciążą) prosta interwencja obejmująca konsultację dotyczącą diety i aktywności fizycznej zmniejsza częstość występowania GDM z 21,6% do 13,9%.1417.
WybPacjentka z GDM może kontynuować ciążę do samoistnego porodu w 39.–40. tygodniu ciąży, jeżeli cukrzyca jest dobrze wyrórwnana, szpitalapacjentka poprzestrzega zasad leczenia i nie stwierdza się współożniczego
istnienia innych powikłań matczynych lub płodowych, a szacowana masa płodu mieści się między 10. a 90. centylem lub jest <4000 g (lub w przedziale 10.-90. centyla).
KobietyPrzy w planowaniu sposobu ukończenia ciąży z kontrolowaną dietą GDM: zaleca się (poród w szpitaludrogami posiadającymnatury specjalne doświadczenie diabetologiczne i oddział neonatologicznyvs.
Kobiety w ciąży z GDM leczoną insuliną: zaleca się poród w centrum perinatalnym.
Cięcie cesarskie
Przy szacunkowej masie urodzeniowej 4500 g kobietom w ciąży z GDM należy zalecać cięcie cesarskie) należy brać pod uwagę zwiększone ryzyko dystocji barkowej u pacjentek z GDM.
Należy indywidualnie ocenić i planować zakończenie ciąży u kobiety ze źle wyrównaną cukrzycą ciążową lub współistniejącymi innymi patologiami matczyno-płodowymi (w szczególności: nadciśnienie tętnicze, stan przedrzucawkowy, LGA [masa >90. centyla], wiek matki > 40 lat).
ProceduraPostępowanie po porodzie
Terapia insulinowaInsulinoterapia w GDM
Zwykle po porodzie insulinę można odstawić.
kontrola i dokumentacja poprzez: poporodowe codzienne oznaczenia glukozy we krwi lub kontynuowanie stosowania systemów do ciągłego monitorowania glukozy
Karmienie piersią
już przed porodem konsultacja w zakresie karmienia piersią z informacją o zaletach karmienia piersią dla matki i dziecka
zalecenie wyłącznego karmienia piersią przez okres co najmniej 4–6 miesięcy
Nawet po wprowadzeniu pokarmów uzupełniających — najwcześniej na początku 5. miesiąca, najpóźniej na początku 7. miesiąca — dzieci powinny być jak najdłużej karmione piersią.
Do karmienia piersią należy motywować szczególnie ciężarne chore na otyłe kobiety w ciążyość, które należy wspierać je w tych działaniach.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Cukrzyca cięążarnychowa zwykle normalizuje się po porodzie.
Około 20–30% kobiet w ciąży z GDM potrzebujewymaga insulinyinsulinoterapii.
Objawy makrosomii wynikają ze zwiększonego wydzielania insuliny przez płód wskutek zwiększonej wewnątrzmacicznej podaży glukozy.
Embriopatia cukrzycowa
Cukrzycowy stan metaboliczny podczas organogenezy zwiększa częstość występowania wad rozwojowych (embriopatia cukrzycowa). Ryzyko wystąpienia wad rozwojowych wzrasta liniowo wraz z nasileniem hiperglikemii w okresie poczęcia.
WzorceTypy wad rozwojowych w embriopatii cukrzycowej są nieswoiste (wada cewy nerwowej, wrodzone wady rozwojowe serca, Przepuklinaprzepuklina pępowinowa, anomalie kostne, wady rozwojowe nerek i dróg moczowych); tylko w niektórych bardzo rzadkich wadach rozwojowych (zespół regresji ogonowej, zespół małej lewej okrężnicy) związek z cukrzycą matki można uznać za charakterystyczny.
O ile w cukrzycy przedciążowej występuje znacznie zwiększony odsetek wad rozwojowych, to u ciężarnych z cukrzycą ciążową jest on w najlepszym razie tylko nieznacznie zwiększony.
Fetopatia cukrzycowa
Matczyna hiperglikemia w drugiej połowie ciąży prowadzi do objawów fetopatii cukrzycowej.
Obejmuje to poporodowe zaburzenia oddychania, hipoglikemię, nadkrwistość z erytroblastozą, hipokalcemię, hipomagnezemię i hiperbilirubinemię.
Zakres objawów koreluje ze stanem metabolicznym matki; nawet marginalnie podwyższone stężenie glukozy we krwi w ciąży może być związane ze zwiększonym ryzykiem makrosomii, hipoglikemii i hiperbilirubinemii.
Noworodki matek chorych na cukrzycę wymagających leczenia insuliną mają wyższy wskaźnik hipoglikemii poporodowej niż noworodki, których matki wymagały jedynie leczenia dietetycznego.
W zależności od kontroli metabolicznej wzrasta również wskaźnik porodów przedwczesnych, wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, makrosomii i wynikających z niej powikłań porodowych (zamartwica, dystocja barkowa, niedowład splotu barkowego, złamania kości).
Najistotniejszym ilościowo powikłaniem metabolizmu cukrzycy w ciąży jest hipoglikemia noworodka.
Stężenie glukozy we krwi po urodzeniu
W wyniku gwałtownego przerwania podaży glukozy po przecięciu pępowiny i utrzymującego się niskiego progu wydzielania insuliny, w ciągu pierwszych dwóch godzin życia dochodzi do spadku stężenia glukozy we krwi.
Skutki hipoglikemii noworodków
PoNa skutek ciężkiej objawowej hipoglikemii noworodka możliwe jest trwałe uszkodzenie kanału rdzenia i istoty szarej OUN.
Zmiany te mogą później skutkować zaburzeniami widzenia centralnego, mózgowym porażeniem dziecięcym, deficytami w rozwoju psychomotorycznym oraz padaczką.
Nie jest jasne, czy zwiększone wskaźniki nadwagi iotyłości w późniejszym życiu dzieci wynikają z GDM, czy z częstej obecności nadwagi lub otyłości u rodziców i towarzyszącego jejim stylu życia.
Rokowanie
W cukrzycy cięążarnychowej ciąża zwykle kończy się normalnie porodem samoistnym, a poziom stężenie glukozy we krwi normalizuje się po porodzie.
U kobiet pochodzenia europejskiego ryzyko nawrotu GDM w drugiej ciąży wynosi 40%, a u kobiet o etnicznie wysokim ryzyku cukrzycy (m.in. Azja) kształtuje się na poziomie 50–84%.
Dalsze postępowanie
6–12 tygodni po porodzie: OGTT z 75- g-oGTT glukozy
również w tym czasie badania przesiewowe pod kątem nastroju depresyjnegodepresji
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top Diabetes 2023; 3 (1): 1–140. ptdiab.pl
Sieradzki J. Cukrzyca rozpoznana podczas ciąży. W: Gajewski P, Jaeschke R (red.) Interna Szczeklika 2023, s. 1579-82. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna. Kraków, 2023.
Pamidi S, Pinto LM, Marc I, et al. Maternal sleep-disordered breathing and adverse pregnancy outcomes: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2014; 210(1): 52.e1-52.e14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23911687/"
Rozporządzenie href="httpsMinistra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (tekst jednolity://pubmed Dz.ncbiU.nlm 2023 poz.nih 1324) (dostęp 28.01.2024) isap.sejm.gov/23911687/".pl
Ożegowska-Wender target="_blank">pubmedE, Bomba-Opoń D, Brązert J.ncbi et al.nlm Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników postępowania u kobiet z cukrzycą.nih Ginekologia I Perinatologia Praktyczna 2017; 2(5): 215-229. (dostęp 28.01.2024) journals.viamedica.pl
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Dz.U. 2023 poz. 2461 z poźn.zm. (dostęp 28.01.2024) isap.sejm.gov.pl
Alwan N, Tuffnell DJ, West J. Treatments for gestational diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD003395. DOI: 10.1002/14651858.CD003395.pub2. DOI
Butalia S, Gutierrez L, Lodha A, Aitken E, Zakariasen A, Donovan L. Short- and long-term outcomes of metformin compared with insulin alone in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2016. doi:10.1111/dme.13150. onlinelibrary.wiley.com
Juan Gui, Qing Liu, and Ling Feng. Metformin vs Insulin in the Management of Gestational Diabetes: A Meta-Analysis. PLoS One. 2013 ;8(5):e64585. PMID: 23724063. PubMed
Su DF, Wang XY. Metformin vs insulin in the management of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. 2014;104(3):353-7. PMID: 24768511. PubMed
BalsellsZimmer M, García-Patterson A, Solà I,. et al. Glibenclamide,Polish metfomin,Society of Gynecologists and insulinObstetricians forrecommendations theon treatmentsupplementation ofduring gestationalpregnancy. diabetesGinekologia Polska 2020; 91(10): a systematic review and meta-analysis644–653. BMJ(dostęp 2015; 350: h10228. doi:1001.1136/bmj.h1022024) DOIjournals.viamedica.pl
Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS, for the Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. New Engl J Med 2005; 352: 2477-86. PubMed
Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med 2013 May 28. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Poolsup N, Suksomboon N,Amin M. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(3):e92485. PMID: 24658089. PubMed
Koivusalo S, Rönö K, Klemetti M, et al. Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: The Finnish Gestational Diabetes Prevention Study (RADIEL): A randomized controlled trial. Diabetes Care 2015. PMID: 26223239 PubMed
Rowan JA, Hague WM, Gao W, et al. Metformin versus Insulin for the Treatment of Gestational Diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2003-15. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, et al. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med 2013 May 28. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Poolsup N, Suksomboon N,Amin M. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2014;9(3):e92485. PMID: 24658089. PubMed
Autorzy
Marek Oleszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, drDr med., lekarz rezydent, medycyna wewnętrzna, Frankfurt
O244
Glukosuri; hyperglykemi
SchwangerschaftsdiabetesCukrzyca ciężarnych; DiabetesCukrzyca ciążowa; GlukosurieCukrzyca; HyperglykämieGlukozuria; GestationHiperglikemia; SchwangerschaftCiąża; OGTT; OGTCukrzyca w ciąży; oGTTInsulina; DiabetesInsulinoterapia inw derczasie Schwangerschaft; Insulin; Insulintherapie in der Schwangerschaftciąży; GDM; DM; Diabetes mellitus
Definicja: Hiperglikemia Zaburzeniapo raz pierwszy rozpoznana podczas ciąży, będąca wynikiem różnego stopnia zaburzeń tolerancji glukozy związane z ciążą, skutkujące cukrzycąwęglowodanów. Epidemiologia: Chorobowość wynosi ok.około 3–5–13 %. Objawy: Typowe objawy takie jak wielomocz i polidypsja są często nieobecne.